Ф.
И. О.
ребенка______________________________________________________________________
СНИЛС___________________________________МЕД,ПОЛИС________________________________
ПАСПОРТ/св.о
рождении______________________________________________________________
Ф.
И. О.
(отец)________________________________________________________________________
Дата
рождения________________________________________________________________________
Образование:
высшее; незаконченное высшее; среднее; среднее техническое;
неполное
среднее; без образования (подчеркнуть)
Место
работы/должность_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Телефон
_____________________________________________________________________________
Паспортные
данные: серия_____________________________________________________________
Ф.
И. О. (мать)________________________________________________________________________
Дата
рождения________________________________________________________________________
Образование:
высшее; незаконченное высшее; среднее; среднее техническое;
неполное
среднее; без образования (подчеркнуть)
Место
работы/должность_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Телефон
_____________________________________________________________________________
Паспортные
данные: серия_____________________________________________________________
Родители:
инвалиды, безработные(пособие получают/не получают), воспитывает
бабушка/дедушка, родители умерли(отец, мать, оба) (подчеркнуть)
Жилищные
условия: благоустроенная квартира; съемная квартира; общежитие; гаражи;
частичные удобства; частный дом; другое (подчеркнуть или дописать) _______________________
____________________________________________________________________________________
Домашний
адрес_____________________________________________________________________
Являетесь
ли Вы переселенцами: из ЧР, из РСО-Алания (подчеркнуть)
Социальный
статус семьи: полная; неполная; малообеспеченная; обеспеченная; многодетная;
имеющая опекаемых детей; имеющая приемных детей; дети-инвалиды (подчеркнуть)
Количество
детей в семье________ мальчиков______________ девочек____________
Есть
ли у ребенка
противопоказания_____________________________________________________
Хронические
заболевания_____________________________________________________________
Инвалидность________________________________________________________________________
