Акт обследования жилищно-бытовых условий несовершеннолетнего

                                                                                                                 «УТВЕРЖДАЮ»

Директор МОБУ СОШ с. Авдон

                                                                          МР Уфимский р-н РБ

                                                                                             _____________А.Н. Янгирова

АКТ обследования жилищно-бытовых условий

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

 воспитывающихся в замещающих семьях

Дата обследования__________________

Ф.И.О., должность проводящего обследование____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.Ф.И.О. ребенка______________________________________________________________________

2.Дата рождения______________________________________________________________________

3.Адрес (указать, откуда прибыл и адрес постоянного места жительства, адрес места прописки)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Сведения о родителях (когда умерли, лишены родительских прав, где находятся и прожывают)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.Состав замещающей семьи:___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Занятость (место обучения, если не учится, указать с какого оставил учебу, работу, почему, сколько классов окончил)_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Материальное положение____________________________________________________________

8.Условия проживания:

1)      Хорошие в чем именно__________________________________________________________

2)      Удовлетворительные

3)      Неудовлетворительные в чем именно______________________________________________

9.Внешний вид приемного ребенка на момент обследования: здоровый, ухоженный, бодрый, веселый, больной, запущенный, утомленный, печальный.

10.Наличие признаков жестокого обращения (травмы, болезненное состояние ребенка без объяснения причин и мед. справок, множественные повреждения различной давности (синяки, ожоги, отпечатки пальцев, ремня и т.п.), признаки утомления, недосыпания, недоедания, длительного угнетенного состояния, наличие проявлений, таких как беспокойство, агрессивность, угодливое поведение, стремление к уединению) __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11.Сведения об имуществе (есть, нет). При наличии имущества составить опись. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.Жилищно-бытовые условия, в  которых находится несовершеннолетний (кто является нанимателем жилья). Количество членов семьи, проживающих на данной площади, размер и благоустройство помещения)____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________