Дифференциальная диагностика тяжелых речевых нарушений и сходных по проявлениям состояний.

Основные диагностические параметры различения фонематической дислалии и моторной алалии. Диагностика и определение дизартрии. Трудности в дифференциации детей с задержкой психического развития и детей с задержкой речевого развития. Дифференциальная диагностика слабослышащих детей и детей с сенсорной алалией. Основные отличия детей с сенсорной алалией от детей с аутизмом. Дифференциальная диагностика акустико-мнестической и сенсорной афазии, детей с семантической и травматической афазией. Трудности в дифференциации моторной и сенсорной алалий.

1. различения фонематич. дислалии и мотор. (экспрессив.) алалии.

При ФД непостоянные и разнообразные замены, пропуски и перестановки звуков. Они выступают как частичные расстр-ва язык. сис-мы.

Для алалии харак-но расстр-во всей сис-мы языка (фонематич., грамматич. и лексич. подсис-м). У части детей с алалией отмеч-ся преимущественное расстр-во какой-либо из них. На поздних этапах развития алалии, когда в речи некоторых детей выявл-ся только фонематич. наруш-я, а расстр-ва других подсис-м языка могут отсутст-ть или же быть невыраженными, возник-т трудн-ти в различении фонематич. дислалии и алалии. Решающее знач-е для дифференциации имеет анамнез.

А-при дислалии ; Б- при мот.алалии: 1.Неврол. Статус. А- норма Б- нарушен

2. локал-я реч. нар-я. А-Периферич. Б- цнс 3. строение арт. апп-та А,Б- N/нар 4. голосообр-е А,Б- N 5. нар. звукопр-я А-  согл: свист, шип, Р, Л, заднеяз. (г,к,х), й. деф смягч. и озвонч. Б-  что при дислалии, но иногда отсут. зв, простого по артик-ии. Как нарушено А- Пропуски, замены, искаж-я, смеш-я. Б- Парадокс-е замены (когда зв. замен-ся на более сложный Л на Р и проч.), замены и смешения зв-в в речи, кот. реб-к умеет прав-но призносить. Преобл-т смешения. Х-ны перест-ки зв-в. 6. реч. дыхание А- N Б- N/ нар7. х-р нар-я арт. моторики (как нар-но) А- F-ная несформ-ть артик. умений (без органики) Б- кинетич. и кинестетич. диспраксия. 8. слог. стр-ра слова А- сохранна Б- сокращ-е слогов, перестановка, персеверации (застревание на предыдущем слоге), антиципации (дортор), контаминации ( из 2 слов одно: трактор пашет= тарпашет), не делают разницы м/ уд. и бузуд. слогами. Есть тенденция сокращать каждое слово до 1 слога. Тенденция к открытым слогам (мяч= мятя, голубь=гобика); изменять слово до неузнаваемости. уподобление слогов. Опускают стечение согл-х (тигр=ти, хлеб=хеб, еб,) 9. просодика А- норма Б- Норма/ нар-на вторично. 10. грамм. строй. (аграмматизм-нарушение построения фразы А- Нет Б-Есть, выражен. 11. связная речь А- норма Б- Нарушена всегда, а м.б. и невозможна12. состояние интеллекта А- норма Б- 3 точки зрения: 1. интеллект нарушен первично (устарела) 2. Интел-т нар-н вторично. 3. Норма.

1.    Диагностика и определение дизартрии

При стертой дизартрии наблюдаются:

- отягощенный анамнез: патология внутриутроб. развития, затяжные роды, легкая асфиксия новорожденных. Раннее мотор. развитие (держание головы, сидение, ползание) — в норме. (ходьба с 1 г 2 мес. — 1 г. З мес.). Характерна мотор. неловкость, неумение бегать, прыгать, держать ложку, быстрое уставание при ходьбе. Дети предпочитают жидкую пищу, густую пищу жуют медленно, долго держат за щекой. Позднее: при рисовании не могут провести ровной линии, не соблюдают форму и размеры рисунков.

Речь развив-ся с задержкой: первые слова в 1,5 - 2 г., фразовая речь — к 2—З г., но непонятна окружающим, к 4—5 г. многие звуки появл-ся спонтанно, речь станов-ся яснее, но в целом остается фонетически не оформленной;

- вялость и ограничен-ть движ-й языка: гиперкинезы (язык постоянно подвижен). Повтор. движ-я вызывает быстрое утомление, замедл-ся темп движ-й, наступает потеря точности, появл-ся дрожание (тремор языка); - в состоянии покоя язык неспокоен, напряжен, лежит бугром, постоянно оттягивается вглубь рта, либо западание правой/левой половины языка, тогда он постоянно кренится в одну сторону. При побуждении к дей-вию он сразу стан-ся узким и длинным. Часто кончик языка слабо выражен, т. е. перед. край его не вытягив-ся (при норм. подъязыч. связке). Р-к не может произвести движ-я кончиком языка, долго не ощущает его положения во рту, что говорит о паретическом состоянии мышц языка; - м. б. парез подъязыч. нерва и измен-я тонуса: движ-я замедлены, напряжены, быстро истощаемы, требуют от р-ка усилий;

- нечеткое произнош-е глас. звуков, а при функцион. дислалии(ФД) глас. звуки сохранны; - нарушено произнош-е прост. и слож. по артик-и согл. зв., а при ФД только сложных (свистящих, шипящих, [Л], [Р]).

При дизартрии встреч-ся наруш. произнош-я: межзуб. произнош-е [Т], Д], [Н], [Л]; отсутствие [Р]; горловое (велярное/увулярное) [Р]; боковое произнош-е свистящих, шипящих и звуков [Р], [Р’]; замена звуков [Р], [Р’] на [Д], [Д’]; замена шипящих звуков свистящими звуками; дефекты звонкости как частич. наруш-е голоса; смягченность речи вследствие спастич. напряж-я сред. части спинки языка. Наруш-я озвончения, трудности в овладении стр-рой слога, замены звуков отраж-ся на письме.

При Д затруднена автомат-ция звуков, из-за плохой подвижности артик. ап-та при переключении от фонемы к фонеме, от слога к слогу (в более тяжелых случаях), а в более легких случаях затруднено переключение от слова к слову. Новый звук может произноситься в словах с более легкой конструкцией - в двухсложных словах из двух открытых слогов. При более сложной слоговой структуре слов (стечение согласных, закрытые слоги) вновь поставленный звук опускается или искажается.

Треб-ся комплекс., спец. коррекц. работа: помимо логопед. зан-й – медикаментоз. лечение, физиотерапию, ЛФК, логопед. массаж, логоритмику. При дизартрии м. б. фонетич., фонационные, просодические и дыхат. наруш-я. 

2.    ЗПР и ЗРР дифференц-ция: ЗРР – страдает только речь, а ум. и эмоц. ↑ р-ка в норме. Р-к всё понимает и выполняет просьбы, но говорит мало или очень плохо.

ЗПР  подразумевает, что у р-ка отставание развития общеинтеллектуального хар-ра (снижение памяти, вним-я, восприятия). Если речь ребёнку до 4-х лет малодоступна, начин-ся торможение психич. развития, и к 5 годам из-за ЗРР формируется ЗПРР. Характерная примета – это длительное приучение к горшку, когда в 4,5-5 лет у ребёнка продолжают случаться «оказии».

3.    слабослышащие и детей с сенсорной алалией.

При сенсор. алалии связь м/у словом и предметом (действием), который он обозначает, не формируется. У детей с нарушением слуха в рез-те спец. обуч-я эта связь быстро устанавл-ся и устойчива. А- слабослыш., Б- сенсор. алалик 1. Показатели слуха. А- стабильный порог (ур-нь) восприятия (искл. когда резко теряется слух). Б- мерцающее непостоянство слух. ф-ции. 2. Если говорить громче, то А- понимание улучшится. С ап-том аналогично. Б- понимание ухудшится, включ-ся охранит. торможение. Голос. А- Приглушенный Б- громкий, норм.

Возможность восприятия А- более контакты. Б- Есть гиперакузия —повышен. слух. чувствит-ть к звукам, которые безразличны для окружающих (шорох бумаги, капающая вода). Здоровые слышат эти звуки, но не реагир-т на них. Дети с сенсор. алалией спонтанно могут повторить отд. слоги, звукосочетания, слова и короткие фразы, воспринимаемые ими из окружающего, без спец. обуч-я. в отличии от детей с нарушен. слухом. У слабослышащих голос лишен звучности, звонкости, громкости, речь недостат-но интонирована, лишена эмоц. выразит-ти. А у детей с сенсорной алалией голос норм., продуцируют звуки и слова с норм. модуляциями и интонациями. Слабослышащие более контактны.

4.    сенсор. алалией и аутизм. Главное отличие - у аутич. р-ка глобальное наруш-е коммуникации: в отличие от ребенка с чисто реч. трудностями, он не пытается выразить свои желания вокализацией, взглядом, мимикой или жестами.

При легких случаях дет. аутизма, когда вместо отсут-вия коммуникации, лишь связанные с ней затрудн-я, возможны проявл-я самых разных реч. наруш-й. В этом случаях явные проблемы с восприятием реч. инструкции, общ. смазанность и нечеткость произнош-я, запинки, аграмматизмы (нарушения грамматич. строя речи), трудности в построении фразы. Все эти проблемы возникают именно при попытке ребенка вступить в коммуникацию, организ-ть целенаправл. реч. взаимод-вие. В попытках коммуникации аутич. р-к будет сверхзастенчивым, заторможенным, повышен. чувствит-ть к взгляду др. чел-ка, тону его разговора. Он будет стремиться к общению в привыч. и ритуализирован. форме и теряться в новой обстановке. У алаликов этого нет.

5.    акустико-мнестич. и сенсор.(акустико-гностич., Вернике)  афазии, детей с семантич. и травматич. афазией.

Задняя речевая зона. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия. Наруш-ся акустич. ан-з и синтез звуков речи (дефект звукоразличения). Не различ-ся фонемы:

а) по звонк.-глух. (б-п, д-т),  б) по тверд.-мяг. (л-ль, т-ть), в) по назальности-неназальности (н-т и др.).

Акустико-мнестич. (амнестич. афазия). Центр. дефектами – при увеличении объема поступающей инф-ции –возникают дефекты понимания речи, повтор-я, симптомы отчуждения смысла слов, вербальные парафазии, а также дефекты спонтанной речи и др. Больной способен повторить отдельные слова, но не может повторить 3–4 несвязанных по смыслу слова (ложка, кот, сад) из всей серии повторяет одно. Фонематич. слух сохранный.

Итак, сенсор. и акустико-мнестич. афазии имеют след. различия. При акустико-мнестич. афазии:

1) отсутствуют наруш-я пр-са звукоразличения при малом объеме мат-ла, при сенсорной – он нарушен независимо от объема; 2) сохранен фонематич. слух, при сенсорной – грубо нарушен; 3) понимание речи нарушено негрубо, но нарушено значение, а нередко и смысл слова, высказывания. При сенсор. – всегда грубое наруш-е понимания обращён. речи, более нарушено понимание знач-я слов, а смысл ост-ся более сохранным; 4) в уст. спонтан. речи преимущественно вербальные (замена одних слов другими, близкими по смыслу) парафазии, при сенсор. – литеральные (ошибочной замены отдельных звуков (или слогов) в словах) 5) письмо и чтение негрубо наруш-ся или остаются сохранными, при сенсор. – грубая аграфия и алексия.

Общие симптомы: а) наруш-е понимания речи, б) феномен отчуждения смысла слова, однако механизмом отчуждения в одном случае – наруш-е фонематич. слуха, а в другом – наруш-е связи слова с предметным образом.

При семантич. афазии наруш-ся одновременное «схватывание» и понимание конструкции ПР. Следоват-но, непосредствен. узнавание знач-я слова. В акустич., и артикуляц. звене дефектов нет. Нет грубых наруш-й экспрессив. речи, используют самые простые конструкции ПР, понимают просто построенную речь, но любое усложнение грамматики приводит к полному непониманию речи, к растерянности иногда доводя больного до паники. Внешне производят впечатление людей со сниженной памятью или не имеющих знаний/опыта. Они с трудом ориентир-ся в пространстве. Для акустич. восприятии и понимания большая трудность сравнит. СЛЧ (Коля выше Вовы, Маша ниже Саши), не понимают знач-я наречий, не выполн-т инструкции (положите карандаш слева от ручки), не понимают логико-грамматич. конструкции передающие коммуникацион. отнош-я (отец брата, брат отца, письмо подруге/от подруги). Не слышат алогичности в СЛЧ (книга читает мальчика). Утрачивается понимание метафор, поговорок, пословиц, слов с перенос. смыслом, понимают их в конкрет. значении. У них возникает комплекс неполноценности, высокой ранимости и переживаний. Читают практически без затруднений, если не приходится оперировать логико-грамматич. оборотами речи.

6.    Трудности в дифференциации моторной и сенсорной алалий.

А- мотор. алалия, Б- сенсор. алалия Восприятие речи А- сохранно на перцептивном уровне Б- грубо нарушено Понимание речи А- соответ-т возрасту, возможно без опоры на зрит. воспр-е артикуляции Б- нарушено, может незначит-но улучшатся при зрит. восприятии артикуляции говорящего Слуховое внимание А- сохранно Б- нарушено Эхолалия (автоматич. повтор-е чужих слов) А- отсутствует Б- присутствует Повторение услышанного А- затрудн-ся повторить слово, фразу Б- повторяют, не понимания смысла проговоренного слова Коммуникация А- стремление к язык. коммуникации (неверб. и верб.) Б- нежелание (и невозможность) вступать в общение Мимико-жестикуляторн. речь А- актив. использ-е жестов, выразительная мимика Б- отсутствие жестов и амимичность или невыразит-ть мимики Наличие компенсатор. ср-в А- мелодика, звукоподражания, «звуковые жесты» Б- отсутствие Динамика улучшения речи А- динамика в овладении речью при ее спонтанном и направленном формировании Б- Крайне низкий темп при направленном формир-и речи