Бланк - шаблон "Индивидуальная программа опекаемого"

Индивидуальная программа опекаемого

_______________________________

_______________________________

Дата начала работы ____________________

                                                  Дата окончания работы _________________

Сведения об опекаемом

1. Ф.И.О. __________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Место учебы ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Класс ________________________

5. Место фактического проживания ___________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Место регистрации _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Характеристика опекаемого

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения об опекунах

1. Ф.И.О. _________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Место работы, должность __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. В семье также проживают _________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОТОКОЛ

психолого – медико – педагогического консилиума

Дата обследования: _________________________________________________

1. Ф.И.О. __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Год, число, месяц рождения ________________________________________

3. Класс ___________________________________________________________

4. Домашний адрес _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Краткие сведения о семье, условиях воспитания и проживания

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Результаты медицинского обследования (краткие аналитические данные, соматическое и неврологическое состояние, данные дополнительных обследований, сведения о хронических заболеваниях)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Результаты психологического обследования (развитие познавательной сферы, восприятие, внимание, память, мышление, воображение эмоционально-волевой и личностной сферы)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Результаты педагогического обследования