Бланк для постановки на учет неблагополучной семьи

Карточка учета неблагополучной семьи

Наименование организации___________________________________________

__________________________________________________________________

Дата выявления_____________________________________________________

Адрес официальной регистрации по месту жительства____________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания______________________________________

__________________________________________________________________

Состав семьи:

мать:

фамилия, имя отчество_______________________________________________

__________________________________________________________________

дата и место рождения ______________________________________________

место работы ______________________________________________________

отец:

фамилия, имя, отчество ______________________________________________

__________________________________________________________________

дата и место рождения ______________________________________________

место работы_______________________________________________________

Другие совместно проживающие лица:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

Категория семьи

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Жилищные условия

15 16 17 18 19 20 21 22

Санитарное состояние жилья

23 24

Основания постановки семьи на учет

25 26 27 28 29 30 31 32

« __ » _____________ 200  г.                Соц. педагог : ______ Муратова Л.М.

                                                         Кл. руководитель: ______ (_____________________)

Кодировочный бланк для заполнения карточки семьи

Категория семьи:

1- полная

2- приемная

3- опекунская

4- многодетная

5- семья с детьми инвалидами

6- семья одинокой матери с незарегистрированным браком

7- семья, оставшаяся с одной матерью

8- семья, оставшаяся с одним отцом

9- семья, живущая без родного отца

10- семья с неработающим родителем

11- семья, где один из родителей находится в тюрьме

12- семья мигрантов, беженцев или вынужденных переселенцев

13- семья, имеющая безнадзорных детей

14- малоимущая семья

Жилищные условия:

15- квартира благоустроенная

16- квартира неблагоустроенная

17- дом благоустроенный

18- дом неблагоустроенный

19- общежитие

20- коммунальная квартира

21- нет постоянного жилья

22 – жилье в размене

Санитарное состояние жилья:

23- удовлетворительное

24- неудовлетворительное

Основания для постановки семьи на учет:

25- родители не занимаются воспитанием и содержанием детей

26- ребенок совершил правонарушение и преступление

27- родители жестоко обращаются с детьми

28- дети употребляют ПАВ или страдают алкоголизмом

29- родители употребляют ПАВ или страдают алкоголизмом

30- один из родителей совершил преступление против личности ребенка или других членов семьи

31- родители страдают хроническими заболеваниями в тяжелой форме или психическими расстройствами

32- беспризорность детей