Анкета для родителей ребенка с РАС

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

1.	Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________________________________
2.	Дата рождения
3.	Класс
4.	СФЕРА ОБЩЕНИЯ Отношение к  новому человеку     ______________________________________________ ____________________________________________________________________________ Контакт с детьми     __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Люди, с которыми любит проводить время _______________________________________ ___________________________________________________________________________  Реакция на словесное обращение _______________________________________________ _____________________________________________________________________________ Поведение в одиночестве ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Особенности поведения ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Любимые занятия, игры _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Занятие, предметы и люди, которые не нравятся ___________________________________ _____________________________________________________________________________
5.	Особенности общего эмоционального облика (в каких ситуациях возникает): Обеспокоенность, тревожность, напряженность ___________________________________ _____________________________________________________________________________ «Уходы в себя»_______________________________________________________________ Немотивированные колебания настроения________________________________________ ____________________________________________________________________________ Агрессивность (на кого направлена, в чем проявляется) ____________________________ ____________________________________________________________________________ Жесткое следование усвоенному режиму, к деталям окружающей обстановки, к определенным видам пищи (да-нет)   ____________________________________________ Страхи______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Реакция на замечание__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Реакция на одобрение__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Отношение к неудаче__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
6.	СЛУХОВОЕ ВОСПРИЯТИЕ (есть-нет) Отсутствие реакции на звук  ____________________________________________________ Страхи отдельных звуков   _____________________________________________________ Отсутствие привыкания к пугающим звукам  ______________________________________ Стремление к звуковой аутостимуляции (какой?) __________________________________ _____________________________________________________________________________ Предпочтение тихих звуков ____________________________________________________ Ранняя любовь к музыке (характер предпочитаемой музыки) ________________________ Отрицательная реакция на музыку ______________________________________________
7.	ТАКТИЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Реакция на прикосновения  ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________
8.	ВКУСОВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Стремление есть, сосать несъедобные предметы __________________________________ ____________________________________________________________________________ Обследование окружающего с помощью облизывания______________________________ Любимые блюда, еда, сладости, напитки _________________________________________ ____________________________________________________________________________
9.	ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Повышенная чувствительность к запахам _________________________________________ _____________________________________________________________________________ Обследование окружающего с помощью обнюхивания ______________________________
10.	Речевой анамнез 1. Развитие предречевых функций: а) гуление с ____________ месяцев. б) лепет с ______ месяцев. 2. Первые слова а) до года__________________________________________________________________ б) в 1-2 года__________________________________________________________________ в) в 2-3 года_________________________________________________________________ 3. Фразовая речь до 2-х лет _________________________________________________________________ после 3-х лет_______________________________________________________________ Отказ от пользования речью после 2-х лет  _________________________________ Повторяет последние слова, фразы взрослого ____________________________________ Отсутствие личного местоимения «Я» ________________________________________ Когда стал реагировать на звук, на свое имя____________________________________ Когда стал понимать обращенные просьбы (до года, после года) ___________________ Что понимает из речи взрослых в настоящее время ______________________________ __________________________________________________________________________ Задает ли вопросы?_________________________________________________________ Каково речевое окружение: двуязычная среда, недостатки речи в семье _____________ ___________________________________________________________________________ Получал ли логопедическую помощь (какую; в течение, какого времени; каковы были результаты)_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя):

 _____________________________________________________________________________

Дата заполнения  « ____»  __________________ 2016г.