Доклад психолога "Психологическая помощь при самоповреждающем поведении"

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ

«ЛУГАНСКОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ-

СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №48

ИМЕНИ А.Н. КАНИЩЕВА»

ДОКЛАД  НА  ТЕМУ:

«ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ САМОПОВРЕЖДАЮЩЕМ  ПОВЕДЕНИИ»

Подготовила:

практический психолог

высшей категории

Солонина Е.Н.

Луганск

2018

     Достаточно часто в последнее время в практической работе приходится сталкиваться с проблемой самоповреждающего (СП) поведения детей и подростков. Несмотря на то, что данная модель поведения не нова для подросткового возраста, она является пугающей и для родителей, и для педагогов, и для психологов. Такое поведение включает поверхностные царапины и порезы, ожоги кожи сигаретами, нанесение татуировок шариковой ручкой, а также многое другое. В некоторых случаях такое поведение внезапно распространяется в школе как модное увлечение и затем постепенно, стечением времени, исчезает.

      По мнению  Н.А. Польской, во многих случаях такое поведение не указывает на суицидальные намерения, а напротив, является попыткой подростка получить независимость, идентифицировать себя с группой сверстников или таким способом привлечь внимание родителей.

      Даже если самоповреждение не является выражением суицидальных намерений, оно должно рассматриваться серьезно и требовать вмешательства. Такое поведение указывает на то, что у личности, склонной к самоповреждающему поведению, большие проблемы психологического плана.

      К сожалению, в нашей стране исследований, связанных с данной проблематикой, объясняющих сущность и механизмы самоповреждающего поведения крайне  недостаточно.

      Если и проводятся исследования в данном направлении, то они носят больше клинический характер (Банников Г. С., Зайченко А. А., Польская Н. А., Холмогорова А. Б. и др.

      В результате выстроилось множество мифов, ложных трактовок и, как следствие, неэффективных форм оказания помощи при столкновении с подобными симптомами.

      Чтобы правильно определять мишени работы и уметь справляться с собственной тревогой и страхами, мешающими эффективно оказывать психологическую помощь, специалистам важно понимать механизмы возникновения и протекания той или иной формы поведения.

      Под самоповреждающим поведением понимают ряд действий аутоагрессивного характера, направленных на сознательное нанесение физического ущерба своему телу, имеющего малую вероятность летального исхода, социально неприемлемое по своему характеру и производимое с целью уменьшить или справиться  с психологическим дистрессом.

      Самоповреждающее поведение, — пишет Н. А. Польская, — понятие, охватывающее широкий круг действий, связанных с намеренным физическим повреждением собственного тела.

      Эти действия могут управляться как:

- патологическими, так и непатологическими механизмами,

- выступать в качестве симптома или следствия,

- быть частью культурных и социальных церемоний,

- участвовать в идентификационных процессах, связанных с возрастом,  

- социальным и культурным окружением.

      На сегодняшний день выделяют разнообразные виды и формы поведения, направленного на причинение вреда своему телу.

Основные категории самоповреждений:

1) самоповреждения, обусловленные культурным укладом: ритуалы, обычаи;

2) девиантно-патологические самоповреждения:

            а) значительныею,

            б) стереотепические,

            в) умеренные/поверхностные (компульсивные, эпизодические,         

                  повторяющиеся).

     Девиантно-патологические самоповреждения:

1.     Значительное самоповреждени  относится к редким действиям, таким как энуклеация (удаление) глаза, кастрация, ампутация конечности.

Чаще всего оно является сопутсвующим признаком психоза (острого   психотического эпизода, шизофрении, маниакального синдрома, депрессии), острой алкогольной или наркотической интоксикации, транссексуализма.

2.     Стереотипическое самоповреждение  характеризуется монотонно повторяемыми и порой ритмичными действиями, например, «когда человек бьется головой, бьет руками и ногами, кусает себя».

Чаще всего оно встречается у людей с умеренной или сильной  задержкой в развитии, а также при аутизме.

3.     Наиболее распространенным типом самоповреждений, встречающимся

           по всему миру, являются поверхностные/умеренные самоповреждения.

      Обычно они начинаются в подростковом возрасте и включают действия:

Компульсивный подтип	Эпизодический и повторяющейся подтип
1)  выдирание волос; 2)  расчесывание кожи; 3)  кусание ногтей; 4)  шипание кожи.	1) резанье кожи, вырезание, 2) прижигание, 3) втыкание иголок, 4) ломание  костей и препятствование заживлению ран.

  Периодически появляющиеся резанье и прижигание кожи — наиболее распространенные типы самоповрежденческого поведения.

Они могут быть симптомами или же сопутствующими признаками ряда психических расстройств.    

  По оценке специалистов, акты самоповреждения встречаются как при нормальном, так и при нарушенном психическом развитии, при различных формах психических расстройств и соматических заболеваний.     

        Самоповреждающее поведение встречается в разных возрастных и социальных группах. Это могут быть как дети, так и взрослые, мужчины и женщины, одинокие и люди из благополучных семей, безработные и успешные в бизнесе, эмоциональные и внешне спокойные.

Объединяет всех, пожалуй, только одно — неумение говорить о своих чувствах и переживаниях или нежелание делать это из-за боязни быть непонятыми.

       Именно поэтому данное поведение достаточно долго скрывается от окружающих и носит повторяющийся характер.

       Как в общественном, так и в профессиональном сознании самоповреждение достаточно долгое время считалось разновидностью суицидального поведения. И только в 1938 году Карл Меннингер в книге «Война с самим собой», разделив самоповреждения на четыре категории: невротические, психотические, органические и религиозные, писал о нем, как о попытке самоисцеления, в которой суицидальный импульс направлен на часть тела, а не на все тело: «Локальное саморазрушение является частичным суицидом с целью предотвратить полный суицид».

       Самоповреждающее поведение так же, как и суицидальное имеет свою предысторию полную глубокой душевной боли, на освобождение или уменьшение которой и направлены самоповреждающие действия.

       Ключевое различие - в цели поведения (смерти или членовредительстве).

       Как правило, люди, которые причиняют себе увечья, не ставят себе целью уход из жизни в данный момент. Причина, по которой они это делают, кроется в другой плоскости их жизни.

       Так, на вопрос «Почему пациенты сознательно наносят себе повреждения?» Армадо Фавазза в своем труде о самоповреждениях «Осажденные тела» пишет: «Потому что это приносит временное облегчение при множестве симптомов, например, при тревожности, деперсонализации и отчаянии... Тот, кто наносит себе порезы, в сущности, производит своего рода примитивную хирургию на себе, завершающуюся материальным доказательством исцеления».

       Самоповреждающее поведение (по А. Фавазза) — нарушение волевого контроля, определенный синдром, благодаря которому акты самоповреждения становятся повторяющимися ответами на беспокоящие психологические симптомы или события окружающего мира.

       А. Фавазза самоповреждающее поведение рассматривает как «болезненные формы самопомощи, дающие быстрое, но временное облегчение при причиняющих страдания состояниях, таких как нарастающая тревожность,  навязчивые мысли и сильные, но неустойчивые эмоции».

       Когда от таких эпизодических моделей поведения становится невозможно отвлечься,  и они повторяются снова и снова, они приобретают собственную жизнь, и начинают составлять то, что называют синдромом повторяющихся самоповреждений.

       Те, кто наносят повторяющиеся самоповреждения, не хотят умереть, однако могут впасть в депрессию и быть на грани суицида, потому как не способны контролировать самоповрежденческое поведение и чувствуют, что никто на самом деле не понимает, через что они проходят».

       Таким образом, самоповреждающее поведение, как правило, не связано с попыткой самоубийства, хотя среди суицидентов достаточно часто встречаются лица с предшествующим членовредительством.

       Существует и ряд других заблуждений, связанных с самоповреждающим поведением подростков.

1)    Так, например, распространенным является представление о том, что данное поведение является средством привлечения внимания.

В то же время и практика, и исследования показывают, что большинство подростков, склонных к самоповреждению, не склонны демонстрировать свое поведение и его следы другим, они наносят повреждения там, где его никто не увидит, носят одежду с длинными рукавами, придумывают различные объяснения своих ран и шрамов.

2)    Бытует мнение, что самоповреждающее поведение  используется для манипуляции окружающими.

Возможно, некоторые подростки используют подобное поведение, чтобы добиться нужной реакции от конкретных людей — родителей, знакомых, но в большинстве случаев нанесение повреждений происходит наедине и тщательно скрывается.

      Скорее, это попытка что-то сказать, а не манипулировать.

Основным мотивом является желание справиться с душевной болью, со своими чувствами, эмоциями, а не причинить вред другим.

      Самый высокий уровень самоповреждающего поведения отмечается в подростково-юношеском возрасте от 10 до 24 лет.

Пик приходится у девушек на 13-16 лет, у юношей — 12-18 лет.

      Рост проявлений данного типа поведения в подростковой среде специалисты объясняют спецификой взросления современных подростков, которое  обусловлено:

- интенсивным развитием и влиянием информационно-коммуникационных  

  технологий;

- усилением социального интереса к культурно-санкционированным  

  формам рискованного поведения.

     По данным исследований, наиболее распространенными формами СП среди подростков являются:

- самопорезы (до 60 %),

- царапание или сжимание кулаков до кровотечения (около 50 %),

- расчесывание кожи до крови (30 %),

- сковыривание болячек (20 %),

- самоудары о твердые поверхности (35 %),

- отравления (10 %),

- прижигание кожи (чаще у юношей) (5 %).

      Основными маркерами самоповреждающего поведения могут быть:

множественные шрамы, свежие порезы, царапины, перебинтованные руки, одежда только с длинными рукавами, частое запирание в ванной комнате.

       На вербальном уровне — частое сообщение (как правило, родителям) о безнадежности, собственной ничтожности, непривлекательности, ненависти к себе.

       На поведенческом уровне возможны частые перепады настроения, эмоциональная холодность, отстраненность, апатия, одиночество.

Основные вопросы, которые возникают при анализе СП поведения:

Почему?    Какова цель?     Каковы причины?

      Польская Н.А.  рассматривает механизм СП поведения через совокупность блоков - факторов:

1) половозрастные (пол, возраст);

2) социальные  (социальное неблагополучие, неформальная субкультурная

     идентификация, школьный буллинг);

3) когнитивно-эмоциональные (эмоциональный интеллект, копинг-стратегии,

     алекситимия -  затруднение в определении и описании (вербализации)    

     собственных эмоций и эмоций других людей,  временная перспектива);

4) личностные  (я-концепция, враждебность, тревожность, нейротизм).

    В качестве базовых социальных факторов, запускающих самоповреждаю-щее поведение принято рассматривать:

- эмоциональное, физическое или сексуальное насилие;

- семейную враждебность и постоянную критику со стороны родителей;  

- смерть/развод в семье;

- одиночество и проблемы в семейных или супружеских отношениях;

- семейные аутодеструктивные паттерны;

- проблемные отношения со сверстниками, буллинг;

- наличие самоповреждающих паттернов поведения в референтной группе.

       Дефицит в данной области усугубляется недостаточным пониманием и выражением эмоций, высоким уровнем негативных эмоций, склонностью к подавлению негативных чувств и мыслей, пониженной толерантностью к стрессу и негативным эмоциональным состояниям.

       Пошаговая схема СП примерно выглядит таким образом:

негативные мысли (вызванные глубинной болью) ➠ дезадаптивное

поведение (самопорез, передозировка) ➠ временное облегчение ➠ долго-срочные негативные последствия (социальная изоляция и подтверждение глубинных убеждений «Я никому не нравлюсь») ➠ возврат к негативным мыслям.      

     К группе риска относятся люди, страдающие различными формами психических и поведенческих расстройств:

1)    депрессией, фобиями, психическими и поведенческими расстройствами  

вследствие употребления психоактивных веществ;

2)    с недостаточностью навыков решения проблем, отличающиеся

импульсивностью, сниженным самоконтролем, эмоциональной и поведенческой лабильностью;

     3)  уязвимостью, трудностью в сфере эмоциональных реакций;

     4)  с высоким уровнем безнадежности, одиночества и агрессии, росшие в  

          среде, препятствующей выражению гнева.

      Цели и мотивы самоповреждающего поведения:

- избавление от чувства опустошенности, депрессии, чувства нереальности  

   происходящего;

- снятие напряжения;

- желание ослабить эмоциональную боль (когда эмоции слишком сильные, с

   ними не получается бороться, от физической боли становится легче);

- выход агрессии, злости, раздражения, которые, часто из-за страха или

   неумения управлять такими эмоциями, направляются внутрь, а не наружу;

- уход от ощущения немоты (многие говорят, что наносят повреждения, чтобы

   хоть что-то почувствовать, удостовериться, что живой);

- потребность почувствовать реальность происходящего вокруг (способ

   бороться с ощущениями деперсонализации, расщепления личности,

   диссоциации);

- ради ощущения защищенности и исключительности;

- чтобы испытать эйфорию;

- чтобы не совершать попытки самоубийства;

- чтобы выразить боль, сильные эмоции, с которыми не получается

   справляться и терпеть сил нет;

- повлиять на поведение других людей;

- попытаться показать другим, что творится у тебя внутри и насколько тебе

   тяжело;

- просьба / крик о помощи;

- выражение или подавление сексуальности;

- попытка выразить или бороться с ощущением отчужденности,  

   отстраненности, одиночества;

- подтвердить реальность боли (раны, порезы как доказательства того, что  

   эмоции настоящие);

- самонаказание (немалая часть тех, кто наносит себе повреждения, в детстве  

   сталкивались с насилием в семье и нередко сами были объектами насилия, и

   они продолжают наказывать уже сами себя);

- биохимическое снятие напряжения;

- чтобы отвлечься от чего-то, что слишком болезненно (мыслей,

   воспоминаний, эмоций, чего-то, что может быть прямо перед тобой);

- попытка повлиять на контроль над собственным телом (часто при

   анорексии);

- предотвращение чего-то еще более худшего.

Результаты пилотного исследования  Н.А. Польской,

посвященного изучению психологических причин самоповреждения.

      В качестве инструмента исследования выступала шкала причин самоповреждающего поведения, разработанная автором.

       Выдвигаемая гипотеза, что акты самоповреждения в юношеском возрасте представляют собой реакцию на острое внутренне неблагополучие и носят регулятивный характер, т.е. через самоповреждение происходит овладение собственным психологическим состоянием, восстанавливается контроль над поведением, либо таким образом происходит поиск социальной поддержки, привлечение внимания, поиск опоры в отношениях со значимыми другими. Самоповреждение в структуре процессов психологической саморегуляции может выступать как способ самоконтроля и как способ контроля поведения других людей.

       Исследовательская выборка — 60 студентов в возрасте от 16 до 21 года. В результате определяются связи между самоповреждениями и возможными психологическими причинами, объясняющими их совершение.

       В результате проведенного факторного анализа Н. А. Польская выделила четыре стратегии СП поведения:

1)  восстановление контроля над эмоциями - попытка справиться с эмоциями, облегчить боль, почувствовать реальность (иногда это быстрый и относительно эффективный способ справиться с диссоциативными состояниями, слишком сильными эмоциями);

2) избавление от напряжения - СП направлено на снижение интенсивности, силы эмоций;

3) воздействие на других — привлечение внимания и получение поддержки от окружающих, попытка донести до кого-то (возможно, и самого себя) наличие проблемы, выплеснуть что-то наружу, выразить чувства, которые не облекаются в слова;

4) изменение себя, поиск нового опыта — СП направлено на изменение идентичности, самовыражение, получение новых ощущений.

       В действительности, большинство перечисленных причин связаны, в той или иной степени, с контролем над своими чувствами, эмоциями, эмоциональными реакциями, возникающими внутри человека в моменты, когда он чувствует себя непривлекательным, никому не нужным и беспомощным. Ощущение отброшенности и покинутости порождает чувство вины, социальную изоляцию и, как следствие, ощущение острой душевной боли.

       Именно непреодолимое желание избавиться от этой боли толкает к самоповреждающему поведению.

       Перевод психологической боли в физическую дает временное душевное облегчение, но усиливает чувство вины и социальную изоляцию.

       Пример из практики работы с подростком  (девочка 15 лет, наносит порезы в области предплечья и бедра):

 «Мама меня не слышит, не хочет понять, считает, что она всегда права. Я злюсь на маму и за это ненавижу себя, так как знаю, что на маму злиться нельзя. Это плохо. В голове все «орет». Я готова в этот момент выпрыгнуть из окна. Я бьюсь о стену и ничего не чувствую. Пытаюсь отодвинуть этот момент и режу себя. Хотя не хочу сильно глубоко. Нужно, чтобы было больно. Потом я злюсь на себя за то, что сделала это, хотя злюсь на маму. Но я не могу на нее злиться, потому что она ничего плохого не сделала. Она всю ответственность переложила на меня. Я сама во всем виновата».

      Отдельное внимание следует обратить на реакцию окружающих людей (взрослых) на самоповреждающее поведение.

      Для родителей наиболее типичными реакциями являются сначала испуг, затем злоба, а при повторных актах — раздражение и стыд, равнодушие и ненависть («он назло мне это делает», «она хочет, чтобы я страдала»).

      Для учителей также характерно большое количество негативных эмоций на сам момент повреждения.

       Как правило, данная реакция вызвана чувством страха, тревоги, связанных с чувством ответственности за жизнь подростка, и беспомощностью. Непонимание механизмов поведения подростка, а затем и нежелание понять, зачем он это делает, приводит к ложной трактовке, сравнению с асоциальным, криминальным поведением и, как следствие — к отвержению, гневу и отказу в сочувствии.

                                           Школьный  буллинг.

       Социальный фактор, который, по мнению специалистов, оказывает влияние на развитие СП, выступил  фактор школьного  буллинга.

Гипотеза: факторы социального неблагополучия, неформальной социализации и школьного буллинга связаны с усилением частоты действий самоповреждающего характера.

       Была разработана шкала, направленная на оценку своего самочувствия и отношений в школьном коллективе. На основе факторного анализа были выделены 2  субшкалы:

1) негативная субъективная оценка своего самочувствия;

2) негативные отношения в школьном коллективе (запугивание, травля),   

    с которыми выявлены связи способов СП.

       По фактору буллинга были определены три группы подростков:

- уязвимые (подвергающиеся буллингу);

- нестабильные (с эпизодами буллинга);

- нейтральные (не подвергающиеся буллингу).

Вывод. Основную группу подростков, осуществляющих самоповреждения, составили нестабильные и уязвимые в отношении буллинга подростки.

        Хотя нанесение себе повреждений социально неприемлемо, для подростков имеется определенная выгода. Они обычно получают повышенное внимание со стороны членов семьи, врачей и, как им кажется, они с помощью нанесения повреждений выделяются из «серой массы» сверстников и являются особенными. Кроме того, в социуме подростков самоповреждения трактуются как смелые поступки, вызывающие восхищение среди других детей. Именно поэтому часто наблюдается «стихийное» возникновение самоповреждений у детей из одной социально-возрастной группы.

       С точки зрения лечебного подхода, длительность аутоагрессивного поведения очень важна. Чем дольше подросток практикует нанесение самоповреждений, тем труднее ему отказаться от такой модели совладания с эмоциями. Однако, если начать лечение на ранней стадии, то есть определенные перспективы.

       Общие принципы психотерапии при самоагрессии заключаются в том, чтобы уменьшить её интенсивность и частоту, предотвратить хронизацию и установить безопасные, жизнеспособные эмоциональные паттерны.

Возможные последствия самоповреждения в подростковом возрасте:

-       закрепление поведенческой схемы, в основе которой лежит использование аутоагрессии вместо конструктивных решений в сложных жизненных ситуациях;

-       инфицирование ран;

-       формирование шрамов и увечий;

-       нанесение повреждений, несущих угрозу для жизни.

Диагностика самоповреждающего поведения

       В отечественной психологии уровень аутоагрессивных тенденций выявляется обычно с помощью  следующих методик:

1. Методика исследования склонности к виктимному поведению  О.О.

    Андронниковой (шкала «Склонность к самоповреждающему и

    саморазрушительному поведению»

2. «Склонность к виктимному поведению» (Малкина - Пых И.Г., 2006).

3. Методика определения склонности к отклоняющемуся поведению (А.Н.

    Орёл)

4. Опросник «Копинг-стратегии» Ч. Кавер, М. Шейер, Д. Вентрауб

5. Опросник «Ранние неадаптивные схемы» Дж. Янг

6. Опросник «Пограничные расстройства личности» (ПРЛ)

7. Опросник «Социальной тревоги и социофобии» О.А. Сагалакова, Д.В.  

    Труевцев.

8. Опросник «Шкала причин самоповреждающего поведения» Н.А. Польская.

      Фактически эти методики  позволяют диагностировать уровень аутодеструктивных тенденций, но не самоповреждающего поведения.

В связи с этим разработка опросника, предназначенного для диагностики самоповреждающего поведения представляется актуальной научной задачей.

Коррекционно-профилактическая работа с подростками, склонными к самоповреждающему поведению

      Наибольшую трудность на сегодняшний день составляет коррекционно-профилактическая работа с подростками, склонными к самоповреждающему поведению.      

      В коррекционно-профилактической  работе с самоповреждающим поведением психолог должен, прежде всего, понять цель и мотив поведения и что это поведение подкрепляет.

      Психологическая помощь при СП основывается на знании: многофакторной природы СП, причин и механизмов нарушений психического и личностного развития на разных этапах онтогенеза. Фокусируется на:

- повышении эмоционального интеллекта;

- формировании эффективных  копинг-стратегий;

- развитии навыков межличностного взаимодействия;

- совершенствовании способности к самоанализу и рефлексии;

- усилении позитивного самопринятия.

      Среднестатистический пример клиента с самоповреждающим поведением:

клиент в конечном и позитивном для него итоге попадает к психологу (психотерапевту), где и начинается его длинный и тяжелый путь к выздоровлению. Этот путь может начаться по принуждению, т.к. эта категория клиентов не склонна напрямую запрашивать помощь ввиду стыда за свои действия и за дальнейшее раскрытие своей истории другим людям. Скорее всего, это будет подросток, чья жизнь стала претерпевать массу потрясений личного характера. Одежда будет служить для сокрытия зон самоповреждения. Жарким летом упакованный с ног до головы человек будет вызывать некоторые вопросы у окружающих. Клиент уже сидит в кабинете и чувствуется крайняя степень неловкости, смущения и стыда. Он не знает, почему он так делает, и не может толком объяснить, что им движет в момент самоповреждения.
      На практике очень часто основной причиной является глубинная психологическая боль, переживаемая клиентами, и СП уже рассматривается лишь как следствие и как способ избавиться от этой глубинной неутихающей боли.

      Что это за глубинная боль? Боль, возникающая внутри нас и наиболее сильно нами переживаемая в моменты, когда мы чувствуем себя беспомощными и никому не нравящимися.

      За этими двумя глубинными убеждениями «Я беспомощный» и «Я никому не нравлюсь» стоят состояния, порождающие в нас ощущения, что мы отброшены, контролируемы, критикуемы, покинуты другими людьми.     

      Отброшенность, контроль, критика и покинутость работают в обоих направлениях как на клиента, так и от клиента, что как следствие порождает социальную изоляцию. Порождаемое состояние характеризуется приступом острой боли, которая находится по ощущениям где-то внутри, и вот в этот момент появляется непреодолимое (на первый взгляд) желание избавиться от этой боли.

      Чаше всего методом избавления выступает либо самопорез (стимуляция внутренних эндорфинов), либо передозировка какими-либо препаратами (заглушить чувствительность, забыться).

       В большинстве случаев эти попытки не приводят к суициду, а лишь подчеркивают тенденцию. При работе с такими клиентами в первую очередь стоит снизить частоту или убрать СП.

       Клиент, переживший подобный опыт, находится в некоем состоянии «постоянного» стресса, который также нуждается в купировании и коррекции в сторону приобретения навыков ощущения внутреннего баланса и спокойствия.

       И как цель в терапии может быть повышение самооценки клиента и увеличение его потенциала к самореализации, которая может реально отсутствовать ввиду зацикленности клиента на СП и социальной изоляции.

       Немаловажной частью терапии является привлечение родственников и значимых для клиента людей с целью понимания ситуации и оказания ресурсной поддержки клиенту. Этот момент может быть весьма критичным ввиду того, что родители могут в конечном итоге являться причиной той глубинной боли, которая и толкает клиента к СП. Именно выявление причин глубинной психологической боли, травмы, дискомфорта поможет психологу скоординировать на более глубокую и основательную проработку его проблемы.
      Большинство западных моделей, базируются на:

1)    когнитивно-бихевиоральном;

2)    психодинамическом подходах.

      В основе когнитивно-бихевиоральной терапии лежит оказание помощи клиенту:

- в осознании проблемного поведения;

- информирование его о продуктивных способах преодоления трудных  

  жизненных ситуаций;

- обучение навыкам иного решения проблем.

       В рамках психодинамического подхода основное внимание уделяется:

- обучению вербализации эмоциональных состояний;

- навыкам межличностного взаимодействия.

       Важную роль при коррекции СП поведения играет семейная терапия, основанная на теории привязанности.

       Данная модель психологической помощи предполагает, что в основе аутодеструктивного поведения лежат неадаптивные копинг-стратегии, сформированные под воздействием ряда факторов (семейные конфликты, отсутствие эмоциональной согласованности членов семьи, насилие), разрушающие связь между ребенком и родителями.

       Под копингом принято понимать постоянно меняющиеся поведенческие и когнитивные попытки человека справиться с особыми внутренними или внешними требованиями, оценивающимися как напряжение или превышающими возможности индивида преодолеть их.

       Говоря более простым языком, копинг – это такая форма поведения, которая отражает готовность человека к решению жизненных проблем; такое поведение, которое направлено на то чтобы приспособиться к обстоятельствам, и которое подразумевает уже сформированную способность применять конкретные средства для преодоления стресса. 

        Целью терапии выступает разрешение внутрисемейных конфликтов, построение доверительных отношений между подростком и родителями, при которых родители оказываются  снова включены в его жизнь.

   Профилактика самоповреждающего поведения.

       Профилактика самоповреждающего поведения опирается на общие положения трехуровневой модели профилактики отклоняющегося поведения включающие:

1) первичную профилактику, направленную на устранение  

     неблагоприятных факторов, вызывающих отклоняющееся поведение,  

     а также на повышение  устойчивости личности к влиянию этих

     факторов;

3)    вторичную профилактику, направленную на раннее выявление лиц

«группы риска» и их социально-психологическое и медикаментозное  

      сопровождение;

4)    третичную профилактику, направленную на предупреждение

рецидивов и оказание помощи лицам с фактическими поведенческими нарушениями и нервно-психическими расстройствами.

      В настоящее время в нашей стране наблюдается дефицит программ профилактики самоповреждающего поведения.

      Н.А. Польская  делает обзор основных таких мероприятий:

- предоставление пациентам клиник помощи по телефону от терапевтов-  

   стажеров;

- когнитивно-ориентированная программа для школ, в рамках которой  

   школьникам предоставляют информацию о копинг-стратегиях и дистрессе,  

   обучают их навыкам адаптивного совладания и дают домашние задания на

   преодоление негативных иррациональных убеждений;

- программа для учителей «Знаки самоповреждения», обучающая

   распознаванию самоповреждения, а также информирование подростков о

   том, как помочь сверстникам с самоповреждающим поведением.

      Данные программы в основном ориентированы на учебные заведения, так как основной группой риска являются подростки и юноши.

      При разработке программы, рекомендуется учитывать:

- субкультуральную специфику группы (например, когда самоповреждение

   используется для создания групповой идентичности и коммуникации с

   другими членами группы);

- особенности школьной среды;

- специфику подросткового возраста (их стремление к эмансипации,  

   независимости);

- траекторию формирования нежелательного поведения (для того, чтобы

   успеть провести программу до того, как оно сформируется).

       Кроме этого важно помнить о неэффективных способах профилактики, таких как массовое распространение информации о самоповреждении (на школьных собраниях или в информационных буклетах) и использование графических материалов тревожащего и шокирующего содержания.

  Мишени психологической помощи при самоповреждающем поведении.

      Выбор пути коррекционного воздействия должен основываться на системной оценке влияния и взаимодействия всех основных факторов, влияющих на риск СП:

-       половозрастных,

-       социальных,

-       когнитивноэмоциональных и личностных;

-       кризис подростково-юношеского возраста;

-       пол как фактор, указывающий на возможный тип СП;

-       нарушения я-концепции,

-       дисрегуляция эмоций;

-       тревожность и нейротизм;

-       сниженная способность к распознаванию эмоций;

-       деструктивные влияния социальной среды;

-       субкультурные  деструктивные ценности. 

      Приоритет тех или иных факторов или их сочетаний оказывает влияние на выделение мишеней и выбор стратегии коррекционной помощи.

       В зависимости от этого определяется фокус психологической помощи:

1)    в одних случаях, это развитие способности к самопониманию, самоанализу, пониманию и интерпретации собственных психических состояний и эмоций других людей, переосмысление травматичного прошлого опыта, формирование адаптивных копингов;

2)     в других случаях – формирование навыков конструктивного межличностного взаимодействия, снижение уровня общего невротического напряжения.

      При разработке превентивных программ необходимо учитывать, что подростки из групп высокого риска (из неблагополучных семей) отличаются от подростков с низким риском СП не только по психологическим характеристикам, влияющим на развитие СП, но и по составу социального окружения, поэтому необходимо многообразие превентивных мер как в работе с подростком, так и при работе с родителями, учителями и медицинскими/социальными работниками.

       В соответствии с этим предложена модель профилактики СП с подростками и их окружением. Системный характер программы профилактики СП предполагает учет и оценку влияния различных факторов: социальных (например, социальное неблагополучие), гендерных, возрастных, психологических (дисфункциональная я-концепция, нарушенная регуляция эмоций, тревожность и нейротизм и т.п.).

      Условием разработки такой программы является ее комплексность, что предполагает:

 а) выделение групп риска по СП и разработку превентивных мероприятий с

     учетом специфики группы риска;

 б) работу разных специалистов (психологов, педагогов, врачей, социальных   

     работников) с группой риска по СП;

 в) сочетание разных форм работы с целевыми группами.

Модель профилактической работы с подростком и его окружением в разных группах риска.

Группа 1.   Высокий уровень социального риска

1.1.     Подростки с высоким уровнем социального риска: а)  групповые тренинги, направленные на развитие навыков эмоциональной       регуляции, продуктивных копинг-стратегий; б) индивидуальная работа с травматичным опытом…

1.2.     Родители. Педагоги.  Медицинские работники. а) информирование о феноменологии и функциях СП; б) тренинги, направленные на обучение эффективным способам общения с     ребенком, пережившим травму; в) обучение способам оказания срочной психологической помощи детям в     ситуации самоповреждения.

Группа 2. Подростки с высоким уровнем риска по результатам психологической диагностики

2.1.  Подростки а) групповые тренинги, направленные на развитие навыков эмоциональной     регуляции и общения для детей и родителей (отдельно); б) семейная терапия, нацеленная на изменение практик взаимодействия       членов семьи.

2.2.     Родители или опекуны     а) групповые тренинги, направленные на развитие навыков эмоциональной       регуляции и общения для детей и родителей (отдельно); б) семейная терапия, нацеленная на изменение практик взаимодействия      членов семьи.

2.3.   Педагоги и медицинские работники а) информирование о феномене, причинах и механизмах СП; б) обучение приемам выявления детей с СП и стратегиям помощи.

Группа 3. Подростки с идентификационным СП  (члены субкультур)

3.1. Подростки     Групповые тренинги, направленные на повышение качества саморегуляции  и коммуникативных взаимодействий.

3.2.     Родители или опекуны     а) информирование об особенностях подросткового возраста и возможных      факторах риска СП; б) обучение приемам коммуникативного взаимодействия с ребенком.

3.3.  Педагоги и медицинские работники     Информирование о сходстве и различиях между СП и модификациями тела.

Группа 4. Подростки с низким уровнем риска

4.1.     Родители или опекуны          Информирование о психологических особенностях подросткового возраста и возможных трудностях в общении между подростком и родителями, подростком и окружающим миром, и путях преодоления этих трудностей.

4.2.     Педагоги и медицинские работники  Информирование о феномене СП, его возможной связи с суицидальным поведением и факторах риска.

     Большое значение в рамках лечения имеет психолого-педагогические беседы с семьей. Семья должна быть проинформирована о различных формах самоповреждения и разнице между аутоагрессивным и суицидальным поведением, о необходимости адекватно реагировать на поведение подростка и не подкреплять его стремление к самоповреждениям.     

     Объясняется то, что при обнаружении травмы необходима немедленная медицинская помощь и психотерапевтическая поддержка. Семье необходима социально-педагогическая и образовательная поддержка, направленная на стабилизацию внутрисемейного фона, особенно при возникновении конфликтных ситуаций.

      Важным элементом терапии является работа с эмоциями подростка. Необходимо научить его справляться с ними без нанесения себе повреждений.

     Для этого важно научить подростка прогнозировать такое поведение и, при появлении определенных предикторов, использовать альтернативные варианты действий, например, поговорить с кем-то, записать мысли или послушать успокаивающую музыку. Терапия может быть дополнена методами визуализации и релаксации.

      Таким образом, нанесение самоповреждений у подростков - это способ совладать с избытком негативных эмоций и снять напряжение от внешнего давления. Большая часть подростков хотела бы прекратить это, но не знает, как сделать это самостоятельно.  Именно поэтому так важна психотерапевтическая работа с подростками и психолого-педагогическая работа с их семьями в условиях обучающих учреждений.