I.Основные
проблемы пациента на фоне асфиксии
№
п/п
|
Настоящие
|
Потенциальные
|
Приоритетные
|
1
|
Нарушение
ритма дыхания
|
-единичные
вдохи;
-апноэ;
-затруднение
дыхания;
-редкое
поверхностное
дыхание
|
Нарушение
ритма дыхания
|
2
|
Нарушение
сердцебиения
|
-
отсутствие пульса;
-
брадикардия;
-тахикардия;
-
аритмия
|
3
|
Изменение
мышечного
тонуса
|
-
мышечная атония;
-
снижение мышечного тонуса;
- тремор
подбородка, конечностей;
-
судороги
|
4
|
Изменение
окраски кожи и слизистых
|
-
бледность кожи;
-цианоз;
-
акроцианоз;
-
землистый оттенок кожи;
-
«мраморность»
|
II. План
сестринских вмешательств по
приоритетной
проблеме «Нарушение ритма дыхания»
Ритм
восстановится, если:
- сообщить врачу,
выполнять его назначения;
- провести реанимационные
мероприятия асфиксии согласно алгоритму действий;
- создать
максимальный покой;
- проводить щадяще
назначенные манипуляции;
- согреть
новорожденного;
- проводить
постоянно подачу кислорода;
- проводить
тщательный туалет кожи, слизистых оболочек и пупочной ранки с соблюдением
асептики и антисептики;
- осуществлять
контроль за массой тела;
- осуществлять
регулярно расчет питания;
-кормить ребенка
щадящим способом(по назначению врача);
- увеличить
частоту кормления до 7-10 раз в сутки;
- производить
подсчет пульса, ЧДД, оценивать их характеристику;
-повести беседу с
мамой и родственниками о заболевании и тактике в постасфиктическом периоде.
I. Основные
проблемы пациента в острый
период
внутричерепной родовой травмы
№
п/п
|
Настоящие
|
Потенциальные
|
Приоритетные
|
1
|
Гипо-
и адинамия
|
-
мышечная гипотония;
-
подавление или отсутствие физиологических рефлексов;
- кома
|
Двигательное
беспокойство
|
2
|
Двигательное
беспокойство
|
-
повышение мышечного тонуса;
- тремор
рук и подбородка;
-
судорожная готовность, судороги;
-
ригидность затылочных мышц
|
3
|
Срыгивание
|
- рвота;
-
анорексия;
-
аспирация
|
II. План
сестринских вмешательств по
приоритетной
проблеме «Двигательное беспокойство»
Двигательное
беспокойство уменьшится, если:
- сообщить врачу,
выполнять его назначения;
- обеспечить
ребенку полный покой (ежедневный туалет и необходимые манипуляции следует
проводить в кроватке, где он лежит);
- создать ребенку
положение в постели с возвышенным головным концом;
- обеспечить уход
за кожей, слизистыми, проводить смену белья;
- приложить холод
к голове;
- следить за общим
состоянием, измерять пульс, ЧДД, t тела;
- раннее и
длительное применение кислорода;
- кормить ребенка
(в зависимости от тяжести состояния) в первые дни через зонд, затем из
бутылочки, и только при улучшении общего состояния можно начинать прикладывать
к груди под контролем м/с;
- обеспечить
комфортные условия в палате, кувезе;
- продлить время
глубокого сна;
- ограничить до
минимума болезненные манипуляции;
- вводить
лекарственные препараты лучше через зонд во время кормления или давать внутрь с
ложечки;
- вводить по
назначению врача фенобарбитал, бромиды, димедрол;
- вводить при
приступе судорог в/м 25% р-р сульфата магния, р-р дроперидола, ГОМК;
- информировать
родственников о заболевании и его последствиях.
I. Основные
проблемы пациента
на
фоне ГБН
№
п/п
|
Настоящие
|
Потенциальные
|
Приоритетные
|
1
|
Повышение
тонуса мышц
|
-
регидность затылочных мышц;
- руки
сжаты в кулачки;
-
напряжение большого родничка;
-
судороги
|
Повышение
тонуса мышц, судороги
|
2
|
Отеки
|
-
скопление транссудата в полостях;
-
анасарка (отек кожи);
-нарушение
комфортного состояния
|
3
|
Вялость
|
-
сонливость;
-
угнетение рефлексов;
- отказ
от еды
|
II. План
сестринских вмешательств по
приоритетной
проблеме «Судороги»
Судороги у ребенка
купируются, если:
- сообщить врачу,
выполнять его назначения;
- восстановить
дыхание (отсосать слизь изо рта и носа);
- уложить ребенка
на ровную поверхность (защитить от механических травм);
- освободить
ребенка от стесняющей одежды;
- обеспечить
приток свежего воздуха;
- следить, чтобы
ребенок не прикусил язык, для этого между коренными зубами закладывают шпатель
или ручку ложки, обернутые толстым слоем бинта, или закладывают узел салфетки
(платка);
- по
назначению врача ввести противосудорожные средства в/в или в/м:
- седуксен, или
- дроперидол, или
- 25% раствор
сернокислой магнезии, или
- ГОМК;
- кормить
осторожно, малыми порциями (по окончании судорог);
- обеспечить
ребенку питание грудным молоком или кисломолочными смесями;
- создать
охранительный режим ребенку;
- создать
комфортные условия (свежий воздух, проветривание, влажная уборка);
- следить за
частотой пульса, ЧДД, измерять АД;
- соблюдать
физический, психический покой;
- обеспечить уход
за кожей, слизистыми оболочками, смену нательного и постельного белья;
- поить часто,
дробно.
I. Основные
проблемы пациента на фоне
локализованной
гнойной инфекции
№
п/п
|
Настоящие
|
Потенциальные
|
Приоритетные
|
1
|
Повышение
t тела до
38 C
|
- плохой
аппетит, отказ от груди;
-
слабость, вялость;
- плохой
сон;
-
раздражительность;
-
плаксивость
|
Наличие
гнойного очага на коже и слизистых
|
2
|
Снижение
аппетита
|
- плохая
прибавка в весе;
-
срыгивание, рвота;
- отказ
от груди
|
3
|
Наличие
гнойного очага на коже и слизистых
|
-
нарушение целостности кожи и слизистых (эрозии, язвы, мокнутие, некроз);
-
инфильтрация;
-
инфицирование здоровых участков кожи;
-
переход местного воспалительного процесса в генерализованную инфекцию
|
II. План сестринских вмешательств по
приоритетной
проблеме «Наличие гнойного очага на коже и слизистых»
Локализованный гнойный очаг
уменьшится, если:
- сообщить врачу, выполнять его
назначения;
- изолировать пациента и его маму
от здоровых детей, в отдельный бокс, обследовать;
- выделить для их обслуживания
специальный персонал;
- обеспечить индивидуальный уход в
перчатках, масках, отдельных халатах, предохранительных очках;
- обеспечить пациенту физический,
психический покой, охранительный режим;
- соблюдать санитарно-гигиенический
режим в палате;
- использовать индивидуальные
предметы ухода, медицинское оборудование, инструменты, подвергать их
дезинфекции;
- воздействовать на
этиологический фактор, предотвращать дальнейшее распространение инфекции:
-проводить наружное лечение с
первых дней;
- обрабатывать окружающую внешне
здоровую кожу дез. растворами;
- применять наружно
антибактериальные средства, вводить антибиотики по назначению врача;
- пиогенные элементы, эрозии
обрабатывать 1% раствором анилиновых красок (бриллиантовый зеленый,
метиленовый синий) или дезинфицирующими мазями;
- здоровые участки кожи
обрабатывать спиртом, проводить облучение УФО;
- назначить новорожденным и грудным
детям ванны со слабым раствором перманганата калия;
- повышать защитные силы
организма:
- назначить полноценное питание с
ограничением углеводов, повышенным содержанием белков, витаминов;
- назначить иммунопрепараты;
-запретить детям старшего возраста
мытье в ванне, бане;
- остричь коротко волосы, ногти;
- использовать стерильные пеленки и
белье, замачивать их в растворе хлорамина, доставлять в прачечную отдельно;
- проводить регулярное обследование
обслуживающего персонала;
- не допускать к работе сотрудников
с гнойными заболеваниями кожи и слизистых;
- обеспечить комфортные условия в
палате (проветривание, свежий воздух, влажная уборка);
- проводить беседу с родителями и
родственниками о тактике поведения, об элементах ухода.
I. Основные
проблемы пациента на фоне
сепсиса
№
п/п
|
Настоящие
|
Потенциальные
|
Приоритетные
|
1
|
Наличие
гнойного очага (чаще в области пупочной ранки)
|
-
повышение t тела;
-
нарушение целостности кожи;
-
снижение аппетита;
-
генерализация инфекционного процесса
|
Наличие
гнойного очага - омфалит
|
2
|
Потеря
веса
|
-исхудание;
-
слабость, вялость;
-
истощение;
-
снижение двигательной активности
|
3
|
Повышение
t тела до
39C
|
- отказ
от еды;
-
слабость, вялость;
-
беспокойный сон;
- раздражительность;
-
плаксивость
|
4
|
Срыгивание
|
- рвота
- жидкий
стул;
-
обезвоживание;
- отказ
от груди;
- потеря
веса;
-
сухость кожи и слизистых
|
II. План
сестринских вмешательств по
приоритетной
проблеме «Наличие гнойного очага - омфалит»
Явления омфалита уменьшится,
если:
- сообщить врачу,
выполнять его назначения;
- изолировать
ребенка в бокс, открытый кувез;
- выделить
отдельные предметы ухода;
- обеспечить
ребенка рациональным вскармливанием материнским молоком (кормить из бутылочки
или прикладывать к груди) ;
- проводить частое
проветривание бокса;
- ежедневно
облучать бокс бактерицидной лампой и проводить в нем тщательную дезинфекцию;
-
проводить несколько раз в день (2-3 раза) туалет пупочной ранки:
- растянуть края
ранки;
- промыть 3%
раствором перекиси водорода, просушить;
- обработать ранку
1% раствором бриллиантовой зелени;
- оставлять
пупочную ранку открытой, чтобы не травмировать пеленками, одеждой;
- запеленать
ребенка раздельно: верхнюю половину живота с ручками, а нижнюю половину с
ножками;
- информировать
маму и близких родственников о заболевании и возможных осложнениях;
- обеспечить
ребенка индивидуальными предметами ухода, стерильными пеленками, бельем;
- выполнять
назначения врача.
I. Основные
проблемы пациента на фоне
гипотрофии
№
п/п
|
Настоящие
|
Потенциальные
|
Приоритетные
|
1
|
Отсутствие
или снижение аппетита
|
-
нарушение двигательной активности;
-
слабость, вялость;
-
исхудание, потеря массы тела
|
Срыгивание,
рвота
|
2
|
Плохая
прибавка в массе
|
-
исхудание;
-
отставание в физическом развитии;
-
истощение
|
3
|
Неустойчивый
стул
|
- боли в
животе;
-
мацерация кожи вокруг анального отверстия;
-
беспокойство, метеоризм
|
4
|
Срыгивание,
рвота
|
-
нарушение комфортного состояния ;
- обезвоживание;
-
снижение массы тела
|
II. План
сестринских вмешательств по
приоритетной
проблеме «Срыгивание, рвота»
Частота позывов
на рвоту уменьшится и прекратится, если:
- сообщить врачу;
- приподнять
головной коней кровати ребенка;
- повернуть голову
ребенка набок, подать лоток, таз;
- промыть желудок
ребенку по назначению врача;
- прополоскать рот
ребенку, дать выпить небольшое количество кипяченой воды;
- дать выпить (по
назначению врача) раствор новокаина 0,25% в возрастной дозировке:
до 3 лет – 1 ч.
ложка;
с 3 до 7 лет – 1д.
ложка4
старше 7 лет – 1
ст. ложка.
- не кормить
ребенка при повторных позывах на рвоту;
- обеспечить
ребенка дробным питьем (по назначению врача): раствор глюкосалана, регидрона,
смекты, 5% раствор глюкозы, физраствора, сладкий чай, кипяченая вода (из
расчета 100-150 мл. на 1кг. веса в сутки);
- вводить
противорвотные препараты (по назначению врача);
- обеспечить
ребенку уход за кожей, слизистыми, смену белья, ежедневно взвешивать ребенка;
- создать
комфортные условия ребенку: tплюс 24-27С, проветривание помещения – 3
раза в день по 20 минут; влажная уборка – 2 раза в день с дез. средствами;
обеззараживание рвотных масс;
- обеспечить
физический, психологический покой, психологическую поддержку (ширма, отдельная
палата, бокс);
- наблюдать и
регистрировать частоту, количество, характер, цвет рвотных масс и стула,
сообщать врачу;
- проводить
подсчет пульса, ЧДД;
- провести беседу
с мамой о профилактике аспирации рвотными массами, об элементах ухода;
- выполнять
назначения врача.
I. Основные
проблемы пациента на фоне
экссудативно
– катарального диатеза
№
п/п
|
Настоящие
|
Потенциальные
|
Приоритетные
|
1
|
Зуд
кожных покровов
|
-
присоединение вторичной инфекции;
- плохой
сон;
-
беспокойство;
- раздражительность;
-
плаксивость;
-
расчесы кожи, царапины
|
Зуд
кожных покровов
|
2
|
Гиперемия
кожи в области щек, естественных складок
|
- зуд
кожи;
-
мокнутие кожи;
-
нарушение целостности кожи;
- плохой
сон;
-
шелушение кожи
|
3
|
Гнейс
на бровях и волосистой части головы
|
-
беспокойство;
- плохой
сон;
- зуд
кожи;
- сухая
и мокнущая экзема
|
II. План сестринских вмешательств по
приоритетной
проблеме «Зуд кожных покровов»
Зуд кожных покровов уменьшится,
если:
- сообщить врачу, выполнять его назначения;
- информировать маму и
родственников ребенка о заболевании, возможном прогрессировании болезни и
последствиях;
- обучить маму ведению «пищевого
дневника»;
- следить за строгим соблюдением
чистоты кожи и слизистых оболочек ребенка;
- обучить маму и близких
родственников проводить обработку кожи, щек, естественных складок, волосистой
части головы;
- организовать охранительный режим
ребенку;
- поддерживать t воздуха в комнате, где находится
ребенок, в пределах +20-22С;
- проводить ежедневную влажную
уборку помещения и проветривание;
- использовать нательное и
постельное белье ребенку из хлопчатобумажных тканей;
- стирать белье детским мылом;
- надевать на руки ребенку
матерчатые варежки или накладывать на локтевые сгибы шинки из картона (для
предупреждения расчесов);
- исключить из пищевого рациона
продукты, которые вызывают у ребенка обострение заболевания;
- использовать на первом году жизни
кисломолочные смеси, кефир «Биолакт»;
- ограничить в диете соль и
жидкость;
- соблюдать тщательный режим дня,
обеспечивать длительное пребывание на свежем воздухе, способствовать улучшению
и продолжительности сна;
- осторожно проводить закаливающие
процедуры;
- использовать мази, болтушки,
лечебные ванны, седативные средства (по назначению врача);
- поводить профилактику
интеркуррентных (дополнительных) заболеваний, исключить контакт с животными.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.