Форма заявление от родителя на включение ребенка в единый банк данных

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 к Положению о едином областном банке данных о несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации

    __________________________________________

(руководителю органа (учреждения)

системы профилактики безнадзорности

    и правонарушений несовершеннолетних)

                                                                    _______________________

                                                                      (инициалы, фамилия)

                                                                        __________________________________

                                                                                       (кого: Ф.И.О., адрес)

З А Я В Л Е Н И Е.

         Я _______________________________________________, являясь законным

                                                       (Ф.И.О.)

представителем   (родителем,   опекуном,   попечителем,   приемным   родителем)

                                                                (нужное подчеркнуть)

несовершеннолетнего __________________________________________________,

                          (Ф.И.О.)

выражаю согласие на  включение  сведений о нем и его семье в единый областной банк данных о несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации, с целью учета и проведения  индивидуальной  профилактической и реабилитационной работы.

                                                                                         _________________________                          

                                                                                                     (подпись, дата)