Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
гражданина и его семьи
Дата
обследования «__ » ___________________ 20__ года
Адрес
обследования _____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста,
проводившего обследование:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего
гражданина (далее – ребенок)________________________________________________,
__.__.____ года рождения
|
свидетельство о рождении: серия
____ № ________
|
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__. __ 20__ г.
|
|
Паспортные данные: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
место
жительства ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место
пребывания (адрес фактического проживания) _______________________________
________________________________________________________________________________
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ______________________________________________________________________
Дата и место рождения __________________________________________________________
Место жительства (регистрация) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Место пребывания (адрес фактического проживания)
______________________________
________________________________________________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (должность и место работы,
среднемесячный доход, иные сведения) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка _______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1.2. Отец
_______________________________________________________________________
Дата и место рождения __________________________________________________________
Место жительства (регистрация) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Место пребывания (адрес фактического проживания) ______________________________
________________________________________________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (должность и место работы,
среднемесячный доход, иные сведения) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Участие отца в воспитании и содержании ребенка __________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его
соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в
медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков
физического и (или) психического насилия над ребенком) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и
состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу
ребенка и т.д.) ____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в
соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка,
адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т. д.) _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.4. Воспитание и образование (форма освоения
образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе
учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении
образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их
соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного
времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие
доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п.,
риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка __________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Семейное окружение.
3.1. Состав
семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
|
ФИО, год рождения
|
Степень родства с ребенком
|
Проживает постоянно/временно/не проживает
|
Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2.Сведения об иных родственниках ребенка _______________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная
история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения
родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты
ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) _____________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с
соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами,
воспитателями и т. д.) __________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,
другие члены семьи, соседи, другие лица)
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает
несовершеннолетний (яя), составляет ____ кв.м, состоит из ____ жилых
комнат, в _______этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ________________________
________________________________________________________________________________
4.3. Качество дома (кирпичный,
панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный;
комнаты сухие, светлые, проходные, и прочее) __________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.) __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
_______________________________________________________________________
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие
отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и
т.д.) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.7. Структура доходов семьи (основные
источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии,
пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _______________________
_____________________________________________________________________________
4.9. Достаточность доходов семьи
для обеспечения основных потребностей ребенка(продукты
питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и
аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и
пр.) __________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к
каждому из родителей и другим членам семьи
________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и д.т. ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка, либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию, ________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского
попечения над ребенком имеются
8.1. ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8.2. ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Дополнительные данные
обследования__________________________________________
_______________________________________________________________________________
10. Выводы:
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию
ребенка _______
________________________________________________________________________________
10.2. Родительское попечение над ребенком Суглобовой И.Г. ________________________
________________________________________________________________________________
10.3. Помощь, в которой нуждается
ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская,
материальная и т.д.) ________________________________
________________________________________________________________________________
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________________
________________________________________________________________________________
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка
_________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших обследование
А
К Т
обследования
материально-бытовых условий семьи
«_____»______201_
г. __________________
(место
проведения)
Комиссия
в составе:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведено
обследование материально-бытовых условий проживания семьи, имеющей
несовершен-нолетних детей с
целью_________________________________________________________________
в
присутствии
__________________________________________________________________________
Обследованием
установлено, что семья проживает по адресу: _____________________________
_______________________________________________________________________________________
состоит
из _______ человек: телефон________________________________
|
№
п/п
|
Родст-вен.
связь
|
Ф.И.О.
всех членов семьи
|
Дата
рожден.
|
Место работы и должность, учёбы,
образование
|
Наличие документов,
регистрации
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
|
|
|
|
|
Размер
з/п, пенсии, пособия, других доходов общий доход семьи
--------------
-------------- ----------------------------------
----------------------------------
сведения
о состоянии здоровья членов семьи ________________________(
инвалидность, группа, заболевание ) _______________________________________________________________________________________
состоят
ли в
браке_______________________________________________________________________
категория
семьи _______________________________________________________________________
взаимоотношения
между членами семьи____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Наличие
приусадебного
участка___________________________________________________________
подсобного
хозяйства___________________________________________________________________
Жилищные
условия:_____________________________________________________________________
(наличие
документов на жильё)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика
родителей_______________________________________________________________
(образ жизни, поведение в быту, отношение к детям, другим членам
семьи: забота, грубость, подавление личности, агрессивность , анитобществ.
поведение, полож. или отриц. влияние на детей бесконтрольность, уклонение от
воспитания, наличие судимости, приводы в ОВД)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения об условиях проживания
детей____________________________________________________
(успеваемость, поведение: ведёт себя замкнуто, конфликтно,
независимо, приспособленчески, контроль и надзор, режим дня, питание, место для
занятий и отдыха, развитие, игры, книги т.д.)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обследование провели:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.