Акт обследования жилищно-бытовых условий

Акт

обследования жилищно-бытовых условий семьи

«_________» ___________________ 20___г.

Ученика (цы) _____ класса, проживающего по адресу

____________________________________________________________________________________

Мы нижеподписавшиеся:

1.      Директор школы _______________________________________________________________

2.      Инспектор по охране прав детей __________________________________________________

3.      Председатель родительского комитета класса _______________________________________

4.      Медицинский работник _________________________________________________________

5.      Классный руководитель _________________________________________________________

Посетили квартиру ученика (цы) ________________________________________________________

В ходе обследования установлено:

1.      Состав семьи __________________________________________________________________

2.       

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.      Доход семьи

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.      Место работы родителей

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.      Жилищно-бытовые условия______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.      Решение комиссии______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи

1.      _____________________________________________________________________________

2.      _____________________________________________________________________________

3.      _____________________________________________________________________________

4.      _____________________________________________________________________________

5.      ______________________________________________________________________________