АКТ
ПОСЕЩЕНИЯ СЕМЬИ
Общие данные:
1.
Дата посещения _________________
2.
Ф. И. О. учащегося __________________________________________________
3.
Возраст _________________________
4.
Класс ______________________ Школа
________________________________________
5.
Адрес и дом. телефон
_________________________________________________________
6.
Ф. И. О. родителей
___________________________________________________________
7.
Национальность______ _________________
8.
Место работы родителей
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9.
Ф. И. О. лиц, посетивших семью
___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10.Цель посещения
______________________________________________________________
11.Сведения о семье:
а)состав семьи ________ человек
б)тип семьи (полная, неполная, многодетная,
благополучная, обеспеченная, конфликтная, педагогически некомпетентная,
педагогически компетентная)
12.Общая оценка здоровья и Д/З заболеваний ребенка
____________________________________
а) группа здоровья_____________________
б) признаки повышенной нервозности (отсутствуют,
повышенная возбудимость, утомляемость и пониженная работоспособность, вспышки
гнева, агрессивность, отказ от контактов и общих дел)
в) хронические
заболевания_______________________________________________________
г) общее физическое
развитие_____________________________________________________
д) пропорциональность тела и другие физические дефекты (
рост, полнота, слух, зрение, и т.д.)
_____________________________________________________________________________
13.Причины взятия на патронаж
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Данные наблюдения при посещении:
___________________________________________________________________________________
14.Способ общения наблюдаемого (с
родителями, с остальными членами семьи, с проверяющими:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
15. Занятость в момент посещения
(посещение спорт. секции, музыкальной или худ школы, танцевальный или другого
кружка, выполнение домашних заданий, выполнение работ по хозяйству, безделье,
активный отдых, чтение и т. д.).
___________________________________________________________________________________
16.Психологический климат семьи:
а) характер взаимоотношений внутри семьи (отчужденность
или близость отношений, конфликтность и напряжение, переживания острых
конфликтных ситуаций, доброжелательные и доверительные)
б) способ общения и характер взаимоотношений с ребенком
(диктат, попустительство, чрезмерная опека, сотрудничество)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
17.Стиль воспитания (нападающий,
непоследовательный, нейтрально-равнодушный, поддерживающий, контролирующий,
отвергающий, обожествляющий, доброжелательный)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
18.Отношение родителей к посещению
(недовольство, гнев явный или скрытый, доброжелательность и понимание, интерес,
безразличие, и т. д.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
19.Отношение учащегося к посещению
(стеснительность, недовольство, гнев явный или скрытый, доброжелательность и
понимание, интерес, безразличие, и т. д.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
20.Наличие склонности родителей к
злоупотреблению спиртными напитками и алкоголизму, к аморальному поведению, к
конфликтному поведению и общению, к отказу от выполнения родительских
обязанностей)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
21.Условия для учащегося (наличие
своего угла, условия для выполнения домашних заданий, библиотека, игротека, и
т. д.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
22.Жилищные условия и санитарное
состояние жилья:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
23.Материальное положение семьи:
Источники доходов:
_________________________________________________________________
Размеры доходов:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
24.Другие наблюдения:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Акт составлен в
присутствии:________________________________________________________
Подписи проверяющих:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.