Добавить материал и получить бесплатное свидетельство о публикации в СМИ
Эл. №ФС77-60625 от 20.01.2015
Свидетельство о публикации

Автоматическая выдача свидетельства о публикации в официальном СМИ сразу после добавления материала на сайт - Бесплатно

Добавить свой материал

За каждый опубликованный материал Вы получите бесплатное свидетельство о публикации от проекта «Инфоурок»

(Свидетельство о регистрации СМИ: Эл №ФС77-60625 от 20.01.2015)

Инфоурок / Школьному психологу / Тесты / "Карта состояния здоровья" анкета для родителей
ВНИМАНИЮ ВСЕХ УЧИТЕЛЕЙ: согласно Федеральному закону № 313-ФЗ все педагоги должны пройти обучение навыкам оказания первой помощи.

Дистанционный курс "Оказание первой помощи детям и взрослым" от проекта "Инфоурок" даёт Вам возможность привести свои знания в соответствие с требованиями закона и получить удостоверение о повышении квалификации установленного образца (180 часов). Начало обучения новой группы: 28 июня.

Подать заявку на курс
  • Школьному психологу

"Карта состояния здоровья" анкета для родителей

библиотека
материалов

Карта состояния здоровья

Ф.И.О. ребенка_______________________________________________________________

Возраст__________ Дата рождении_____________Дом.адрес, телефон_________________

Ф.И.О. матери__________________________________ ___ год рождения______________

Где и кем работает____________________________________________________________

Ф.И.О. отца____________________________________год рождения___________________

Где и кем работает_____________________________________________________________

Есть ли еще дети, указать пол и возраст___________________________________________

Проживает ребенок с обоими родителями__________________________________________

Родители разведены ( указать сколько лет было ребенку)_____________________________

Живет только с матерью или с отцом (указать)______________________________________

Заболевания в семье с учетом болезней ближайших родственников:

Нарушение слуха_________________ аллергия__________________ эпилепсия__________

Алкоголизм______________ умственная отсталость_________________________________

Нарушение речи (какие) ________________________________________________________

Заболевания ребенка: ОРЗ, ОРВИ, (указать как часто)_____________________________

Инфекции (указать в каком возрасте): ветряная оспа___________ корь______________ скарлатина______________ коревая краснуха_________________ эпид. Паротит_______

Менингоэнцефалит_______________________ другие_______________________________

Заболевание ЛОР-ОРГАНОВ: гланды, аденоиды___________ _ангины (указать как часто)____________ тонзиллиты________________________________________________

Состояние зрения________________________ слуха_________________________________

Изменяется ли АД_____________ Травмы головы (с указанием возраста)_______________

Находился ли в стационаре (возраст)________________ с каким диагнозом_____________

Другие заболевания ____________________________________________________________

Состоит ли на диспансерном учете, с какого возраста, у какого специалиста и с каким диагнозом_____________________________________________________________________

Сведения о пренатальном развитии ребенка

Возраст матери во время беременности_______ какая по счету беременность____________

Как протекала беременность (нормально, тошнота, рвота, повышение АД, ОРЗ, краснуха, грипп, психическая травма, профессиональные вредности, ушибы плода)_______________

Какие были роды (в срок, преждевременно, стремительные, затяжные, переношение)

Были ли применены (стимуляция, выдавливание, вакуум-экстракция, наложение щипцов, кесарево сечение)______________________________________________________________

Ребенок родился (доношенный, недоношенный, переношенный)

Когда принесли кормить__________________, закричал сразу или нет__________________

Особенности при рождении (асфиксия, родовая травма, гематома на голове, желтушка и др.)__________________________________________________________________________

Физическое развитие ребенка

Когда стал сидеть___________________ходить_____________________________________

Речевое развитие ребенка

Когда начал гулить__________________ лепетать_____________________ ____появились первые слова_______________________ фраза______________________________________

Как быстро накапливался словарный запас (быстро, медленно)________________________

Посещал ли ребенок Д/С (указать)________ какую группу (массовую, логопедическую)

Как прошла адаптация______________________ Есть ли друзья________________

Страхи ребенка__________________________Бывают ли конфликты___________________

Краткая характеристика ребенка

Чем любит заниматься (играет один или со сверстниками)___________________________

Особенности характера и поведения______________________________________________


Дата заполнения__________________________ Подпись_____________________________


Подайте заявку сейчас на любой интересующий Вас курс переподготовки, чтобы получить диплом со скидкой 50% уже осенью 2017 года.


Выберите специальность, которую Вы хотите получить:

Обучение проходит дистанционно на сайте проекта "Инфоурок".
По итогам обучения слушателям выдаются печатные дипломы установленного образца.

ПЕРЕЙТИ В КАТАЛОГ КУРСОВ

Краткое описание документа:

Заполняют родители, при поступлении детей в школу. Эта карта необходима, чтобы собрать необходимый анамнез о развитии ребенка. Карта ребенка позволяет определить, как развивался ребенок с младенчества, какими заболеваниями он болел, как проходила беременность и роды.Не было ли каких травм или наследственных заболеваний.

Автор
Дата добавления 23.09.2015
Раздел Школьному психологу
Подраздел Тесты
Просмотров267
Номер материала ДВ-006131
Получить свидетельство о публикации
Похожие материалы

Включите уведомления прямо сейчас и мы сразу сообщим Вам о важных новостях. Не волнуйтесь, мы будем отправлять только самое главное.
Специальное предложение
Вверх