Анкета Факторы кризисной ситуации

Таблица факторов наличия кризисной ситуации у

 обучающихся ______ класса.

Укажите, пожалуйста, напротив каждого фактора фамилии обучающихся, у которых было или Вы замечали:

Факторы	Особенность	Фамилии
ИДЕАЛЬНЫЕ	Открытые высказывания о желании покончить жизнь самоубийством («Я собираюсь покончить с собой», «Я не могу так жить»).
	Косвенные высказывания о возможности суицидальных действий («Я больше не буду ни для кого проблемой», «Тебе больше не придется за меня волноваться»).
СИТУАТИВНЫЕ	Суициды родственников, родителей.
	Смерть близкого родственника.
	Неизлечимые или тяжелые соматические заболевания близких родственников, самого ребенка.
	Наличие в семье психических больных.
	Разводящиеся родители, конфликты в семье.
	Алкоголизм или наркомания родителей, асоциальная семья.
	Неполная семья, семья с отчимом или мачехой.
	Резкое изменение социального статуса родителей (потеря работы, разорение).
	Изменение места жительства, места учебы (в течение последнего года)
	Является отверженным.
	Является жертвой насилия: физического, эмоционального, сексуального (укажите какого).
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ	Резкая потеря интереса к деятельности (досуговой, учебной, домашней помощи).
	Резкое изменение стиля поведения и способов общения (был таким – стал другим).
	Стремление к изоляции, устойчивое сильное уединение.
	Употребление подростком наркотиков.
	Изменение аппетита, сна, ритма жизни.
	Символическое прощание ребенка с ближайшим окружением (отказ от личных вещей, приведение их в порядок и т.п.)
	Стремление к рискованным действиям
	Резкое несоблюдение правил личной гигиены.
	Частые случаи травматизма, самоповреждение, членовредительство.

Классный руководитель ____________________________________________________

                                              (Фамилия, имя, отчество)

Дата______________       подпись_________________