Акт проверки дома ребенка состоящего на ВШУ

«Утверждаю»

Директор школы

  «____»______________20_

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ

                                                  Ученика  ________________________школы                           

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проживающего (ей) по адресу:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   

Провела обследование материально-бытовых условий проживания

_____________________________________________________________________________________  

В результате обследования установлено, что

____________________________________________________________________________________

проживает __________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________ 

в семье состоящей из ( указать в каком доме, квартире проживает, площадь, удобства__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  

(указать всех членов семьи, родственные отношения к ребенку, год рождения членов семьи)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

указать состоят ли на учете в центре занятости

Дополнительные сведения

____________________________________________________________________________________  

состояние здоровья ребенка, отношения в семье, состоит ли на специальном учете и т.д.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение комиссии:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     

указать в чем нуждается ребенок

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Члены комиссии:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________