Анкета "Отношение к вредным привычкам"

АНКЕТА

по выявлению вредных привычек
для учащихся 5-11 классов.

Класс_______

Дорогой друг!

     Просим тебя ответить на вопросы, которые помогут оценить отношение подростков к курению, алкогольным напиткам, наркотическим веществам. Поставь, пожалуйста, «галочку» около подходящих для тебя ответов или подчеркни нужный ответ.

1.                  Как ты считаешь, курение вредно?

да           нет         не очень              не знаю

2.                  В каком приблизительно возрасте ты впервые попробовал курить?

до 10 лет       12-13 лет       16-17 лет       10-11 лет         14-15 лет           не пробовал

3.                  Как ты считаешь, по каким причинам ребята начинают курить?

- не хотелось отсатть от друзей, которые курили

- чтобы понравиться девочке (мальчику)

- из любопытства

- чтобы почувствовать себя взрослее

- чтобы легче было общаться

- заставили старшие ребята

- другое

4.                  Если куришь в настоящее время, то как много?

- много (сколько штук в день?)___

- средне (сколько штук в день?)___

- очень редко (сколько штук в день и как редко?)___

- мало (сколько штук в день?)___

- не курю

5.                   В каких местах ребята обычно курят?

дома                на улице, во дворе              в школе, около школы                 другое

6.                  Знают ли родители, что ты куришь или пробовал курить?

знают                      не знают                         не курю

7.                  Считаешь ли ты, что алкоголь, входящий в вино, водку, пиво, вреден для организма?

да              нет              точно не уверен                 все зависит от количества

8.                  В каком приблизительно возрасте ты впервые попробовал спиртные напитки?

до 10 лет         10-11 лет       12-13 лет       14-15 лет        16-17 лет        не пробовал

9.                  Как часто тебе случается употреблять алкогольные напитки в настоящее время?

- только на праздники

- очень редко (до 5 раз в год)

- 1-2-3 раза в месяц

- в среднем 1 раз в неделю

- другое___________________

- не употребляю

10.               Какие алкогольные напитки ты чаще всего употребляешь?

Пиво                  вино                      водку                   другое              не употребляю

11.                Знаешь ли ты, что пиво – такой же алкогольный напиток, как вино и водка, и вызывает алкогольную зависимость?

Да             нет

12.                Как ты считаешь, почему ребята начинают употреблять алкогольные напитки?

- так принято в семье

- за компанию с товарищами

- из любопытства

- просто так, от нечего делать

- после каких-то неприятностей

-другое____________________

13.                Приходилось ли тебе когда-нибудь пробовать наркотические или токсиманические средства?

Нет                           да (что именно?)_________________________________

14.                Случается ли тебе в настоящее время употреблять какие-либо наркотические или токсиманические средства?

Нет                           да (что именно?)_________________________________

15.               Откуда ты узнаешь о табаке, алкоголе, наркотиках и их воздействиях на организм человека?

- на уроках по разным предметам

- из собственных наблюдений за людьми, их употребляющих

- на специальных занятиях в школе

- читал

- смотрел по телевизору

- по собственному опыту

- говорили родители

- другое _______________________________________________

16.                О чем бы ты еще хотел узнать и чему научиться?

- о влиянии алкоголя на организм человека

- о влиянии курения на организм человека

- как исправить плохое настроение

- об опасности употребления наркотических веществ

- как отказаться, когда предлагают делать то, что не хочется

- как стать «душой» компании

- другое