Акт первичного обследования семьи

АКТ

первичного обследования жилищно-бытовых условий семьи

                                                                        от «_____»_______________ 20______г.

Ф.И.О. ____________________________________________________________

                                                     (фамилия, имя, отчество главы семьи)

Дата рождения________________________________________________________________

Адрес проживания:____________________________________________________________

Адрес прописки:______________________________________________________________

Категория семьи_______________________________________________________________

                             ______________________________________________________________

Состав семьи:_________________________________________________________________

                                                                              (количество человек)

Родители:

	Мать	Отец
Ф.И.О.
Дата рождения
Паспортные данные
Образование
Место работы, занимаемая должность
Состояние здоровья
Зарплата, пенсия, алименты

Дети:

Ф.И.О.	Дата рождения	Место учебы, д./у.	Состояние здоровья	Детские пособия	Пенсия, алименты

Другие члены семьи:_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Доход на каждого члена семьи:_______________________________________________________

Получение разного вида социальной помощи с указанием даты, вида и размера:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Материальный достаток и жилищные условия семьи:_____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Санитарное состояние_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты обследования:____________________________________________________________ (признаки неблагополучия, психологический климат в семье,   проблемы семьи)                        __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Запрос на проведение комплексной диагностики получен:_________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Необходимо: _______________________________________________________________________

(семья нуждается в социальной, педагогической, психологической, правовой, материальной помощи)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Специалисты ________________________           ___________________________

                        ________________________           ___________________________

                        ________________________           _______________________