Карта "Медико-психолого-педагогическое сопровождение воспитанников школы- интерната"

Скачать материал

КАРТА

медико- психолого- педагогического

сопровождения воспитанника

МБОУ ОШИ ООО

СВЕДЕНИЯ О ВОСПИТАННИКЕ:

1. Ф.И.О. воспитанника_____________________________________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________

3. Учебный год, класс:

_________________________уч.год______________________ класс

4. Ответственные специалисты

Учитель: ______________________________________________

Воспитатель: ______________________________________________

Педагог-психолог: ______________________________________________

Социальный педагог: ______________________________________________

Учитель-логопед: ______________________________________________

5. Домашний адрес (место прописки): _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Где проживает в настоящее время: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Домашний телефон: ______________________________________________

8. Проблемы, связанные со школой:

- перемена учреждения образования

- повторение класса

- сфера нарушения школьной адаптации (обучение, воспитание)___________

__________________________________________________________________

МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ:

1. Анамнестические сведения:_____________________________________

________________________________________________________________

2. Особенности раннего развития:___________________________________

________________________________________________________________

3. Данные первичного осмотра: ____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Медицинская группа:___________________________________________

________________________________________________________________

5. Основной и сопутствующий диагноз: _____________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ РЕБЕНКА

1. Мать_________________________________________________________

2. Возраст ______________________________________________________

3. Образование___________________________________________________

4. Где и кем работает (если не работает, то указать состоит ли на учете в Центре занятости, указать последнее место работы) ___________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

5. Физическое здоровье (в случае инвалидности указать) ______________

Психическое здоровье (если имеются данные у врачей специалистов)

__________________________________________________________________

6. Употребление а) алкоголя________________________________________

(эпизодически, употребляет систематически, злоупотребляет)

указать, откуда получены данные сведения _____________________________

б) наркотиков _____________________________________

указать, откуда получены данные сведения _____________________________

7. Привлекалась ли к уголовной ответственности________________________

(если да, то по какой статье)

8. Выполнение обязанностей по воспитанию детей ______________________

__________________________________________________________________

(выполняет в полном объеме, требует привлечения к административной ответственности, сбор документов на лишение

____________________________________________________________________________________________________________________

родительских прав, ограничения в родительских правах)

9. Отец ____________________________________________________________

10. Возраст ________________________________________________________

11. Образование ____________________________________________________

12. Где и кем работает _______________________________________________

13. Физическое здоровье (в случае инвалидности указать) ________________

Психическое здоровье (если имеются данные у врачей специалистов)

__________________________________________________________________

14. Употребление а) алкоголя ______________________________________

(эпизодически, употребляет систематически, злоупотребляет)

указать, откуда получены данные сведения _____________________________

б) наркотиков _____________________________________

указать, откуда получены данные сведения _____________________________

15. Привлекалась ли к уголовной ответственности______________________

(если да, то по какой статье)

16. Выполнение обязанностей по воспитанию детей ____________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

родительских прав, ограничения в родительских правах)

II. ДРУГИЕ ДЕТИ, ИМЕЮЩИЕСЯ В СЕМЬЕ:

1. ________________________________________________________________

( пол, имя, возраст, родство с данным ребенком, где находится)

2. ________________________________________________________________

3._________________________________________________________________4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

III. ДРУГИЕ ЧЛЕНЫ СЕМЬИ СОВМЕСТНО ПРОЖИВАЮЩИЕ С РЕБЕНКОМ:

__________________________________________________________________

( родство с ребенком, возраст, здоровье, алкоголизм, особенности поведения)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ СЕМЬИ:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. МАТЕРИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ:

1. Примерный ежемесячный бюджет___________________________________

2. Дополнительные социальные пособия _______________________________

3. Получают ли пособие на данного ребенка ____________________________

4. Иные доходы ____________________________________________________

(алименты, пенсии, разовый заработок)

VI. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КЛИМАТ И ОТНОШЕНИЕ К ДЕТЯМ

1. Наличие частых пьянок, скандалов __________________________________

2. Характер отношений родителей:

между собой _______________________________________________________

к детям _______________________________________________________

к данному ребенку __________________________________________________

3. Физическое наказание детей _______________________________________

4. Другие виды наказаний ____________________________________________

5. Пренебрежение __________________________________________________

(плохо кормят, одевают, не обращаются к врачу, оставляют маленьких детей одних, не пускают в школу)

6. Сексуальное насилие______________________________________________

(случай в прошлом, подозрение в настоящем)

7. Другое __________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Посещают ли родители родительские собрания, школу __________________________________________________________________

VII. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА

1. В каком классе учится ____________________________________________

2. Успеваемость ____________________________________________

3. Пропускает ли занятия без уважительной причины, как часто ____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Часто ли болеет __________________________________________________

5. Работает __________________________________________________

6. Состоит ли на учете в ОДН ________________________________________

( по какому поводу, с какого времени)

7. Побеги из дома, бродяжничество ____________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Состоит ли на внутришкольном контроле ____________________________

( по какому поводу, с какого времени)

9. Употребление токсических веществ, алкоголя, курение ____________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Дополнительные сведения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНФОРМАЦИЯ О ШКОЛЬНОМ ОБУЧЕНИИ.

1. Мини-характеристика: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Сведения об успеваемости:

Предметы	I четверть	II четверть	III четверть	IV четверть	За год

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ УЧАЩЕГОСЯ.

1. Посещаемые кружки:

_________________________________

2. Интерес к предметам:

- гуманитарные ____________________________________________________

- точные __________________________________________________________

- естественно-научные ______________________________________________

- творческие _______________________________________________________

- другие ___________________________________________________________

3. Участие в конкурсах, олимпиадах:

№ п/п	Название мероприятия	Дата участия	Достижения

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВОСПИТАННИКА

Дата консилиума

Выявленные проблемы

Специалисты, участвующие в коррекционно-развивающей работе

Учитель

Быковская В.М

Учитель-логопед

Быковская В.М.

Педагог-психолог

Кошкина В.В.

Воспитатель

Денисова С.А.

Социальный педагог

Мовмыга Д.В.

Врач

РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИОННО-РАЗВИВАЮЩЕЙ РАБОТЫ

Динамика развития учащегося

Специалисты, участвующие в коррекционно-развивающей работе

Учитель

Быковская В.М

Учитель-логопед

Быковская В.М.

Педагог-психолог

Кошкина В.В.

Воспитатель

Денисова С.А.

Социальный педагог

Мовмыга Д.В.

Врач

ПЛАН ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ДАННОГО РЕБЕНКА ПЕДАГОГА-ПСИХОЛОГА

№ п/п	Формы работы	Дата проведения