Акт о несчастном случае, который произошел с учащимся в школе

Утверждаю:

Руководитель органа

Управления образования

______________________

«____» ____________20___г.

Акт № 17

    о несчастном случае с учащимся Муниципального общеобразовательного учреждения «Лицей №5»

1.      Наименование учреждения, где произошел несчастный случай

  Муниципальное общеобразовательное учреждение «Лицей №5»                            

2.      Адрес учреждения: ________________________

3.      Фамилия, имя, отчество   Сидоров Иван Иванович

_______________________________________________________________________

4.      Пол «Женщина», «Мужчина» (подчеркнуть).

5.      Возраст (год, месяц, день рождения) 16 июня 1998 год_________________________

6.      Учреждение, класс, где обучается пострадавший МОУ «Лицей №5»_____________

11 «Б» класс____________________________________________________________

7.      Место происшествия несчастного случая спортивный зал______________________

8.      Фамилия, имя, отчество учителя, в присутствии которого произошел несчастный случай Иванов Сергей  Витальевич,  учитель физической культуры____________

9.      Инструктаж по технике безопасности:

- вводный инструктаж (дата проведения) 8 сентября 2015 года_________________

- инструктаж на рабочем месте (дата проведения)    __4_апреля 2016_года_________

10.   Несчастный случай произошел в 11.40  часов____28__ числа                                                                                         апреля__    месяца  __2016     года.

11. Вид происшествия прочие___________________________________________________

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая.

               28 апреля 2016г. на 4 уроке (11.00-11.45) был урок физической культуры в 11Б

 классе. Согласно утвержденному календарно-тематическому планированию, составленному на основе Комплексной программы физического воспитания учащихся I-XI классов тема урока была «Входное диагностирование в челночном беге 3*10 м».  В начале урока учитель физической культуры Иванов С.В. построил класс, объявил тему и задачи занятия, напомнил о мерах безопасности при выполнении физических упражнений. Затем после тщательной разминки в основной части урока он провел тестирование  по челночному бегу у учащихся. В заключительной части урока в 11.35 была проведена учебная игра в волейбол.__  Во время очередной подачи Сидоров Иван, подкинув мяч вверх, оступился и упал на пол. Так как юноша был полным для своего возраста, Иванов С.В. попросил его не вставать и подбежал к пострадавшему. Потом он попросил Ивана  оголить стопу и увидел, что в_области голеностопного сустава правой ноги образовалась гематома и юноша  побледнел._Иванов С.В. попросил учащихся поддержать сидящего на мате Ивана, а сам_ побежал за медсестрой. Медицинская сестра Петрова Галина Алексеевна  оказала первую медицинскую помощь Сидорову Ивану и выписала для него направление к_травматологу.  Иванов С.В. вызвал машину «Скорой помощи» и маму Сидорова Ивана.  Через 15 минут приехала машина «Скорой помощи» и врач, осмотрев Ивана, сказала, что его должен осмотреть травматолог. Одноклассники помогли Иванову С.В. довести Сидорова Ивана  до машины. Юноша вместе с мамой поехал в детскую поликлинику к травматологу, где был поставлен диагноз:  повреждение связок правого голеностопного сустава. Администрация лицея сделала запрос заведующей детской поликлиникой Фроловой Н.В. о характере повреждений и степени тяжести травмы Сидорова Ивана Ивановича. Медицинское заключение от 29.04.2016о года согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях отнесено к категории: легкая.

13. Причины несчастного случая недостаточная координация движений и скорость____ двигательных реакций из-за несоответствия физических возможностей _учащегося Сидорова Ивана Ивановича_ и  недостаточно отработанные  учащимся  умения выполнять приемы самостраховки при падении. _

__________________________________________________________________________

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

№ п/п	Наименование мероприятий	Срок исполне ния	Исполнитель	Отметка о выполне нии
1.	Повторное ознакомление с инструкцией по охране труда при проведении занятий по спортивным и подвижным играм(баскетбол, волейбол и др.) Инструкция № 20 от 10.09.2012г.	29.04.2016г.	Учителя физической культуры Иванов С.В., Миханова Е.С., Сопов Н.Н. провели внеплановый инструктаж в параллелях  10-11 классов	29.04.2016г.

   15. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности 

Сидоров Иван Иванович, учащийся 11Б класса, Иванов Сергей  Витальевич, учитель физической культуры_- недостаточно отработанные умения выполнять приемы самостраховки при падении. __Инструкция № 20 от 10.09.2012г. по охране труда при проведении занятий по спортивным и подвижным играм(баскетбол, волейбол и др.) пункт 3

                                                    ^{(статьи, параграфы, пункты законоположений}

^{нормативных документов, нарушенных ими)}

16. Очевидцы несчастного случая  Будкова Анна , учащаяся 11 «Б» класса___________

Акт составлен в 15.00   часов __29__ числа

                            апреля   месяца _2016__года

Председатель комиссии:  директор         _________         ___________

                                                                    _{подпись                    расшифровка подписи}

Члены комиссии:  заместитель директора_________     _____________

                                                                  _{подпись                  расшифровка подписи}

                                     член профкома,

                                     учитель математики _________        _______________

                                                                     _{подпись                              расшифровка подписи}

                                                        медицинская сестра     _________       _______________

                                                                          _{подпись                       расшифровка подписи}

17. Последствия несчастного случая

Диагноз по справке лечебного учреждения	Освобожден от учебы	Число дней непосещения учреждения (кол-во уроков)
Повреждение связок правого голеностопного сустава	с 28.04 по 30.04. 2016г.	3 дня (18 уроков)

17.1. Исход несчастного случая Пострадавший выздоровел_________________________

                                                                        ^{(пострадавший выздоровел}

______________________нет_________________________

^{установлена инвалидность I II III группы, умер)}

Директор лицея             ________________               ______________

Утверждаю:

Руководитель органа

Управления образования

______________________

«____» ____________20___г.

Акт № _____

о несчастном случае с учащимся (воспитанником) муниципального общеобразовательного учреждения «Лицей»

1.      Наименование учреждения, где произошел несчастный случай

__________________________________________________________

Адрес учреждения: ______________________________________________________

2.      Фамилия, имя, отчество  _________________________________________________

_______________________________________________________________________

3.      Пол «Женщина», «Мужчина» (подчеркнуть).

4.      Возраст (год, месяц, день рождения) _______________________________________

5.      Учреждение, класс, где обучается пострадавший ______________________________

_________________________________________________________________________

6.      Место происшествия несчастного случая _____________________________________

7.      Фамилия, имя, отчество учителя, в присутствии которого произошел несчастный случай ___________________________________________________________________

8.      Инструктаж по технике безопасности:

- вводный инструктаж (дата проведения) ______________________________________

- инструктаж на рабочем месте (дата проведения)    _____________________________

10.   Несчастный случай произошел в _______ часов______ числа                                                                                       _____________    месяца  ________     года.

11. Вид происшествия _________________________________________________

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая.

       _______________________________________________________________________

       ________________________________________________________________________       ________________________________________________________________________       ________________________________________________________________________       ________________________________________________________________________       ________________________________________________________________________       ________________________________________________________________________       ________________________________________________________________________         

13. Причины несчастного случая ______________________________________________

__________________________________________________________________________

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

№ п/п	Наименование мероприятий	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

15. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности 

^{(статьи, параграфы, пункты законоположений}

^{нормативных документов, нарушенных ими)}

16. Очевидцы несчастного случая  ________________________________________________

Акт составлен в ________   часов _____ числа

                           _____________  месяца _____________года

Председатель комиссии  директор         _________          ______________

                                                                    _{подпись                    расшифровка подписи}

Члены комиссии заместитель директора_________   __________________

                                                                  _{подпись                  расшифровка подписи}

                                     член профкома       _________       _____________________

                                                                  _{подпись                  расшифровка подписи}

                                                медсестра                  _________         _____________________

                                                                  _{подпись                  расшифровка подписи}

17. Последствия несчастного случая

Диагноз по справке лечебного учреждения	Освобожден от учебы с _______ по ____________	Число дней непосещения учреждения (кол-во уроков)

17.1. Исход несчастного случая _________________________________________________

                                                                        ^{(пострадавший выздоровел}

^{_________________________________________________________________________________________________________________}

^{установлена инвалидность I II III группы, умер)}

Директор             ________________               _________________

Краткое описание документа:

Очень часто администрация сталкивается с проблемой составления акта о несчастном случае с учащимся. В данном файле представлен материал о составлении акта о несчастном случае, который произошел с учащимся в школе во время образовательного процесса на уроке физической культуры. Дана форма для заполнения акта и приложение:заполненная форма акта о несчастном случае.