Инфоурок / Другое / Другие методич. материалы / Курс лекций по МДК 02.01 «Сестринская помощь пациентам терапевтического профиля», 2015 г.
Обращаем Ваше внимание: Министерство образования и науки рекомендует в 2017/2018 учебном году включать в программы воспитания и социализации образовательные события, приуроченные к году экологии (2017 год объявлен годом экологии и особо охраняемых природных территорий в Российской Федерации).

Учителям 1-11 классов и воспитателям дошкольных ОУ вместе с ребятами рекомендуем принять участие в международном конкурсе «Я люблю природу», приуроченном к году экологии. Участники конкурса проверят свои знания правил поведения на природе, узнают интересные факты о животных и растениях, занесённых в Красную книгу России. Все ученики будут награждены красочными наградными материалами, а учителя получат бесплатные свидетельства о подготовке участников и призёров международного конкурса.

ПРИЁМ ЗАЯВОК ТОЛЬКО ДО 15 ДЕКАБРЯ!

Конкурс "Я люблю природу"

Курс лекций по МДК 02.01 «Сестринская помощь пациентам терапевтического профиля», 2015 г.



Московские документы для аттестации!

124 курса профессиональной переподготовки от 4 795 руб.
274 курса повышения квалификации от 1 225 руб.

Для выбора курса воспользуйтесь поиском на сайте KURSY.ORG


Вы получите официальный Диплом или Удостоверение установленного образца в соответствии с требованиями государства (образовательная Лицензия № 038767 выдана ООО "Столичный учебный центр" Департаментом образования города МОСКВА).

ДИПЛОМ от Столичного учебного центра: KURSY.ORG


библиотека
материалов

Министерство здравоохранения РФ

Министерство здравоохранения Сахалинской области

ГОБУ СПО «САХАЛИНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»




«УТВЕРЖДАЮ»

Зам.директора по УВР

Л.В.Дубкова_______________

«____»______________2015 г.







Методическая разработка

Теоретического занятия для преподавателя


Срок реализации: III семестр

Дисциплина: МДК 02.01 «Сестринская помощь пациентам

терапевтического профиля»

Специальность: «Сестринского дела»

Преподаватель: Казанцева О.В.













Рассмотрено на заседании ЦМК

«____»________________2015 г.

Протокол №________________









г. Южно-Сахалинск,

2015 г.

ФОРМИРУЕМЫЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ОБЩИЕ КОМПЕТЕНЦИИ


ПК 2.5.


Соблюдать правила пользования аппаратурой, оборудованием и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса

ПК 2.6.

Вести утвержденную медицинскую документацию

ПК 2.7.

Осуществлять реабилитационные мероприятия

ПК 2.8.

Оказывать паллиативную помощь

ОК 1.

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес

ОК 2.

Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество

ОК 3.

Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность

ОК 4.

Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития

ОК 5.

Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности

ОК 6.

Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями

ОК 7.

Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий

ОК 8.

Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, планировать и осуществлять повышение квалификации

ОК 9.

Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности

ОК 10.

Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия

ОК 11.

Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку

ОК 12.

Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности

ОК 13.

Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей







В результате изучения дисциплины обучающийся должен:


иметь практический опыт:

  • осуществления ухода за пациентами при различных заболеваниях и состояниях;

  • проведения реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с различной патологией


уметь:

  • готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

  • осуществлять сестринский уход за пациентом при заболеваниях и состояниях;

  • консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств;

  • осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях первичной медико-санитарной помощи и стационара;

  • осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

  • проводить комплексы упражнений лечебной физкультуры, основные приемы массажа;

  • проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента;

  • осуществлять паллиативную помощь пациентам;

  • вести утвержденную медицинскую документацию


знать:

  • причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики, проблемы пациента, организацию и методы оказания сестринской помощи при нарушениях здоровья;

  • пути введения лекарственных препаратов;

  • виды, формы и методы реабилитации;

  • правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения






















Учебно-методическая и хронологическая карта лекции

Организация начала

лекции

1

Приветствие.

Отметка отсутствующих.

Обеспечить учебную обстановку

в аудитории, психологически

настроить на работу.

Привить единые методические требования, улучшить дисциплину.

2.

Сообщение темы,

Цели и плана лекции

3

Сообщение темы, плана.

Постановка целей лекции.


Дать представление о необходимом объеме предстоящей учебной деятельности.

Активизировать внимание студентов.

3.

Начальная мотивация учебной деятельности

5

Вступительное слово преподавателя, мотивация с использованием статистических данных.

Настроить на восприятие новой

информации, подчеркнуть ее важность для будущей профессии.

Стимулировать интерес к лекции.

4.

Изложение нового материала

60

Объяснение, рассказ.

Демонстрация с разъяснениями таблиц, наглядных пособий.

Демонстрация новых терминов, понятий.

В ходе изложения задаются проблемные вопросы, выделяются отдельные моменты, делаются выводы по каждому разделу.

Для передачи информации.

Для формирования диалектического противоречия.

Для преобразования диалектического противоречия в проблемную ситуацию.

Для разрешения проблемных ситуаций.

Для повышения уровня восприятия информации.

Для конкретизации воспринимаемой информации.

Формировать новые знания с целью включения зрительного восприятия.

С целью принятия участия в разрешении проблемы.

Для активизации мышления.

5.

Закрепление изложенного материала.

7

Фронтальный опрос

Позволяет выяснить уровень восприятия новой информации.

Закрепить полученную информацию путем применения теории на практике.

6.

Обобщение и систематизация материала.

8

Обобщение изложенного материала.

Выводы.

Для определения степени усвоения изложенного материала.

Оценка качества проведенного занятия.

7.

Заключительное слово преподавателя.

3

Подведение итогов лекции.

Для поощрения, стимуляции интереса к продолжению работы над данной темой на семинарских и практических занятиях.

С целью оценки работы аудитории в течение лекции.

8.

Задание на дом.

1

Перечислить источники информации для углубления знаний, предложить темы для самостоятельной внеаудиторной работы.

Для стимуляции изучения предмета в целом.

Является основанием к самостоятельной учебной деятельности

С целью стимуляции познавательной деятельности.

9.

Окончание лекции.

2

Призвать студентов к наведению порядка, дать задание дежурным.

Попрощаться.

Для переключения на другой вид деятельности.

Привить аккуратность в работе.

Тема: «Сестринское дело в терапии. Терапевтическая служба в России и Сахалинской области»


1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • познакомить студентов с понятиями «терапия», «внутренние болезни», целями и задачами данного предмета,

  • изложить основные задачи службы терапевтической помощи в России,

  • познакомить с вкладом отечественных врачей в развитие терапии.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК








МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Внутренние болезни – область, изучающая причины, клинические проявления, лечение, профессиональные заболевания внутренних органов. Основой современных знаний о заболеваниях внутренних органов является опыт врачей древней Греции, Средней Азии, России.

Предмет «Сестринская помощь пациентам терапевтического профиля» изучает причины, основные клинические проявления заболеваний внутренних органов, принципы лечения, оказание пациентам неотложной и профилактической помощи. Терапевтическим отделением больницы и/или поликлиники называют лечебное подразделение, где проводится диагностика, лечение и профилактика заболеваний внутренних органов. Для правильной трактовки и понимания этих процессов применяются специальные термины и понятия. К ним относятся: здоровье, болезнь, больной, этиология, патогенез, факторы риска, периоды болезни, основное заболевание, осложнение болезни, диагностика, клинический диагноз, прогноз. Медицинские сёстры одновременно изучают особенности ухода и наблюдения за больными.

Основными требованиями при изучении предмета «Сестринская помощь пациентам терапевтического профиля» является овладение специальными знаниями и умениям ухода за пациентами в поликлинике и стационаре.


Блок учебной информации.

Понятие о внутренних болезнях.

Синоним понятия внутренние болезни является термин терапия (греч.уход, забота, врачевание, лечение). Это понятие используется в настоящее время как лечение.

Терапевтическое отделение–лечебное учреждение, подразделение больницы, где лечат больных с заболеванием внутренних органов.


История развития внутренних болезней традиционно начинается с отца медицины Гиппократа.Гиппократ жил в V-VIвеке до нашей эры в Греции. Человек для него был единым целым, неразрывно связанным с окружающей средой.Он положил начало собственному методу медицины – наблюдению у постели больного.Гиппократа считают основоположником клинического направления в медицине. Им выдвигают основной принцип медицины - "не навреди». Для распознавания болезни Гиппократ уделял большое внимание жалобам, истории болезни, точного и подробного обследования больного.

В своей практике он использовал более 60-70 лечебных средств.

Другой представитель учения о внутренних болезнях является Авиценна. Это крупнейший учёный Востока. Им был создан Канон врачебной науки – обязательное руководство по медицине. Авиценна объяснял причины заболевания условиями жизни и особенностями организма.

Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831) – отец русской терапевтической школы, основатель отечественной медицины. Он разработал систему опроса и осмотра больного, ведение истории болезни, разработал вопросы лечения лёгочных болезней, обосновал значение профилактики и гигиены.

Григорий Анатольевич Захарьин (1829-1897гг) – основоположник московской терапевтической школы. Он предложил оригинальную методику непосредственного обследования больного, которая заключалась в тщательном изучении условий и образа жизни больного и причин заболевания. Им была основана школьная гигиена.

Сергей Петрович Боткин (1832-1889) основатель Петербургской терапевтической школы, показал важность индивидуального подхода к каждому больному и необходимость лечить не болезнь, а больного. Он основоположник военно-полевой терапии, описал много новых заболеваний, методов лечения санитарно-курортного лечения.С.П. Боткин – был инициатором высшего медицинского образования женщин и принял в клинику 1 женщину.

Алексей Александрович Остроумов (1844-1908гг) ученик Захарьина. Им введены и изучены методы функциональной диагностики, подчёркнута связь теории и практики.

Василий Образцов (1851-1921гг) ученик Боткина, разработал методы физического исследования органов брюшной полости, ввёл в клинику перкуссию органов брюшной полости, описал клинику инфаркта миокарда.

Максим Петрович Кончаловский(1875-1942гг) - представитель Московской терапевтической школы. Он внедрил в клинику лабораторные методы исследования.

Георгий Фёдорович Ланг (1875-1948гг) – крупнейший терапевт Петербургского университета. Им разработана классификация сердечнососудистых заболеваний.

Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952гг) – занимался разработкой проблем кардиологии, гастроэнтерологии, обмена веществ.

Структура терапевтической службы в России.

В РФ создана и функционирует сеть лечебно-профилактических учреждений, санаториев, диспансеров, фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторий для оказания медицинской терапевтической помощи населению.

К ЛПУ амбулаторного типа относятся: поликлиника, здравпункт, диспансер, станция скорой медицинской помощи (СМП), ФАП.

К ЛПУ стационарного типа относят: больница, клиника, госпиталь, медико-санитарная часть (МСЧ).

Амбулатория – ЛУ, медицинским персоналом которого оказывается первая помощь врачом- терапевтом как в самой амбулатории, так и на дому. В амбулатории работают только основные специалисты, и объем диагностических исследований меньше чем в поликлинике. Амбулатории подчиняются в своей деятельности поликлиникам и контролируют работу ФАП. Работает амбулатория по территориальному (участковому) принципу, который дает возможность активно выявлять заболевших, оказывать им квалифицированную помощь, изучать показатели заболеваемости, проводить профилактическую и просветительную работу. Сестра амбулатории оказывает помощь врачу во время приема пациентов, посещает их на дому, выполняет назначенные врачом лечебно-профилактические мероприятия.

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) – амбулаторно-поликлиническое учреждение в сельском населенном пункте, которое находится в ведении амбулатории или участковой больницы. Заведует пунктом фельдшер, помогает ему медицинская сестра.

Поликлиника – главное звено в организации лечебно-профилактической помощи населению. Представляет собою самостоятельное ЛУ амбулаторного типа. В работе поликлиники соблюдается принцип участковости. За каждым территориальным участком закреплен врач-терапевт. В поликлинике работают различные специалисты, имеется ряд диагностических кабинетов и лабораторий. В процедурных кабинетах производятся различные процедуры и манипуляции. Вся работа поликлиники контролируется регистратурой. Главное направление в работе поликлиники – профилактика заболеваний. Также огромное значение имеет диспансерный метод помощи населению. Задачи диспансеризации – раннее выявление больных хроническими формами заболевания, наблюдение за ними и проведение профилактического лечения с целью предотвращения прогрессирования заболевания.

Диспансеры – ЛПУ, занимающиеся лечением и профилактикой одного или группы родственных заболеваний. Лечение профилактика осуществляется по принципам диспансеризации в поликлиниках. Различают диспансеры: кардиологический, противотуберкулезный, онкологический, кожно-венерологический и др. некоторые диспансеры имеют стационарные отделения.

Станции скорой медицинской помощи (СМП). Принцип работы – территориальный. Основные задачи службы СМП:

  • Оказание больным доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма,

  • Доставка пациентов в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Основной функциональной единицей станции скорой помощи является выездная бригада: врачебная, фельдшерская, интенсивной терапии, узкопрофильно специализированные.

Больница – ЛУ стационарного типа для пациентов, нуждающихся в постоянном лечении и уходе с пребыванием на больничной койке. В зависимости от величины и подчинения больницы подразделяются на республиканские, областные, городские, участковые сельские. Больницы могут быть общего профиля или специализированные, предназначенные для лечения определенной категории больных.

Основными структурными подразделениями больницы являются: приемное отделение, лечебные и вспомогательные отделения (лаборатория, рентгенологическое, функциональной диагностики) и административно-хозяйственные помещения.

Именно на медицинской сестре больницы лежит ответственность за качество внедрения в комплекс мероприятий по уходу за больными сестринского процесса. Пациенты находятся в центре внимания медицинской сестры. Она помогает решать возникающие проблемы, планирует и осуществляет сестринское вмешательство.

Госпиталь – больница, где получают медицинскую помощь военнослужащие и инвалиды.

Клиника – больничное учреждение, где не только осуществляется стационарное лечение пациентов, но и проводится обучение студентов, научно-исследовательская работа учебных медицинских институтов, университетов, академий.

Санаторий – стационарное учреждение, в котором пациенты осуществляют долечивание. Обычно санаторий строят в местностях с благоприятным климатом, где есть минеральные воды или лечебные грязи.

Для оказания диагностической помощи амбулаторно-поликлиническим и стационарным учреждениям в крупных городах организованна служба диагностических центров.

Совершенствование терапевтической службы продолжается. В настоящее время терапевтическая помощь все более приближается к населению. Успешно функционируют дневные стационары терапевтических стационаров, организуются дневные стационары при поликлиниках, которые выделены в самостоятельные лечебные учреждения. Внедряется в практику служба семейного врача, семейного фельдшера и семейной медицинской сестры. Совершенствуется служба скорой медицинской помощи в системе первичной медико-санитарной помощи.


Понятие о болезни.

На протяжении длительного времени существовало множество различных определений понятия «болезнь». На заре человечества болезнь рассматривалась как действие демонической силы, овладевшей человеком. В средвековье, где господствовала церковь, болезнь рассматривалась как «божье наказание».

Болезнь – это нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в ответ на действие чрезвычайных раздражителей внешней и внутренней среды через посредство нервной системы.

Нарушение жизнедеятельности в условиях болезни может выражаться дезорганизацией функций различных органов или физиологических систем организма, а также небольшими, ограниченными функциональными изменениями, иногда трудно уловимыми диагностическими методами.

Согласно классификации ВОЗ, определение болезни следующее: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при…мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособленности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного».

Этиология – причина возникновения болезни или патологического состояния. Причины могут быть самыми разнообразными. Среди них выделяют несколько основных групп.

  • Биологические причины: возбудители болезней (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), гельминты, кровососущие насекомые.

  • Механические причины: травмы, переломы, ушибы, сотрясения, ранения.

  • Физические причины: воздействие температуры, влаги, электрического тока, ионизирующей радиации, света и др.

  • Химические причины: твердые или жидкие, пылевые, ядовитые газообразные вещества. Это промышленные вредности.

  • Алиментарные причины: переедание, злоупотребление острой, жирной, горячей пищей, употребление недоброкачественной пищи, отравления.

  • Психические причины (психогенный фактор): стрессы. Неправильное поведение, слово у постели больного может вызывать ятрогенное заболевание (ятрогения).

  • Социальные причины: неудовлетворительные условия жизни, труда.

  • Генетические причины (наследственность): генетическая предрасположенность или нарушения в хромосомных системах. Например гемофилия, СД, ИБС и др.

Патогенез – учение о механизмах развития, течения и исходах заболевания.

Различают фазы патогенеза:

  1. Воздействие этиологического начала;

  2. Пути его распространения в организме;

  3. Характер патологических изменений в тканях организма;

  4. Исход болезни (последствия, остаточные явления: рубцы, атрофия, восстановление функций и др.).


Течение болезни.

Различают следующие периода в развитии болезни:

  1. Инкубационный (скрытый, латентный) – период от первого воздействия причины болезни до первых клинических проявлений ее;

  2. Продромальный – период появления неспецифических признаков болезни (до развертывания полной клинической картины);

  3. Развития болезни (клинический) – появление специфических признаков болезни, полное развертывание клинической картины болезни.

  4. Период выздоровления (реконвалесценция) – исчезновение признаков болезни, полное восстановление трудоспособности.


По характеру течения болезнь может быть острой, подострой и хронической.

На протяжении течения хронического заболевания выделяется фаза обострения (рецидив), когда все проявления болезни становятся более выраженными. Также выделяется фаза ремиссии, когда признаки болезни значительно уменьшаются, и пациент становится трудоспособным, чувствуя себя здоровым.

Исходы болезни: выздоровление; летальный исход, которому предшествует терминальное состояние; ограничение или утрата трудоспособности, инвалидность.

Прогноз болезни – это предсказание исхода заболевания. Прогноз зависит от вида болезни, тяжести его течения, наличия осложнений и т.д. прогноз может быть благоприятным (выздоровление), сомнительным (неуверенность в благоприятном исходе), неблагоприятным (предположение о летальном исходе).

Симптом – это признак болезни. Симптомы различают: субъективные и объективные. Субъективные симптомы – это ощущения пациента, объективные – выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации.

Синдром – это совокупность тесно связанных между собой симптомов, объединенных общим механизмом возникновения и характеризующих определенное патологическое состояние организма.

Диагностика – это наука распознавания болезней.

Профила́ктика (греч. prophylaktikos предохранительный, предупредительный) - комплекс мероприятий, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья людей, их творческого долголетия, устранение причин заболеваний, в т.ч. улучшение условий труда, быта и отдыха населения, охраны окружающей среды.

Различают общественную профилактику (организация работы диспансеров, вакцинация, флюорографические обследования, санитарная пропаганда СМИ) и личную (индивидуальную) (санитарная культура, личная гигиена, одежда по сезону, бережное отношение к экологии).

Профилактика бывает первичной и вторичной.

Первичная профилактика - система социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов заболеваний. Осуществляется медицинскими работниками поликлиник. Включает в себя наблюдение, периодические обследования, профилактическое лечение пациентов с хроническими заболеваниями. Такой комплекс мероприятий называется диспансеризацией.

Диспансериза́ция - активное динамическое наблюдение на состоянием здоровья населения, включающее комплекс профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Первоначально принципы и методы диспансеризации использовались для борьбы с социально опасными болезнями — туберкулезом, сифилисом, трахомой и др. В последующем диспансерный метод нашел применение для наблюдения за беременными, детьми, трудящимися ведущих отраслей промышленности и с.-х. производства, больными, страдающими хроническими заболеваниями. Решается задача перехода к всеобщей диспансеризации населения.

Целью диспансеризации является формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, профилактика заболеваний, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, достижение активного долголетия. Диспансеризация входит в качестве составной части в широкую систему мер по профилактике заболеваний, осуществляемых государством, обществом, Здравоохранением.

Диспансеризация включает:

  • ежегодный медицинский осмотр с проведением лабораторно-инструментальных исследований для выявления заболеваний в ранних стадиях;

  • обследование лиц, имеющих факторы риска развития заболеваний;

  • дообследование нуждающихся с использованием современных методов диагностики;

  • определение состояния здоровья каждого человека;

  • осуществление комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий больным и лицам с факторами риска и последующее систематическое наблюдение за состоянием их здоровья.






ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Дайте определение здоровью.

  2. Дайте определение болезни.

  3. Этиология – это …

  4. Патогенез – это…

  5. Назовите основные группы причин, вызывающих возникновения заболевания.

  6. Перечислите периоды в развитии заболевания.

  7. Симптом – это …

  8. Какие группы симптомов выделяют в течении болезни?

  9. Синдром – это …

  10. Дайте определение диагноза.

  11. Какие виды медицинской помощи выделяют.

  12. Назовите типы лечебных учреждений.



ЗАДАНИЕ НА ДОМ



  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 4-23, 42-47;

  2. Конспект лекции

Тема: «Методы субъективного и объективного обследования пациента»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • познакомить студентов с методами субъективного и объективного сестринского обследования пациентов,

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК











МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Сестринское обследование – получение информации о состоянии здоровья пациента и создание о нем информационной базы. Это тщательный расспрос пациента (субъективный метод исследования) и физикальное (объективный метод) обследование. Обследование всегда проводится по определенному плану (схеме). Источником информации является сам пациент, а также могут быть члены его семьи, друзья, медицинские работники, медицинская документация, специальная медицинская литература. Субъективный метод включает разделы: общие сведения о пациенте (ФИО, возраст, образование, профессия, семейное положение, место работы, место жительства), жалобы пациента, детальное выявление жалоб по отдельным органам и системам, анамнез (историю) заболевания, историю жизни. Объективный метод включает общий осмотр, пальпацию (ощупывание), перкуссию (выстукивание), аускультацию (выслушивание) внутренних органов.


Блок учебной информации.

Сбор информации о пациенте.

Чтобы поставить диагноз необходимо получить определённые сведения (информацию).

Опрос.

Получение информации при опросе больного рассматривается как субъективный метод исследования.

Опрос проводится по определенной схеме. Схема опроса включает в себя следующие разделы

I Общие сведения о больном

II Жалобы больного

III История настоящего заболевания

IV История жизни

V Детальное исследование и выяснение жалоб по отдельным системам и органам


Полученные сведения записываются в историю болезни.

I. Общие сведения или паспортная часть истории болезни включает:

  • ФИО

  • пол

  • возраст

  • образование

  • семейное положение

  • место работы, профессия


II. Жалобы больного

Это субъективные ощущения проявления болезни.

Изложение больным своих ощущений с указанием продолжительности места, времени их появления, вызывающих и устраняющих их обстоятельств создаёт представление о характере заболевания.

Жалобы подразделяются на главные (основные) и общего характера, встречающие при различных заболеваниях.Больные не всегда чётко могут рассказать о своих недомоганиях, поэтому следует учитывать уровень профессиональный, интеллектуальный, возрастной уровень их развития.После выяснения жалоб переходят к анамнезу, который состоит из двух частей: истории настоящего заболевания и истории жизни.





III. Анамнез заболевания (воспоминание о болезни)

В ходе сбора сведений о настоящем заболевании больному задают ряд вопросов, уточняющих

  • с каких симптомов началось заболевание

  • начало заболевания (внезапное, постепенное)

  • время и место возникновения

  • причины, по мнению больного

  • условия и окружающая обстановка, в которой началось заболевание

  • течение (развитие или ослабление признаков)

  • проведённое лечение (какие лекарственные средства и методы терапии применялись, их эффективность, переносимость)

  • какие исследования проводились больному,

  • и какие получены результаты

  • была ли госпитализация.


При расспросе следует контролировать ход беседы наводящими вопросами, направляя её в русло сообщения больным новых фактов.

Информация о течении болезни может быть обширной или краткой.


IV. Анамнез жизни.

Выслушав рассказ больного о настоящем заболевании, приступают к сбору сведений о жизни больного (медицинская биография) по следующей схеме:


  • биография больного (возраст, место рождения и постоянное местожительство)

  • материально-бытовые и жилищные условия

  • условия жизни на всех этапах развития

  • характер питания (регулярность, качественный, количественный состав)

  • перенесённые заболевания в течение жизни и сопровождались ли они осложнениями, какое проводилось лечение, госпитализация по поводу этих заболеваний

  • гинекологический анализ для женщин (начало менструального цикла, их длительность, периодичность, наличие беременности, родов, прерывание беременности, время наступление климакса)

  • урологический анамнез для мужчин

  • аллергологический анамнез – наличие аллергических реакций на приём медицинских продуктов и других аллергенов.

  • вредные привычки- отношение к табаку, алкоголю, наркотикам

  • наследственность – состояние здоровья ближайших родственников

эпидемический анамнез – вирусный гепатит, сифилис.


V. После выяснения анамнеза пациента переходят к определению настоящего состояния больного. Его оценка осуществляется физическими методами исследования, которые называют ещё объективными.

К ним относятся

  • осмотр

  • пальпация (ощупывание)

  • перкуссия (выстукивание)

  • аускультация (выслушивание)


При этомпользуются ориентировочными точками, находящимися на наружной поверхности тела.


На грудной клетке:

  • передняя срединная линия – проходит посередине грудины через пупок вниз

  • правая и левая грудинные (стернальные) проходят по краям грудины

  • правая и левая срединно-ключичные линии проходят через середину ключицы

  • правая и левая парастернальные линии, проходят между стернальной и срединно-ключичной линией

  • передняя, средняя, задняя подмышечные линии проходят вертикально через передний, средний, задний край подмышечной ямки

  • правая и левая лопаточные линии – проходят через угол лопатки при опущенном плече

  • околопозвоночная линия проходит между позвоночной и лопаточной линией

  • позвоночная линия проходит по остистым отросткам позвоночника.


Живот также делится на ряд участков.

Двумя условными горизонтальными линиями живот делится на 3 части

  • верхняя горизонтальная линия соединяет нижние концы десятых рёбер

  • нижняя горизонтальная – верхние передние ости тазовых костей

  • часть живота, выше верхней горизонтальной линии называется надчревьем (эпигастральная область)

  • между двумя горизонтальными линиями располагается средняя часть живота

  • ниже второй горизонтальной линии – подчревье.


Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых линий живота, делят его на 9 частей

  • правая подрёберная

  • левая подрёберная

  • между ними надчревная или подложная область

  • средняя часть животаделится на 2 боковые области –правый и левый фланк и между ними область пупка

  • внижней части живота по бокам различают правую и левую паховую область, а между ними надлобковая область.


Осмотр- I этап общего исследования больного.

Осмотр проводится по определённому плану, при естественном освещении.

Сначала определяют

Положение больного

  • активное

  • пассивное

  • вынужденное


Состояние сознания

  • Ясное – больной ориентирован в пространстве и времени.

  • Спутанное, помрачённое, оглушенное, осоловелое состояние – больной на вопросы отвечает с запозданием, медленно разумно, иногда совсем не отвечает.

  • Ступор – состояние оцепенения, из которого больного может вывести на короткий срок громким окликом, тормошением, ответы больного не осмыслены.

  • Сопор – крайняя степень ступора – состояние полусна, больной безучастен к окружающим, не отвечает на вопросы, рефлексы сохранены.

  • Кома – спячка, полная утрата сознания, расслабление мышц, утрата чувствительности, рефлексов.

Нарушение сознания может быть кратковременным или длительным. При ряде заболеваний нарушение сознания сопровождается бредом, галлюцинациями, возбуждением.



Телосложение.

  • Правильное – обе половины тела симметричные, размеры отдельных частей тела (головы, туловище, конечности) пропорциональны. Отсутствует деформация позвоночника, грудной клетки, других частей тела.

  • Неправильное – наличие асимметрии, диспропорции, деформации.


Конституционный тип

  • нормостенический – правильное телосложение, пропорциональное соотношение частей тела

  • хорошо развита скелетная мускулатура

  • правильная форма грудной клетки

  • прямой рёберный угол


  • гиперстенический

  • преимущественно рост в ширину, массивность, упитанность

  • относительно длинное туловище и короткие конечности

  • значительный объём головы, груди, живота

  • размеры живота преобладают над размерами грудной клетки, а поперечные размеры над продольными

  • грудная клетка широкая, её передне-задний размер увеличен и приближается к поперечному

  • эпигастральный угол тупой, ребра имеют горизонтальное направление


  • астенический

  • преобладает рост в длину, стройность, лёгкость в строении тела, слабое развитие мышц

  • конечности преобладают над относительно коротким туловищем

  • грудная клетка над животом

  • продольные размеры – над поперечными

  • грудная клетка узкая, плоская, поперечный размер превышает переднезадний

  • эпигастральный угол 900, рёбра идут косо.


  • Рост и масса тела измеряются утром натощак.

  • Осанка, походка

  • манера человека держаться, ею определяют, насколько прямо человек держит голову, прямо сидит и стоит. В зависимости от этого осанка правильная и неправильная

Походка – манера человека ходить.

Походка здорового человека твёрдая, уверенная ходьба не вызывает напряжения.

  • Осмотр лица

  • выражение лица

  • наличие патологической маски

  • деформация носа

  • асимметричность носогубной складки

  • Глаза

  • веки: отёчность, окраска, опущенные веки

  • глазная щель и глазное яблоко: пучеглазие, западение глазных яблок, сужение глазной щели

  • коньюктива– окраска

  • склеры – окраска, инъекция сосудов

  • зрачки – форма, равномерность, пульсация, реакция на свет.

  • Осмотр головы и шеи

  • изменение формы, размера и движения

  • искривление шейного отдела позвоночника

  • деформация шеи

  • пульс и набухание шейных вен

  • отёчность лица, шеи, внешних половин грудной клетки.

  • Состояние кожи

  • окраска: бледная, розовая, красная, желтушная, синюшная, бронзовая, землистая

  • влажность определяют зрительно и ощупыванием

По степени влажности кожа

  • нормальная – имеет блеск и пальпаторно не даёт ощущения влажности

  • влажная – видны капли пота и отчётливо ощущается влага на поверхности кожи

  • сухая – шероховата на ощупь, без блеска, часто с нежным отрубевидным и пластинчатым шелушением

  • наличие патологических элементов на коже

  • высыпания

  • геморрагии

  • рубцы

  • расчёсы

  • сосудистые звёздочки

  • пигментация

  • витилиго – отсутствие пигментации

  • шелушение

  • тургор кожи – эластичность, степень напряжения кожи. Тургор бывает сохранённый и сниженный.

  • Волосы и ногти:

  • соответствие полу, возрасту, избыточен, недостаточен, выпадение волос

  • ногти – форма, окраска, блеск

  • Слизистые оболочки ротовая полость, глотка, конъюнктива, склера

  • окраска

  • влажность

  • наличие патологических элементов

  • выраженность сосудистого рисунка

  • Подкожная клетчатка.

Определяют степень выраженности равномерность и наличие отёчности

  • Лимфоузлы – исследуют поверхностные лимфатические узлы визуально и пальпаторно. Определяют величину, форму, консистенцию, подвижность, спаянность с окружающей тканью, болезненность.


  • Пальпация (ощупывание) обычно проводится одновременно с осмотром. В основе пальпации лежат осязательные ощущения, получаемые при соприкосновении рук медицинского работника с той или иной областью тела. При проведении пальпации медсестра стоит справа от больного, руки должны быть тёплыми.


С помощью пальпации получают сведения:

  • о состоянии кожи

  • подкожной клетчатки

  • лимфоузлов

  • мышц

  • костей и суставов-болезненность при ощупывании и поколачивании, деформация.

Конфигурация суставов, форма, окраска кожи над ними, температура, гладкость, болезненность, величина активных движений.




  • Перкуссия

Метод определения расположения внутренних органов при помощи выстукивания. Метод заключается в постукивании по поверхности тела больного с тем, чтобы по особенностям звука судить о состоянии исследуемого органа. Перкуссия может быть

  • прямой (непосредственно) когда удары наносятся непосредственно по телу

  • и непрямой (опосредованный) – постукивают пальцем по пальцу, плотно приложенному к исследуемому участку тела.

Перкуссионный удар наносится концевой фалангой среднего пальца, ноготь его должен быть коротко острижен, руки тёплые. Удар наносится одинаковой силы, не интенсивный, но отрывистый.

Физическая основа перкуссии заключается, в том, что при ударе пальцем возникают колебания в виде звуковой волны, которая воспринимается ухом как звук.

Сила и характер (тембр) этого звука зависят от частоты колебаний и их амплитуды: чем больше амплитуда, тем громче звук; чем выше частота, тем выше тембр.

При одной и той же силе перкуссионного удара звук зависит от строения подлежащих органов, состояния и свойств ткани органов, полостных образований.

Поэтому в зависимости от воздухоносности органа, глубин его залегания каждый орган звучит по своему, что позволяет получить представление о положении, форме, границах внутренних органов, а также о наличии в них патологических изменений.

Возникающие при перкуссии колебания проникают на глубину 6-8 см, что позволяет определить топографию органа.


Выделяют три вида перкуссионного звука

  • I - громкий, ясный, хорошо различимый звук, который слышится над тканями содержащими воздух (например, лёгкие, поэтому этот звук ещё называют лёгочным);

  • II- тимпанический – громкий, продолжительный звук, возникающий над органами или образованиями, содержащими газ и воздух. В норме он возникает над желудком и кишечником.

  • Близок к тимпаническому так называемый коробочный звук, который наблюдается при очень высоком содержании воздуха в органе (эмфизема лёгких);

  • III - тупой – глухой, слабый, быстро угасающий звук, возникающий в норме над безвоздушными тканями (мышцы бедра).


Различают 2 вида перкуссиисравнительную и топографическую. При проведении сравнительной перкуссии – перкуссию проводят попеременно в симметричных местах грудной клетки или передней брюшной стенки.

Сравнительная перкуссия проводится для выявления патологических процессов в грудной и брюшной полости (выявление звука не свойственного данной зоне грудной и брюшной полости).


Задача топографической перкуссии – определение границ размеров, конфигурации органов или патологического образования.


При перкуссии необходимо придерживаться определённых правил

  1. Перкутировать от ясного звука к тупому звуку.

  2. Палец-плессиметр, по которому наносят удар располагать на поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.

  3. Границу органа (образования) отмечают по наружному краю пальца – плессиметра, обращённому к органу, дающему ясный звук.


  • Аускультация – метод исследования, основанный на выявлении ряда звуковых явлений, возникающих в органах как отражение протекающих вних физиологических и патологических процессов.

Различают прямую (непосредственно) и непрямую (опосредованную) аускультацию.

  • Прямая аускультация осуществляется непосредственно прикладыванием уха к участку тела больного (в наше время не применяется).

  • Непрямая аускультация проводится с помощью специальных устройств – стетоскопа и фонендоскопа (короткий раструб, который с помощью резиновой трубы соединён со специальными оливами, помещаемыми в уши).


При аускультации лёгких выслушиваются шумы в период вдоха и выдоха, обусловленные движением воздуха по воздухоносным путям.

Нормальный дыхательный шум, выслушиваемый над лёгкими здорового человека, называется везикулярным дыханием.Если лёгочная ткань становится уплотнённой, например, при воспалительном процессе, то начинает определяться так называемое бронхиальное дыхание, когда выдох слышится лучше, чем вдох (в норме соотношение обратное). Это объясняется тем, что уплотнённая лёгочная ткань лучше проводит звук. Бронхиальное дыхание выслушивается над обширными полостями лёгких.

При скоплении в бронхах жидкого содержимого появляются звуковые явления, называемые хрипом.Они возникают вследствие завихрения воздуха и колебаний нитей слизи в просвете бронхов. В зависимости от того в каких бронхах возникают хрипы, они подразделяются на крупно, средне, мелкопузырчатые.

Если мокрота достаточно жидкая, то хрипы называются влажными. При вязкой густой мокроте хрипы имеют другой характер и называются сухими

  • в крупных бронхах – жжужащие

  • в мелких – свистящие.


При воспалении плевры и появлении на её поверхности фибрина при аускультации определяется шум трения плевры, обусловленный трением плевральных листков.

При аускультации сердца выслушиваются два отчётливых звука (тоны сердца), обусловленные движением клапанов сердца и колебаниями стенок желудочков и предсердий.


  • Тоны сердца – это короткий звук, чистый и громкий. Тоны могут быть приглушены при ожирении, эмфиземе лёгких, заболевании клапанного аппарата.

Усиление тонов сердца может быть связано с наличием порока сердца, при поражении которого могут появляться добавочные звуки, называемые шумами.

При заболевании перикарда может появиться шум трения перикарда, обусловленный трением воспалительно-измененных листков перикарда друг о друга. Во время аускультации сердца определяют ритмичность сердечных сокращений, его частоту.


  • Аускультация брюшной полости.

При аускультации определяют неясные звуки, не имеющие определённой периодичности, обусловленные перистальтикой кишечника. Отсутствие перистальтики кишечника свидетельствует о кишечной непроходимости и воспалении брюшной стенки.






ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Перечислите этапы сестринского процесса.

  2. Какова цель первичной сестринской оценки состояния пациента.

  3. Назовите методы исследований, используемые для оценки состояния пациента.

  4. Что составляет основу субъективного метода исследования.

  5. Назовите, какие разделы существуют в схеме, опроса пациента, и какова их последовательность.

  6. Какую информацию получают о пациенте, при проведении физических методов исследования?

  7. Назовите первый этап общего исследования пациента.

  8. Какие правила необходимо соблюдать при проведении общего осмотра?

  9. С какой целью проводится пальпация тканей и органов?

  10. Дайте определение перкуссии.

  11. Охарактеризуйте физическую основу метода перкуссии.

  12. Какие виды перкуторного звука выделяют?

  13. Аускультация – это …

  14. Какие виды перкуссии различают?

  15. Дайте характеристику шумов, которые определяются при аускультации лёгких.

  16. Какие звуки определяются при аускультации сердца?



ЗАДАНИЕ НА ДОМ



  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 42-47,47-61;

  2. Конспект лекции

Тема: «Дополнительные методы обследования»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • ознакомиться с основными лабораторными и инструментальными методами исследования больных.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК











МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Обследование больного невозможно представить без ряда лабораторно-инструментальных исследований. Роль их достаточно велика. В отдельных случаях без некоторых из них нельзя поставить правильный диагноз. Однако значение таких исследований нельзя переоценивать, так как все эти методы отражают определенные возможности выявления патологического процесса в организме. Для назначения тех или иных исследований имеются специальные показания, так как отдельные исследования небезразличны для больного и являются маленькими хирургическими операциями.

Точность дополнительных методов исследования зависит от точности подготовки пациента к исследованию, правильного забора материала для исследования, правильного его хранения. Медицинская сестра принимает непосредственное участие в подготовке пациента к дополнительным исследованиям.


Блок учебной информации.


ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Измерение артериального давления.

  2. Рентгенологические методы.

Рентгеноскопия – получение изображения объекта на экране.

Рентгенография – получение изображения исследуемого объекта, фиксированного на светочувствительном материале.

Флюорография – метод, заключающийся в производстве большого количества снимков с изображением органов грудной клетки. Эти снимки производят флюорографом, представляющим специальную приставку к рентгеновскому аппарату. Размер снимков невелик, их рассматривают через специальный увеличитель (фильмоскоп).

Контрастная рентгеноскопия (рентгенография) – метод, основанный на введении специальных веществ, задерживающих рентгеновское излучение, в полые органы (бронхи, желудок, почечные лоханки, мочеточники, желчный пузырь и пр.), в результате чего на экране или фотопленке получается четкое изображение этих органов.

Томография - получение рентгеновского изображения объекта на заданной глубине; остальная часть органа не имеет четкого изображения.

Компьютерная томография – исследование поперечных срезов тела или органа.

Бронхография – рентгенологическое исследование бронхиального дерева после введения в его просвет рентгеноконтрастного вещества (йодлипол).

Ангиокардиография и коронарография – методы, используемые для исследования сердца и сосудов. Через специальные зонды в операционной в крупные сосуды и полости сердца вводится жидкое рентгеноконтрастное вещество.

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстого кишечника с помощью рентгенконтрастного вещества (сульфат бария).

Холецистография - рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей с помощью рентгенконтрастного вещества (билигност, холевид, йопогност), которое принимается пациентом за 14-17 часов до исследования дробными порциями в течение одного часа, через каждые 10 минут и запивается сладким чаем.

Холеграфия - рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей путем внутривенного введения рентгенконтрастного вещества (билигност, билиграфин).

Ретроградная пиелоуретрография – контрастное вещество вводят в мочеточник через катетер на задержке дыхания, чтобы орган не сместился, после чего производят снимки.

Внутривенная (экскреторная) пиелография – контрастное вещество вводят в кровь и через каждые 5-7 минут после окончания вливания делают рентгенограммы.


  1. Электрокардиография – метод регистрации электрических токов, возникающих в работающем сердце с помощью специального аппарата - электрокардиографа.

  2. Фонокардиография (ФКГ) – метод графической регистрации звуков, возникающих в работающем сердце (тонов сердца, шумов).

  3. Ультразвуковая диагностика (эхоскопия) основана на применении ультразвука – посылка в глубину исследуемого участка тела ультразвуковых волн и регистрации отраженных волн – для выявления патологических образований.

  4. Радиоизотопное исследование (сканирование) – метод исследования, основанный на введении в организм различных радиоактивных изотопов, поглощаемых органом, и последующей регистрации степени этого поглощения и равномерности распределения в органе радиофармакологического препарата.

Сцинтиграфия – сканирование сердца.

  1. Эндоскопические методы.

Эндоскопия – исследование внутренних органов путем непосредственного осмотра их внутренней поверхности с помощю специальных приборов – эндоскопов.

Эзофагоскопия – осмотр слизистой оболочки пищевода с целью выявления ее изменений, изъязвлений, опухолей, источника кровотечения, расширенных вен. Исследование производят с помощью эзофагоскопа.

Фиброгастроскопия – исследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью фиброскопа.

Ректороманоскопия - исследование слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки с помощью ректоскопа.

Колоноскопия - исследование слизистой оболочки толстой кишки с помощью колоноскопа.

Цистоскопия – исследование мочевого пузыря с помощью цистоскопа.

Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью лапароскопа. Предварительно в брюшную полость вводят воздух (пневмопеританеум), затем переднюю брюшную стенку прокалывают троакаром, через который в брюшную полость вводят лапороскоп. Лапароскопию проводят в специально оборудованной операционной.

  1. Спирография.

Спирография – это регистрация вентиляционных величин (дыхательных колебаний) на движущейся миллиметровой ленте спирографа. Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, вычисляют основные легочные объемы и емкости.

ЖЕЛ – жизненная емкость легких.

МЛВ – малая легочная вентиляция.

ФВД – функция внешнего дыхания.

ОО – остаточный объем.

  1. Пневмотахометрия, пневмотахография.

Пневмотахометрия – метод измерения «пиковых» скоростей воздушного потока при форсированных вдохе и выдохе. Полученные данные позволяют оценить состояние бронхиальной проходимости. Метод испоьзуется для индивидуальной подборки бронхолитических препаратов.

Пневмотахография – метод, который позволяет строить кривые поток-объем, дающие дополнительную информацию о нарушениях функции внешнего дыхания по анализу «петли», отражающей изменения скорости движения выдыхаемого и вдыхаемого воздуха в зависимости от объема легкого.

  1. Тепловидение.

Тепловидение – получение видимого объекта на основании его собственного инфракрасного излучения. Инфракрасное излучение для человека является низкоэнергетическим и для глаза человека невидимо, поэтому для его изучения созданы специальные приборы – тепловизоры (термографы), позволяющие улавливать это излучение, измерять его и превращать его в видимую для глаз картину.

  1. Ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ).

В основе содержат принципы возникновения ядерно-магнитного резонанса. Принципы метода просты: некоторые ядра атомов, таких как водород, в однородном магнитном поле ведут себя как маленькие магниты, большинство из них выстраивается в направлении силовых линий поля. Чтобы вызвать ядерный резонанс, на электромагнитную катушку, размещенную вокруг тела больного, подается импульс коротковолновой частоты. Коротковолновое радиочастотное излучение равносильно приложению другого, более слабого переменного магнитного поля, которое вращается вокруг постоянного магнитного поля. Определенная радиочастота вызывает размещение атомных «магнитов» вокруг силовых линий постоянного магнитного поля. При этом лишняя энергия атомов будет излучаться, и ее можно будет определить и зарегистрировать.


ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


  1. Исследование крови.

Различают общеклиническое и биохимическое исследование крови.

Цель общеклинического исследования крови – количественное и качественное изучение форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), определение количества гемоглобина и скорости оседания эритроцитов.

Биохимическое исследование крови заключается в определении содержания в крови некоторых веществ (сахар, билирубин, холестерин, белок, креатинин и др.).


  1. Исследование мочи.

Анализ мочи включает определение физических свойств, химический анализ микроскопическое исследование осадка.


  1. Исследование желудочного содержимого.

Исследование желудочного сока производят с целью изучения секреторной функции желудка. Желудочный сок извлекают с помощью тонкого зонда. Вначале получают содержимое желудка натощак (тощаковая порция), затем с 15-минутным интервалом еще две (три) порции – так называемую базальную секрецию. Наконец, отсасывают в течении 1 ч «стимулированный секрет», образующийся после введения различных веществ, усиливающих секрецию желудка.

Не всем больным удается провести зондирование желудка. Тогда применяют беззондовые методы определения кислотообразующей функции желудка (методика «Ацидотест» и радиотелеметрический метод).


  1. Исследование дуоденального содержимого.

Дуоденальное зондирование проводят утром, натощак с помощью специального тонкого резинового зонда, на конце которого находится олива – полое металлическое образование

с отверстиями для проникновения желчи в полость зонда. Полученный материал подвергают микроскопическому исследованию и обнаруживают лейкоциты, паразитов (лямблии), другие патологические примеси.


  1. Исследование кала.

При химическом исследовании кала определяют наличие в нем стеркобилина (его отсутствие указывает, что желчь не попадает в кишечник). Проводят также исследование кала на наличие скрытой крови (реакция Грегерсена). При микроскопическом исследовании в норме в кале находят небольшое количество клетчатки, мышечных волокон, зерна крахмала, мыла, нейтральный жир. Микроскопическое исследование позволяет обнаружить в кале единичные эритроциты и лейкоциты, а также яйца глистов или простейшие (амебы, лямблии).


  1. Исследование мокроты.

При микроскопическом исследовании отмечают цвет, характер мокроты, консистенцию, наличие примесей. Бактериоскопическое исследование позволяет выявить ту или иную флору, в том числе и микобактерии туберкулеза, а также патогенные грибы.


  1. Пункционная диагностика.

Пункционная диагностика – исследование состояния органов, лимфатических узлов, костного мозга с помощью так называемой пункционной биопсии. С этой целью после предварительного местного обезболивания (инъекции новокаина) специальную иглу вводят в орган (печень, селезенку), лимфатический узел или костный мозг так, что кусочек органа попадает в просвет иглы. Затем иглу извлекают, полученный материал соответствующим образом обрабатывают (фиксируют в специальном растворе, окрашивают) и исследуют под микроскопом.


ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Какие лабораторные методы исследования пациента Вы знаете?

  2. Обязанности медицинской сестры при подготовке больного к лабораторным исследованиям?

  3. Какие инструментальные методы исследования пациента Вы знаете?

  4. Обязанности медицинской сестры при подготовке больного к инструментальным исследованиям?

  5. Что исследуют (материал) при лабораторных исследованиях?

  6. Назовите рентгенологические методы исследования.

  7. Назовите эндоскопические методы исследования.



ЗАДАНИЕ НА ДОМ



  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 61-80;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринское обследование пациентов при заболеваниях органов дыхания»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить АФО органов дыхания;

  • изучить основные симптомы и проблемы пациентов при заболеваниях органов дыхания;

  • изучить основные методы сестринского обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания;

  • изучить основные методы подготовки пациентов к дополнительным методам обследования.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК





МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

При заболеваниях органов дыхания медицинская сестра проводит субъективное и объективное обследование пациентов, готовит их к дополнительным методам исследования. Она должна учитывать, что патологический процесс может локализоваться в верхних дыхательных путях (тонзиллиты, фарингиты, трахеиты), в нижних дыхательных путях (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии), в плевре, что обуславливает различные клинические проявления болезни и проведение мероприятий по уходу. Нередко наблюдается сочетано поражение различных органов и систем, что требует более внимательно отношения к пациенту, применения адекватных и эффективным методов ухода, средств лечения и профилактики.


Блок учебной информации.



Анатомо-физиологические особенности органов дыхания

Система органов дыхания – одна из важнейших систем жизнеобеспечения нашего организма. Состоит она из воздухоносных путей и отделов, в которых происходит газообмен между воздухом и кровью.

Различают внешнее дыхание, благодаря которому кислород из наружного воздуха проникает в кровь легочных капилляров, а в окружающую среду выделяется углекислый газ.

Внутреннее дыхание – процесс, при котором осуществляется газообмен между кровью и тканями.

Легочное дыхание основано на изменениях объема легких при дыхательных движениях грудной клетки.

При вдохе – объем легких увеличивается, давление воздуха в них становится выше атмосферного и воздух всасывается в легкие.

При выдохе – объем легких уменьшается, давление воздуха в них становится ниже атмосферного и воздух выталкивается в окружающую среду.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) здорового человека в среднем составляет:

у мужчин – 3500 мл3

у женщин – 2500 мл3

Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром, находящемся в продолговатом мозге. Данный центр обладает собственным автоматизмом.

Дыхательные пути разделяются на:

- верхние – нос, носоглотка, ротоглотка, верхняя часть гортани;

- нижние – от голосовой щели до легочных альвеол.

Воздухоносные пути подготавливают воздух к попаданию его вглубь лёгких – согревают, увлажняют, очищают от мельчайших посторонних частиц

Верхние дыхательные пути первыми встречают воздух на вдохе. Воздух из них должен попасть в трахею без крупных пылинок, подогретый, увлажнённый. Благодаря рецепторам на слизистой оболочке мозг оценивает качество воздуха, сколько в нём примесей и каких.

Трахея и бронхи также относятся к воздухоносным путям. Бронхи (греч. brochos дыхательное горло) устроены так, что воздух движется по ним ламинарным потоком, что способствует более качественному очищению его от пылинок, которые из-за малых размеров не задержались в верхних дыхательных путях. Систему бронхов называют бронхиальным деревом. Они действительно похожи на дерево, расположенное кроной вниз. Самые тонкие – бронхи пятого порядка диаметром около 2-3 мм. То есть бронхиальное дерево – мощный самоочищающийся фильтр, после которого воздух практически без посторонних частиц. Его температура и влажность независимо от внешних условий остаются постоянными.

Стенка крупных бронхов содержит хрящевые кольца, поэтому они не спадаются при высокой скорости движения воздуха. Ближе к концевым отделам кольца постепенно превращаются в полукольца, а в мелких бронхах хряща нет совсем. Да и не нужен он там, потому что скорость воздуха в них резко падает, так как общая площадь сечения мелких бронхов достигает 200 см2.

Газообмен происходит в самих глубоких отделах легких, в альвеолах. Альвеола – это тончайшая структурная единица легочной ткани, стенка которой представлена лишь несколькими слоями клеток. Эти клетки разделяют воздух и кровь. Только при таком строении возможно проникновение кислорода в кровь, а углекислого газа и некоторых других газов в обратном направлении.

Таким образом, дыхательная система надёжно защищает себя и организм человека от агрессивной внешней среды, бесперебойно снабжает все органы и ткани кислородом. Длительное воздействие на органы дыхания загрязненного воздуха, табачного дыма, высоких концентраций каких либо посторонних примесей ведёт к срыву механизмов защиты и формированию заболевания.

Именно с этого момента мы начинаем замечать, что у нас есть легкие и бронхи. И любой симптом (кашель, чихание, мокрота), тем более удушье говорит о сбое в работе этой системы.



Обследование системы органов дыхания.

При проведении обследования пациентов с целью выявления поражения (болезней) органов дыхания, медицинская сестра руководствуется общими правилами и методами клинического обследования. Оно проводится в обычном порядке: выяснение паспортных данных (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, место жительства); выявление жалоб пациента; расспрос об истории настоящего заболевания и история жизни пациента; объективное обследование. Однако, имеется ряд особенностей субъективного и объективного обследования, которые Вы должны знать и уметь применять в ходе самостоятельной практической работы.

Сбор субъективных жалоб при заболеваниях органов дыхания

Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания

А. ОБЩИЕ – повышение температуры, озноб, головная боль, снижение работоспособности, общая слабость, потливость и др.

Б. ЧАСТНЫЕ

Кашель





- сухой

- влажный


- приступообразный

- постоянный

- периодический





Мокрота

консис

тенция


цвет


запах


коли

чество


в какое время суток и в каком положении лучше отходит

слизистая

гнойная

серозная

с кровью


жидкая

пенистая

вязкая

тягучая


зеленая

желтая

серая

ржавая

прозр.


гнилост

ный

зло

вонный


одно

моментно

в течение суток



Боль

  1. Характер: постоянная, приступообразная, острая, тупая, колющая, ноющая

  2. Локализация: зависит от места расположения патологического очага

  3. Иррадиация (куда отдает): в живот, плечо, шею и т.д.

  4. Продолжительность

  5. Чем вызывается или усиливается: связь с дыханием (вдох, выдох), кашлем, положением туловища

  6. Чем снимается или облегчается



Одышка– изменение





- тахипноэ

- брадипноэ


- поверхностное

- глубокое


дыхание Чейна- Стокса

дыхание Биота

дыхание Грокка

дыхание Кусмауля

Экспираторная – затруднен выдох

Инспираторная – затруднен вдох

Обструктивная - при нарушении бронхиальной проходимости

Реструктивная – при уменьшении дыхательного объема

Удушье

Когда возникает, с чем связано, чем снимается.



Кровохарканье и легочное кровотечение

Кашель – защитный рефлекторный акт. Возникает при раздражении рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей. При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенности. Поэтому при расспросе пациента надо выяснить характер кашля, его продолжительность и время появления, громкость и тембр. По своему характеру кашель может быть сухим (ларингит, сухой плеврит, туберкулезный бронхоаденит) и влажным, с выделением мокроты различного количества и качества (пневмонии, бронхиты, гнойные заболевания, конец приступа бронхиальной астмы). Ряд заболеваний в начале своего развития могут вызывать только сухой кашель, а в дальнейшем – с выделением мокроты (острый бронхит, абсцесс, рак легких).

При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить в течение всего дня, однако усиливается вечером («вечерний» кашель). «Ночной» кашель наблюдается при туберкулезе, раке легких, когда увеличенный лимфатические узлы средостения раздражают рефлексогенную зону буфуркации трахеи, особенно ночью, в период повышенного тонуса блуждающего нерва, и вызывают кашлевой рефлекс.

Постоянный кашель наблюдается редко, при воспалении гортани, бронхов, бронхогенном раке или метастазах в лимфатические узлы средостения. Периодический кашель наблюдается чаще: при хронических бронхитах и пневмониях, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких, особенно в период обострения.

По громкости и тембру различают громкий, «лающий» кашель – при сдавливании трахеи, поражении гортани; тихий кашель или покашливание – при сухом плеврите, в первой стадии крупозной пневмонии, в начальной стадии туберкулеза.

Мокрота. В дыхательных путях здорового человека образуется в сутки 100 мл слизистой мокроты, которая испаряется. При повышенном образовании мокрота откашливается в разном количестве.

Если пациент жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить количество отделяемой у него мокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положении пациента она больше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах. Внешний вид мокроты имеет большое диагностическое значение. У людей, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легких, скопившаяся в бронхах за ночь мокрота отходит утром, после подъема с постели и перемене положения тела. Количество ее по утрам может достигнуть 2/3 суточного объема.

Боль в груди при заболеваниях органов дыхания зависят от раздражения плевры, в которой расположены чувствительные нервные окончания, отсутствующие в легочной ткани. Повреждение плевры возможно при ее воспалении (сухой плеврит), субплевральном воспалении легких (крупозная пневмония, абсцесс, туберкулез), при метастазах опухоли в плевру. Локализация боли зависит от расположения патологического очага. При сухом плеврите боль возникает в правой или левой части грудной клетки («боль в боку»). При поражении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холецистит, панкреатит, аппендицит. При расспросе пациента следует выяснить локализацию боли, ее характер, интенсивность, продолжительность и иррадиацию; связь с дыханием, кашлем, положением туловища.

Одышка характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания, а также продолжительность вдоха и выдоха. Она может быть физиологической (при физической нагрузке) и патологической (при заболеваниях). В норме частота дыхательных движений составляет 16-18 в минуту, учащение дыхания носит название «тахипноэ», урежение - «брадипноэ». При заболеваниях органов дыхания одашка имеет разное происхождение. При возникновении в дыхательных путях препятствия для прохождения воздуха (например, при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме т.е. при бронхобструктивном синдроме; при бронхогенном раке, туберкулезном бронхоадените) развивается обтурационная одышка. При уменьшении объема дыхательной поверхности легких (например, при эмфиземе, крупозной пневмонии, ателектазе, пневмосклерозе) развивается рестриктивная одышка. В любом из этих случаев происходит снижение ЖЕЛ, повышение концентрации углекислоты в крови в крови и развитие ацидоза (сдвига КЩР в кислую сторону).

По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различают три вида одышки: при затруднении вдоха – инспираторная, при затруднении выдоха – экспираторная, при одновременном затруднении вдоха и выдоха – смешанная. Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортани, трахеи) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в альвеолы и вызывает инспираторную одышку. Сужение просвета бронхов и бронхиол за счет отека, спазма, закупорки мокротой препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет выдох, развивается, экспираторная одышка.

Заболевания, вызывающие значительное уменьшение дыхательной поверхности легких, проявляются смешанной одышкой – временной или постоянной.

Сильная одышка нередко сопровождается асфиксией и носит название удушье. При расспросе пациента следует выяснить, с чем он связывает возникновение приступов удушья, что приносит облегчение.

Кровохарканье – выделение с мокротой крови. Необходимо выяснить, с чем пациент его связывает, количество крови с выделяемой мокротой и ее характер. Кровохарканье может возникать при раке и туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни и абсцессе легких, вирусной пневмонии.

У пациентов с раком легких и при кавернозном туберкулезе может отмечаться легочное кровотечение, которое, как правило, сопровождается сильным кашлем и выделением алой крови.



ВНИМАНИЕ! Ни одна из этих жалоб не является специфичной для поражения органов дыхания. Все перечисленные жалобы могут быть у пациентов другого профиля (при заболеваниях органов и систем).

Основные моменты, на которые следует обратить внимание при сборе анамнеза.

При расспросе пациента надо выяснить, как началось заболевание. Острое начало наблюдается при острых бронхитах, крупозной пневмонии. Незаметное начало и прогрессирующее течение характерны для рака легких и туберкулеза. Выясните, с чем связывает пациент начало болезни, как оно протекало, вид проводимого ранее лечения и его эффективность.

При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на следующие моменты:

  1. Условия труда и быта: проживание или работа в сыром, плохо вентилируемом и отапливаемом помещении, особенности профессии (частые переохлаждения, запыленность и т.д.), эти факторы могут приводить к острым воспалительным заболеваниям легких и способствовать переходу их в хроническую форму.

  2. Наличие аллергических реакций в течение жизни.

  3. О возможных контактах с туберкулезными пациентами.

  4. Перенесенные ранее заболевания легких и плевры.

  5. Наследственные факторы.

  6. Наличие факторов, приводящих к снижению резистентности организма (частые психоэмоциональные стрессы, гиповитаминоз, переутомление, сопутствующие заболевания).



Объективное исследование (физикальное)



  1. Носовое дыхание: свободное, затрудненное. Боли в области придаточных полостей. Слизистые оболочки носа и стенок зева: розовые, гиперемированные, отечные, патологические элементы, сухие, влажные.



  1. Осмотр грудной клетки



Форма










У нормостенического типа сложения


У гиперстеников


У астеников








Грудино-позвоночный размер меньше бокового. Надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол = 90º


Форма цилиндра. Переднее-задний размер равен боковому. Надключичные ямки сглажены.



Эпигастральный угол тупой.


Удлиненная, узкая. Уменьшенный передне-задний размер, плоская.





Эпигастральный угол острый.



Патологические формы:

Эмфизематозная (бочкообразная) – напоминает гиперстеническую, значительно выбухают над – и подключичные ямки, межреберные промежутки сглажены или выбухают. Может быть при эмфиземе, когда легкие как бы в фазе вдоха.

Паралитическая – напоминает астеническую. Выраженная атрофия мышц грудной клетки, ассиметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Может быть у истощенных людей, больных туберкулезом, при наличии пневмосклероза.

Рахитическая (килевидная, куриная) – характеризуется выраженным увеличением переднее -заднего размера за счет выступающей вперед в виде киля курицы.

Воронкообразная - в нижней части грудины имеется воронкообразное вдавление. Возникает вследствие аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую форму отмечали у сапожников-подростков (давление колодки).

Ладьевидная отличается от предыдущей тем, что углубление располагается в верхней и средней частях грудины.



Искривление позвоночника





Тип дыхания





Подсчет частоты дыхательных движений

Определение глубины и ритма дыхания

Определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. В зависимости от глубины дыхания оно может быть нормальным, поверхностным и глубоким. Ритмичным и аритмичным.

Патологические типы дыхания

Дыхание Куссмауля – глубокое, редкое, сопровождается громким шумом.

Дыхание Биота – ритмичные, глубокие дыхательные движения с паузами через равные промежутки времени.

Дыхание Чейна - Стокса – после продолжительной паузы, до минуты, появляется поверхностное дыхание, быстро нарастает по своей глубине, становится шумным, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей паузой.

Дыхание Грокка (волнообразное) – напоминает предыдущее, но вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание.





hello_html_m60f99bf9.jpg



Пальпация грудной клетки

Применяется как метод исследования для уточнения данных, полученных при осмотре (форма грудной клетки, дыхательные движения), выявление болезненности грудной клетки, исследование ее эластичности (резистентности), определение голосового дрожания.

Производят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки.

  1. Определяется дыхательная экскурсия, отставание одной половины грудной клетки при дыхании.

  2. Определяется ширина эпигастрального угла.

  3. Устанавливается локализация боли в грудной клетке.

  4. Определяется эластичность путем сдавливания обеими руками спереди и с боков. При наличии экссудативного плеврита, опухоли, эмфиземы отмечается упругость (ригидность). В норме ригидная грудная клетка наблюдается у пожилых людей.

  5. Голосовое дрожание – определение силы проведения голоса на поверхность грудной клетки. Ладони рук кладут на симметричные участки, затем просят произнести слова, содержащие звук «р», который дает наибольшую вибрацию голоса («тридцать три», «сорок три»).

Усиление голосового дрожания отмечается над безвоздушными, уплотненными участками легких (плотные поверхности лучше проводят звук). Это может отмечаться при пневмониях, особенно крупозной, туберкулезе, значительном пневмосклерозе.

Ослабление голосового дрожания происходит при:

а) скоплении жидкости или газа в плевральной полости

б) при полной закупорке бронха опухолью

в) у людей с чрезмерно развитой подкожно - жировой клетчаткой.



Перкуссия грудной клетки

А. Сравнительная перкуссия

Проводится над симметричными отделами проекции легких на

область грудной клетки.

hello_html_47c433ba.jpg

В норме над легкими определяется ясный легочный звук. При патологических процессах он может изменяться:

  1. Притупленный – при уменьшении количества воздуха в легких (при пневмосклерозе, очаговой пневмонии, отеке легких, сдавлении легких плевральной жидкостью, при ателектазе)

  2. Тупой – при полном отсутствии воздуха в легочной ткани или скопления жидкости в плевральной полости (крупозная пневмония, экссудативный плеврит, опухоль).

  3. Коробочный – при увеличении содержания воздуха в легких, эмфиземе.

  4. Тимпанический – при образовании в легких полости, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна).

Б. Топографическая перкуссия.

Проводится с целью определения границ легких и их подвижности. Определение нижних границ легких – перкутируют сверху вниз по определенным топографическим линиям.

Расположение нижних границ легких в норме

ВНИМАНИЕ: знание данных границ медицинской сестре

необходимо при проведении ряда манипуляций по уходу за пациентом: при постановке банок,

горчичников, компрессов, растирании

отвлекающими мазями при болевом синдроме.



Аускультация легких

hello_html_m42ede05b.jpg

Фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половинах грудной клетки, над областью проекции легких.

А. Основные дыхательные шумы

а) над легочной тканью в норме выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание

б) над гортанью и трахеей выслушивается бронхиальное дыхание

в) при неравномерном сужении мелких бронхов может выслушиваться над легкими жесткое дыхание – везикулярное с усиленным вдохом и выдохом (например при бронхитах)

Б. Побочные дыхательные шумы

Хрипы





При сужении просвета бронхов.

Лучше выслушиваются на выдохе (отмечаются, например, при приступе бронхиальной астмы, при обструктивном бронхите)


При скоплении в бронхах влажного секрета.

Лучше выслушиваются на вдохе (отмечаются, например, при пневмониях, во втором периоде абсцесса легких, бронхоэктатической болезни, отеке легких)



  1. Крепитация возникает в альвеолах при скоплении в них небольшого количества секрета. На выдохе стенки альвеол слипаются, а на вдохе разлипаются. Лучше выслушивается в конце вдоха и напоминает звук растирания над ухом пучка волос. Отмечается например в I и III стадиях крупозной пневмонии.

  2. Шум трения плевры возникает при трении друг о друга висцерального и париентального листков плевры, которые вследствие патологического процесса приобрели шероховатую поверхность. Классическим примером служит сухой плеврит.


Алгоритм решения проблем пациентов при поражении

органов дыхания и сестринские пути их решения.

Учитывая в данный момент отсутствие унифицированных сестринских диагнозов, представляется возможным в качестве диагнозов использовать проблемы пациентов.

В каждом отдельном случае медицинская сестра совместно с пациентами устанавливает проблемы, основываясь на желаниях, нуждах и безопасности пациента. В соответствии с серьезностью проблем определяются приоритетные, второстепенные и потенциальные проблемы.

Кашель:

Сухой.

Уменьшение кашля, при воспалительном процессе перевод в продуктивный

Постараться установить причину.

Проведение масляных, паровых, ментоловых ингаляций. Горячие ножные ванны.

Решить вопрос с врачом о постановке горчичников, банок, даче противокашлевых.

Избегать резких смен температуры окружающей среды, следить за влажностью воздуха.


влажный



(с мокротой).

Улучшить дренаж, предупредить распространение инфекции в окружающей среде

Установить ее характер и постараться выявить причину. Выдать пациенту индивидуальную плевательницу на 1/3 заполненную 5% хлорамином, объяснить, как ей пользоваться, и правила соблюдения гигиенических мероприятий.

Проведение щелочных ингаляций, дача отхаркивающих микстур, фитотерапия, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.

При вязкой мокроте решить вопрос с врачом о назначении муколитиков: мукалтин, 9% раствор калия иодида.

Помочь пациенту найти положение, в котором наиболее полно и свободно отходит мокрота (дренаж положением).

Ежедневно измерять суточное количество, следить за изменением качества (консистенция, запах, прожилки крови, сгустки крови, гной, изменение цвета и т.д.).


2

Одышка

Разгрузка малого круга кровообращения, создание оптимальных условий для экскурсии грудной клетки, снижение гипоксии

Выяснить причину возникновения.

Придать пациенту положения с возвышенным головным концом (полусидячее), освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха или дать ингаляционно кислородную смесь.

Следить за ЧДД, пульсом, окраской кожных покровов, состоянием сознания. При нарастании явлений пригласить врача.


3

Удушье

Восстановить бронхопроходимость, уменьшить явления гипоксии, предупредить развитие асфиксии.

Выяснить причину.

Помочь пациенту принять сидячее положение с упором на руки, расстегнуть стесняющую одежду. Пригласить врача. Дать 1-2 дозы ингаляционно бронхолитика, начать оксигенотерапию, приготовить для введения эуфилин, адреналин, атропин, эфедрин, преднизалон.

При отсутствии аллергии поставить горчичники на грудную клетку, провести горчичные ножные ванны.

При бронхиальной астме научить пациента пользоваться карманными ингаляторами, объяснить правила соблюдения дозировки.

Во время удушья следить за ЧДД, гемодинамическими показателями, окраской кожных покровов, состоянием сознания.

4

Боль в грудной клетке

Уменьшение боли и болевого восприятия

Постараться выяснить причину.

Порекомендовать пациенту лечь на больную сторону /ограничение движения плевральных листков/, при плеврите менять положение. Наложение давящих повязок. Растирание с местнообезболивающими мазями. Решить с врачом вопрос о назначении горчичников, банок, согревающих компрессов, даче обезболивающих.


5


Гипертермический синдром- озноб, потливость, жар, гиперстезия.

Согреть пациента, создать условия комфорта. Не допустить перегревание и осложнений со стороны ЦНС и ССС.

Постельный режим, термометрия. При ознобе согреть пациента грелками, проследить, чтобы постельное белье было сухим и теплым, выдать дополнительное одеяло. Обеспечить достаточным количеством теплого питья. При жаре раскрыть пациента, провести обтирание уксусным раствором, холод на область лба, питье комнатной температуры не менее 2-х литров в сутки. Измерять Т каждые 3 часа. Следить за гемодинамическими показателями, окраской кожных покровов, состоянием сознания. Проводить смену нательного белья по мере увлажнения. Решить вопрос с врачом о даче жаропонижающих.


критическое снижение температуры

Улучшить кровоснабжение головного мозга, предупредить прогрессирование острой сосудистой недостаточности.

Приподнять ножной конец кровати, убрать подушку, укрыть, дать крепкий сладкий чай, провести оксигенотерапию. Протереть пациента насухо, сменить белье. Вызвать врача, приготовить сердечные аналептики.

6

Синдром интоксикации

Слабость недомогании снижение аппетитаголовная боль, гиперестезия, потливость, субфебрилитет.

Снижение явлений интоксикации, поддержание жизненных сил организма

Постараться выяснить причину.

Постельный режим, оказание помощи при самообслуживании. Обильное питье, контроль водного баланса. Питание дробное, небольшими порциями, включение в рацион высококалорийной, легкоусвояемой и витаминизированной пищи. Решить с врачом вопрос о методах дезинтоксикационной терапии и этиологического лечения. Следить за гемодинамическими показателями.

7

Кровохарканье, легочное кровотечение.

Остановка кровотечения, профилактика острой сосудистой недостаточности.

Все действия осуществлять четко, спокойно. Придать пациенту полусидячее положение, запретить разговаривать, дать лоток для откашливания, вызвать врача. Поить водой с кусочками льда пузырь со льдом на грудную клетку (на область поражения). Решить вопрос с врачом о даче противокашлевых и введения кровоостанавливающих, сердечных аналептиков, инфузионной терапии. Следить за пульсом, АД, сознанием, окраской кожных покровов.




8

Курение.

Помочь пациенту принять самостоятельное решение бросить курить.

Вести с пациентом целенаправленные беседы, при этом не критиковать, не запрещать, постараться, чтобы он принял самостоятельное решение. Порекомендовать перейти на другой сорт, постепенно ограничивать количество. По возможности пригласить иглорефлексотерапевта.

В КАЖДОМ КОНКРЕТНОМ СЛУЧАЕ М/С СОВМЕСТНО С ПАЦИЕНТОМ УСТАНАВЛИВАЕТ ПРОБЛЕМЫ, ОСНОВЫВАЯСЬ НА ЖЕЛАНИЯХ, НУЖДАХ, БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА. В соответствии с серьезностью проблем определяются приоритетные, второстепенные и потенциальные проблемы.



ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Перечислите основные проблемы пациента при заболеваниях органов дыхания.

  2. Назовите мероприятия сестринского ухода направленные на устранение сухого кашля.

  3. Назовите мероприятия сестринского ухода направленные на устранение кашля с мокротой.

  4. Назовите мероприятия сестринского ухода направленные на устранение боли в грудной клетке.

  5. Назовите мероприятия сестринского ухода направленные на уменьшение одышки.

  6. Какие основные моменты необходимо выяснить при сборе анамнеза?

  7. Назовите объективные признаки заболевания органов дыхания.



ЗАДАНИЕ НА ДОМ



  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 96-100;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при бронхитах»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятия «острый бронхит», «хронический бронхит», «ХОБЛ», основные факторы риска и причины возникновения данных заболеваний;

  • изучить основные жалобы и симптомы;

  • изучить принципы лечения больных;

  • ознакомиться с принципами первичной и вторичной профилактики острого и хронического бронхита, ХОБЛ.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК







МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Бронхиты занимают одно из ведущих мест в показателях заболеваемости и являются одним из наиболее часто документируемых заболеваний, встречающихся в клинической практике. Ежегодная заболеваемость бронхитами колеблется от 20 до 40% и более.

Знание этиологических факторов, клиники, принципов лечения и профилактики имеет очень большое прогностическое и эпидемиологическое значение. Большая роль в этом принадлежит медицинской сестре и зависит от грамотной реализации теоретических и практических знаний.

Материал лекции ориентирует медицинскую сестру на правильные действия при оказании доврачебной медицинской помощи, обучает основным элементам ухода за пациентом и может служить основой при подготовке к практическим занятиям по данной теме.


Блок учебной информации.

Бронхит - воспаление бронхов – заболевание, которое по частоте занимает первое место среди заболеваний органов дыхания. Бронхитом страдают преимущественно дети и лица пожилого возраста. Мужчины чаще, чем женщины.

  • Подразделяются на первичные и вторичные:

  1. Первичные бронхиты те, при которых клиническая картина обусловлена первичным изолированным поражением бронхов или сочетанным поражением с патологией носоглотки, гортани и трахеи.

  2. Вторичные бронхиты являются осложнением и встречаются при таких болезнях, как грипп, коклюш, корь, туберкулез, при застойных явлениях в малом круге кровообращения, уремии и пр.

  • По клиническому течению обычно различают острый и хронический бронхит.



Острый бронхит – острое воспаление слизистой оболочки бронхов.

Причины:

  • инфекционные агенты (вирусы, бактерии);

  • раздражение слизистой бронхов химическими веществами (пары щелочей, кислот, газов)

  • вдыхание холодного или горячего воздуха.

Способствующие факторы:

  • охлаждение организма;

  • инфекции верхних дыхательных путей и пазух носа;

  • нарушение носового дыхания;

  • курение;

  • ослабление реактивности организма в результате перенесенных заболеваний, операций или нерационального, бедного витаминами и белками питания.

Жалобы:

  • общая слабость, недомогание;

  • повышение температуры тела чаще до субфебрильных цифр;

  • сухой болезненный кашель, на 2-3 день появляется выделение мокроты слизисто-гнойного характера;

  • чувство «саднения», боль за грудиной, возникающая при кашле

  • может быть одышка при физической нагрузке;

При объективном исследовании:

При аускультации (делает врач): выслушиваются жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы.



Лабораторные и инструментальные методы исследования:

  • клинический анализ крови – может быть незначительный лейкоцитоз и увеличение СОЭ

  • анализ мокроты: повышение количества лейкоцитов.

  • посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

  • рентгенологическое исследование: иногда усиление легочного рисунка в прикорневой зоне.

Лечение: Лечение острого бронхита осуществляется в амбулаторных условиях.

В домашних условиях необходимо создать комфортные условия в помещении: частое проветривание, увлажнение воздуха, запрещение курения, исключить применение химических веществ (краски, лаки, аэрозоли и др.).

Назначение обильного теплого питья (чай из липового цвета, чай с малиновым вареньем, мёдом, щелочные, минеральные воды, тёплое молоко), полоскания с раствором бикарбоната натрия, настоями травы шалфея, цветов ромашки.

Лекарственные препараты:

  • при сухом кашле - противокашлевые и успокаивающие средства: либексин, глаувент;

  • для расширения бронхов и улучшения дыхательной проходимости – бронхолитики: эуфиллин (0,15) 3 раза в день, бронхолитин по 1 ст. л. 3 раза в день;

  • при выделении мокроты - отхаркивающие средства (мукалтин, бромгексин, термопсис, мать-мачеха, чабрец и т. д.)

  • сульфаниламиды по схеме (бисептол, бактрим, сульфадиметоксин и др.);

  • антибиотики (при гнойном бронхите): ампицилин, ампиокс, эритромицин и др.;

  • витамины (аскорбиновая кислота);

Ингаляции отваров трав: зверобоя, цветов ромашки, листьев эвкалипта.

Отвлекающая терапия: чередование горчичников и банок на грудную клетку, теплые горчичные ножные ванны.

Наблюдение:

  • за температурой тела;

  • частотой дыхательных движений;

  • характером мокроты.



Хронический бронхит – длительно протекающее диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов, захватывающее более глубокие слои стенки бронха с развитием вокруг нее воспаления (перибронхита). Заболевание протекает со сменой периодов обострений и ремиссий.

Причины:

  • длительное раздражение слизистой бронхов химическими веществами (курение, пыль и т. д.)

  • инфекция (вирусная, бактериальная);

  • переход острого бронхита в хронический (длительность острого бронхита свыше месяца, или частые острые бронхиты в течение года);

Способствующие факторы:

  • наличие очаговой инфекции верхних дыхательных путей;

  • нарушение обмена веществ (ожирение);

  • наследственная предрасположенность (дефицит фермента – антитрипсина);

  • переохлаждение.

Различают:

  • необструктивный – поражение крупных бронхов;

  • обструктивный – поражение и закупорка мелких бронхов – хронический бронхит.





Необструктивный хронический бронхит







Простой – мокрота слизистая Гнойный – мокрота гнойная



Обструктивный хронический бронхит





Простой – мокрота слизистая Гнойный – мокрота гнойная



  • хронический обструктивный бронхит сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью;

  • хронические бронхиты с выделением гнойной мокроты сопровождаются выраженным синдромом интоксикации (лихорадка, снижение аппетита, снижение массы тела, потливость, тошнота, рвота);

  • Жалобы:

Объективное исследование

  • при осмотре может быть вынужденное положение пациента в постели, цианоз кожных покровов, увеличение частоты дыхательных движений (более 20 в 1 мин.), грудная клетка бочкообразной формы;

  • при аускультации лёгких ослабленное или усиленное жесткое дыхание, могут быть сухие рассеянные хрипы с обеих сторон;

  • со стороны ССС тахикардия.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

  • клинический анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

  • анализ мокроты: наличие лейкоцитов;

  • посев мокроты: выявление возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам;

  • рентгенологическое исследование- усиление лёгочного рисунка и признаки эмфиземы лёгких;

  • функция внешнего дыхания определяется при помощи спирографии (определяет жизненную ёмкость лёгких (ЖЁЛ), максимальную лёгочную вентиляцию и остаточный объём;

  • оценка состояния бронхиальной проходимости - при помощи пневмотахометрии;

  • бронхоскопия – уточняет характер изменения бронхиального дерева.

Осложнения:

  • эмфизема лёгких;

  • хроническая дыхательная недостаточность;

  • хроническая сердечная недостаточность (лёгочное сердце);

  • бронхоэктатическая болезнь.

Лечение:

  • в период обострения – постельный режим, в тяжёлых случаях – госпитализация;

  • диета богатая белками и витаминами, обильное витаминизированное питьё при лихорадке;

  • щелочное питьё (боржоми с молоком) для разжижжения мокроты;

Лекарственные препараты:

  • антибиотики действия с учётом результатов посева мокроты на чувствительность к антибиотикам (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, гентамицин);

  • сульфаниламиды (бисептол, сульфадиметоксин);

  • отхаркивающие препараты (бромгексин, мукалтин, амбробене, отхаркивающая микстура, препараты ацетилцистеина – АЦЦ, «доктор МОМ» и др.);

  • отвары и настои лекарственных растений: трава термопсиса, корень алтея, корень девясила, листья мать-мачехи, цветы трёхцветной фиалки и др.;

  • бронхолитики: эуфиллин, бронхолитин;

  • ингаляции с бронхолитическими средствами беротек, сальбутамол;

  • санационная бронхоскопия – способствует отхождению мокроты;

Физиотерапия: кислородный коктейль, щелочно-масляные ингаляции, ингаляции с лекарственными препаратами, диатермия, УВЧ, электрофорез хлорида кальция и др.

ЛФК, массаж грудной клетки в период затихания процесса.

Санаторно-курортное лечение: вне обострения Сестрорецкий курорт, Южный берег Крыма и санатории местного значения.

Диспансеризация: наблюдение участкового терапевта и пульмонолога (1 раз в 3 месяца).

Профилактика.

1. Отказ от курения.

2. Трудоустройство с исключением воздействия неблагоприятных производственных факторов.

3. Санация очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей.

4. Своевременное и полноценное лечение респираторных заболеваний.

5. Занятие дыхательной гимнастикой. .

6. Пребывание в местности с благоприятным теплым сухим климатом.

7. Диспансерное наблюдение.

Нарушенные потребности пациента: дышать, спать, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела.

Основные проблемы пациента одышка, сухой кашель, кашель с мокротой, озноб, чувство жара, потливость.

Особенности сестринского ухода:

  • контролировать выполнение предписанного врачом режима;

  • дать рекомендации по особенностям питания: включить в диету продукты, богатые белком (т. к. пациент теряет белок с мокротой, и витаминами (фрукты и овощи) и обеспечить обильное тёплое питьё;

  • контролировать температуру тела, ЧДД, частоту пульса, АД;

  • контролировать характер и количество мокроты;

  • обеспечить пациента индивидуальной плевательницей;

  • обучить пациента обрабатывать плевательницу;

  • обучить пациента пользоваться индивидуальными ингаляторами;

  • осуществлять смену нательного и постельного белья;

  • осуществлять уход за кожей (гигиенические мероприятия);

  • оказать помощь при одышке: оксигенотерапия, возвышенное положение пациента в постели, регулярное проветривание помещения;

  • проводить влажную уборку помещения 2 раза в день;

  • обучить пациента правилам сбора мокроты на исследования;

  • осуществлять психологическую подготовку пациента к инструментальным методам исследования (бронхоскопии, спирографии, пневмотахометрии);

  • выполнять врачебные назначения по введению лекарственных препаратов и др.;

  • обучить пациента и его родственников выполнению ингаляций в домашних условиях, постановке банок и горчичников;

  • соблюдать инфекционную безопасность пациента.



ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Какие причины и факторы способствуют развитию острого бронхита?

  2. Перечислите основные проблемы пациентов с острым бронхитом.

  3. Какие основные особенности сестринского ухода за пациентами с острым бронхитом?

  4. В чем состоит профилактика острого бронхита?

  5. Какие основные причины возникновения хронического бронхита?

  6. Дайте определение хронического обструктивного бронхита.

  7. Перечислите основные проблемы пациентов с хроническим бронхитом.

  8. Какие основные особенности сестринского ухода за пациентами с хроническим бронхитом?

  9. В чем состоит профилактика хронического бронхита?



ЗАДАНИЕ НА ДОМ



  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 100-105;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при бронхиальной астме»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятия «бронхиальная астма», «астматический статус», основные факторы риска и причины возникновения данного заболевания;

  • изучить основные жалобы и симптомы;

  • изучить принципы лечения больных и оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы;

  • ознакомиться с принципами первичной и вторичной профилактики бронхиальной астмы.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК






МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Бронхиальная астма - одно из самых распространенных заболеваний человечества, которому подвержены люди всех возрастов. В настоящее время число больных БА во всем мире достигло 300 миллионов человек. В большинстве регионов продолжается рост заболеваемости и к 2025 году увеличится на 100-150 млн. В каждой из 250 смертей в мире повинна БА, причем, большую часть из которых можно было бы предотвратить. Анализ причин смерти от БА свидетельствует о недостаточной базисной противовоспалительной терапии у большинства больных и несвоевременно оказанной неотложной помощи при обострении. Но все же достигнуты определенные успехи в лечении БА: начали применяться новые методы иммунотерапии аллергической БА, переоценены существующие методы фармакотерапии, внедряются новые методы лечения тяжелой БА.

Таким образом, главным показателем эффективности терапии БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием.

Высокая распространенность и социально-экономическое влияние БА на жизнь общества и каждого пациента обуславливают необходимость предупреждения и своевременного выявления факторов риска, адекватность проводимой терапии, профилактики обострений заболевания. И в этом большая роль отводится медицинской сестре. Поэтому изучение сестринского процесса при БА является актуальным.


Блок учебной информации.

Бронхиальная астма – заболевание легких, проявляющееся периодически повторяющимися приступами удушья с затрудненным выдохом, развивающимся в результате нарушения бронхиальной проходимости, в основе которой лежат бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и повышенное образование слизи, нередко измененного состава.

Бронхиальная астма (БА) – очень распространенное заболевание, у 2% населения земного шара. За последние два десятилетия число больных увеличилось в 3 раза. Наиболее высокая заболеваемость в районах с высокоразвитой химической промышленностью, в крупных городах с большим количеством транспорта. БА – полиэтиологическая (многопричинная) болезнь, основную роль играют аллергены – вещества, вызывающие аллергические реакции.

Аллергены могут быть инфекционной и неинфекционной природы.

Аллергены неинфекционной природы:

бытовые (домашняя пыль, книжная, библиотечная, дерматофагоидные клещи);

растительного и животного происхождения (пыльца деревьев и трав, сено и т. д., шерсть животных, сухие останки насекомых и членистоногих);

отдельные продукты (яйца, клубника, шоколад, хлебные злаки, рыба, крабы, мясо и др.);

продукты химического производства (синтетические клеи, порошки и т. д.).

В возникновении приступов удушья могут участвовать несколько аллергенов. БА, причиной которой служат неинфекционные аллергены, называется атопической.

К инфекционным аллергенам относятся:

различные бактерии, вирусы;

грибы (патогенные: кандида, дерматофиты и др. и непатогенные: аспергилла, пенициллиум и др.);

гельминты, простейшие, они вызывают БА, называемую инфекционно-аллергической.

Атопическую и инфекционно-аллергическую БА определяют термином «иммунологическая бронхиальная астма». Выделяют и не иммунологическую БА, в возникновении которой не удается установить роли аллергена.

При этом выявляются иные причины, приводящие к развитию удушья: астма физических усилий – форсированное дыхание при физических нагрузках, вдыхание холодного влажного воздуха и т. д.

Большую роль в развитии БА имеет состояние ЦНС. Астмой страдают люди с неустойчивой нервной системой. БА может развиваться под влиянием острого психического переживания. Такая БА называется: неврогенной (имеет значение состояние «гуморального профиля»), астма в период климакса.

Сопутствующие факторы:

наследственная предрасположенность;

патология верхних дыхательных путей (вазомоторный ринит, аллергические синуситы, полипоз носа);

заболевания бронхов и легких на фоне аллергической предрасположенности;

курение;

охлаждение.

Симптоматика: могут быть предвестники за несколько минут или дней до приступа: чихание, зуд глаз, слезотечение, сухой кашель, нарушение сна, риноррея.

Основное клиническое проявление:

приступы удушья (начинается при атопической БА – внезапно с заложенности носа)

стеснения в груди, сопровождается надсадным кашлем

При инфекционно-аллергической БА начало приступа удушья постепенное, с ухудшения симптоматики бронхита или пневмонии, на фоне которых и развилась БА.

Во время приступа пациенты испытывают:

тягостное чувство удушья

значительное затруднение выдоха

в тяжелых случаях и вдоха

Характерно:

вынужденное сидячее положение пациента с опорой на руки.

грудная клетка расширена «застыла» в положении вдоха.

кожа бледная, сухая, небольшой цианоз.

дыхание шумное, дистанционные хрипы жужжащего и свистящего характера.

Перкуторно над легкими врач определяет коробочный звук. При аускультации - в легких резко удлиненный выдох и большое количество сухих разнообразных хрипов. Тахикардия, сердечные тоны глухие. Продолжительность приступа в начале заболевания 10-20 мин, при длительном течении – до нескольких часов.

Мокрота во время приступа сначала отсутствует, после прекращения удушья отделяется в виде слепков с бронхов, затем свободно.

Лабораторно: при исследовании мокроты: большое количество эозинофилов, часто - кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана («слепки с бронхов»).

В клиническом анализе крови – увеличено количество эозинофилов.

Инструментальные и дополнительные методы исследования:

на ЭКГ – высокий зубец Р во 2 и 3 стандартных отведениях (легочная гипертензия;

в межприступный период (при инфекционно-аллергической БА) изменения при исследованиях функции внешнего дыхания (нарушение бронхиальной проходимости);

спирография (показатель Тиффно < 70%);

пневмотахометрия (низкая мощность выдоха);

пневмотахография (остается обструкция на уровне мелких бронхов);

бронхоскопия (эндобронхит);

длительный приступ БА называется астматическим состоянием;

стойкая и долгая бронхиальная обструкция, нарушение дренажной функции бронхов ведет к нарастанию ДН./дыхательной недостаточности/.

Развитию статуса способствует:

передозировка симпатомиметиков;

резкая отмена ГК (глюкокортикоидов);

сильное воздействие аллергена.

Лечение: разделяется на мероприятия во время приступа и направленные на предотвращение повторных рецидивов.

Во время приступа:

- помочь принять удобное положение

- успокоить, обеспечить приток свежего воздуха

- горячее щелочное питье

- горячие ножные ванны

- горчичники на грудную клетку (при хорошей переносимости)

- вызвать врача

- бронхолитики в виде ингаляций (атровент, сальбутамол, беротек) или внутрь (эуфиллин в таблетках растереть в порошок)

При приступе средней тяжести:

- бронхолитики парентерально (2,4% раствор эуфиллина 10 мл в/в медленно или раствор адреналина 0,1% - 1 мл в/м.

При тяжелом приступе:

- парентерально 60-90 мг преднизолона



При астматическом статусе: в/в эуфиллин, преднизолон, ингаляция кислорода, госпитализация ОРИТ. Контроль лечения осуществляется пикфлоуметрией (определение пика объема скорости выдоха в первую секунду) с помощью пиклфлоуметра.

После приступа лечение направлено на предупреждение повторных приступов.

Диета: исключение шоколада, крепкого кофе, чая, яиц, цитрусовых.

Базовое лечение:

При тяжелом течении БА:

кортикостероиды (преднизолон, триамсинолон, дексамеазон.)

эуфиллин (теопек, теобелент)

симпатомиметики

Физиотерапевтические методы:

УФО в эритемных дозах;

электрическое поле высокой частоты на область шейных симпатических ганглиев;

индуктотермия;

ингаляции.

Дополнительно:

ЛФК, дыхательная гимнастика;

бальнеотерапия;

климатическое лечение;

иглорефлексотерапия.

При инфекционной БА – санация очагов инфекции.

При атопической БА – удаление аллергена или снижение его содержания в окружении пациента, гипосенсибилизация соответствующими аллергенами и гистоглобулином.

Для предупреждения развития приступа БА используют стабилизаторы тучных клеток - индал, задитен. Применяют антагонисты кальция – верапамил, кордафен и др.

В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение в Крыму, Кисловодске.


ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Дайте определение бронхиальной астмы.

  2. Перечислите основные неифекционные и инфекционные аллергены.

  3. Что такое атопическая и инфекционно-атопическая бронхиальная астма?

  4. Какие факторы, кроме аллергенов, могут играть роль в возникновении бронхиальной астмы?

  5. Опишите клиническую картину приступа удушья.

  6. В чем заключаются уход и наблюдение за больным о время приступа?

  7. Что такое астматический статус?

  8. Каковы принципы терапии в межприступный период?

  9. В чем заключается профилактика бронхиальной астмы?



ЗАДАНИЕ НА ДОМ



  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 105-113;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при пневмонии»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятие «пневмония», факторы риска и причины возникновения;

  • изучить основные жалобы и симптомы;

  • изучить принципы лечения больных;

  • сестринский уход за пациентами;

  • ознакомиться с принципами первичной и вторичной профилактики пневмонии.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК








МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Пневмония — это серьезное и потенциально опасное для жизни заболевание. Летальность при пневмонии довольно высока, особенно в уязвимых группах больных. В группах риска профилактикой пневмонии является вакцинация. Следует тщательно соблюдать все мероприятия по инфекционному контролю во избежание заболевания уязвимых групп пациентов.

Очень важно, чтобы медицинские сестры знали признаки и симптомы пневмонии, чтобы рано ставить диагноз и начинать лечение. Они также должны знать признаки и симптомы сепсиса и критерии синдрома общего реактивного воспаления.

Крайне важно своевременное и полное обследование больного, и не только дыхательной функции, так как пневмония — это общее заболевание, которое может влиять на все органы и системы.

Подробный расспрос и сбор анамнеза может помочь в раннем выявлении возбудителя, а поддерживающая терапия — инфузионная, обезболивание и лечение антибиотиками — должна быть начата, как можно раньше. Следует обязательно оценивать тяжесть болезни, стоит ознакомиться со шкалами оценки степени тяжести пневмонии, например, CURB-65 и MEWS, или разработать другие системы оценки (Buising et al, 2006; BTS, 2006). Шкала позволяет рано заподозрить тяжелое течение пневмонии и соответственно, своевременно предпринять меры или даже госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии. Желательно, чтобы пациента вела мультидисциплинарная группа, которая рано начинает применять физиотерапию, а при необходимости, госпитализирует пациента в отделение интенсивной терапии. Для тех пациентов, диагноз которым поставить трудно, требуется консультация пульмонолога.

Повышение настороженности в отношении пневмонии является жизненно важным, особенно в отделения общего профиля — это поможет своевременно и адекватно оказать пациенту медицинскую помощь надлежащего качества. Пристальное наблюдение медицинской сестры и хороший уход позволят медицинской сестре определить возможные причины возникновения пневмонии, и обеспечить своевременное оказание помощи и повысить ее качество.


Блок учебной информации.

Острые пневмонии – острое воспаление легких, возникающее самостоятельно или как осложнение других заболеваний.

Воспаление локализуется в бронхиолах, альвеолах и распространяется на интерстициальную ткань с вовлечением сосудистой системы легких.

Классификация пневмоний:

По этиологии различают:

  • бактериальные – пневмококк, стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, палочка Фридлендера, легионелла и др. (Легионелла является возбудителя болезни легионеров);

  • вирусные - вирусы ОРВИ, гриппа;

  • атипичные - микоплазма, хламидии;

  • грибковые - кандида, актиномицеты;

  • смешанные;

По ситуации выделяют:

  • внегоспитальные (внебольничные, коммуникативные, первичные);

  • госпитальные (внутрибольничные);

  • аспирационные;

  • пневмонии при иммунодефиците;

По течению:

  • острая - до 4-х недель;

  • затяжная - свыше 4-х недель;

По распространённости и характеру поражения лёгочной ткани:

  • очаговая (бронхопневмония);

  • долевая (крупозная, плевропневмония);

  • интерстициальная – вовлекается в процесс соединительная ткань стенок альвеол, мелких бронхов и кровеносных сосудов.

Внегоспитальная пневмония – выявлена в амбулаторных условиях. Наиболее частыми возбудителями данной пневмонии являются: пневмококк, микоплазма, вирус гриппа, хламидии, легионелла, стрептококк и др.

Внутригоспитальная – это пневмония, которая развивается не ранее чем 48 часов от момента госпитализации пациента, при этом в момент госпитализации признаков пневмонии не было. Наиболее частыми возбудителями внутригоспитальной пневмонии являются: стрептококк, кишечная палочка, анаэробы, вирусы и др.

Аспирационная пневмония – возникает в результате попадания жидкости (рвотных масс, жидкой пищи и др.) в дыхательные пути при нарушении сознания, инсульте, приступе эпилепсии.

Пневмония при иммунодефиците – развивается на фоне выраженного иммунодефицита: СПИД, наркомания, лучевая болезнь, злокачественные заболевания крови, лучевая или химиотерапия. Возбудителями этих пневмоний чаще всего являются условно патогенная флора, грибы, пневмоцисты и др.

Способствующие факторы:

  • переохлаждение;

  • нарушение дренажной функции бронхов;

  • злоупотребление алкоголем, травмы;

  • нарушение питания (ожирение, истощение);

  • возраст старше 65 лет;

  • наличие сопутствующей патологии (хроническая обструкция дыхательных путей, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечно-лёгочная недостаточность, хронические заболевания печени различной этиологии).

Очаговая пневмония (бронхопневмония) - характеризуется вовлечением в воспалительный процесс отдельных участков легкого в пределах сегмента, дольки или ацинуса. Возникает как самостоятельное заболевание (первичная пневмония) или развивается на фоне различных патологических процессов (вторичная пневмония).

Причины:

  • вирусы (вирус ОРВИ, гриппа);

  • бактерии (пневмококк, стафилококк, стрептококк, кишечная палочка);

  • сочетание бактерий и вирусов;

  • микоплазмы;

  • грибы (кандиды, аспергиллы и т. д.);

Способствующие факторы:

  • наличие острых и хронических заболеваний – онкологические заболевания, сахарный диабет;

  • вынужденное длительное положение на спине (при переломах нижних конечностей, инфаркте - миокарда, инсульте, заболеваниях и травмах позвоночника);

  • аспирация (попадание) в дыхательные пути инородных тел (пищевые, рвотные массы);

  • инфекция верхних дыхательных путей;

  • хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь и др.;

Жалобы:

Начало заболевания установить не удается, т.к. очаговая пневмония развивается на фоне уже имеющегося гриппа или ОРВИ. Заболевание развивается постепенно:

  • повышение температуры тела чаще до субфебрильных цифр (но может быть и свыше 38°С);

  • сухой кашель, через 2-3 дня кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты;

  • может быть, незначительная одышка при физической нагрузке;

Осложнения: при стафилококковой пневмонии – возможно абсцедирование.

Объективное исследование:

  • кожные покровы могут быть бледными, при высокой температуре тела – «лихорадочный румянец» и «лихорадочный блеск» глаз, тахикардия, тахипноэ;

  • со стороны дыхательной системы: над очагом - усиление голосового дрожания, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Лабораторные методы исследования:

  • клинически анализ крови – ускоренное СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, при вирусной пневмонии может быть лейкопения;

  • общий анализ мокроты: увеличение количества лейкоцитов;

  • посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

Инструментальные методы исследования:

  • рентгенография (или флюорография) органов грудной клетки – может быть разнообразная картина изменений со стороны лёгких. Как правило, определяются четкие очаги затемнения, нередко множественные, при мелкоочаговой пневмонии могут быть лишь изменения легочного рисунка.

Принципы лечения:

  • строгий постельный режим на период лихорадки;

  • диета ст. № 15. Обильное питье: клюквенный морс, фруктовые соки, чай с лимоном;

Медикаментозное лечение:

  • с первых часов заболевания антибиотики пенициллинового ряда – бензилпенициллин, ампициллин, ампиокс, оксациллин при непереносимости пенициллинов - кефзол, макролиты (эритромицин);

  • сульфаниламиды – бисептол, сульфадиметоксин (по схеме);

  • при сухом кашле – противокашлевые препараты - либексин, тусупрекс;

  • при появлении мокроты - отхаркивающие средства: бромгексин, амбробене, отхаркивающая микстура, настои лекарственных растений: корня солодки, алтея, травы термопсиса, листьев мать-мачехи, цветов трёхцветной фиалки и др.;

  • для разжижжения мокроты - мукалтин, йодид калия;

  • бронхолитики – эуфиллин;

  • витаминотерапия;

  • отвлекающая терапия: чередование через день горчичников и банок;

Физиотерапия: ингаляции щелочей, бронхолитиков, электрофорез хлорида калия, аскорбиновой кислоты, УВЧ, кварцевые банки. Лечебная физкультура. Массаж грудной клетки

Санаторно-курортное лечение: Сестрорецкий курорт, Южный берег Крыма

Сестринский уход:

  • рекомендации по режиму, питанию;

  • обильное питье: клюквенный морс, соки, чай, молоко;

  • проветривание помещения, где находится пациент;

  • контроль за температурой тела (при лихорадке каждые два часа), частотой пульса, частотой дыхательных движений, частотой кашля, характером мокроты, цветом кожи и слизистых;

  • смена нательного, постельного белья;

  • обучить пациента и его родственникам правилам применения горчичников, банок, приготовлению настоев лекарственных трав;

  • обучить пациента и его родственникам правилам дыхательной гимнастики.

Крупозная пневмония – это острый воспалительный процесс, захватывающий всю долю легкого или ее значительную часть с вовлечением в процесс плевры. Крупозная пневмония характеризуется определенной цикличностью патоморфологических изменений и стадийностью клинического течения. В настоящее время в типичной форме встречается редко.hello_html_m188b223d.jpg

Этиология: Возбудителем крупозной пневмонии является чаще пневмококк или другая бактериальная флора: палочка Фридлендера, стрептококк, стафилококк и др.

Способствующие факторы:

  • сердечная недостаточность с нарушением кровообращения в малом круге;

  • острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей;

  • алкоголизм;

  • заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом;

Особенности течения: острое начало, пациент может точно указать даже час начала заболевания. Жалобы:

  • потрясающий озноб;

  • сильная головная боль;

  • повышение температуры тела до 39-40;

  • ноющая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе и кашле (обычно локализуется в нижних отделах);

  • иногда боль в области живота;

  • кашель вначале сухой, а через 1-2 дня кровянистая («ржавая») мокрота;

  • одышка при незначительной физической нагрузке.

Клиническая картина заболевания соответствует морфологическим изменениям и протекает стадийно:

В 1-й стадии (бактериального отека) отмечаются:

  • гиперемия щек (румянец), герпетические высыпания на губах и крыльях носа более выражена на стороне поражения;

  • отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;

  • перкуторно – над пораженной долей тимпанический оттенок перкуторного звука (т. к. в альвеолах имеется одновременно и воздух и жидкость);

  • при аускультации ослабленное везикулярное дыхание и начальная крепитация.

Во 2-й стадии (уплотнения - стадии красного и белого опеченения), клинически развития заболевания:

  • перкуторно – нарастает тупость над пораженным участком;

  • аускультативно – выслушивается бронхиальное дыхание;

  • общее состояние больного тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Учащенное поверхностное дыхание (до 30-40 в мин), сердцебиение 100-200 в минуту. Может быть снижение АД. Аппетит у больного в начале падает или вообще исчезает. Язык сухой, обложен серым налетом. Вяло работает кишечник (запоры). Может быть олигурия.

  • со стороны нервной системы: нарушение сна в тяжелых случаях бред, галлюцинации, страх, желание куда-то бежать (пациент может выпрыгнуть в окно).

Заключительная стадия крупозной пневмонии – стадия разрешения – увеличивается количество мокроты:

  • при перкуссии: притупление перкуторного звука уменьшается, появляется тимпанический оттенок;

  • при аускультации: бронхиальное дыхание ослабевает, вновь начинает выслушиваться крепитация. Если в процесс вовлекается плевра (у 1/4 больных), то выслушивается шум трения плевры.

Такое тяжелое течение в настоящее время наблюдается все реже. При лечении антибиотиками резкое падение (критическое) очень редко. Чаще температура снижается постепенно, на протяжении 2-3 суток. После кризиса состояние больного постепенно улучшается, он начинает быстро поправляться. При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3-4 недели.

Лабораторные методы исследования:

  • клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-20)109/л со сдвигом влево, ускоренное СОЭ;

  • анализ мочи – во время лихорадочного периода может быть умеренная протеинурия, цилиндрурия, единичные эритроциты;

  • анализ мокроты;

  • инструментальные методы исследования;

  • рентгенография органов грудной клетки.

Такая же стадийность отмечается в рентгенологических изменениях в легких, вначале усиление легочного рисунка, затем появление очагов затемнения, которые сливаются. Образовавшаяся тень обычно соответствует доле легкого. Восстановление нормальной прозрачности постепенное и длится 2-3 недели.

Осложнения:

  • острая дыхательная недостаточность;

  • острая сердечная недостаточность;

  • острая сосудистая недостаточность;

  • инфекционно-токсический шок;

  • перикардит;

  • абсцесс легкого;

  • экссудативный плеврит.

Принципы лечения:

  • обязательная госпитализация в тяжёлых случаях в отделение реанимации;

  • строгий постельный режим на период лихорадки;

  • диета ст. № 15, при лихорадке частое полужидкое питание.

  • обильное питье: клюквенный морс, фруктовые соки, чай с лимоном.

Медикаментозное лечение:

  • с первых часов заболевания антибиотики пенициллинового ряда – бензилпенициллин, ампициллин, ампиокс, оксациллин; при устойчивости микрофлоры к пенициллинам - цефалоспорины (кефзол); при непереносимости пенициллинов, макролиты (эритромицин, спиромицин);

  • сульфаниламиды – бисептол, сульфадиметоксин (по схеме);

  • дезинтоксикационная терапия: гемодез, реополиглюкин;

  • при сухом кашле – противокашлевые препараты - либексин, тусупрекс, глаувент;

  • при появлении мокроты - отхаркивающие и муколитические средства: бромгексин, амброксол (амбробене), ацетилцистеин (АЦЦ), йодид калия, мукалтин, отхаркивающая микстура;

  • бронхолитики – эуфиллин;

  • витаминотерапия: аскорутин, аскорбиновая кислота;

  • антигистаминные препараты;

  • симптоматическая терапия: сердечные гликозиды, препараты калия, мочегонные препараты, дыхательные аналептики (кордиамин), сосудосуживающие препараты (мезатон, адреналин), глюкокортикоиды;

  • при выраженном болевом синдроме в грудной клетке – анальгетики;

  • оксигенотерапия.

Физиотерапия: ингаляции с бронхолитиками, щелочами, электрофорез с хлоридом калия, аскорбиновой кислоты, УВЧ, кислородные коктейли.

Лечебная физкультура. Массаж грудной клетки в период рассасывания

Санаторно-курортное лечение: Сестрорецкий курорт, Южный берег Крыма – не ранее, чем через месяц после выздоровления.

Сестринский уход:

  • рекомендации по режиму, питанию;

  • обильное питье: клюквенный морс, соки, чай, молоко;

  • систематическое проветривание и влажная уборка помещения, где находится пациент;

  • контроль: за температурой тела (при лихорадке каждые два часа), А/Д, частотой пульса, дыхательных движений, характером кашля, характером мокроты, цветом и состоянием кожи и слизистых;

  • смена нательного, постельного белья;

  • помощь пациенту в осуществлении гигиенических мероприятий;

  • помощь при кормлении;

  • оказание помощи при одышке: оксигенотерапия, возвышенное положение пациента в постели;

  • обучение пациента правилам сбора мокроты на исследования;

  • обучение пациента и его родственникам правилам дыхательной гимнастики;

  • влажная уборка помещения 2 раза в день;

  • обучение пациента правилам сбора мокроты на исследования;

  • психологическая подготовка пациента к инструментальным методам исследования (бронхоскопия, спирографии, пневмотахометрии);

  • выполнение врачебных назначений по введению лекарственных препаратов и др.;

  • обучение пациента и его родственников выполнению ингаляций в домашних условиях, постановке банок и горчичников;

  • соблюдение инфекционной безопасности пациента.

Профилактика:

  • закаливание;

  • рациональная физическая нагрузка;

  • избегать переохлаждений;

  • соблюдать гигиену труда.


ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА

  1. Какие факторы играют основную роль в возникновении острой пневмонии?

  2. Что такое крупозная пневмония? В особенности ее клинических проявлений?

  3. Назовите основные принципы лечения и ухода за больными при крупозной пневмонии.

  4. В чем состоят особенности возникновения очаговой пневмонии?

  5. Перечислите основных возбудителей, приводящих к развитию очаговой пневмонии.

  6. Чем отличается течение очаговой пневмонии от крупозной?

  7. Какие профилактические мероприятия следует проводить, чтобы избежать заболевания острой пневмонией?


ЗАДАНИЕ НА ДОМ

  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 115-124;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при бронхоэктатической болезни легких»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятие «бронхоэктатическая болезнь», «гангрена легкого», факторы риска и причины возникновения;

  • изучить основные жалобы и симптомы;

  • изучить принципы лечения больных;

  • сестринский уход за пациентами;

  • ознакомиться с принципами первичной и вторичной профилактики.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК






МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Нагноительные заболевания легких представляют собой гнойный воспалительный процесс в легких с явлениями выраженной интоксикации организма. Включают в себя: бронхоэктатическую болезнь, абсцесс и гангрену легких.

Бронхоэктатическая болезнь – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий). Основным проявлением бронхоэктатической болезни является постоянный кашель, сопровождающийся выделением гнойной мокроты. Возможно кровохарканье и даже развитие легочного кровотечения. Со временем бронхоэктатическая болезнь может приводить к дыхательной недостаточности и анемии, у детей - к отставанию в физическом развитии.

Бронхоэктатическая болезнь встречается у 0,5-1,5 % населения, развиваясь преимущественно в детском и молодом возрасте (от 5 до 25 лет). Заболевание протекает в виде рецидивирующих бронхолегочных инфекций и сопровождается постоянным кашлем с мокротой. Поражение бронхов при бронхоэктатической болезни может ограничиваться одним сегментом или долей легкого либо быть распространенным.

Диагностический алгоритм включает физикальное обследование пациента, аускультацию легких, рентгенографию органов грудной полости, бронхоскопию, анализ мокроты, бронхографию, исследование ФВД. Лечение бронхоэктатической болезни направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса внутри бронхов и санацию бронхиального дерева.


Блок учебной информации.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ).

Бронхоэктатическая болезнь – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий).Преимущественная локализация бронхоэктазов в нижних отделах бронхов. По форме бронхоэктазы могут быть цилиндрическими, мешотчатыми, веретенообразными, смешанными. По локализации – односторонние и двусторонние. hello_html_m6fd35bf4.png

Причины:

хронический бронхит;

пневмонии;

грипп, коклюш, корь.



Основным проявлением бронхоэктатической болезни служит постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты с неприятным запахом. Особенно обильным выделение мокроты бывает по утрам («полным ртом») или при правильном дренажном положении (на пораженном боку с опущенным головным концом). Количество мокроты может достигать нескольких сотен миллилитров. В течение дня кашель возобновляется по мере накопления в бронхах мокроты. Кашель может приводить к разрыву кровеносных сосудов в истонченных бронхиальных стенках, что сопровождается кровохарканьем, а при травмировании крупных сосудов – легочным кровотечением.

Хроническое гнойное воспаление бронхиального дерева вызывает интоксикацию и истощение организма. У пациентов с бронхоэктатической болезнью развивается анемия, похудание, общая слабость, бледность кожных покровов, наблюдается отставание физического и полового развития детей. Дыхательная недостаточность при бронхоэктатической болезни проявляется цианозом, одышкой, утолщением концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в форме «часовых стеклышек»,деформацией грудной клетки.

Частота и длительность обострений бронхоэктатической болезни зависят от клинической формы заболевания. Обострения протекают в виде бронхолегочной инфекции с повышением температуры тела, увеличением количества отделяемой мокроты.

Даже вне обострения бронхоэктатической болезни сохраняется продуктивный влажный кашель с мокротой.

При физикальном исследовании легких при бронхоэктатической болезни отмечается отставание подвижности легких в дыхании и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. Аускультативная картина при бронхоэктатической болезни характеризуется ослабленным дыханием, массой разнокалиберных (мелко-, средне- и крупнопузырчатых) влажных хрипов, обычно в нижних отделах легких, уменьшающихся после откашливания мокроты. При наличии бронхоспастического компонента присоединяются свистящие сухие хрипы. 

На прямой и боковой проекции рентгенограммы легких у пациентов с бронхоэктатической болезнью обнаруживаются деформация и ячеистость легочного рисунка, участки ателектазов, уменьшение в объеме пораженного сегмента или доли.

Эндоскопическое исследование бронхов бронхоскопия – позволяет выявить обильный, вязкий гнойный секрет, взять материал на цитологию и баканализ, установить источник кровотечения, а также провести санацию бронхиального дерева для подготовки к следующему диагностическому этапу – бронхографии.

Бронхография (контрастное рентгенологическое исследование бронхов) является самым достоверным диагностическим методом при бронхоэктатической болезни. Она позволяет уточнить степень распространенности бронхоэктазов, их локализацию, форму. Бронхография у взрослых пациентов проводится в под местной анестезией, у детей – под общим наркозом. С помощью введенного в бронхиальное дерево мягкого катетера происходит заполнение бронхов контрастным веществом с последующим рентгенологическим контролем и серией снимков. При бронхографии выявляется деформация, сближение бронхов, их цилиндрические, мешотчатые или веретенообразные расширения, отсутствие контрастирования ветвей бронхов, расположенных дистальнее бронхоэктазов. 

Для диагностики степени дыхательной недостаточности пациенту с бронхоэктатической болезнью проводят исследования дыхательной функции: спирометрию и пикфлоуметрию.

В периоды обострений бронхоэктатической болезни основные лечебные мероприятия направлены на санацию бронхов и подавление гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве.

С этой целью проводится антибиотикотерапия и бронхоскопический дренаж. Применение антибиотиков возможно как парентерально (внутривенно, внутримышечно), так и эндобронхиально при проведении санационной бронхоскопии. Для лечения хронических воспалительных процессов бронхов применяют цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и др.), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), гентамицин.

При бронхоэктатической болезни дренаж бронхиального дерева осуществляется также приданием пациенту положения в кровати с приподнятым ножным концом, облегчающего отхождение мокроты.

Для улучшения эвакуации мокроты назначаются отхаркивающие средства, щелочное питье, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции, лекарственныйэлектрофорез на грудную клетку.

Часто при бронхоэктатической болезни прибегают к проведению бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) и отсасыванию гнойного секрета с помощью бронхоскопа. Лечебная бронхоскопия позволяет не только промыть бронхи и удалить гнойный секрет, но и ввести в бронхиальное дерево антибиотики, муколитики, бронхолитики, применить ультразвуковую санацию.

Питание пациентов с бронхоэктатической болезнью должно быть полноценным, обогащенным белком и витаминами. В рацион дополнительно включаются мясо, рыба, творог, овощи, соки, фрукты. Вне обострений бронхоэктатической болезни показаны занятия дыхательной гимнастикой, прием отхаркивающих трав, санаторно-курортная реабилитация.

При отсутствии противопоказаний (легочного сердца, двусторонних бронхоэктазов и др.) показано хирургическое лечение бронхоэктатической болезни - удаление измененной доли легкого (лобэктомия). Иногда оперативное лечение бронхоэктатической болезни проводится по жизненным показаниям (в случае тяжелого, непрекращающегося кровотечения).


Особенности сестринского ухода:

Наблюдать за температурой, оказать помощь при лихорадке;

Наблюдать за количеством и характером выделяемой мокроты;

Обеспечить пациента плевательницей и научить пользоваться;

Придать пациенту дренажное положение, обучить пациента принимать это положение и научить при необходимости родственников пациента придавать ему дренажное положение;

Проводить более частое проветривание помещения, в котором находится пациент, а при необходимости дать кислород.

Подготовить пациента к врачебно-диагностическим исследованиям:

собрать мокроту на исследования;

подготовить к бронхоскопии, бронхографии и другим рентгенографическим исследованиям;

выполнять назначения врача по введению лекарственных веществ;

обеспечить инфекционную безопасность пациенту.

решить возможные проблемы пациента: страх перед манипуляцией, развитие одышки, дефицит знаний о своем заболевании и т. д.


Гангрена легкого – это патологическое состояние, при котором наблюдается распад легочной ткани гнойно-гнилостого характера. При этом гнойное расплавление тканей не ограничивается и патологический процесс стремительно распространяется по ткани легкого. Может поражаться как несколько долей, так и все легкое. Чаще всего заболевание встречается у мужчин зрелого возраста.hello_html_m671f3fa3.jpg

Причины и факторы риска развития гангрены легкого

Причиной развития гнойного расплавления ткани легкого ставится ее обсеменение патогенными микроорганизмами, среди которых могут быть специфические и неспецифические микроорганизмы. Чаще всего возбудителями воспалительного процесса становятся анаэробные бактерии. Инфекция может проникать в легочную ткань бронхогенным путем или с током крови и лимфы. В первом случае источников инфекции становится воспалительный процесс в легочной ткани – пневмония, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь. Во втором– инфекция распространяется на ткань легкого из отдаленных очагов воспаления. Это могут быть острый аппендицит, дивертикулез, непроходимость кишечника, осложненная перфорацией.  Попаданию инфекции в просвет бронхом может способствовать развитие желудочно-пищеводного рефлюкса. Аспирация желудочного содержимого в бронхи может наблюдаться при проведении хирургических вмешательств под наркозом.

Кроме того развития заболевания сопутствует значительное ослабление защитных сил организма. Иммунодефицитное состояние может наблюдаться при сахарном диабете, хроническом алкоголизме, накромании. При этом иммунная система не в состоянии дать ответ инфекции или хотя бы отграничить ее распространение.

Гноеродные бактерии вызывают распад легочной ткани, продукты которого всасываются в кровоток.  В результате происходит стимуляция выработки медиаторов воспаления, активных форм кислорода, которые способствуют прогрессированию поражения ткани легкого.  Выраженная интоксикация организма пациента приводит к полиорганной недостаточности, развитию сепсиса.

Симптомы гангрены легкого

Для гангрены легкого характерная такая клиническая симптоматика:

  • заболевание начинается остро, симптомы быстро прогрессируют ,состояние больного постепенно ухудшается;

  • боль – локализуется в грудной клетке;

  • повышение температуры – характерна лихорадка с высокими цифрами;

  • кашель – сопровождается отделением большого количества пенистой мокроты, имеющей зловонный запах, гнойно-кровянистый характер;

  • одышка;

  • потливость;

  • цианоз губ, пальцев рук, бледность кожных покровов – свидетельствуют о недостаточном поступлении кислорода и развитии кислородного голодания;

  • состояние больного страдает в значительной степени – слабость, утомляемость, снижение массы тела, нарушение сознания при выраженной интоксикации;

  • при вовлечении в патологический процесс плевы болезненные ощущения усиливаются при глубоком вдохе и ослабевают при спокойном дыхании.

Диагностика гангрены легкого

При диагностике гангрены легкого большое значение имеет физикальный осмотр. При этом наблюдается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука. При аускультации обнаруживаются сухие хрипы, ослабленные дыхательные шумы.

Кроме того проводятся лабораторные и инструментальные методы исследования, помогающие в уточнении особенностей клинической картины для каждого пациента:

  • анализ крови – выявляет повышение количества лейкоцитов крови, снижение уровня эритроцитов, повышение СОЭ. Деструктивные процессы при гангрене приводят к снижению количества общего белка крови;

  • рентгенологическое исследование грудной клетки – при гангрене легкого на снимке обнаруживается затемнение в легочной ткани, увеличение ее объема. Иногда обнаруживается полость распада с фестончатыми или неровными краями. Затемнение имеет склонность к быстрому распространению и в течение нескольких суток поражает прилегающие доли и все легкое. Также при рентгенологическом исследовании можно заметить появление выпота в плевральную полость;

  • компьютерная томография – этот современный метод рентгенологической диагностики весьма информативен при гангрене легкого. На полученных томограммах удается выявить множественные полости распада, соответствующие участкам расплавления легочной ткани;

  • фибробронхоскопия – с помощью этого эндоскопического метода диагностики при гангрене легкого выявляются признаки гнойного эндобронхита, обтурация бронхов, появляется возможность наблюдать за динамикой патологического процесса;

  • исследование мокроты  и содержимого бронхов – после проведения бронхоскопии осуществляется лабораторное исследование бронхиального содержимого и мокроты. С помощью специальных диагностических тестов удается выявить возбудителя заболевания, определить его чувствительность к основным антибактериальным препаратам. Построение антибиотикограммы очень важно для назначения эффективной антибактериальной терапии, которая будет целенаправленно воздействовать на инфекционного возбудителя.

Лечение гангрены легкого

Лечение гангрены легкого комплексное. Это тяжелое заболевание требует высоко профессионализма лечащего врача, применения современных методов консервативного и хирургического лечения, которые любой пациент сможет получить в израильских клиниках.

Лечение пациентов с гангреной легкого проводится в стационаре.  Отличное оснащение комфортных палат, внимательное отношение персонала способствуют облегчению страданий больного и скорейшему выздоровлению. Основное внимание при гангрене легкого уделяется антибактериальной терапии. Назначение препаратов проводится с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикотерапии, определяющейся при помощи построения антибиотикограммы. Препараты вводятся внутривенно, внутримышечно, но наиболее эффективным способом доставки действующего вещества является введение лекарства в бронхиальное дерево. С этой целью используются специальные аэрозоли, проводится бронхоскопия, пункция абсцесса с введение препарата. Для беспрепятственного отхождения гнойного содержимого может осуществляться дренирование полости бронха с помощью специальной трубки, через которую проводится удаление экссудата и введение антибактериальных препаратов.

Лечение гангрены легкого не обходится без инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-элекролитного баланса организма пациента.

При безуспешности консервативного лечения и тяжелом состоянии пациента применятся хирургическое лечение гангрены легкого.  Чаще всего проводится пневмотомия, заключающаяся в полном удалении пораженного легкого. В некоторых случаях возможно проведение резекции легкого.  При этом удаляется одна (лобэктомия) или несколько долей (билобэктомия).

Своевременное лечение гангрены легкого необходимо для продолжения жизни пациента.



















ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Что такое бронхоэктазы?

  2. Каковы основные причины развития приобретенных бронхоэктазов?

  3. Дайте определение бронхоэктатической болезни.

  4. Назовите основные симптомы бронхоэктатической болезни и ее осложнения.

  5. Какие лечебные мероприятия проводят в период обострения бронхоэктаческой болезни?

  6. Определение гангрены легкого.

  7. Какие методы диагностики гангрены легкого Вы знаете?


ЗАДАНИЕ НА ДОМ


  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 124-135;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при абсцессе легкого»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятие «абсцесс легкого» факторы риска и причины возникновения;

  • изучить основные жалобы и симптомы;

  • изучить принципы лечения больных;

  • сестринский уход за пациентами;

  • неотложная помощь при легочном кровотечении;

  • ознакомиться с принципами первичной и вторичной профилактики.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК







МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Нагноительные заболевания легких представляют собой гнойный воспалительный процесс в легких с явлениями выраженной интоксикации организма. Включают в себя: бронхоэктатическую болезнь, абсцесс и гангрену легких.

На прошлой лекции Вы изучили бронхоэктатическую болезнь и гангрену легкого. Данная лекция должна сформировать Ваши знания по вопросу абсцесс легкого.

Острые абсцессы (простой, гангренозный) и гангрена легких относятся к группе гнойно-деструктивных поражений этого органа и первоначально проявляются возникновение некроза легочной паренхимы. В последующем, в зависимости от резистентности организма больного, вида микробной флоры и соотношения альтеративно-пролиферативных процессов, происходит или секвестрация и отграничение некротических участков, или прогрессирующее гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и развивается та или иная форма острого нагноения легких.
Патологический процесс в легких при этом характеризуется динамизмом и одна форма течения заболевания может переходит в другую.


Блок учебной информации.

Под острым (простым) абсцессом легких понимают гнойное или гнилостное расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.

Острые легочные нагноения чаще возникают в зрелом возрасте, преимущественно у мужчин, которые болею в 3-4 раза чаще, чем женщины, что объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, большей подверженностью к переохлаждениям, а также профессиональным вредностям. В 60% поражается правое легкое, в 34% - левое и в 6% поражение оказывается двусторонним. Большая частота поражения правого легкого обусловлена особенностями его строения: широкий правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, что способствует попаданию в правое легкое инфицированного материала.

Причины:

пневмонии (аспирационная, бактериальная);

закупорка бронха;

нагноение кисты;

поддиафрагмальный абсцесс;

гематогенный метастаз.

Этому способствуют состояния организма, значительно снижающие уровень сознания и рефлексов: острая и хроническая алкогольная интоксикация, наркоз, травма черепа и головного мозга, коматозные состояния, кранио-васкулярные расстройства, а также дисфагия при заболеваниях пищевода и желудка. 

Клиническая картина, диагностика

Заболевание начинается внезапно: на фоне полного благополучия возникают озноб, повышение температуры тела до 38-39 С, недомогание, тупые боли в грудной клетке. Часто больной точно называет дату и даже часы, когда появились признаки заболевания.
Состояние больного сразу становится тяжелым. Определяются тахикардия и тахипноэ, гиперемия кожных покровов лица. Вскоре может появиться сухой, реже влажный кашель.
Другие объективные признаки болезни в первые дни обычно отсутствуют. Они появляются лишь при вовлечении в процесс двух и более сегментов легких: укорочение перкуторного звука над зоной поражения легкого, ослабление дыхательных шумов и крепитирующие хрипы.
 

В анализах крови появляются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. 

На рентгенограммах в начальной фазе заболевания определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани без четких границ, интенсивность и распространенность которой в последующем могут нарастать.

Заболевание в этот период чаще всего трактуется, как пневмония или грипп, поскольку еще не имеет специфических черт. Нередко высказывается предположение о туберкулезе. 

Очень важным ранним симптомом формирования легочного гнойника служит появление запаха изо рта при дыхании.

Сформировавшийся в легком, но еще не дренирующийся абсцесс проявляется признаками тяжелой гнойной интоксикации: нарастающей слабостью, потливостью, отсутствием аппетита, снижением массы тела, появлением и нарастанием анемии, увеличением лейкоцитоза и сдвигом лейкоцитарной формулы, тахикардией, высокой температурой.

Вследствие вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков значительно усиливаются болевые ощущения, особенно при глубоком дыхании. В типичных случаях первая фаза гнойно-некротического расплавления легкого продолжается 6-8 дней, а затем происходит прорыв гнойника в бронхи.
С этого момента условно можно выделить вторую фазу - фазу открытого легочного гнойника. Ведущим клиническим симптомом этого периода является выделение гнойной или гнилостной мокроты, которая может содержать примесь крови. В случаях формирования большого гнойно-деструктивного очага одномоментно может выделиться до 400-500 мл мокроты и даже больше. Нередко количество мокроты постепенно уменьшается, что связано с воспалительным отеком слизистой дренирующих абсцесс бронхов и их обтурацией густым гноем и детритом. По мере восстановления проходимости бронхов количество гнойного отделяемого увеличивается и может достигать 1000-1500 мл в сутки. При отстаивании в сосуде мокрота разделяется на три слоя. На дне скапливается густо детрит, над ним - слой мутной жидкости (гной) и на поверхности располагается пенистая слизь. В мокроте можно видеть мелкие легочные секвестры, а при микроскопическом исследовании обнаруживаются в большом количестве лейкоциты, эластические волокна, холестерин, жирные кислоты и разнообразная микрофлора.
 

После того, как абсцесс начал опорожняться через дренирующий бронх, состояние больного улучшается: снижается температура тела, появляется аппетит, уменьшается лейкоцитоз. Изменяются физикальные данные: уменьшается область укорочения перкуторного звука, появляются симптомы наличия полости в легком. При рентгенологическом исследовании в эти сроки на фоне воспалительной инфильтрации легочной ткани обычно четко видна полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости. Дальнейшее течение заболевания определяется условиями дренирования легочного гнойника. При достаточном дренировании количество гнойной мокроты постепенно уменьшается, она становится вначале слизисто-гнойной, затем слизистой. При благоприятном течении заболевания, спустя неделю с момента вскрытия абсцесса, выделение мокроты может прекратиться совсем, но такой исход наблюдается редко. Уменьшение количества мокроты с одновременным повышением температуры и появлением признаков интоксикации свидетельствует об ухудшении бронхиального дренажа, образовании секвестров и скоплении гнойного содержимого в полости распада легкого, определяемой рентгенологически. Процесс переходит в хронический.

Лечение

Основу лечения составляют мероприятия, способствующие полному и по возможности постоянному дренированию гнойных полостей в легких. После спонтанного вскрытия абсцесса в просвет бронха наиболее простым и эффективным методом дренирования является постуральный дренаж. Отек слизистой оболочки бронхов можно уменьшить путем местного применения бронхолитиков (эфедрин, новодрин, нафтизин) и антибиотиков (морфоциклин, мономицин, ристомицин и др.) в виде аэрозолей. Весьма эффективным, способствующим восстановлению бронхиальной проходимости, является введение лекарственных препаратов с помощью тонкого резинового катетера, проводимого в трахею через нижний носовой ход. 

Всем больных острыми абсцессами и гангреной легких показана бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. 
Если с помощью перечисленных методов не удается добиться восстановления бронхиальной проходимости и опорожнения гнойника естественным путем через бронхи, лечебная тактика меняется. В таких случаях необходимо стремиться опорожнить гнойник через грудную стенку. Для этого под местной анестезией осуществляют или повторные пункции полости абсцесса толстой иглой, или постоянное дренирование с помощью катетера, проведенного через троакар (торакоцентез). Установленный в полости абсцесса дренаж подшивают к коже, подключают к вакуумному аппарату и производят периодические промывания абсцесса антисептическими растворами и антибиотиками. У подавляющего большинства больных острыми абсцессами легких с помощью этих способов можно добиться полного опорожнения гнойника. Если это все же не удается, возникает необходимость в оперативном лечении.

Из оперативных методов наиболее простым является пневмотомия, которая показана при безуспешности других способов опорожнения абсцесса от гнойно-некротического содержимого.

Показаниями к хирургическому вмешательству служат осложнения острых абсцессов: кровотечение, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, а также подозрение на опухоль. 

Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда при наличии рентгенологически определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка) сохраняются 1—2 мес после ликвидации острого периода, а также неэф-фективность консервативного лечения в первые 10 дней при гангрене легкого.

Существование хронического нагноительного процесса в легких таит в себе реальную опасность дальнейшего прогрессирования заболевания с вовлечением в патологический процесс все новых участков легочной ткани, а также возможность возникновения тяжелых и опасных для жизни осложнений (кровотечений, септикопиемий и др.), развитие необратимых изменений сердечно-сосудистой, дыхательной систем и внутренних органов, при которых неблагоприятный исход предрешен вне зависимости от метода лечения.

Поэтому общепризнанно, что полное и стойкое излечение может быть достигнуто только удалением пораженной части или всего легкого. Вначале больные хроническими абсцессами легких, как правило, нуждаются в интенсивном консервативном лечении, которое является и подготовкой к радикальному оперативному вмешательству. Основные задачи такого лечения состоят в следующем: 1) уменьшение гнойной интоксикации и ликвидация обострения воспалительного процесса в легких; 2) коррекция нарушенных патологическим процессом функций систем дыхания и кровообращения, устранение белковых, волемических, электролитных нарушений и анемии; 3) повышение общей иммунологической сопротивляемости организма. Основное внимание при этом необходимо уделять комплексной санации трахеобронхиального дерева путем максимально полного и по возможности постоянного оттока гноя из полостей деструкции.
В период предоперационной подготовки необходимо вливание антисептических растворов, 1% раствора хлористого кальция, белковых препаратов, 5 - 10% растворов глюкозы, электролитов, плазмы и крови для ликвидации интоксикаций и нарушений электролитного, кислотно-основного, белкового, энергетического баланса, анемии.
 
Для борьбы с гипоксией широко применяется гипербарическая оксигенация. Подготовка больных к резекции легких осуществляется в среднем в течение 23 недель, когда в большинстве случаев удается добиться существенного улучшения общего состояния и тем самым значительно уменьшить риск операции. Чаще всего прибегают к удалению доли легкого, однако из-за распространенности нагноительного процесса нередко оказывается необходимой пневмонэктомия. Вследствие выраженного спаечного процесса в плевральной полости в техническом отношении эта операция сложнее, чем у больных острыми нагноениями легких. Осложнения после резекций легких по поводу хронических абсцессов (легочно-сердечная недостаточность, эмпиема плевры и бронхиальные свищи, кровотечения) наблюдаются часто и являются основной причиной летальных исходов, частота которых составляет 10-15%. Больные, перенесшие резекции легких, нуждаются в реабилитационных мероприятиях.

Профилактика хронических абсцессов должна заключаться в своевременном лечении острых абсцессов легких в условиях специализированных стационаров, а также квалифицированном диспансерном наблюдении за выписавшимися с сухими остаточными полостями в легких.

Сестринский процесс при абсцессе легких

Медицинская сестра выявляет жалобы и проблемы пациента. Она характеризует каждую жалобу. Если пациент жалуется на влажный кашель, выясняется количество и качество мокроты, время наиболее интенсивного отхождения, суточное количество мокроты и т.д. При кровохарканьи важно выяснить цвет и количество крови, связь с каш¬лем, время появления.

Особое внимание уделяется лихорадке, которая не всегда регистрируется. Необходимо оп¬ределить характер лихорадки, суточные размахи температуры, ознобы, жар, влажность кожи и др.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на цвет кожных покровов, форму пальцев и ногтей, грудной клетки, характер дыхания, подвижность грудной клетки. Она считает ЧДД в 1 минуту, пульс, измеряет АД и температуру тела.
По данным сестринского обследования медицинская сестра определяет проблемы пациента.

Проблемы пациентов:

  • высокая лихорадка; отделение мокроты полным ртом;

  • кашель; затрудненное дыхание;

  • тупые боли за грудиной при дыхании;

  • кровохарканье;

  • дефицит информированности о заболеваниях.

  • нарушение потребности дышать — продуктивный кашель с отделением большого количества мокроты при вскрытии абсцесса;

  • кровохарканье вследствие нарушения целостности сосудистой стенки бронха или в зоне абсцесса (гангрены);

  • лихорадка гектического типа до вскрытия абсцесса;

  • чувство стеснения, неловкости из-за неприятного запаха мокроты и при дыхании (сдерживает кашель).


Очень важно обеспечить пациенту приток свежего воздуха, еду с повышенным содержанием белков, микроэлементов, витаминов.

Медсестра должна помнить, что мокроту необходимо собирать в банку с крышкой (возможен неприятный, а при гангрене — нестерпимый запах). Головной конец кровати должен быть опущен (улучшение дренажа бронхов). Необходимо постоянное наблюдение за пациентом, особенно ночью, чтобы дыхание не нарушалось мокротой (голова пациента должна быть повернута в сторону).

После стихания воспалительного процесса показано санаторно-курортное лечение в регионах с теплым, сухим климатом.

Медицинская сестра постоянно контролирует общее состояние и симптомы пациента, оценивает результат сестринских вмешательств, корректирует вмешательства в соответствии с изменившимся статусом.

При необходимости она выполняет ингаляции кислорода, активизирует двигательный режим, при разрешении воспалительного процесса — массаж грудной клетки, физиопроцедуры, калорийное, витаминизированное питание.

Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое,
в борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных органов.
Медицинская сестра должна знать признаки острой дыхательной недостаточности и уметь оказать помощь в этом случае.

Важно наблюдать за состоянием больного, если поставлены дренажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемого по ним, герметичности дренажной системы и повязки (наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.

При кровохарканьи — легочное кровотечение не разовьется

  1. Создать пациенту возвышенное положение в
    постели.

  2. Обучить пациента пользоваться плевательницей и
    заполнять ее дезраствором.

  3. Запретить интенсивные физические движения и
    прием горячей пищи.

  4. До прихода врача приготовить гемостатические
    лекарственные средства: этамзилат, викасол, кальция
    хлорид, адроксон, аминокапроновую кислоту.

  5. Выполнять влажное обтирание кожи .

  6. Контроль состояния пациента.



ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Назовите основные причины, приводящие к развитию абсцесса легкого.

  2. Каковы особенности клинического течения абсцесса I и II периодов заболевания?

  3. Перечислите основные принципы лечения больного с абсцессом легкого.

  4. В чем состоят особенности ухода за больным при прорыве абсцесса легкого?


ЗАДАНИЕ НА ДОМ


  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 124-135;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при плевритах»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятия «сухой плеврит», «экссудативный плеврит», факторы риска и причины возникновения;

  • изучить основные жалобы и симптомы;

  • изучить принципы лечения больных;

  • сестринский уход за пациентами;

  • ознакомиться с принципами первичной и вторичной профилактики.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК







МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Плеврит -- воспаление плевральных листков, с образованием фибринозного налета на их поверхности или скопление в плевральной полости экссудата различного характера.

Ежегодно плеврит в мире регистрируется около 1 миллиона населения. Частоты заболеваемости плевритом нет, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием. Плеврит является патологическим состоянием, которое осложняет тот или иной процесс в легких, в грудной клетки, средостении, диафрагме, или являются проявлением системных заболеваний. Свидетельства перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев и 80% умерших от различных заболеваний.


Блок учебной информации.

Плевриты

Плеврит – воспалительный процесс плевры. Бывают сухие и экссудативные. Причины:

туберкулез легких или лимфатических узлов;

острая пневмония;

нагноительные процессы;

травма грудной клетки;

лейкоз, опухоли и др.

Способствующие факторы:

снижение иммунитета;

недостаточное питание;

переутомление;

переохлаждение.

Сухой плеврит первичный всегда туберкулезного характера. Вторичное поражение может быть при инфаркте легкого, при пневмонии, нагноительных заболеваниях.

Основные симптомы при сухом плеврите:

боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле и уменьшающаяся при лежании на больной стороне;

одышка;

сухой кашель;

недомогание;

температура (субфебрильная).

При осмотре пациента определяется отставание при дыхании на стороне поражения.

При аускультации врач выслушивает шум трения плевры на вдохе и выдохе.

В клиническом исследовании крови может определяться небольшое изменение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании легких определяется ограничение подвижности купола диафрагмы.

Лечение: базовое

лечение основного заболевания (пневмония, туберкулез, абсцесс);

симптоматическое (анальгетики, препараты, уменьшающие кашель);hello_html_bec335c.jpg

горчичники;

йодная сетка.

Экссудативный плеврит

При экссудативном плеврите воспалительный процесс плевры сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости.

Причины:

туберкулезная интоксикация;

пневмония;

ревматизм и т. д.

Экссудат может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным, смешанным.

Симптомы:

одышка (ЧДД до 30-40 в минуту);

боль в грудной клетке;

температура ремитирующего характера (с резким повышением по вечерам и снижением к утру);

тяжесть в боку;

потливость.

При объективном осмотре:

состояние пациента тяжелое;

положение в постели вынужденное (сидит);

асимметрия грудной клетки (увеличение на стороне экссудата);

отставание этой половины грудной клетки в акте дыхания.

При перкуссии врач определяет на стороне поражения укорочение перкуторного звука.

При аускультации – ослабленное дыхание.

На рентгенограмме легких определяется затемнение (линия Дамуазо).

Для исследования экссудата пациенту проводится плевральная пункция.

Принципы лечения

Базовое лечение основного заболевания, плевральная пункция (удаление экссудата), при гнойном плеврите – хирургическое лечение: резекция ребер, вскрытие плевральной полости и дренаж. Режим постельный. Диета – высококалорийное питание.

По назначению врача могут применяться:

обезболивающие препараты;

мочегонные (фуросемид);

кортикостероиды (преднизолон);

массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика;

Роль медсестры:

помочь пациенту принять удобное положение;

оказать помощь при одышке (в т. ч. дать кислород);

оказать помощь при лихорадке;

собрать мокроту на исследования;

подготовить пациента к назначенной врачом плевральной пункции и помогать врачу в проведении пункции.

Решить возможные проблемы пациента: страх перед пункцией плевры, недостаток знаний о своем заболевании и т. д.











ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Дайте определение термина "плеврит".

  2. Назовите основные причины, приводящие к развитию плеврита.

  3. Какими симптомами проявляется сухой плеврит и каковы принципы его лечения?

  4. какой характер может иметь выпот при экссудативном плеврите и каковы причины его возникновения?

  5. На основании каких симптомов ставят диагноз экссудативного плеврита?

  6. Для чего проводится плевральная пункция?

  7. Каковы принципы лечения экссудативного плеврита?

  8. В чем заключается профилактика возникновения плеврита?


ЗАДАНИЕ НА ДОМ


  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 135-140;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при раке легкого»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятия «рак легкого», «паллиативная помощь», факторы риска и причины возникновения;

  • изучить основные жалобы и симптомы;

  • изучить принципы лечения больных;

  • сестринский уход за пациентами;

  • ознакомиться с принципами первичной и вторичной профилактики.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК







МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Рак легкого – злокачественная опухоль, растущая из эпителия бронхов (бронхогенный) или эпителия альвеол (альвеолярный). Рак легкого – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний. У мужчин встречается в 6 раз чаще, преимущественно среди жителей крупных промышленных центров вследствие загрязнения воздуха пылью, дымом, газами. Выделяют центральный рак (эпителий главного, долевого, сегментарного бронхов) и периферический (эпителий мелких бронхов, бронхиол, альвеол); медиастинальный и верхушечный. Клиника, лечение и уход зависят от локализации опухоли и стадии заболевания.


Блок учебной информации.

Рак легкого – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхов и альвеол. Причина окончательно не ясна. Чаще у мужчин (в 6 раз), чем у женщин.

Способствующие факторы

курение и другие вредные привычки;

загрязнение атмосферы;

хронические воспалительные процессы в легких;

наследственная предрасположенность;

иммунодефицит (возраст > 60 лет).

Симптоматика зависит от локализации опухоли, формы роста, гистологической структуры и наличия вторичных воспалительных изменений.

При центральном раке:

тупые боли в грудной клетке;

постоянный кашель, вначале сухой, затем с выделением слизисто-гнойной мокроты;

примесь крови в мокроте;

одышка;

повышение температуры;

слабость, потливость, утомляемость;

похудание половины грудной клетки на стороне поражения.

Периферический рак длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом обследовании.

При осмотре пациента следует обратить внимание на увеличение лимфоузлов на шее и в подключичной области. Другие физикальные данные чаще крайне скудны, лишь выпот в плевру или вторичная пневмония дают изменения, которые врач определяет перкуторно или аускультативно при лабораторном исследовании. В клиническом анализе крови стойкое увеличение СОЭ без реакции на терапию антибиотиками.

Рентгенологическое исследование: сегментарный ателектаз легкого.

Томография выявляет тень опухоли.

Бронхография выявляет сужение бронха.

Врачебной постановке диагноза помогает фибробронхоскопия, бронхография, исследование клеток опухоли в мокроте и смывах бронхов.

При постановке диагноза рака легкого используют стандартную международную TNM-классификацию, в зависимости от которой устанавливается стадия заболевания:

I стадия. Опухоль небольшого размера или более 3 см, без вовлечения плевры и регионарных лимфоузлов, без отдаленных метастазов.

II стадия. Опухоль имеет те же параметры, что и на первой стадии, но с метастазами в бронхиальные лимфатические узлы.

IIIa стадия. Опухоль любого размера с вовлечением висцеральной плевры, грудной стенки или медиастинальной плевры и (или) метастазами в бронхиальные или средостенные лимфоузлы противоположной стороны.

IIIb стадия. Опухоль любого размера, прорастающая в органы средостения (сосуды, пищевод, позвоночник, сердце) с возможным метастазированием в бронхолегочные лимфоузлы противоположной стороны, лимфоузлы средостения или надключичные лимфоузлы.

IV стадия. Наличие отдаленных метастазов, а также ограниченный или распространенный мелкоклеточный рак.

Большое значение имеет диагностика наличия метастазов при раке легкого.

Рак легкого с метастазами, как правило, подлежит лишь паллиативному лечению и наоборот, отсутствие метастазов дает неплохие шансы на успех радикальной операции.

Лечение:

Базовое

- пневмоэктомия (резекция легкого)

Консервативное лечение:

- лучевая терапия, химиотерапия

Дополнительно

Симптоматическое:

- обезболивающие, в том числе наркотики

- сердечнососудистые средства

- кислород

- противокашлевые средства (кодеин)

Уход

Наблюдения за функционированием всех органов:

профилактика пролежней;

аэрация палаты;

туалет кожи пациента;

смена белья.

Наблюдение за дыханием, пульсом, АД, мокротой (кровохарканье)

участие в подготовке и проведении плевральной пункции;

введение ЛВ по назначению врача;

помощь при возможном легочном кровотечении;

повернуть голову на бок;

положить на грудь пузырь со льдом;

дать выпить воды со льдом;

быстро сообщить врачу;

подготовить гемостатические средства (2 мл 12,5% раствора этамзилата, 5% раствор аминокапроновой кислоты, желатиноль и др.).


ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА

  1. Какие основе факторы, способствующие развитию рака легкого?

  2. Чем отличается симптоматика центрального и периферического рака легкого?

  3. Назовите основные группы симптомов рака легкого, характерные для последней стадии опухолевого процесса.

  4. Какие дополнительные (лабораторные и инструментальные) методы играют существенную роль в диагностике рака легкого?

  5. Каковы особенности ухода за больными с неоперабельным раком легкого?


ЗАДАНИЕ НА ДОМ

  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 140-143;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринское обследование пациентов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить АФО органов кровообращения;

  • изучить основные симптомы и проблемы пациентов при заболеваниях ССС;

  • изучить основные методы сестринского обследования пациентов при заболеваниях ССС,

  • изучить основные методы подготовки к исследованиям пациентов при заболеваниях ССС.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК






МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Болезни органов кровообращения занимают ведущее место по распространенности, временной и стойкой утрате трудоспособности, причин смертности. В диагностике и лечении болезней ССС используют субъективный и объективный методы исследования, а также применяют ряд дополнительных методов: ЭКГ, УЗИ, фонокардиография, холтеровское мониторирование, и др. подготовку пациентов к проведению этих исследований, а также уход, лечение и профилактику обеспечивает медицинская сестра.


Блок учебной информации.

АФО сердечно-сосудистой системы

К ССС относятся сердце и сосуды. Сердце человека-это полый мышечный орган, который состоит из4-х отделов: 2-х предсердий и 2-х желудочков, соответственно правых и левых. Левая и правая половины сердца не сообщаются между собой. Основная функция сердца - сократительная. При очерёдном (переменном) сокращении предсердий и желудочков, происходит продвижение крови по сердцу и сосудам, т.е., хорошие сокращения сердца обеспечивают нормальный кровоток в организме. Кровеносные сосуды подразделяются на артерии и вены. По артериям течёт артериальная кровь, которая разносит по организму кислород и питательные вещества. По венам - венозная кровь, которая собирает от органов и тканей отработанные, ненужные продукты(шлаки) и углекислый газ. Вены и артерии соединяются между собой и образуют 2 круга кровообращения, большой и малый. Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке, самой крупной артерией-аортой и заканчивается в правом предсердии. Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке -легочной артерией, которая впадает в лёгкое. Там венозная кровь обогащается кислородом и становится артериальной. Заканчивается малый круг кровообращения лёгочными венами, которые впадают в левое предсердие.

Сокращения сердца регулируются сосудодвигательным центром, который располагается в продолговатом мозге и происходят при участии водителей ритма, в которых образуются электрические импульсы, которые передаются по проводящим путям. Отделы сердца сокращаются поочерёдно - сначала сокращаются предсердия, желудочки в это время расслаблены и принимают кровь. Затем сокращаются желудочки, вбрасывая кровь из своих полостей соответственно в большой и малый круги кровообращения. Сокращения сердца носит название - систола, расслабление сердца - диастола.

Факторы, способствующие развитию заболеваний ССС:

· курение;

· злоупотребление алкоголем;

· малоподвижный образ жизни;

· частые стрессы;

· употребление большого количества жиров;

· ожирение;

· возраст старше 45 лет;

· мужской пол;

· повышенное АД.

Жалобы пациентов при заболеваниях ССС

Сердцебиение. Возникает вследствие снижения сократительной функции миокарда, когда в аорту выбрасывается мало крови. Чтобы кровообращение органов и тканей не страдало, сердце «вынуждено» сокращаться чаще. Т.о. сердцебиение является компенсаторным механизмом.

Сердцебиение м.б. у здорового человека (бег, стресс). У больного может быть приступообразно или постоянно.

Наибольшее значение имеют боли при ИБС. Причина таких болей обусловлена ишемией миокарда, т.е недостатком кровоснабжения сердечной мышцы.

Боль при ИБС имеет чёткую характеристику:

1. Характер боли - сжимающий, давящий

2. Продолжительность - от 3-5 до 15 минут

3. Провоцируются боль - физической нагрузкой (ходьба, подъём по лестнице), стрессами, изменением метеорологических факторов.

4. Локализация - за грудиной, реже в области сердца

5. Иррадиация - в левую верхнюю половину тела (левую руку, плечо, ключицу, лопатку, половину шеи).

6. Купируются - после прекращения движения (остановка) или приёма нитроглицерина в течение 5 мин.

 

Такой приступ болей называется стенокардией напряжения.

Сходные боли могут возникать ночью во время сна. Этот приступ называется стенокардией покоя.

Боли в области сердца могут наблюдаться при заболеваниях других органов (левосторонняя крупозная пневмония, остеохондроз грудного отдела позвоночника, заболеваниях пищевода, переломе рёбер, межрёберной невралгии, миозите).

Перебои в работе сердца (аритмия )- ощущение неритмичной работы сердца в виде чувства замирания, остановки сердца. Чаще перебои сочетаются с тахикардией, но могут сочетаться и с брадикардией.

Причина — различные нарушения сердечного ритма: экстрасистолия (внеочередное сокращение сердца) или мерцательная аритмия (неритмичная работа всего сердца).

Одышка. Причина — снижение сократительной функции сердца и возникающий вследствие этого застой крови в сосудах малого круга кровообращения. Одышка является одним из первых признаков сердечной недостаточности. Она появляется сначала при физической нагрузке, подъёме тяжестей, а затем становится постоянной, усиливается при физ. Нагрузке.

Внезапно развивающаяся одышка в ночное время называется «сердечная астма». Если её вовремя не купировать, то у больного может развиться отек легких, что потребует перевода пациента в палату интенсивной терапии.

Отёки. Это скопление жидкости в тканях и полостях. Отеки - характерный признак (правожелудочковой) сердечной недостаточности. Снижение сократительной функции правого желудочка приводит к застою крови в его полости и повышению кровяного давления. Постепенно застой крови возникает во всей системе. В результате застоя крови жидкая часть её пропотевает через стенки сосудов в окружающие ткани и возникают отёки.

Сердечные отёки имеют характерные особенности:

· появляются в наибольшем удалении от сердца (лодыжки, голени, стопы)

· если больной лежит, отёки в первую очередь появляются на крестце и пояснице

· скапливаются в полостях (асцит - в брюшной полости, гидроторакс - в грудной клетке, гидроперикард - в полости перикарда).

· Отёки плотные (оставляют ямку)

До появления периферических отёков застой крови развивается в печени, которая набухает, увеличивается в размерах, что обусловливает появление чувства тяжести, а затем и тупых болей в области правого подреберья.

Кроме перечисленных жалоб пациентов может беспокоить головная боль (в височной или теменной областях), связанная с повышением АД; кровохарканье, которое чаще встречается при пороках сердца.


История заболевания

У пациента выясняют следующие моменты:

- когда впервые началось заболевание;

- с чем пациент его связывает (переохлаждение, стресс и т.д.)

- какими симптомами проявлялось заболевание;

- какое проводилось обследование и его результат;

- какое проводилось лечение и его эффективность;

- состоит ли он на «Д» учете по поводу заболевания;

- узнать все о последнем рецидиве.

История жизни

У пациента выясняют следующие моменты:

- как он рос и развивался в детстве;

- чем болел и наследственные заболевания у родственников (ИБС, ожирение, гипертония, сахарный диабет и т.д.);

- социально-бытовые условия;

- профессиональные вредности;

- вредные привычки;

- аллергические реакции (лекарства, бытовая химия, продукты питания)

- гинекологический анамнез;

- предпочтения в пище и т.д.

Общий осмотр:

· положение ортопное (сидя с упором на руки);

· повышение температуры;

· бледность;

· цианотичный румянец (багрово-синюшный румянец в области скуловых дуг и щек)

· акроцианоз (посинение кончика носа, мочек ушей, губ, кончиков пальцев);

· отёки;

· анасарка;

· трофические язвы на голенях.

Местный осмотр:

· патологическая пульсация в области сердца, в ярёмной ямке;

· «пляска каротид» (сонных артерий);

· капиллярный пульс.

Пальпация:

· разлитой, усиленный верхушечный толчок;

· «кошачье мурлыканье»;

· изменение пульса (несинхронный, несимметричный, аритмичный, с дефицитом, частый, редкий, высокий, слабый, нитевидный, мягкий, напряжённый).

Перкуссия:

· увеличение сердца: влево, вниз, вправо

· расширение сосудистого пучка.

Аускультация:

· тахикардия или брадикардия;

· изменение тонов: усиление, ослабление , раздвоение;

· шумы: систолический, диастолический, шум трения перикарда;

· гипертония или гипотония.

Дополнительные методы обследования при заболеваниях ССС и подготовка пациента.

Лабораторные:

· общий анализ крови - берётся утром натощак из пальца. ;

· биохимический анализ крови( белок, фибриноген, протромбиновый индекс, ревмопробы: С-реактивный белок ,ДФА, сиаловые кислоты; холестерин ,в-липопротеиды, триглицериды, трансаминазы:АСТ, АЛТ, КФК)-утром натощак из локтевой вены в количестве 5-10 мл ;

· иммунологический анализ крови - берут 5-10 мл крови утром, натощак;

м/с информирует пациента о предстоящем исследовании, выдает направление.

Инструментальные:

· Rо-логические (Ro -скопия, Ro - графия сердца);

· Ультразвуковые - эхокардиография;

· Функциональные — ЭКГ, ФКГ, ВЭМ.

  Специальной подготовки нет. Предупредить больного, объяснить ход исследования, получить согласие пациента на исследование. Проводить в кабинет, взяв с собой историю болезни.

· Ангиография — введение контраста в венечные артерии сердца, затем делается снимок сердца.

Выявляют спазм или тромб в артериях.

· Зондирование полостей сердца проводят в операционной.

 

Возможные проблемы пациента с заболеваниями ССС:

· боль

· страх

· дискомфорт

· нарушение дыхания

· кровохарканье

· ограничение самоухода

· возможное ограничение профессиональной деятельности

· изменение отношений в семье

· высокий риск от нарушения кровообращения


ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА

  1. Основные жалобы при заболеваниях ССС.

  2. Основные аспекты анамнеза при заболеваниях ССС.

  3. Объективные данные при заболеваниях ССС при осмотре.

  4. Объективные данные при заболеваниях ССС при пальпации.

  5. Объективные данные при заболеваниях ССС при аускультации.

  6. Проблемы пациента при заболевании ССС.


ЗАДАНИЕ НА ДОМ

  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 148-154;

  2. Конспект лекции

Тема: «Техника электрокардиографии»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятие «электрокардиография», «электрокардиограф», «электрокардиограмма»;

  • усвоить технику регистрации электрокардиограммы.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК










МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Электрокардиография является одним из основных методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе острых состояний. История данного метода начинается с 1786 года. Знание правильной техники регистрации электрокардиограммы необходимо в работе медицинской сестра любого отделения.


Блок учебной информации.

Проводящая система сердца

Знание проводящей системы сердца необходимо для освоения ЭКГ и понимания сердечных аритмий.

Сердце обладает автоматизмом — способностью самостоятельно сокращаться через определенные промежутки времени. Это становится возможным благодаря возникновению электрических импульсов в самом сердце. Оно продолжает биться при перерезке всех нервов, которые к нему подходят.hello_html_2896519c.jpg

Импульсы возникают и проводятся по сердцу с помощью так называемой проводящей системы сердца. Рассмотрим компоненты проводящей системы сердца:

  • синусно-предсердный узел,

  • предсердно-желудочковый узел,

  • пучок Гиса с его левой и правой ножкой,

  • волокна Пуркинье. hello_html_m20827c6a.gif

Электрокардиография — это графическое изображение электрических процессов, происходящих в сердце.
Аппарат, с помощью которого происходит графическая запись электрических процессов, называется электрокардиограф. Электрокардиограмма (ЭКГ) — запись колебаний.

История электрокардиографии относится к 1786 году, когда Гальвани установил наличие электрических явлений и электрических сил, возникающих при мышечном движении.
1849 г. Дюбуа-Реймон установил, что в нервах и мышцах возбужденная часть электроотрицательна по отношению к находящейся в покое.
1854 г. Гельмгольц показал, что каждая точка мышцы в момент своего возбуждения перед началом сокращения становится электроотрицательной по отношению к участкам мышцы, находящимся в покое.
1887 г. Уоллер впервые зарегистрировал электродвижущую силу.
1903 г. Эйнтховен впервые записал электрокардиограмму, используя струйный гальванометр, который в последующем стал прообразом электрокардиографа.
1924 г. Эйнховен за это открытие стал лауреатом Нобелевской премии.
В состоянии покоя все клетки миокарда снаружи имеют положительный заряд, поэтому разности потенциалов электродвижущей силы между отдельными участками миокарда нет и на ЭКГ фиксируется прямая линия — изоэлектрическая линия.
С началом деполяризации часть клеток миокарда снаружи приобретает отрицательный заряд, а у части остается еще положительный заряд, и между этими участками миокарда возникает разность потенциалов, ЭДС, которая может быть зафиксирована на ЭКГ.
hello_html_f17ca7e.gif

В норме, исходя из синусового узла, электрический импульс приводит в возбужденное состояние сначала правое, а потом левое предсердие. Затем, пройдя предсердно-желудочковый узел, проходит межжелудочковую перегородку и оба желудочка фактически одновременно. Поэтому вслед за возбуждением происходит сокращение миокарда сначала предсердий, а потом через 0,12 — 0,2 секунды желудочков. Когда весь миокард деполяризован, разности потенциалов нет, на ЭКГ фиксируется прямая линия.

После деполяризации — возбуждение миокарда — следует реполяризация — восстановление исходного состояния клеток. Причем процесс реполяризации происходит в обратном порядке,«волна как бы откатывает» назад, на миокарде желудочков, а потом предсердий появляется положительный заряд.
При этом в процессе реполяризации вновь возникает разность потенциалов (ЭДС) между отдельными участками миокарда.

Электродвижущая сила, образующаяся в процессе деполяризации и реполяризации (возбуждения) миокарда, проецируется на поверхность человеческого тела и регистрируется с помощью ЭКГ.

На ЭКГ зубец Р соответствует деполяризации предсердий — комплекс QRS деполяризации желудочков, а зубец Т — реполяризации желудочков. Процессы реполяризации предсердий на ЭКГ не фиксируются.

На ЭКГ выделяют сегменты PQ, ST, TP. Интервалы P — Q, состоящий из сегмента PQ и зубца P,S — T, состоящий из сегмента S — T и зубца Т.
PQ — соответствует времени охвата возбуждением предсердий распространением через AV (антривентрикулярный) узел, пучок Гиса в норме 0,12 — 0,2 сек.

Основные преимущества ЭКГ метода обследования:

  • доступность;

  • безопасность;

  • информативность.






Техника снятия ЭКГ

Цель: диагностическая. По ЭКГ судят об основных функциях миокарда (автоматизма

возбудимости, проводимости, сократимости) выявляют патологические изменения в миокарде.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы.

Противопоказания: отсутствуют.

Оснащение: электрокардиограф, кушетка, мыльно-спиртовый р-р, электродная паста (гель), салфетки.

Обоснование


I. Подготовка к процедуре

1.


Условия которые необходимо соблюдать при снятии ЭКГ:

1. Помещение должно быть в отделении от

электроприборов.

2. Температура воздуха не ниже 20 градусов.

3. Аппаратура должна быть соединена с контуром

заземления.

4. Кушетка или кровать должны быть удобные,

Чтобы исследуемый лежал спокойно, без

напряжения.

5. Исследование проводить не раньше, чем через 2

часа после приема пищи и после 10-15

минутного отдыха.

Работающие рядом электроприборы являются причиной помех.

Дрожь искажает запись.

Обеспечить безопасность.

Обеспечить спокойное положение пациента.

Снятие ЭКГ проводить в состоянии покоя.


2.

Подготовка аппарата:

1. Проверить наличие бумаги в аппарате.

2. Отрегулировать работу лентопротяжного

устройства.

3. Отрегулировать работу пишущего устройства.

4. Тумблеры и переключатели поставить в

исходное положение.

5. Подключить к аппарату заземление.

6. Вилку кабеля питания включить в розетку

электросети.

7. Проверить исправность розетки и шнура.

8. Включить тумблер «сеть» и прогреть аппарат 3-5 мин.

Обеспечить соблюдение правил безопасности при работе с электроприборами.


3.

Информировать пациента о цели и необходимости проведения процедуры, о полной безопасности, безболезненности её проведения.

Обеспечить права пациента на

информацию, психологическая подготовка пациента.

4.

Получить информированное согласие пациента, предложить ему раздеться до пояса и оголить голени.

Обеспечить внимательное отношение к пациенту.


5.

Помочь пациенту принять удобное положение на спине, с вытянутыми вдоль туловища руками.

Обеспечить правильное положение больного в свободной, удобной позе.

6.

Вымыть и осушить руки.

Обеспечить личную гигиену

II. Выполнение процедуры

1.

Участки кожи, куда будут накладываться электроды

протереть мыльно-спиртовым раствором.


Точки наложения электродов:

Для увеличения

электропроводимости.

Красный электрод – правая рука.

Желтый электрод - левая рука.

Зеленый электрод – левая нога.

Черный электрод – правая нога (заземление).

2.

Под электроды прокладываются байковые

прокладки, смоченные 10% раствором поваренной

соли или электродную пасту.

Для увеличения

электропроводимости.

Электрод должен плотно прилегать к коже. Если грудь у пациента волосатая, то место наложения следует намылить или иногда побрить.

3.

Электроды на конечностях плотно закрепляются с

помощью резиновых лент.

Обеспечить наилучший контакт

электрода с кожей.

4.

Электроды накладываются на все конечности и грудную клетку. На конечности накладываются электроды определенного цвета -красный, желтый, зеленый, черный, начиная с правой руки по часовой стрелке. ("Каждая женщина злее черта")

При постановке грудного электрода следует

сжимать резиновый баллон, прижать к коже в

нужном участке, а затем отпустить и проводить

последовательно запись отведения

V1- электрод располагается в IV м/р справа у края

грудины.

V2- электрод располагается в IV м/р слева у края

грудины.

V3- на середине расстояния.

V4- в V м/р по левой средне -ключичной линии.

V5- на той же горизонтали, что и электрод V4 , но по

переднее – подмышечной линии.

V6- на той же горизонтали, но по среднеподмышечной линии.

Контроль качества выполнения

записи ЭКГ.

Обеспечить фиксацию резинового

баллона.

Грудные отведения обознач аютсяhello_html_127838ca.jpg

буквой V.

5.

Снять милливольт (МВ, mV), что обозначает провести калибровку. Напряжение в 1 mV должно давать отклонение пера на 1 см. Это делается для того, чтобы сравнить ЭКГ-ленты, снятые у одного и того же пациента на других аппаратах.

Приступить к записи ЭКГ. Следить, чтобы после

записи любого отведения ручка «Запись»

становилась в положение «выкл.», после чего

переключатель устанавливается в следующее

положение. Съемку производят при скорости 50 мм (mm/s). В пределах одного отведения снимается 5-6 комплексов. Если м/с заметила нарушение ритма, то снимается 10-15 комплексов на скорости 25 мм/с и делается отметка на ЭКГ-ленте об изменении скорости съемки.

При стандартных отведения снятие

ЭКГ осуществляется при спокойном дыхании, затем III отведение повторно записывается на вдохе, после этого, производится запись усиленных отведений.

Обеспечить четкое и правильное

выполнение процедуры.


III. Завершение процедуры.

1.

Закончив запись переключатель отведений надо

поставить в положение «о».


2.

Снимите с пациента электроды. Удалите сухой

салфеткой остатки геля.

Обеспечить внимательное отношение к пациенту.


3.

В зависимости от изменений на ЭКГ пациенту:

1. предлагается одеться и пройти на прием к врачу;

2. приглашается врач и решается вопрос о

необходимости транспортировки в стационар

Обеспечить своевременную

диагностику заболевания.


4.

На элекрокардиологической ленте указывается:

Порядковый номер ЭКГ

ФИО пациента, возраст, дата.


5.

Производится запись в регистрационном журнале

1) Порядковый номер

2) ФИО, возраст пациента.

3) Диагноз указанный в направлении.

Обеспечить отметку в журнале о

выполнение процедуры.


6.

Вымыть и высушить руки. Обеспечить правила личной гигиены.

Медсестре сделать отметку в документации о выполненной процедуре.



Участок (точка) поверхности тела, на которую накладывается электрод, называется позицией электрода

Отведение - это способ выявления разности потенциалов между 2-я участками тела.
Отведения классифицируют на однополюсные и двухполюсные. 

Двухполюсные регистрируют изменение разности потенциалов между 2-я точками тела, однополюсные отражают разность потенциалов какого либо участка тела и потенциала, постоянного по величине, условно  принятого за нуль. 

Для создания нулевого потенциала применяют объединенный электрод Вильсона (индифферентный), образуемый при соединении (через сопротивления) трех конечностей - правая и левая рука, и левая нога.
Обычно регистрируют 12 отведений: 3-и стандартных конечностных (
I, II, III)
3-и усиленных конечностных (
aVR aVL aVF) и 6-ть грудных однополюсных отведений (V1, V2,V3,V4,V5,V6).
В.Эйнтховен в 1908г. предложил снятие стандартных (I, II, III) отведений. Усиленные отведения от конечностей были предложены Е.Голдбергером (1942 г.) Это однополюсные отведения.  Применяют  3-и усиленных отведения от конечностей: от правой руки(aVR)  от левой руки(aVL) и от левой ноги(aVF).
( augmented - усиленный  right - правый  left-левый  foot - нога)
Шесть отведений от конечностей дают возможность регистрировать ЭДС во фронтальной плоскости.
Грудные отведения были предложены Вильсоном и являются однополюсными. Обозначаются Vi. Обычно грудных отведений регистрируется 6-ть (V1,V2,V3,V4,V5,V6).  Возможно и большее количество грудных электродов для определенных методик обследования пациента.

Кратко повторим порядок записи ЭКГ:
• подготовить больного, заземлить аппарат;
• наложить электроды;
• включить питание;
• записать контрольный милливольт;
• записать последовательно 12 отведений по 4—5 комплексов;
• записать контрольный милливольт;
• обесточить аппарат, снять электроды;
• подписать кардиограмму.


ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Где находится синусовый узел?

  2. Является ли бессознательное состояние противопоказанием к съемке ЭКГ?

  3. Назовите порядок наложения электродов на конечности.

  4. Где располагаются грудные отведения?

  5. С какой скоростью проводится съемка ЭКГ при аритмиях?


ЗАДАНИЕ НА ДОМ

  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 86-89;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при острой ревматической лихорадке»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятие «острая ревматическая лихорадка», причины, факторы риска;

  • изучить клинические проявления острой ревматической лихорадки;

  • изучить принципы лечения и методы ухода за пациентом;

  • изучить первичную и вторичную профилактику ОРЛ.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК









МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Острая ревматическая лихорадка является основной причиной приобретенных пороков сердца. Первичная атака ОРЛ возникает преимущественно в молодом возрасте. Женщины болеют в 2,5-3 раза чаще мужчин.


Блок учебной информации.

РЕВМАТИЗМ (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных лиц. Болеют в основном дети и подростки, женщины чаще, чем мужчины.

Этиология. Патогенез. Основной этиологический фактор острой ревматической лихорадки- бета- гемолитический стрептококк группы А. В патогенезе заболевания большое значение имеют особенности иммунитета, возможно, наследственные. Предполагают, что антигены стрептококка могут фиксироваться в тканях сердца и сосудов, взаимодействие с соответствующими антителами обусловливает развитие ревмокардита и артрита. Возможно также, что под воздействием иммунного воспаления антигены сердца становятся аутоантигенами и развивается аутоиммунный процесс.

Симптомы, течение. Начало заболевания острое. В типичных случаях острая ревматическая лихорадка развивается через 1-3 недели после перенесенной ангины или другой стрептококковой инфекции. Наиболее ее типичное проявление – сочетание острого полиартрита и умеренно выраженного ревмокардита, реже встречаются хорея, еще реже- кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

Ревматический полиартрит проявляется лихорадкой до 38-40С и нарастающей острой болью в крупных суставах- коленных, голеностопных, плечевых, локтевых. При осмотре в типичных случаях выявляют все признаки воспаления: отечность мягких тканей, местные гиперемию и гипертермию, болезненность при пальпации, ограничение объема движений пораженных суставов из-за боли; иногда поражение суставов проявляется только болевым синдромом. Характерны симметричность поражения суставов и «летучесть» артралгий- воспалительные изменения в течение нескольких дней подвергаются обратному развитию в одних суставах и столь же быстро нарастают в других. При отсутствии лечения суставные проявления исчезают в течении 2-3 недель, при использовании ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств- в течении нескольких дней, а иногда часов. Хронический постревматический артрит Жаку развивается крайне редко и проявляется поражением мелких суставов кистей и стоп, ульнарной девиацией кистей, сгибанием пястно- фаланговых суставов и переразгибанием дистальных межфаланговых.

По мере стихания суставных проявлений болезни проявляются признаки воспалительного поражения сердца - ревмокардита, определяющего тяжесть и исход заболевания. Считается , что чем старше больной, впервые переносящий острую ревматическую лихорадку, тем менее тяжело протекает у него ревмокардит. Поражение захватывает внутренний (эндокардит), мышечный (миокардит) и наружный (перикардит) слои сердца. Ревмокардит может быть первичным или возрастным ( у больного с уже имеющимся пороком сердца); в пользу активного воспалительного процесса в сердце свидетельствует динамичность симптоматики, возникновение нарушений ритма и проводимости, появление или нарастание признаков сердечной недостаточности.

Наиболее характерно для ревматизма поражение эндокарда выявляют при аускультации сердца. Чаще поражается митральный клапан- на верхушке может выслушиваться длительный, дующий, связанный с 1 тоном систолический шум, проводящийся в подмышечную область, усиливающийся при физической нагрузке, лучше выслушивающийся в положении на левом боку. Признаком аортального вальвулита может быть диастолический шум, лучше всего выслушивающийся у левого края грудины после глубокого выхода при наклоне больного вперед. У больных с уже имеющимся пороком сердца признаком эндокардита можно также считать изменчивость существовавших ранее шумов и особенно возникновение новых. Диагноз подтверждают при эхокардиографии- выявляют утолщение створок, их «лохматость»,множественные эхосигналы от них. Иногда ревмокардит протекает бессимптомно и диагносцируется только после формирования порока сердца.

Ревматический миокардит протекает, как правило, легко. Больных могут беспокоить слабая боль или неопределенный дискомфорт в левой половине грудной клетке, небольшая одышка при физической нагрузке , реже- сердцебиение или перебои в работе сердца. При осмотре могут выявляться тахикардия, не соответствующая температуре тела, приглушение 1 тона, мягкий систолический шум на верхушке сердца. Застойная сердечная недостаточность развивается редко и свидетельствует о тяжелом поражении миокарда. Наиболее характерное электрокардиографическое проявление миокардита- атриовентикулярная блокада 1, реже- 2 степени, могут также выявляться экстросистолия, нарушение внутрижелудочковой проводимости, депрессия ST и изменения зубца T(он может бытьсглаженным, отрицательным, реже- двухфазным, изменения чаще регистрируется в отведения V1-V3). При отсутствии адекватного лечения в исходе ревматического миокардита может развиться миокардический кардиосклероз, проявляющийся стойкой экстросистолией, атриовентикулярной блокадой, в тяжелых случаях обуславливающий развитие сердечной недостаточности.

Перикардит встречается редко. Проявление сухого перикарда- постоянная боль в левой половине грудиной клетке, шум трения перикарда, выслушивающийся чаще вдоль левого края грудины, конкордантный подъем интервала ST во всех отведениях. При появлении выпота боль стихает, появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Наличие жидкости в сердечной сумке подтверждаются при рентгеновском исследовании органов грудной клетки и эхокардиографии.

Ревматическое поражение нервной системы- хорея- развивается главным образом у детей и подростков, а также у беременных женщин. Обычно она возникпет через 3 месяца после перенесенной стрептококковой инфекции и проявляется беспорядочными подергиваниями конечностей и мимических мышц лица, мышечной гипотонией (дряблость мышц), нарушениями координации, сосудистой дистонией, эмоциональной лабильностью. Неврологические расстройства могут изчезнуть самостоятельно через 1-2 недели.

Другие проявления ревматизма встречаются реже.

Кольцевидная эритема представляет собой бледно-розовые кольцевидные высыпание на туловище и проксимальных отделов конечностей. Кожная сыпь не сопровождается неприятными субъективными ощущениями, исчезает бесследно.

Ревматические узелки представляют собой округлые, плотные, малоподвижные бесполезные образования, выявляющиеся под кожей в области разгибательной поверхности суставов, в затылочной части. Ревматические узелки появляются незаметно для больных и в течении 1-2 месяцев бесследно исчезают. Кожа над узелками обычного цвета. Легко смещается.

Крайне редко при ревматизме встречаются поражения других органов- легких (пневмонии, устойчивые к антибиотикотерапии и поддающиеся лечению противоревматическими средствами), плевры с появлением серозно- фиброзного плеврального выпота, почек (протеинурия, гематурия).

При лабораторном исследовании выявляют неспецифические признаки воспаления- повышение СОЭ до 40-60 мм в час, лейкоцитоз. При доказанном диагнозе об активности ревматизма позволяют судить повышение уровня фибриногена, диспротеинемия (увеличение содержания альфа-2 и гамма- глобулинов), появление в крови С –реактивного белка. В большинстве случаев биохимические показатели активности параллельны величинам СОЭ. О перенесенной стрептококковой инфекции свидетельствует повышение титров простивострептококковых антител, в частности антистрептолизина О.

Обычная длительность ревматической лихорадки- 6-12 недель; возможные осложнения заболевания- формирования порока сердца, присоединение инфекционного эндокардита. Выделяют несколько вариантов течения заболевания- острое( продолжительность не более 2-3 месяцев), затяжное, рецедивирующее (периоды обострения сменяются неполными ремиссиями), латентное (диагноз устонавливает ретроспективно на основании выявленного порока сердца).

Диагноз. Наиболее принятой международной системой диагностики ревматизма являются диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992. Выделяют большие диагностические критерии ревматизма- кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки- и малые- клинические( перенесенный в прошлом ревматизм или наличие ревматического порока сердца, артралгии, лихорадка) и лабораторные (повышение СОЭ или положительная реакция на С- реактивный белок, лейкоцитоз), удлинение интервала P-Q на ЭКГ. Перенесенную стрептококковую инфекцию подтверждают повышения титра противострептококковых антител, в частности антистрептолизина О, наличие стрептококка группы А в мазке из зева. Диагноз ревматизма считают достоверным при наличии двух больших критериев или одного из них в сотетании с двумя малыми признаками и данными, документально подтверждающими предшевствовавшую инфекцию стрептококками группы А.

При преимущественном поражении суставов дифференциальный диагноз проводят с другими артритами, системными заболеваниями соединительной ткани, при ревмокардите- с инфекционном эндокардитом, вирусным миокардитом, кардиомиопатией.

Лечение проводят в специализированном учреждении. Показаны госпитализация, соблюдение постельного режима в течении 2-3 недель. Проводят антибиотикотерапию ( бензилпенициллин в дозе 1,5- 4 млн ЕД у подростков и взрослых, 400-600 тысяч ЕД у детей), в качестве патогенетической терапии у взрослых чаще используют нестероидные противовоспалительные средства( индометацин или диклофенак в дозе 150 мг в течении 2 месяцев), у детей- глюкокортикоиды (преднизолон 20-30 мг в сутки в течении 2 недель с последующим снижением дозы на 2,5 мг каждые 5-7 дней вплоть до полной отмены).

Первичная профилактика ревматизма подразумевает своевременное м адекватное лечение стрептококковых инфекций, вторичная направлена на предупреждение повторных атак и заключается в регулярном проведении курсов антибиотикотерипии с применением длительно действующих пенициллинов (бициллина-5, бензатин бензилпенициллина).

Уход:

- через рот, учитывая особенности дачи НСПВП: принимать только после еды, в измельченном виде с водой или холодным молоком.

- участие в проведении профилактических мероприятий (бициллином и т. д.)


ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


1. Дайте определение ОРЛ?

2. Основная причина развития ОРЛ?

3. Перечислите клинические признаки ОРЛ?

4. Назовите признаки полиартрита при ОРЛ.

5. Назовите признаки ревмокардита.

6. Перечислите группы препаратов используемых при лечении ОРЛ?


ЗАДАНИЕ НА ДОМ

  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 154-162;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при приобретенных пороках сердца»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятие «порок сердца», «компенсированный порок сердца», «декомпенсированный порок сердца», причины;

  • изучить клинические проявления и проблемы пациентов;

  • изучить принципы лечения и методы ухода за пациентом;

  • изучить первичную и вторичную профилактику приобретенных пороков сердца.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК









МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Порок сердца – анатомические изменения клапанного аппарата сердца или крупных сосудов, а также незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Различают врожденные и приобретенные пороки. Врожденные пороки сердца – дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытый артериальный (Баталов) проток, поражение клапанов аорты или легочной артерии (более 40 нозологических форм). Приобретенные пороки сердца – приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики. Формирование порока продолжается 1-3 года.


Блок учебной информации.

Пороки сердца являются следствием органических поражений клапанного аппарата сердца, что приводит к нарушению кровообращения. Пороки могут быть врожденными и приобретенными.

Врожденные пороки сердца – пороки, имеющиеся у ребенка уже при рождении.

Приобретенные пороки сердца – пороки, возникающие уже при жизни человека в результате какой-либо перенесенной болезни.

Существует два типа изменения клапанного аппарата:

  • недостаточность клапана: вследствие деформации или укорочения створок клапана при закрытии не может перекрыть полностью закрываемое им отверстие, что обусловливает регургитацию крови;

  • стеноз отверстия: створки клапана сращены друг с другом, вследствие чего создается препятствие для кровотока.

Различают пороки сердца: митральные (недостаточность и стеноз), аортальные (недостаточность и стеноз), трикуспидальные (чаще – недостаточность), пороки легочного клапана (стеноз и недостаточность).

Значительно чаще встречаются митральные и аортальные пороки сердца.

Пороки сердца могут быть сложными или сочетанными, когда одновременно имеет место недостаточность клапана и стеноз отверстия клапана. В этом случае признаки двух пороков сочетаются.

Кроме того, бывают комбинированные пороки сердца, когда имеются пороки сердца с локализацией на разных клапанах, чаще – митрально-аортальные, например стеноз митрального отверстия и недостаточность клапана аорты. И в этом случае признаки пороков сочетаются.

Человек, страдающий пороком сердца, может чувствовать себя хорошо и длительное время не обращаться к врачу, если сердце полностью справляется с работой, т.е. порок компенсирован. При снижении сократительной функции сердца порок становится декомпенсированным и появляются жалобы.

Митральный порок- недостаточность митрального клапана или стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

Недостаточность митрального клапана- порок сердца: неспособность клапана левого предсердно- желудочкого отверстия эффективно препятствовать обратному движению крови в предсердие во время систолы желудочка, обусловленная неполным смыканием створок клапана вследствие их деформации и укорочения.

Этиология, патогенез. Наиболее частыми причинами формирование митральной недостаточности являются ревматизм, ишемическая болезнь сердца и дилатационная кардиомиопатия, а также пролапс митрального клапана. При ревматическом происхождении порока изолированная митральная недостаточность почти не встречается; как правило, она сочетается с митральным стенозами аортальными пороками. Относительная митральная недостаточность развивается в результате растяжения мышечных волокон, образующих кольцо вокруг левого предсердно- желудочкого отверстия при кардиосклерозе, дилатационный кардиомиопатии. Митральная недостаточность может также развиться при инфаркте миокарда вследствие разрыва сосочковой мышцы. При пролапсе митрального клапана ( еще треть всех случаев митральной недостаточности) митральная регуляция является следствием увеличенной подвижности створок клапана. Деструкция митрального клапана возможна в случае его поражения при инфекционном эндокардите.

При недостаточности митрального клапана во время сокращения левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие, давление в левом предсердии повышается, развивается его дилатация. В отличии от митрального стеноза легочная гипертензия менее выражена, мерцательная аритмия развивается позднее, поскольку дилатация левого предсердия защищает малый круг кровообращения от перегрузки. Правожелудочковая недостаточность развивается в финале заболевания.

Симптомы, течение. При снижении сократительной функции легочного желудочка больные жалуются на одышку, сердцебиение, быструю утомляемость. При осмотре выявляют пульсацию сонных артерий влево разлитой усиленный верхушечный толчок, иногда- систолическое дрожание передней грудной стенки, расширение сердца вверх и влево и характерную аускультативную картину. На верхушке выслушивают примыкающий к ослабленному 1 тону убывающий систолический шум – мягкий, дующий или грубый, проводящий в подмышечную область. Шум усиливается после физической нагрузке; лучше всего он выслушивается в положении пациента на левом боку, часто сопровождается систолическим дрожанием. На поздних стадиях заболевания развивается мерцательная аритмия, появляются признаки правожелудочковой недостаточности ( отеки, увеличение печени и боль в правом подреберье, асцит).

При электрокардиографии выявляют признаки гипертрофии левого предсердия и желудочка. При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки увеличения левых отделов сердца, которое приобретает характерную треугольную «митральную» конфигурацию. Диагноз уточняют с помощью эхокардиографии (позволяет оценить размеры камер сердца) и допплеровского исследования (позволяет определить обратный ток крови через клапанное отверстие).

Лечение. Медикаментозная терапия направленная на коррекцию сердечной недостаточности, профилактику тромбоэмболических осложнений. Используют диуретики, вазодилататоры (чаще ингибиторы АПФ- каптоприл, эналоприл и др.). Нормальную частоту сердечных сокращений при мерцательной аритмии поддерживают с помощью сердечных гликозидов (дигоксин); при синусов ритме дигоксин или бета- адреноблакаторы используют в малых дозах. У пожилых больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболических осложнений (при выявлении признаков тромбоза левого желудочка) проводят профилактическое лечение непрямыми антикоагулянтами под контролем протромбинового индекса или междунородного нормализованного отношения. Радикальное лечение тяжелой митральной недостаточности- протезирование клапана- применяется при неэффективности медикаментозной терапии сердечной недостаточности.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия- часто встречающийся порок сердца: сужение левого атриовентрикулярного отверстия вследствие деформации створок митрального клапана и образования сращение между ними.

Этиология, патогенез. В подавляющем в большинстве случаев причиной митрального стеноза является ревматизм. Значительно реже митральный стеноз развивается при инфекционном эндокардите, атеросклерозе с массивной кальцификацией митрального фиброзного кольца, заболеваниях соединительной ткани ( системная красная волчанка, ревматоидный артрит). Кромк того, описаны случаи вражденного митрального стеноза обычно в сочетании с другим пороком( например, синдром Лютембаше- сочетание митрального стеноза с дефектом межжелудочковой перегородки).

Сужение левого атривентикулярное отверстие препятствует изгнанию крови из левого предсердия в левый желудочек. Повышение давления в левом предсердии приводит его к гипертрофии и дилатации, повышению давления в легочных венах, а затем с гипертрофии и дилатации правого желудочка; в дальнейшем развивается относительная недостаточность трехстворчитого клапана. Таким образом, левожелудочковая недостаточность обусловлена при митральном стенозе перезагрузкой давлением; правожелудочковая развивается позднее вследствие легочной гипертензии. Дилатация левого предсердия и развивающаяся при этом мерцательная аритмия способствует тромбообразованию в левом предсердии; у каждого пятого пациента с митральным стенозом возникает тромбоэмболия легочных артерий.

Симптомы, течение. Самочувствие пациентов ухудшается при повышении давления в малом круге кровообращения. Физическая нагрузка, лихорадка, тахикардия могут провоцировать ухудшение самочувствия. Больные жалуются на быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, приступы удушья в горизонтальном положении, кашель ( сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты), иногда – кровохарканье (следствие повышения давления в легочных капиллярах и пропотевания эритроцитов в просвет альвиол), сердцебиение, боль в левой половине грудной клетки, чаще ноющие или колющие, не связанную с физической нагрузкой (следствие растяжения ствола легочной артерии). При сдавлении увеличенным левым предсердием нервов гортани возникает охриплость голоса.

При осмотре выявляют характерный внешний вид больного (синюшность губ, «митральный» румянец на щеках), усиленную пульсацию передней грудной стенки и в подложечной области (проявление увеличения правого желудочка), диастолическое дрожание (« кошачье мурлыканье» лучше выявляется в положении больного на левом боку при задержке дыхания), расширение границ вверх( дилатация левого предсердия) и вправо (дилатация правого желудочка), в типичных случаях- мерцательную аритмию. При аускультации сердца обнаруживают усиление 1тона, ранний диастолический щелчок открытия митрального клапана, грубый диастолический шум на верхушке (при выраженной легочной гипертензии он может быть слабым или отсутствовать). Хлопающий 1 тон вместе со вторым тоном и митральным щелчком образуют характерный ритм «перепела». Аускультативными признаками легочной гипертензии служат акцент и раздвоение 2 тона; иногда во 2 межреберье слева от грудины выслушивается тихий, убывающий диастолический шум, начинающийся со 2 тоном и митральным щелчком образуют характерный трехчленный ритм «перепела». Аускультативными признаками легочной гипертензии служат акцент и раздвоение2 тона; иногда во 2 межреберье слева от грудины выслушивается тихий, убывающий диастолический шум, начинающийся со 2 тоном (шум Грехема Стилла – следствие относительной недостаточности клапанов артерии). При развитии правожелудочковой недостаточности выявляют набухание шейных вен, цианоз, гепатомегалию, отеки и асцит. Частые осложнения- кровохарканье, тромбоэмболия легочных артерий, инфекционные заболевания легких.

При электрокардиографии, как правило, выявляют мерцательную аритмию или, в случае сохранения синусового ритма, признаки гипертрофии левого предсердия, а так же признаки гипертрофии правого желудочка. При рентгенологическом исследовании наблюдают признаки увеличение левого предсердия и правого желудочка, застойные изменения в легких. Диагноз уточняется при эхокардиографии : прямым признаком митрального стеноза является однонаправленное движение и утолщение передней и задней створок митрального клапана; выявляется также увеличение левого предсердия. При допплеровском исследовании определяют турбулентный диастолический поток в проекции митрального клапана. По площади митрального отверстия оценивают выраженность стеноза- незначительный, умеренный, выраженный, критический.

Лечение. Медикаментозная терапия направлена на коррекцию нарушений ритма и сердечной недостаточности, профилактику тромбообразования. При пароксизмах мерцательной аритмии и отсутствии значительной дилатации левого предсердия ритм восстанавливают новокаинамидом илихинидином, при постоянной мерцательной аритмии нормальную частоту сердечных сокращений поддерживают с помощью дигоксина , при необходимости- в комбинации с анаприлином, иногда с этой цель. Используют верапамил или амиодарон. Основой лечения сердечной недостаточности являются мочегонные средства( фуросемид, верошпирон). Больным с мерцательной аритмиейи высоким риском тромбоэболических осложнений показана терапия непрямыми анатикоагулянтами под контролем международного нормализованного отношения или протромбинового индекса. Показаниями к оперативному лечению считают выраженные клинические проявления митрального стеноза, развитие легочной гипертензии, сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких), тромбоэмболических осложнений, критический стеноз левого атриовентикулярного отверстия.Радикальное лечение- митральная комиссуротомия (хирургическое рассечение сросшихся створок клапана) или протезирование митрального клапана- показано при развитии легочной гипертензии ; при отсутствии выраженной митральной регургитации или кальцификации митрального кольца проводят митральную баллонную вальвулопластику.

Аортальный порок сердца- недостаточность клапанов аорты или сужение (стеноз) устья аорты.

Недостаточность аортального клапана- порок сердца, при котором створки клапана не закрывают полностью аортальное отверстие.

Этиология. Различают недостаточность клапана аорты клапанную (сморщивание и укорочение створок клапана) и относительную (поражение клапана отсутствует, однако створки клапана не перекрывают аортальные отверстие вследствие увеличении его диаметра). Возможные причины- ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилис, реже- атеросклеротическое расширение и аневризма аорты, расслаивающая аневризма аорты, врожденные изменение клапана и др.

Патогенез. В основе расстройства кровообращения лежит не способность клапана аорты эффективно препятствовать обратному движению крови из аорты в левый желудочек сердце во время его расслабления. В результате перегрузки объемом развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка, появляются признаки левожелудочковой недостаточности.

Симптомы, течение. Самочувствие больного может длительно оставаться хорошим, т. к. этот порок компенсируется усиленной работой мощного левого желудочка; иногда аортальная недостаточность выявляется случайно во время медицинского осмотра. Возможны жалобы на сильные толчки сердца, сердцебиение, пульсацию сосудов шеи, головокружение, обмороки, боль в области сердца. При развитии сердечной недостаточности появляются одышка, отеки, тяжесть и боль в правом подреберье (следствие увеличение печени и растяжение ее капсулы). При осмотре выявляют бледность кожных покровов , пульсацию сонных артерий, иногда – синхронное с пульсом сонных артерий сотрясение головы (симптом Мюссе), пульсирующие сужения зрачков (признак Ландольфи),высокий и скорый пульс, повышение систолического и снижение диастолического АД, капиллярный пульс (ритмичную смену покраснение и побледнение кожи после легкого прижатия ногтевого лажа), признаки увеличения левого желудочка (разлитой усиленный приподнимающий верхушечный толчок, смещенный в лево и вниз, расширение границ относительной тупости сердца влево и вниз), характерную аускультативную картину. Наиболее важный аускультативный признак порока- дующий убивающий диастолический шум во 2 межреберье справа от грудины или в точке Боткина, обусловленный током крови из аорты в левый желудочек. Шум иногда лучше выслушивается в положение больного сидя с наклоном туловища в перед. 2 тон на аорте ослаблен или отсутствует, 1 тон на верхушке ослаблен. Иногда при органической недостаточности на верхушке сердца, помимо проводного диастолического шума, выслушивается пресистолическое усиление шума- шум Флинта, обусловленный относительным митральным стенозом вследствии оттеснения аортальной створки митрального клапана обратном токе крови во время диастолы. Продолжительный шум на верхушке может быть связан с развитием относительной митральной недостаточности. Возможное осложнение аортальной недостаточности- присоединение инфекционного эндокардита.

Рентгенологически выделяют аортальную конфигурацию сердца с подчеркнутой «талией», увеличение левого желудочка, при электрокардиографии – признаки его гипертрофии. Диагноз уточняют с помощью эхокардиографии: выделяют изменения аортального клапана, аорты, дилатацию левого предсердия и левого желудочка; допплерография дает возможность оценить выраженность обратного тока крови из аорты в левый желудочек.

Лечение. Радикальное лечение- протезирование (операция замены аортального клапана искусственным) – показано при тяжелой аортальной недостаточности. Медикаментозно корректируют сердечную недостаточность, применяют диуретики ингибиторы АПФ.


Стеноз устья аорты- порок сердца: сужение аортального выносящего тракта, затрудняющий отток крови из левого желудочка сердца.

Этиология. Аортальный стеноз может быть врожденным и приобретенным- при ревматизме, атеросклерозе с обызвествлением клапана, реже при инфекционном эндокардите, коллагенозах (ревматоидом артрите, системной красной волчанке).

Патогенез. При аортальном стенозе затруднен отток крови из левого желудочка в аорту (перезагрузка давлением), развивается гипертрофия, а затем дилатация левого желудочка. Вследствие дилатации левого желудочка и увеличения площади отверстия между левыми отделами сердца происходит митрализация аортального порока- развивается относительная митральная недостаточность.

Симптомы, течение. При небольшом сужении устья аорты, возникшем в молодом возрасте, симптоматика может отсутствовать в течении длительного времени ; такие больные ведут активный образ жизни и даже могут заниматься спортом. При более выраженном стенозе появляются клинические признаки порока- стенокардия. Обмороки, одышка. Характерна бледность кожи, усиливающая при физической нагрузке- следствие низкого сердечного выброса и компенсаторного сужения мелких артерий и артериол. При осмотре выявляют признаки увеличения левого желудочка- смещенный вниз и влево разлитой усиленный верхушечный толчок, расширение границ относительной тупости в лево. В случаи тяжелого артериального стеноза в яремной ямке иногда пальпаторно определяют систолическое дрожание аорты (эквивалент систолического шума, патогномоничный признак аортального стеноза). При аускультации выслушивают грубый веретенообразный и ромбовидный систолический шум во 2 межреберье справа от грудины и в точке Боткина, обусловленный прохождением крови через суженное аортальное отверстие; шум проводится на сонные артерии, в яремную и подключичную ямки. 2 тон на аорте бывает ослаблен или отсутствует. Пульс малый , медленный, иногда редкий, отмечается тенденция к гипотонии. Возможные осложнения- сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения , инфаркт миакарда, инфекционный эндокардит.

При рентгенографии и электрокардиографии выявляют признаки гипертрофии левого желудочка. Диагноз уточняют при эхакардиографии: выявляют уплотнение створок и уменьшения их раскрытия, определяют степень гипертрофии левого желудочка; при допплерографии оценивают характер кровотока через суженные аортальнуе отверстия, определяют его площадь. Дифференциальный диагноз проводят с подклапаным стенозом ( ассиметричной гипертрофической кардиомиопатией).

Лечение. Медикаментозная терапия включает применения бета-адренноблокаторов при стенокардии (нитраты и др. вазодилататоры противопоказаны), мочегонных средств ( фуросемида, верошпирона) при появлении сердечной недостаточности. Радикальное лечение (протезирование клапана) показано при появление клинической симптоматики порока; в некоторых случаях возможно проведение баллонной вальвулопластики. Приотсутствии оперативного лечения средняя продолжительность жизни больных со стенозом устья аорты составляет после появления обмороков или стенокардии 3 года, после возникновения одышки -2 года.


Пациенты с компенсированными пороками трудоспособны и в медикаментозной помощи не нуждаются.

Роль медсестры заключается в:

  • выполнении назначений врача;

  • оказании неотложной помощи при развитии приступа сердечной астмы (см. сердечную астму);

  • контроле за выполнением пациентом диеты и режима;

  • наблюдении за показателями пульса и АД;

  • обеспечении пациенту комфортных условий в палате (при госпитализации): аэрация, оптимальная влажность и т. д.;

  • подготовке к назначенным исследованиям.



ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


1. Дайте определение «порок сердца»?

2. Какие виды пороков сердца Вы знаете?

3. Дайте определение понятию «недостаточность клапана сердца».

4. Дайте определение понятию «стеноз клапана сердца».

5. Что такое компенсированный порок сердца?

6. Что такое декомпенсированный порок сердца?

7. Основная причина развития приобретенных пороков сердца?

8. на что направлена фармакотерапия при пороках сердца?


ЗАДАНИЕ НА ДОМ

  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 163-169;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при артериальной гипертензии»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятие «артериальная гипертензия», «гипотония», «гипертонический криз», причины, факторы риска;

  • изучить клинические проявления и проблемы пациентов;

  • изучить принципы лечения и методы ухода за пациентом;

  • изучить принципы оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе;

  • изучить первичную и вторичную профилактику гипертензии.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК







МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Артериальной гипертонией страдает более половины взрослого населения экономически развитых стран, в значительной мере она определят структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Развитие первичной (эссенциальной) АГ обусловлено множеством взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и других факторов и состояние, начинающееся как функциональное растройство, у большинства людей последовательно может привести к специфическим органным поражениям, трансформируясь из факторов риска в артериальную гипертензию.

Симтоматическими принято считать АГ, возникающие в результате первичного поражения различных органов: почек, эндокринной системы, магистральных сосудов и др. Среди всех АГ на долю симптоматических приходится 6-9%.


Блок учебной информации.

Гипертоническая болезнь (ГБ, эссенциальная или истинная гипертензия) – заболевание, основным признаком которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца, и не связанное с органическими заболеваниями каких-либо органов или систем организма.

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии – это формы повышения артериального давления причинно связанные с определенными заболеваниями внутренних органов (например, заболеваниями почек, эндокринной системы и пр.).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при ООН считает повышенным АД (независимо от возраста) более 140/90 мм рт. ст. Величины 160/95 мм рт. ст. считаются «угрожаемыми»; лица с более высоким АД признаются больными гипертонической болезнью.

Причины возникновения ГБ точно не известны. Полагают, что ГБ развивается:

вследствие перенапряжения ЦНС;

нервно-психической травматизации у лиц имеющих патологическую наследственность (наличие ГБ у близких родственников).

Способствующие факторы:

нарушение функции эндокринных желез, обменные нарушения;

курение, употребление алкоголя (пива);

употребление в пищу увеличенного количества поваренной соли (особенно у женщин);

особенности профессии (требующие большой ответственности и повышенного внимания);

недостаточный сон;

травмы ЦНС;

стрессы на работе и во время отдыха (например, компьютерные игры);

гиподинамия;

ожирение.



Различают 3 стадии ГБ (ВОЗ):

Стадия 1 – начальная, когда АД повышается на некоторое время под влиянием неблагоприятных воздействий. Болезнь в этой стадии обратима.

Стадия 2 – устойчивое повышение АД, которое не снижается без специального лечения, появляется склонность к гипертоническим кризам. Выявляется увеличение левого желудочка.

Стадия 3 – (склеротическая) АД стойко повышено. Возможны осложнения: нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, значительно реже – почечная недостаточность.

Классификация уровней АД (WHO/ISH)

Систолическое АД

(мм рт. ст.)

Диастолическое АД

(мм рт. ст.)

Оптимальное АД

< 120

< 80

Нормальное АД

< 130

< 85

Высокое нормальное АД

130-139

85-89

Степень 1. Мягкая гипертензия



Подгруппа: Пограничная

140-149

90-99

Степень 2. Умеренная гипертензия

160-179

100-109

Степень 3. Тяжелая гипертензия

180

> 110

Изолированная систолическая

гипертензия

140

< 90

Подгруппа: Пограничная

140-149

< 90



Симптоматика:

Основная жалоба на:

головная боль в связи с повышением АД, чаще по утрам, локализуется в затылочной области, сочетается с ощущением «тяжелой, несвежей головы»,

плохой сон

повышенную раздражительность

снижение памяти и умственной работоспособности

боли в сердце, перебои

одышку при физической нагрузке

у некоторых - нарушение зрения на фоне постоянного повышения АД

При обследовании во 2 стадии:

ЭКГ (увеличение левого желудочка)

Эхокардиологическом (гипертрофия левого желудочка подтверждается)

Лабораторном:

анализ мочи (следы белка, единичные эритроциты – развивается атеросклероз почек)

Осмотр окулиста и невропатолога (в 3 стадии возможно нарушение мозгового кровообращения).

В любой стадии ГБ может наступить резкое повышение АД – гипертонический криз

Признаки: резкая головная боль

головокружение, тошнота

расстройство зрения, слуха (оглушенность)

Вследствие возникающего одновременно с повышением АД нарушения мозгового кровообращения появляется: нарушение речи, расстройство движений.

В тяжелых случаях происходит кровоизлияние в мозг – инсульт (спутанность или потеря сознания, нарушения движения, гемипарезы).

Различают доброкачественное и злокачественное течение ГБ.

Доброкачественный вариант характеризуется медленным прогрессированием, изменения в организме находятся на стадии стабилизации АД. Лечение эффективно. Осложнения развиваются только на поздних стадиях.

Злокачественный вариант ГБ характеризуется быстрым течением, высоким АД, особенно диастолическим, быстрым развитием почечной недостаточности и мозговых нарушений. Рано изменяются артерии глазного дна с очагами некроза вокруг соска зрительного нерва, слепота. Злокачественный вариант чаще поражает сердце и чаще приводит к смерти пациента.

Лечение: 1 стадия ГБ. Не медикаментозные методы.

диета: ограничение соли до 5-8 г/сутки, энергетическая ценность пищи не должна превышать суточную потребность (для больных с избыточной массой тела она должна быть ниже), ограничение приема алкоголя, отказ от курения.

оптимальные условия труда и отдыха (запрещается работа в ночную смену, работа с воздействием шума, вибрации, чрезмерным напряжением внимания)

постоянные физические нагрузки (но согласованные с врачом)

психорелаксация

рациональная психотерапия,

иглорефлексотерапия,

физиотерапевтическое лечение,

фитотерапия

Медикаментозное лечение: длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами. У пожилых АД снижают постепенно, т. к. быстрое снижение ухудшает мозговое и коронарное кровообращение. Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст., или до величин ниже исходных на 15%. Нельзя резко прекращать лечение. Начинать лечение следует с известных лекарств. Применяют 4 группы лекарственных веществ:

-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол)

диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон, арифон)

антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, амлодипин и др.)

ингибиторы АПФ (кантоприл, эналаприл, сандоприл и др.)

При гипертоническом кризе:

По назначению врача: лазикс в/в, нитроглицерин, клофелин или коринфар – 1 таблетка под язык. При отсутствии эффекта – клофелин в/м, дибазол, эуфиллин в/венно.

Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в течение часа (при быстром снижении может развиться острая сердечнососудистая недостаточность), особенно у пожилых (после 60 лет гипотензивные препараты вводят не в/венно, а только в/мышечно).

Лечение ГБ проводят длительное время и отменяют гипотензивные препараты только при стабилизации АД на желаемом уровне в течение долгого времени.

Уход:

- возвышенное положение

- аэротерапия

- горчичники на затылок, икроножные мышцы

- коринфар под язык

Зависимый

По назначению врача:

- медикаментозная терапия (см. выше)

- неотложная при осложнениях (по алгоритму вмешательств)



Рекомендации по профилактике:

устранение факторов риска ГБ

ограничение в пище соли и жиров

здоровый образ жизни

фитотерапия и ЛФК в реабилитационных отделениях (трудовые рекомендации)

санаторно-курортное лечение

Инсульт

Инсультом называют повреждение вещества головного мозга в результате острого нарушения мозгового кровообращения. При разрыве кровеносного сосуда головного мозга вследствие кровоизлияния в мозг развивается геморрагический инсульт. При спазме или закупорке кровеносного сосуда головного мозга - ишемический инсульт (инфаркт мозга).

В большинстве случаев инсульт вызывает стойкие необратимые изменения в ЦНС, приводящие к инвалидности. Знание основных факторов риска развития инсульта и главных его симптомов часто дает возможность предупредить это заболевание либо быстрее справиться с его последствиями.

Факторы риска развития инсульта - реальная угроза развития инсульта возможна в случаях:

генетической склонности организма к таким состояниям (кто-либо из близких родственников уже перенес инсульт или инфаркт миокарда);

курения или злоупотребления алкоголем. Курение удваивает вероятность инсульта! После прекращения курения риск инсульта снижается и через 5 лет становится таким же, как и у некурящих;

заболевания сахарным диабетом;

наличия артериальной гипертонии или стенокардии;

предшествующего инфаркта миокарда или преходящего нарушения мозгового кровообращения, или инсульта;

аритмии или склонности к образованию тромбов (повышенная свертываемость крови).

Особенно важным фактором, свидетельствующим о склонности к развитию инсульта, служат так называемые преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК). Они отличаются от инсультов лишь тем, что продолжаются в течение нескольких минут, реже - часов, но не более суток, и заканчиваются полным восстановлением функций.

Основными симптомами ПНМК являются внезапно возникшие:

  • слабость или неловкость в руке или ноге;

  • кратковременное нарушение речи;

  • онемение половины губы, языка, одной руки;

  • потеря зрения, резкое головокружение, двоение предметов;

  • неустойчивость при ходьбе;

  • резкая головная боль, головокружение, тошнота и рвота на фоне повышенного артериального давления, иногда судороги и нарушение сознания.

Зная о факторах риска, не следует пренебрегать предвестниками грозного заболевания и при их появлении необходимо немедленно обращаться к врачу и начинать профилактику инсульта!

Симптомы. Главные симптомы инсульта включают:

  • внезапное онемение или появление слабости в области лица, рук или ног, особенно на одной стороне тела;

  • неожиданное возникновение затруднения при выговаривании или понимании речи, при чтении текста;

  • резкое ухудшение зрения на один или оба глаза;

  • внезапное нарушение координации движений (шаткость походки), головокружение;

  • внезапная сильная необъяснимая головная боль.

При возникновении любого из вышеперечисленных симптомов вызывайте скорую медицинскую помощь!

До приезда врача:

  • уложите пациента в постель; если он упал на пол, перенесите его с чьей-либо помощью в кровать;
    положите пациента на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути;
    обеспечьте пациенту покой;

  • измерьте артериальное давление;

  • дайте гипотензивные средства, если систолическое давление превышает 180-190 мм рт. ст., а диастолическое - 100-110 мм рт. ст. Помните, что резкое снижение давления (ниже 160/90 мм рт. ст.) может усилить ишемию мозга!

  • дайте пациенту под язык 2-4 таблетки глицина.

Бригада скорой помощи должна провести комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание сердечной и дыхательной деятельности. Срочная госпитализация в первые часы заболевания в специализированное отделение улучшает прогноз.

В первые 6 ч после развития острого нарушения мозгового кровообращения пациент должен поступать в палату интенсивной терапии неврологического отделения независимо от тяжести заболевания, его характера и локализации. При подозрении на ишемический инсульт (наличие тромба в сосуде головного мозга) пациент должен быть переведен в нейрохирургическое отделение для оказания срочной нейрохирургической помощи.

Помимо тщательного контроля за состоянием сердечнососудистой и дыхательной систем организма и водно-электролитного баланса необходимо устранить отек мозга, возникающий вокруг инсультного очага. Правильное лечение препятствует гибели клеток головного мозга, находящихся рядом с очагом поражения.

В первые часы и дни после развития инсульта эти клетки находятся в пограничном состоянии между жизнью и смертью. Они могут полностью восстановить свою функцию, но могут и погибнуть, увеличив зону уже имеющегося поражения. В более поздние сроки восстановление функций у пациента будет происходить уже за счет "переучивания" других нервных клеток, которые будут брать на себя работу погибших.

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


1. Какие виды артериальной гипертензии Вы знаете?

2. Назовите основной этиологический фактор в развитии АГ.

3. Какое основное осложнение АГ Вы знаете?

4. Перечислите методы диагностики артериальной гипертензии.

5. Назовите группы препаратов используемых в лечении артериальной гипертензии.

6. Какие препараты для купирования гипертонического криза Вы знаете?


ЗАДАНИЕ НА ДОМ

  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 163-169;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при атеросклерозе»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятие «атеросклероз», «атеросклеротическая бляшка» причины, факторы риска;

  • изучить клинические проявления и проблемы пациентов;

  • изучить принципы лечения и методы ухода за пациентом;

  • изучить первичную и вторичную профилактику атеросклероза.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК








МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Атеросклероз – это хроническое заболевание, при котором на внутренних стенках артерий появляются отложения холестерина (атеросклеротические бляшки), просвет артерий сужается, а их стенки теряют эластичность, при этом нарушается кровоток через поврежденный сосуд.

Симптомы заболевания обычно появляются после 45-50 лет. До 60 лет проявления атеросклероза у мужчин встречаются в 3-5 раз чаще, чем у женщин, затем это соотношение выравнивается. Женский организм дольше сопротивляется атеросклерозу. Это связано с воздействием женских половых гормонов на сосудистую стенку, конечным итогом которого является торможение атеросклеротических процессов.

Впервые изменения артерий у лиц старческого возраста описал Крейль (1740г.) Морганьи(1761г.) Они рассматривали эти изменения как воспалительные заболевания. Название «атеросклероз» было предложено Маршаном в 1904г.

Атеросклероз и связанные с ним катастрофические состояния – инфаркты и инсульты – являются причиной более половины смертей взрослого населения в нашей стране. Врачи бьют тревогу и говорят о сверхсмертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России: смертность от ССЗ в России в 6 раз выше, чем во Франции, и в 3 раза выше, чем в США.

К сожалению, подавляющее большинство наших соотечественников не знают об данной проблеме, а многие знающие просто полагаются на авось, тем более что долгое время болезни никак не проявляет себя.


Блок учебной информации.

Атеросклероз - хроническое заболевание, которое поражает преимущественно артерии эластического или мышечно-эластического типов и вызывается нарушением жирового и белкового обмена. В стенке артерий происходит очаговое отложение липидов и белков, вокруг которых разрастается соединительная ткань. hello_html_7d134f4c.jpg

Различают начальный период течения атеросклероза и период клинических проявлений, который разделяется на три стадии: ишемическую, тромбонекротическую и склеротическую.


Факторы, способствующие развитию болезни:

Необратимые

Потенциальные или частично обратимые

  • возраст (40-50 лет и старше)

  • мужской пол (у женщин атеросклеротические изменения развиваются на 10 лет позже, что связано с "защитным" действием женских половых гормонов (эстрогенов))

  • наследственно-конституционное предрасположение


  • гиперхолестеринемия

  • метаболический фактор (при таких заболеваниях как ожирение, сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы, атеросклероз развивается в более раннем возрасте и изменения в сосудах более

  • гиподинамия

  • психоэмоциональное напряжение

  • табакокурение


  • Чем больше у одного человека сочетается факторов риска, тем он больше предрасположен к атеросклерозу.

  • Наиболее характерен атеросклероз для лиц пожилого и старческого возраста.


Сущность атеросклероза:

  1. Во внутренней стенке сосудов откладывается холестерин сначала в виде липидных пятен, а затем в виде бляшек.

  2. Бляшки прорастают соединительной тканью (склерозируются).

  3. Эндотелий сосудов над ними повреждается и в этой области может образовываться тромб (иногда сами бляшки могут закупоривать просвет сосуда).


Клинические проявления:

Отложение холестерина в стенке артерий сопровождается компенсаторным ее выбуханием наружу, благодаря этому длительное время явные симптомы атеросклероза отсутствуют. Но с течением времени происходит трансформация атеросклеротической бляшки от стабильной до нестабильной под воздействием системных факторов: физическая нагрузка, эмоциональный стресс, артериальная гипертензия, нарушение сердечного ритма. Они приводят к возникновению трещин или разрыву бляшки. На поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки  образуются тромбы – формируется атеротромбоз, ведущий к прогрессирующему сужению сосудов. Происходит нарушение кровообращения в органах  и тканях, появляются клинические симптомы, заметные для пациента.

В зависимости от локализации в сосудистой системе, атеросклероз является основой таких заболеваний:

1. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, аритмии, сердечная недостаточность). 
2. Цереброваскулярные заболевания (транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт).
 
3. Атеросклероз артерий нижних конечностей (перемежающая хромота, гангрена стоп и голеней).
 
4. Атеросклероз аорты.
5. Атеросклероз почечных артерий.
6. Атеросклероз мезентериальных артерий (инфаркт кишечника).

Атеросклеротический процесс ведет к поражению нескольких сосудистых бассейнов. При перенесенном инсульте вероятность развития инфаркта миокарда у таких пациентов выше в 3 раза, а поражение периферических артерий увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4 раза, инсульта – в 3 раза.

Симптомы атеросклероза сосудов головного мозга:

- отмечается постоянное снижение кровоснабжения мозга и как следствие – постоянное кислородное голодание;

- проявляется снижением памяти, головокружениями, снижением умственной работоспособности, способности к концентрации внимания;

- при значительном сужении сосудов ткань головного мозга постепенно атрофируется и развивается старческое слабоумие;

- если просвет мозговых артерий закрывается бляшками значительно, может развиться ишемический инсульт, кроме того, стенки сосудов становятся хрупкими и под влиянием даже небольшого повышения давления крови сосуд может разрываться
- кровь выходит наружу и пропитывает ткань мозга – геморрагический инсульт;

- при развитии инсульта появляется мозговая симптоматика в виде:
нарушения речи;
глотания;
появления парезов и параличей;

- инсульт значительной величины и поражение жизненно важных отделов головного мозга могут привести к смерти больного;

- если инсульт небольшой величины, то со временем, при соответствующем лечении, могут быть восстановлены части утраченных функций ЦНС;



Атеросклероз коронарных артерий имеет множество симптомов, в зависимости от выраженности атеросклероза, проявляясь стенокардией или острой коронарной недостаточностью, характеризуясь развитием инфаркта миокарда, сердечной недостаточностью. Все формы ишемической болезни сердца протекают на фоне атеросклероза. На кардиальные проявления атеросклероза приходится примерно половина всех атеросклеротических поражений.

Атеросклероз аорты часто проявляется после 60 лет. При атеросклерозе грудного отдела аорты появляются  интенсивные жгучие  боли за грудиной, отдающие в шею, спину, верхнюю часть живота. При физической нагрузке и на фоне стресса боль усиливается. В отличие от стенокардии боль продолжается сутками, периодически усиливаясь и ослабевая.  Могут появиться нарушения глотания, охриплость голоса, головокружения, обморочные состояния. Для  атеросклероза брюшного отдела аорты характерны боли в животе, вздутие живота, запоры. При атеросклеротическом поражении бифуркации аорты (место разделения аорты на ветви) развивается синдром Лериша с такими проявлениями как: перемежающаяся хромота, похолодание нижних конечностей, импотенция, язвы пальцев стоп. Грозным осложнением атеросклероза аорты является аневризма (расслоение) и разрыв аорты.

Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется резкими, жгучими, режущими болями в животе во время приема пищи, продолжающаяся 2-3 часа, вздутием живота, нарушением стула.

Для атеросклероза почечных артерий характерно стойкое повышение артериального давления, изменениями в анализе мочи.

Атеросклероз периферических артерий проявляется слабостью и повышенной утомляемостью мышц ног, ощущением зябкости в конечностях, перемежающейся хромотой (боль в конечностях появляется во время ходьбы, вынуждает больного остановиться).

Обследование:

Первичную диагностику атеросклероза проводит терапевт во время ежегодного диспансерного осмотра. Измеряет артериальное давление, определяет индекс массы тела, выявляет факторы риска (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение).

1. Определение уровня липидов, после 30 лет: 
      - общий холестерин (норма менее 5,0 ммоль/л);
      -  холестерин ЛПНП (норма ниже 3,0 ммоль/л);
      -  холестерин ЛПВП (норма выше 1,0 ммоль/л (у мужчин) и выше 1,2 ммоль/л (у женщин);
      -  триглицериды плазмы крови (норма ниже 1,2 ммоль/л);
      - соотношение общего холестерина/холестерина ЛПВП (индекс атерогенности – фактор развития кардиоваскулярных осложнений). Низкий риск от 2,0 до 2,9, средний риск – от 3,0до 4,9, высокий риск – более 5.

2. Определение группы риска у пациентов без клинических проявлений атеросклероза. Определить индивидуальную степень риска для пациентов позволяет шкала SCORE (системная оценка коронарного риска), с помощью которой можно оценить вероятность фатальных сердечно - сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) в течение 10 лет. Низкий риск - <4%, умеренный риск — 4–5%, высокий риск — 5–8% и очень высокий риск — >8%.

При подозрении на атеросклеротические изменения показана консультация специалистов:
- кардиолога (при ишемической болезни сердца); 
- окулиста (атеросклероз сосудов глазного дна);
- невролога (церебральный атеросклероз);
- нефролога (атеросклероз почечных артерий);
- сосудистого хирурга (атеросклероз сосудов нижних конечностей, аорты).

Для уточнения степени атеросклеротического поражения  могут быть назначены дополнительные инструментальные методы исследования:

1. Электрокардиография, с нагрузочными тестами, ультразвуковое исследование сердца, аорты.
2. Ангиография, коронарография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Это инвазивные методы исследования. Выявляют атеросклеротические бляшки, позволяют оценить суммарное атеросклеротическое поражение. Применяют у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза (ишемической болезнью сердца).
3. Дуплексное и триплексное сканирование. Исследование кровотока с ультразвуковой визуализацией сосудов: сонных артерий, брюшного отдела аорты и ее ветвей, артерий нижних и верхних конечностей. Выявляет атеросклеротические бляшки в  артериях, оценивает состояние кровотока в сосудах.
4. Магнитно-резонансная томография. Визуализация стенки артерий и атеросклеротических бляшек.

Лечение и уход:

  1. Регулярная мышечная деятельность (в любых формах) соразмерная возрасту и физическим возможностям больного; дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна) указывает врач.

  2. Рациональное питание с равным содержание жиров животного и растительного происхождения, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела.

  3. При избыточной массе тела – настойчивое ее снижение до оптимального уровня.

  4. Контроль регулярности стула; полезны периодические приемы солевого слабительного с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью.

  5. Систематическая терапия сопутствующих болезней, в особенности артериальной гипертензии, сахарного диабета; следует, однако, избегать резкого снижения уровня сахара в крови и АД ввиду опасности падения притока крови по стенозированным артериям.

Медикаментозная терапия (играет второстепенную роль):

  1. Средства, тормозящие синтез холестерина в организме (клофибрат, липантил, гевилон, безалип, ловастатин, сивмастатин, правастатин).

  2. Средства, улучшающие микроциркуляцию и снижающие синтез холестерина (никотиновая кислота и ее препараты – ксантинола никотинат, эндурацин).

  3. Средства, снижающие всасывание холестерина в кишечнике (холестирамин, колестипол, полиспонин, гуарем).

  4. Ангиопротекторы (продектин, ангинин, пармидин).

  5. Сосудорасширяющие средства (стугерон, кавинтон).

  6. Ноотропные средства (церебрализин, ноотропил, пирацетам).

Профилактика атеросклероза.

Первичная профилактика атеросклероза предполагает:

1. Контроль и достижение целевого уровня холестерина  (общий холестерин до 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л).
2. Отказ от курения, употребления алкоголя, приема наркотиков.
3. Адекватный уровень физических нагрузок.
4. Нормализация массы тела.
5. Ограничение эмоциональных перегрузок.
6. Нормальные показатели глюкозы крови.
7. Артериальное давление ниже 140/90 мм рт ст.
8. Соблюдение принципов антиатеросклеротической диеты.

К мерам вторичной профилактики, направленной на предупреждение осложнений уже развившегося заболевания, кроме мер первичной профилактики относится также прием гипохолестеринемических препаратов (статинов), антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты).

Сестринские вмешательства при атеросклерозе сосудов

Действия медсестры в связи с уходом:

Представление, к каким осложнениям может привести развитие атеросклероза различных сосудов.

Проведение бесед:
- необходимость соблюдения диеты;
- необходимость приёма гипохолестеринемических препаратов;
- необходимость периодического контроля состояния здоровья.

Необходимость соблюдения диеты:
· ограничение калорийности;
· ограничение поваренной соли;
· ограничение холестериносодержащих продуктов.

Контроль за питанием, передачами родственников.

Необходимость приёма гиполипидемических препаратов.

Контроль за своевременным приёмом лекарственных препаратов в связи со снижением памяти пациентов.

Головные боли, головокружения, снижение памяти.

.Работа с родственниками о необходимости соблюдения диеты и контроле за
своевременным приёмом лекарственных препаратов.


ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Дайте определение понятия «атеросклероз».

  2. Расскажите этиологию данного заболевания и основные клинические симптомы в зависимости от локализации пораженных артерий.

  3. Какие осложнения возникают при атеросклерозе?

  4. Назовите основные принципы лечения атеросклероза.

  5. Составьте памятку по лечебному питанию для пациентов с атеросклерозом.

  6. Определите нарушенные потребности и проблемы пациентов при атеросклерозе; составьте план сестринских вмешательств при данном заболевании.


ЗАДАНИЕ НА ДОМ

  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 175-178;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь при ишемической болезни сердца: стенокардии»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятие «ИБС», «стенокардия» причины, факторы риска;

  • изучить клинические проявления и проблемы пациентов;

  • изучить принципы лечения и методы ухода за пациентом;

  • изучить принципы оказания неотложной помощи при приступе стенокрдии;

  • изучить первичную и вторичную профилактику атеросклероза.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК








МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровотока, при котором нарушается равновесие между коронарным кровотоком и потребностями сердечной мышцы. Несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде приводит к ишемии миокарда, некрозу сердечной мышцы, развитию кардиосклероза (очагового и диффузного).

ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний в экологически развитых странах и одной из наиболее частых причин смерти.

Причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий, причем не только у пожилых людей, но и у лиц более молодого возраста – у мужчин в возрасте до 40 лет. Иногда ИБС может возникнуть у людей со здоровыми коронарными сосудами в результате их спазма (нарушения регуляции тонуса).


Блок учебной информации.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение миокарда, обусловленное расстройством кровообращения. Понятие ИБС охватывает те патологические состояния миокарда, которые обусловлены органическими поражениями коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз) или нарушениями функционального состояния (спазм). Ишемия миокарда, которая развивается при поражениях коронарных артерий иного происхождения (инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, ревматизм и пр.), а также при пороках сердца (особенно аортальных) – к ИБС не относится. Синоним ИБС - «коронарная болезнь сердца».

Классификация:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) - внезапно возникающая электрическая нестабильность миокарда, в результате чего наступает смерть, мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Смерть, наступившая в ранней фазе инфаркта миокарда не включается в эту форму и должна рассматриваться как смерть от инфаркта миокарда.

2. Стенокардия:

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Особая стенокардия (спонтанная).

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Мелкоочаговый.

3.2. крупноочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма.

6. Сердечная недостаточность.

ИБС – распространенное заболевание. Чаще встречается у мужчин, но после 60 лет частота ИБС у мужчин и женщин одинакова. ИБС развивается в возрасте 40-60 лет, однако в настоящее время встречаются больные моложе 30 лет.

Главная причина развития ИБС – атеросклероз коронарных артерий.

Факторы риска ИБС (наиболее существенные):

  • гиперлипидемия;

  • артериальная гипертензия;

  • курение;

  • гиподинамия (физическая нетренированность);

  • избыточная масса тела и высококалорийное питание;

  • сахарный диабет;

  • наследственная предрасположенность.

Стенокардия

Стенокардия – одна из форм ИБС. В ее основе лежит коронарная недостаточность – результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможности доставки его с кровью. При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия.

Причины:

  • спазм неизмененных коронарных артерий;

  • атеросклероз коронарных артерий.

Может быть, как симптом при других заболеваниях (аортальный порок, выраженная анемия), поэтому термин «стенокардия», если не указывается заболевание, вызвавшее ее, употребляется как синоним понятия ИБС. Различают:

Стенокардию напряжения, характеризующуюся преходящими приступами болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности кислорода миокардом. Как правило, боль исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Впервые возникшую стенокардию напряжения. Продолжительность до 1 месяца с момента проявления. Эта стенокардия разнообразна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение.

Стабильную стенокардию напряжения. Продолжительность более 1 месяца. Выделяют четыре функциональных класса в зависимости от способности пациента выполнять физические нагрузки:

1 класс. Пациент хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

2 класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии 500 метров, при подъеме более чем на один этаж, приступы учащаются при ходьбе в холодную погоду, против ветра.

3 класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-500 метров, при подъеме на один этаж.

4 класс. Приступы возникают при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстоянии менее 100 метров, характерны приступы стенокардии в покое.

Прогрессирующую стенокардию напряжения. Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного пациента нагрузку.

Спонтанную (особую) стенокардию или стенокардию Принцметала. Приступы стенокардии возникают без видимых причин в покое, чаще ночью во время сна или утром перед вставанием. Боли более длительные и интенсивнее, чем при стенокардии напряжения, труднее поддаются действию нитроглицерина. Развитие её чаще связано со спазмом крупных коронарных артерий. Врачи фиксируют в момент приступа характерные специфические изменения ЭКГ, исчезающие сразу же после его прекращения: подъем S-T в зоне ишемии с переходом в высокий зубец Т, но отмечают отсутствие изменений комплекса QRS и активности ферментов в сыворотке крови, характерные для инфаркта миокарда

Термин «Нестабильная стенокардия» широко использующийся среди практических врачей, включает в себя: впервые возникшую стенокардию напряжения, прогрессирующую стенокардию напряжения, особую форму стенокардии (стенокардию Принцметала).

Симптоматика (основная):

  • приступ сжимающих болей, локализующихся за грудиной, обычно иррадиирущих в левую руку, шею, нижнюю челюсть, зубы;

  • дискомфорт в груди;

  • чувство страха.

Боль исчезает после приема нитроглицерина или устранения физического усилия и других условий и факторов, спровоцировавших приступ (стресс, холод). Приступ держится недолго (1-5 минут). В зависимости от обстоятельств, при которых возникли боли, различают стенокардию напряжения и покоя.

При стенокардии напряжения – болевой приступ возникает при беге, ходьбе, подъеме по лестнице. Как частный случай стенокардии выделяют стенокардию при волнении и курении.

Стенокардия покоя – возникает вне физических усилий, чаще больной просыпается от болей ночью, часто под утро, или боли возникают в первые минуты бодрствования во время нахождения больного в постели.

Обследование: Во время приступа характерных признаков со стороны сердечнососудистой системы и других органов не выявляется.

Лабораторно при неосложненном приступе изменений нет.

Если приступ стенокардии затягивается и не проходит после приема нитроглицерина необходимо провести исследование крови на общий анализ и содержание ферментов в сыворотке крови (креатининфосфокиназы, трансаминазы) и ЭКГ (необходимо помнить о возможности развития инфаркта миокарда).

Вне приступа стенокардии на ЭКГ характерных изменений не выявляется. В момент приступа может зарегистрироваться снижение сегмента ST. Такие же изменения можно выявить при велоэргометрии. Регистрация ЭКГ показана в случаях затяжных приступов стенокардии (возможность развития ОИМ).

Лечение и уход. Во время приступа немедленно устранить боль

  • обеспечить полный покой (уложить);

  • приток свежего воздуха (но не холодного);

  • отвлекающие процедуры (горчичник на область сердца, погружение левой руки по локоть в горячую воду);

  • дать нитроглицерин (таблетку 5 мг под язык);

Боль проходит через 2-3 мин. Эмоционально возбудимым лицам целесообразна дача седативных препаратов (валокордин, корвалол – 20-30 капель на прием, седуксен – по 1 табл. 2 раза в день). Если через 3 мин боль не купировалась, повторяют прием нитроглицерина под язык. Если боль не прекращается после повторного приема нитроглицерина, вводят по назначению врача анальгетик парентерально (наркотический или ненаркотический решает врач).

Пациенту необходимо снять ЭКГ и решать вопрос госпитализации с подозрением на инфаркт миокарда.

В межприступный период: показаны лекарственные препараты, предупреждающие повторные возникновения приступов. Наиболее эффективны:

пролонгированные нитраты (нитронг, сустак-форте, сустак-мите, сустанит, нитросорбид)

-адреноблокаторы (индерал, обзидан, атенолол, анаприллин)

блокаторы кальциевых каналов (верапамил, изоптин, коринфар).

антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, курантил, трентал и др.)

Все эти препараты пациент, страдающий приступами стенокардии, принимает постоянно. Иногда стенокардия как бы без причин проходит у пациента, и он может обходиться без лекарств.

Общие принципы лечения:

мероприятия по снижению АД;

диетотерапия (уменьшение количества потребляемой жидкости, гипохолестериновая диета, пища, приготовленная на пару и вареная);

исключение алкоголя;

исключение курения;

лечебная физкультура, систематические прогулки.

При непрекращающихся, частых (много раз в течение дня и ночи), приступах, вызванных облитерацией коронарных артерий, прибегают к хирургическому лечению – аортокоронарному шунтированию.

Профилактика – см. атеросклероз.


ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


1. Дайте определение стенокардии.

2. Какие формы стенокардии Вы знаете?

3. Перечислите клинические признаки стенокардии.

4. Перечислите методы диагностики стенокардии.

5. Назовите группы препаратов используемых в лечении стенокардии.

6. Какие препараты для купирования приступа стенокардии Вы знаете?


ЗАДАНИЕ НА ДОМ

  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 179-183;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при остром инфаркте миокарда»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятие «инфаркт миокарда» причины, факторы риска;

  • изучить клинические проявления и проблемы пациентов при типичной и атипичной форме инфаркта миокарда;

  • изучить принципы лечения и методы ухода за пациентом;

  • изучить принципы оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда;

  • изучить профилактику инфаркта миокарда.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК








МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Инфаркт миокарда (ИМ) — ишемическое поражение (некроз) сердечной мышцы, обусловленное острым нарушением коронарного кровообращения в основном вследствие тромбоза одной из коронарных артерий.

В соответствии с современными представлениями, образование тромба инициируется разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки, нарушением целостности эндотелия с последующей адгезией в месте повреждения тромбоцитов и формированием тромбоцитарной «пробки». Последующие наслоения эритроцитов, фибрина и вновь тромбоцитов в результате фибрининдуцируемой агрегации пластинок обеспечивают быстрый рост пристеночного тромба и полную окклюзию просвета артерии с формированием некроза.

Процесс необратимой деструкции с гибелью клеток начинается через 20-40 мин от момента окклюзии коронарной артерии. Ишемические изменения, а затем и инфаркт развиваются в первую очередь в субэндокардиальном отделе миокарда и распространяются кнаружи, в конце концов становясь трансмуральными. При этом первоначально нарушается функция диастолического расслабления миокардиальных волокон, затем снижается систолическая сократительная активность. Вслед за этим возникают признаки ишемии на ЭКГ и, наконец, клинические проявления.



Блок учебной информации.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное развитием очагов некроза в сердечной мышце вследствие нарушения ее кровоснабжения. В основе развития болезни обычно лежит несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями его доставки (коронарные артерии спазмированны или стенозированны).

Причины инфаркта миокарда:

  • функциональные расстройства коронарного кровообращения (спазм коронарных артерий, нарушения функции коллатералей);

  • атеросклероз;

  • повышенное тромбообразование;

  • активация симпатико-адреналовой системы (повышение потребности сердечной мышцы в кислороде);

  • артерииты;

  • травмы артерий;

  • утолщение артериальной стенки вследствие болезней обмена;

  • расслоение аорты и коронарных артерий;

  • врожденные дефекты коронарных артерий;

  • резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде и его поступления:

  • аортальные пороки сердца;

  • отравление углекислым газом;

  • тиреотоксикоз;

  • длительная артериальная гипотензия.

Факторы риска:

  • гиперхолестеринемия;

  • гипертриглицеридемия;

  • артериальная гипертония;

  • курение;

  • сахарный диабет;

  • ожирение;

  • малоподвижный образ жизни;

  • пожилой и старческий возраст;

  • наследственность;

  • подагра и т. д.

Классификация – по глубине поражения миокарда выделяют ИМ:

  • эндокардиальный (под эндокардом)

  • эпикардиальный (ближе к перикарду)

  • интрамуральный (внутри миокарда)

  • трансмуральный (от эндокарда до перикарда)

По данным ЭКГ:

  • Крупноочаговый (проникающий) (с патологическим зубцом Q на ЭКГ).

  • Трансмуральный ИМ (с желудочковым комплексом типа QS).

  • Мелкоочаговый (непроникающий) ИМ (без изменения желудочкового комплекса).

  • С патологическим зубцом Q и без патологического зубца Q.

Для определения объема необходимой лекарственной терапии, оценки прогноза существуют классификации:

1. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования) различают трансмуральный, крупноочаговый ("Q-инфаркт" – с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем) и мелкоочаговый ("не Q-инфаркт", не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т).

2. По клиническому течению неосложненный и осложненный инфаркт миокарда.

3. По локализации инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный) и инфаркт правого желудочка.

Клиника. Инфаркт миокарда может развиваться как внезапно, так и на фоне учащения и усиления приступов стенокардии, т. е. после так называемого предынфарктного состояния.

Варианты (формы) течения ИМ:

  • Ангинозный (типичный, болевой)

Безболевые:

  • Астматический

  • Гастралгический (абдоминальный)

  • Аритмический

  • Церебральный

  • Малосимптомный

Ангинозный вариант ИМ – является наиболее типичным и часто встречающимся вариантом начала развития инфаркта миокарда. Клинические проявления:

  • выраженный болевой синдром

  • резкая общая слабость,

  • холодный пот,

  • выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек с постепенно нарастающим цианозом,

  • головокружение,

  • тошнота или рвота.

  • чувство страха смерти,

  • возбуждение, беспокойство, окраска которых зависит от личностных особенностей пациента (от нестерпимой боли пациент может стонать, иногда кричать, стараться облегчить боль изменением положения тела, метаться).

Особенности боли: характер сжимающий, давящий распирающий или жгучий, продолжительность от 20-30 мин до суток и более, не снимается нитроглицерином, а иногда даже наркотиками, локализуется чаще за грудной или в области сердца.

В отдельных случаях боль сначала появляется под левой лопаткой или в межлопаточном пространстве, и лишь через некоторое время распространяется в загрудинную область.

Частота возникновения болевых приступов и интенсивность при развивающемся инфаркте миокарда обычно нарастает.

Астматический начинается внезапно по типу острой левожелудочковой сердечной недостаточности (сердечной астмы или отека легких). Этот вариант более характерен для пожилых людей (на фоне выраженного кардиосклероза) или для пациентов с повторным инфарктом миокарда. При этом боли за грудиной и в области сердца бывают не столь значительными, как при болевом его течении.

Абдоминальный (Гастралгический) вариант ИМ – встречается реже. Клиника напоминает острые заболевания органов желудочно-кишечного тракта (гастроэнтероколиты, язвенную болезнь, гастродуодениты, холециститы). Боли локализуются преимущественно в эпигастральной области. Появляются диспепсические расстройства: тошнота, рвота, метеоризм.

Аритмическая форма ИМ – начинается с приступа аритмии (пароксизмальной). Болевой синдром может отсутствовать. Этому варианту может сопутствовать выраженная артериальная гипотония. Аритмический вариант, особенно у пожилых людей, может сопровождаться потерей сознания и другими неврологическими симптомами, так как развивается ишемия головного мозга (из-за сочетания снижение ударного объема при тахикардии с падением АД).

Церебральная форма ИМ – у пациента развиваются признаки острого нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта. Чаще встречается у людей пожилого возраста с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга.

Малосимптомный вариант ИМ – в редких случаях боль бывает настолько слабой, что пациенты воспринимают ее как неприятные ощущения в грудной клетке. Может быть немотивированная слабость.

Патологические изменения свойственные ИМ только на ЭКГ. ИМ протекает циклически.

Различают пять периодов:

1. Продромальный (предынфарктный)

2. Острейший

3. Острый

4. Подострый

5. Постинфарктный (период рубцевания)

1. Продромальный (предынфарктный, период предвестников). Длительность от нескольких часов, дней, до одного месяца (но может и отсутствовать).

Варианты проявления предынфарктного периода:

  • Стенокардия, впервые возникшая в течение последних 4-х недель.

  • Учащение и утяжеление приступов при стабильной стенокардии.

  • Присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя.

  • Появление стенокардии с признаками ишемии на ЭКГ.

2. Острейший период (период повреждения). Длится от нескольких минут до 2-х суток. Для этого периода характерен выраженный болевой синдром (описан выше). Объективно в этот период можно найти повышение АД (затем снижение), увеличение частоты сердечных сокращений. ( Врач при аускультации может слышать 4-ый тон).

К концу 1-х суток обычно повышается активность трансаминаз: АсАТ, КФК, ЛДГ. Характерные признаки на ЭКГ (отражают наличие повреждения и ишемии миокарда). При трансмуральном ИМ это: появление приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой – с зубцом Т. Уже на этой стадии может начаться некроз миокарда (на ЭКГ формирование зубца Q).

3. Острый (лихорадочный, воспалительный) период. Длительность до 2-х недель. Характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Появляются признаки асептического воспаления (начинают всасываться продукты гидролиза некротизированных масс).

Отмечается повышение температуры тела до 38град. (обычно на 3-ий день заболевания, нормализуется - к концу первой недели). Боли проходят. Самочувствие пациента постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия.

Врач выслушивает глухие тоны сердца. При лабораторных исследованиях в этот период определяется нейтрофильный лейкоцитоз (10-12 тыс.), уже в конце 1-х суток, увеличение СОЭ - с 3-5 дня заболевания, максимальная - ко 2-ой недели, а к концу месяца нормализуется. Появляется С-реактивный белок (сохраняется до 4-х недель). Активность трансаминаз повышается (более специфичным является повышение креатинфосфокиназы (КФК). На ЭКГ ярко представлены признаки ИМ.

При трансмуральном ИМ: появление зубца Q, который свидетельствует о возникновении зоны некроза миокарда. Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения начинает снижаться приподнятый сегмент ST, что отражает уменьшение зоны повреждения. В остром периоде заболевания (первые 10 дней) возможно развитие следующих серьезных осложнений: кардиогенный шок, левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких), нарушение ритма и проводимости, а так же - аневризма сердца, разрыв миокарда с тампонадой сердца, перикардит, тромбоэмболические осложнения, острые эрозии и язвы ЖКТ. (См. след. лекцию).

4. Подострый период длится 4-6 недель. В этот период характерно исчезновение признаков острого процесса. Нормализуется температура. Пациент субъективно чувствует себя здоровым.

Лабораторные показатели крови (ферменты) нормализуются.

На ЭКГ на месте некроза признаки развития соединительно-тканного рубца.

При трансмуральном ИМ: приближение сегмента ST к изолинии и окончательное формирование глубокого, равностороннего, заостренного зубца Т. Зубец Q приобретает свою окончательную конфигурацию.

Осложнения подострого периода: хроническая недостаточность кровообращения, нарушение ритма и проводимости, хроническая аневризма сердца, тромбоэмболические осложнения, постинфарктный синдром Дресслера. (См. след. лекцию).

5. Постинфарктный период (период рубцевания) длится от 6-ти месяцев до 1 года. Клинических признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия здоровых мышечных волокон миокарда, и развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстановление функции миокарда. На ЭКГ сохраняется патологический зубец Q.

При мелкоочаговом ИМ клинические признаки и показатели лабораторных методов исследования менее выражены и быстрее нормализуются.

На ЭКГ не формируется патологический зубец Q , а отмечается только смещение сегмента ST относительно изолинии (картина повреждения миокарда).

Диагностические критерии.

На догоспитальном этапе диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих клинической картины изменений ЭКГ. Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками:

1) повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз)

2) крупноочагового или трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;

3) мелкоочагового инфаркта – появление отрицательного симметричного зубца T.

В дальнейшем диагноз в стационаре уточняется после определения уровня трансаминаз и динамики ЭКГ.

Поскольку в первые часы (а иногда и сутки) от начала заболевания бывает сложно дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения периода обострения ИБС в последнее время пользуются термином "острый коронарный синдром", под которым понимают любую группу клинических признаков, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром – термин, правомочный при первом контакте врача и пациента, он диагностируется на основании: болевого синдрома (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия) и изменений ЭКГ).

Принципы лечения ИМ

В настоящее время в оказании медицинской помощи больным инфарктом миокарда принимают участие различные звенья лечебно-профилактической сети: специальные бригады станций скорой помощи, поликлиники, стационары, санатории.

Принципы лечения ИМ преследует две задачи:

1. Профилактика осложнений

2. Ограничение зоны инфаркта.

Необходимо, чтобы лечебная практика соответствовала периоду заболевания. Все пациенты с подозрением на ИМ подлежат немедленной госпитализации. Госпитализацию пациентов с ИМ проводят непосредственно в инфарктное отделение (БИТ-блок интенсивной терапии) минуя приемный покой.

Начальное лечение

Цель: облегчить боль, свести к минимуму размеры зоны инфаркта, профилактика осложнений.

При наличии показаний рано начинают тромболитическую терапию.

Стандартное лечение

1. Госпитализация в коронарное отделение с последующим ЭКГ - мониторированием.

2. Катетеризация вены для неотложного лечения аритмии.

3. Устранение боли.

Неотложная помощь в острой стадии инфаркта включает: прежде всего, снятие болевого приступа. Если предварительный повторный прием нитроглицерина (по 0,0005 г в таблетке или 2—3 капли 1 % спиртового раствора) боль не снял, необходимо ввести промедол (1 мл 2 % раствора), пантопон (1 мл 2 % раствора) или морфин (1 мл 1 % раствора) подкожно вместе с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина и 2 мл кордиамина.

Если подкожное введение наркотических анальгетиков обезболивающего эффекта не оказало, следует прибегнуть к внутривенному вливанию 1 мл морфина с 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Иногда ангинозные боли удается снять только с помощью наркоза с закисью азота в смеси с кислородом.

В последние годы для снятия болевого синдрома и предупреждения шока применяют фентанил по 2 мл 0,005 % раствора внутривенно с 20 мл физиологического раствора.

4. Кислород 2 -4 л/мин с помощью назальной канюли

5. Мягкие седативные средства (диазепам 5 мг внутрь 4 раза в день).

6. Щадящая диета и мягкие слабительные

7. Бета - адренергические блокаторы (уменьшают потребность миокарда в кислороде, ограничивают объем инфаркта и снижают летальность).

8. Антикоагулянты и (или) антитромбоцитарные средства. Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия проводится для прекращения начавшегося тромбоза в коронарной артерии, профилактики нового тромбоза и предупреждения тромбоэмболических осложнений.

Антикоагулянты применяемые при инфаркте миокарда делятся на две группы: прямого (гепарин) и непрямого действия. Гепарин обладает способностью снижать агрегационную способность тромбоцитов, активизирует процессы фибринолиза. Контроль за действием гепарина осуществляется с помощью определения показателей свертываемости крови.

Гепарин вводят внутривенно в дозе около 15 000 ЕД, затем по 5000-10 000 ЕД через 4-6час. Лечение продолжают 3-5 дней. Переход на непрямые антикоагулянты осуществляется постепенно. Обычно применяют синкумар (1—4 мг/сут.), фенилин (30—60 мг/сут.) и др.

Фибринолизин (плазмин) вводят внутривенно капельно в дозе 60000—80000 ЕД

с одновременным введением гепарина.

Гепарин вводят под контролем свертываемости крови, непрямые антикоагулянты дозируются с учетом протромбинового времени.

После проведения тромболитической терапии назначают гепарин и аспирин.

Прием оральных антикоагулянтов продолжают от 3 до 5 месяцев, затем их заменяют аспирином.

9. Ингибиторы АПФ назначаются пациентам со стабильной гемодинамикой. В период пребывания в стационаре необходимо:

  • устранить угрожающие жизни пациента нарушения функции различных систем организма;

  • активизировать его, постепенно расширяя двигательный режим;

  • подготовить ко второй фазе реабилитации, которая проводится в реабилитационных отделениях, в пригородных специализированных санаториях или в домашних условиях.

10. Симптоматическая терапия зависит от вида осложнений.

Режим. В БИТе пациент соблюдает строгий постельный режим, но при неосложненном инфаркте миокарда постепенная активизация проводится уже с первых дней после купирования болевого приступа.

Пациент не должен совершать резких движений, не должен волноваться и раздражаться, не должен напрягаться. Когда врач разрешит садиться в кровати, необходимо помогать пациенту делать это плавно, без резких движений. Можно использовать кроватную опору для помощи при усаживании в кровати. Садиться и вставать в первые дни пациент должен в присутствии ухаживающего персонала.

Контроль за АД и пульсом так часто, как предписано врачом, но не реже, чем 3 раза в день в течение первых 10 дней.

Контроль за частотой стула пациента.

Контроль за количеством выпитой и выделенной жидкости.

Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарств.

К концу 1-ой недели под контролем методиста ЛФК пациент садится на кровати, на 10-11-й день ему разрешается сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели пациент совершает прогулки по коридору на 100-200м в 2-3 приема, к 21 дню - разрешаются длительные прогулки.

Если ИМ протекает с осложнениями, то темпы активизации замедляются, активизация проводится под контролем пульса и АД

Диета. Легкоусвояемая пища. Отказ от продуктов, вызывающих метеоризм (капуста, черный хлеб, квас). Кормление пациента дробное, небольшими порциями, не реже 4 раз в сутки. Пища с пониженной энергетической ценностью (1400-1500 ккал в сутки). Больше овощей и фруктов. При отеках количество жидкости ограничивается. Последняя еда не позднее, чем за 3 часа до ночного сна. Начиная с 3-го дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуются послабляющие клизмы (масляная), масляное слабительное или чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя из-за опасности коллапса.

Сестринский уход. Медсестра при приступе ИМ на доврачебном этапе должна действовать по стандарту оказания неотложной помощи:

  • пациенту придать горизонтальное положение;

  • расстегнуть стесняющую одежду;

  • доступ свежего воздуха или дать кислород;

  • измерить АД,

  • дать под язык нитроглицерин с учетом АД;

  • снять ЭКГ;

  • подготовить препараты и венозный доступ;

  • через третье лицо вызвать срочно врача.

Далее при уходе за пациентами с инфарктом миокарда медсестра стационара должна четко выполнять назначения врача по предписанному режиму, диете, медикаментозной терапии.

Выявлять проблемы пациента и решать их (проблемы: боль, одышка, запор, страх потерять работу и др.)

Помнить о возможных осложнениях по периодам заболевания и действовать четко по стандарту помощи при неотложных состояниях (кардиогенный шок, острая левожелудочковая сердечная недостаточность, аритмии).

Так как пациент длительное время соблюдает постельный режим, который сам по себе способствует замедлению кровотока в периферических отделах сосудистой системы, следует правильно проводить профилактику пролежней.

Для смены белья осторожно поворачивают в постели, кроме того для профилактики развития венозных тромбозов 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры пациент не должен делать резких движений, не должен напрягаться.

Вставать с постели должен постепенно: вначале он садится, для чего к спинке кровати привязывают полотенце, за конец которого пациент держится, когда садится.

В первые дни пациент должен садиться и вставать в присутствии медсестры. При этом необходимо следить за его пульсом и АД (см. выше).

Реабилитационные мероприятия. Выделяют 3 фазы реабилитации пациентов с ИМ:

1) больничную

2) фазу конвалесценции (выздоровления)

3) фазу постконвалесценции (поддерживающую) существует 2 программы больничной реабилитации ИМ: 3-5 и 5 недельная.

Реабилитационные мероприятия после выписки из специализированного отделения проводятся в реабилитационных центрах или в специализированных отделениях.

Структура индивидуализированных реабилитационных мероприятий зависит от функционального состояния сердечнососудистой системы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний.

Используется ЛФК, дозированная ходьба, диетотерапия, психотерапия.

По показаниям - медикаментозная терапия: антикоагулянты непрямого действия, салуретики, сердечные гликозиды, препараты, влияющие на липидный обмен.

В ряде случаев лечение осуществляется в дневном стационаре или поликлинике.

Временная нетрудоспособность пациентов, перенесших инфаркт миокарда, определяется индивидуально. В среднем для мелкоочагового инфаркта она составляет 50-60 дней (25-30 дней - стационар,24 дня - реабилитационное лечение, 10-17дней - поликлиника), для крупноочагового инфаркта 80-105 дней (стационар-30-35 дней, реабилитационное лечение -24 дня, поликлиника-30-35 дней). При осложненном течении заболевания эти сроки удлиняются.

Возможно установление инвалидности.

Санаторно-курортное лечение

После перенесенного ИМ давностью более 1-го года без приступов стенокардии или с редкими нетяжелыми приступами(1, 2 функционального класса), без нарушений сердечного ритма, при НК не выше 1-ой стадии – возможно лечение, как в местных кардиологических санаториях, так и на климатических курортах, (кроме горных).

Пациенты с постинфарктным кардиосклерозом при НК 1стадии и ГБ не выше 2-ой стадии могут лечиться в местных кардиологических санаториях.

Профилактика

В амбулаторных условиях при работе с группой риска и реконвалесцентами следует:

  • поощрять у пациента устранение факторов риска;

  • прекращение курения, уменьшение эмоциональных нагрузок и т.д.;

  • научить вести контроль АД и липидов;

  • способствовать выполнению предписанных врачом рекомендаций по приему ЛС;

  • дозированной физической нагрузки.



В течение инфаркта миокарда возможно развитие ряда осложнений.



К числу ранних осложнений ИМ, развивающихся в острейшем или остром периодах заболевания, относятся:

  • острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);

  • кардиогенный шок; желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма;

  • нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса);

  • острая аневризма ЛЖ (левого желудочка);

  • внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца; асептический перикардит, тромбоэмболии.

К поздним осложнениям ИМ относятся:

  • ранняя постинфарктная стенокардия;

  • застойная сердечная недостаточность;

  • синдром Дресслера;

  • хроническая аневризма ЛЖ и др.

В острый период инфаркта миокарда возникают осложнения, большинство которых может служить причиной смерти больных. Важно рассмотреть следующие из них: кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность и тромбоэмболия лёгочной артерии.

Кардиогенный шок развивается при обширных поражениях миокарда. Прекращение притока крови к участку миокарда ведёт к ишемии и некрозу этого участка, в результате снижается ударный выброс крови. В дальнейшем происходит снижение артериального давления и ухудшается кровоснабжение жизненно важных органов, в которых происходит нарушение микроциркуляции и возникает гипоксия.

Все эти изменения определяют клиническую картину шока. Кардиогенный шок возникает внезапно. Пациент заторможен, вял, сознание его спутано. При объективном обследовании: кожа холодная, серо-бледного цвета, покрыта липким, холодным потом, тахикардия, пульс нитевидный, пульсовое давление уменьшено (менее 20-30 мм рт. ст.), систолическое давление снижается ниже 80 мм рт. ст., уменьшается мочеобразование, что выражается олигоанурией. Состояние крайне тяжёлое и требует неотложной помощи.

Лечение кардиогенного шока проводят с учетом формы шока и гемодинамических параметров.

А. Рефлекторная форма шока. При данной форме кардиогенного шока применяют:

а) обезболивание; б) прессорные препараты; в) плазмозамещающие растворы.

При сохранении артериальной гипотензии и купировании болевого синдрома в/в вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора мезатона. Возможно в/венное введение 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона. С целью увеличения венозного притока к сердцу в/венно вводят реополиглюкин.

Б. Истинный кардиогенный шок. Данное осложнение инфаркта миокарда в 70-90% случаев заканчивается летально. Развитие его зависит в конечном итоге от размеров зоны поражения. Среди методов лечения наиболее эффективны следующие:

  • применение периферических вазодилататоров в сочетании с допамином;

  • нормализация кислотно-основного состояния; применение реополиглюкина.

Периферические вазодилататоры обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда (уменьшают работу сердца, снижают потребность миокарда в кислороде), способствуют улучшению коронарной циркуляции.

Допамин улучшает насосную функцию сердца. (Допамин вводят в/венно капельно со скоростью 0,1-1,5 мкг/мин).

С целью коррекции кислотно-основного равновесия применяют гидрокарбонат натрия, в совокупности с препаратами, улучшающими реологические свойства крови (гепарин, фибринолизин, курантил), оксигенотерапию.

Лечение с учётом гемодинамических параметров:

а) Гиповолемический вариант характеризуется резким снижением АД, серым цианозом, тахикардией, диастолическое давление в лёгочной артерии снижено (менее 10 мм рт. ст.).

Основные лечебные мероприятия: в/венное капельное введение реополиглюкина с допамином на глюкозе.

б) Гиподинамический вариант кардиогенного шока: клинически проявляется сочетанием кардиогенного шока с отёком лёгких, сопровождающегося выраженной одышкой и влажными хрипами. Диастолическое давление в лёгочной артерии более 25 мм рт. ст.

Для лечения применяют в/венное капельное введение нитропруссида натрия - 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы.

в) 3астойный вариант кардиогенного шока: диастолическое давление существенно повышено, но СИ не изменён. В этой ситуации показано введение фуросемида и в/венное капельное введение 1% раствора нитроглицерина.

При всех формах проводится тромболитическая терапия гепарином, фраксипорином.

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Дайте определение понятия «инфаркт миокарда».

  2. Расскажите этиологию и клиническую картину типичной (ангинозной) формы инфаркта миокарда.

  3.  Перечислите атипичные формы инфаркта миокарда.

  4. Расскажите диагностику инфаркта миокарда.

  5. Составьте схему лечения инфаркта миокарда.

  6. Составьте алгоритм неотложной помощи при инфаркте миокарда.

  7. Расскажите реабилитацию при инфаркте миокарда.


ЗАДАНИЕ НА ДОМ

  1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП», 2015г., Ростов-на-Дону, стр. 183-192;

  2. Конспект лекции

Тема: «Сестринская помощь пациентам при острой сердечно-сосудистой недостаточности»

1. Форма организации учебного процесса:

Лекция.

2. Тип занятия:

Сообщение нового материала.

3. Методы обучения:

  • проблемно-поисковый,

  • наглядный,

  • объяснительно- иллюстративный.

4. Методы, определяющие логику обучения:

  • дедуктивный,

  • аналитический,

  • сравнительный,

  • обобщающий.

5. Методы стимулирования и мотивации:

  • анализ жизненных ситуаций,

  • доказательное разъяснение,

  • поощрение.

6. Методы преподавания:

  • объяснительно-побуждающий.

7. Методы учения:

  • ознакомительный.

8. Цели:

а) дидактические:

  • усвоить понятия «обморок», «коллапс», «шок», «сердечная астма», «отек легкого», «ТЭЛА» причины, факторы риска;

  • изучить клинические проявления и проблемы пациентов;

  • изучить принципы лечения и методы ухода за пациентом;

  • изучить принципы оказания неотложной помощи при острых состояниях;

  • изучить профилактику ОССН.

б) воспитательные:

  • сформировать ориентировочную основу знаний студентов по теме;

  • сформировать добросовестное отношение к будущей выполняемой работе;

в) развивающие:

  • развить интерес у студентов к изучаемой теме;

  • развить клиническое и логическое мышление.

9. Задачи лекции:

  • обеспечить студентов знаниями, необходимыми для подготовки к практическим и семинарским занятиям;

  • установить психологический контакт с аудиторией.

10.Место проведения:

  • учебная комната СБМК






МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Острая сосудистая недостаточность – состояние, возникающее в результате внезапного первичного уменьшения кровенаполнения артериального русла, проявляющееся в виде обморока, коллапса, шока. Приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей, в первую очередь мозга.

Острая сердечная недостаточность – это внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушению внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения. Чаще выражается сердечной астмой и отеком легких.


Блок учебной информации.

Обморок(синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания.

Причины: острая боль, страх, духота, волнение, физическое и умственное перенапряжение, инфекционные заболевания, внутренние кровотечения, пороки сердца. Механизм обморока связан с внезапным перемещением крови в крупные сосуды брюшной полости.

Клиника:

Обморок имеет три периода:

1-й период — предсинкопальное состояние длительностью от нескольких секунд до 1—2 мин. Характерны головокружение, тошнота, дурнота, потемнение в глазах, звон в ушах, ощущение нарастающей общей слабости и неминуемого падения с утратой сознания.

2-й период — собственно обморок или синкопе, продолжительностью 6 — 60 с. Утрата сознания на фоне пониженного АД, слабого лабильного пульса, поверхностного дыхания, бледности кожных покровов, общей мышечной гипотонии. Глаза закрыты, зрачки расширены. При глубоком обмороке отмечаются клонические или тонико-клонические подергивания, непроизвольное мочеиспускание.

3-й период — постсинкопальный, длящийся несколько секунд. Восстанавливается сознание, ориентировка в себе, месте, времени, амнезия второго периода. Выражены тревога, общая слабость, тахикардия, учащение дыхания.

Сестринский диагноз: резкая слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, тошнота, онемение конечностей, бледность кожных покровов, потеря сознания.

Цель: восстановить сознание пациента в течение 5 минут.

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

преднизолон, адреналин, физиологический раствор 500 мл.

После восстановления сознания, нормализации пульса и АД пациенту обеспечивается физический и психический покой в течение 1—2 часов.

Коллапс — форма острой сосудистой недостаточности, сопровождающаяся уменьшением объема циркулирующей крови, резким снижением АД без потери сознания.

Причины: тяжелые интоксикации, инфекции, пневмония, перитонит, сепсис и др. Механизм: резкое снижение тонуса артериол и вен в результате нарушения функций сосудодвигательного центра и непосредственного воздействия патогенных факторов на периферические нервные окончания сосудов. Вознакает парез сосудов и увеличивается емкость сосудистого русла, что приводит к застою и скоплению значительной части крови в некоторых сосудистых областях и уменьшению притока крови к сердцу.

Клиника. Развивается остро, внезапно. Сначала появляется выраженная слабость, головокружение, шум в ушах, нередко появляется «пелена» перед глазами, зябкость, похолодание конечностей. Сознание сохраняется, но пациенты заторможены, безучастны к окружающему, отвечают на вопросы односложно, с трудом, почти не реагируют на внешние раздражители. Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком; обильный холодный, липкий пот. Черты лица заостряются, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый, отсутствует или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается резко или отсутствует. Температура тела снижена.

Сестринский диагноз: резкая слабость; головокружение; заторможенность; бледность кожных покровов; гипотония; холодный пот.

Цель: нормализация АД пациента в течение 5-10 минут.

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, дефибриллятор, мешок Амбу;

преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно.

Шок — реакция организма на сверхсильное воздействие экзо- и эндогенных факторов, сопровождающаяся снижением объема циркулирующей крови, нарушением микроциркуляции, гипоксией, приводящая к тяжелым изменениям в жизненно важных органах.

В зависимости от этиологического фактора различают различные виды шока:

- гиповолемический (геморрагический, травматический, дегидратационный)

- кардиогенный

- анафилактический

- инфекционнно-токсический

Фазы шока : эректильную (возбуждение) и торпидную (угнетение).

Торпидная фаза шока по тяжести подразделяется на три степени.

При первой степени отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых, слабый пот. Пульс 90—100 в 1 мин, удовлетворительных качеств, АД систолическое в пределах 90—60 мм рт. ст., сознание ясное. Диурез в норме.

При второй степени — состояние средней тяжести или тяжелое, резкая бледность, цианоз, адинамия, пульс частый, нитевидный, АД систолическое — 60—40 мм рт. ст., сознание спутанное. Диурез снижен до 400 мл в сутки.

При третьей степени — состояние крайней тяжести, конечности холодные на ощупь, влажные. АД систолическое в пределах 50—40 мм рт. ст. или не определяется. Сознание спутанное или кома. Анурия.

Клиника.Зависит от вида шока (гиповолемический, кардиогенный, анафилактический, инфекционно-токсический.); фазы шока (эректильная, торпидная).

В короткую эректильную фазу может возникнуть возбуждение, неадекватная поведенческая реакция (пациент может отказаться от лечения или покинуть помещение и т. д.). Кожные покровы могут быть гиперемированы, покрыты красными пятнами, горячими на ощупь; в некоторых случаях возникает тахипноэ, экспираторная одышка, тахикардия, кратковременное повышение АД.

В торпидной фазе лицо становится маскообразным, отмечается слабая реакция на окружающее, резкое нарушение болевой чувствительности, частое и поверхностное дыхание. Кожные покровы бледные или землисто-серого цвета, покрыты липким холодным потом, конечности холодные. Пульс частый, нитевидный. АД снижено. Поверхностные вены спадаются, ногтевые ложа становятся бледными и цианотичными. Могут появиться бронхоспазм с кашлем, экспираторной одышкой, свистящим дыханием или симптомы поражения ЖКТ — тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения. В большинстве случаев отмечаются резкая общая слабость; адинамия; спутанное сознание; заторможенность; тахикардия; гипотония; олигурия и/или анурия.

1. Обеспечить физический и психический покой.

2. Уложить горизонтально с приподнятым ножным концом.

3. Согреть больного.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород.

5. Лечение необходимо направить на ликвидацию причин шока.

При анафилактическом шоке — обкалывание места инъекции (укуса насекомым) 0,1 % раствором адреналина, наложение жгута выше инъекции или укуса, введение в вену адреналина, преднизолона, противошоковых жидкостей.

При гиповолемическом, анафилактическом, инфекционно-токсическом шоке проводится массивная инфузионная терапия.

При кардиогенном шоке необходимо адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками, но учитывая, что наркотические аналгетики могут усугублять гипотонию, их введение комбинируют с мезатоном 1% р-р 1 мл. Нельзя применять при кардиогенном шоке нейролептанальгезию, т.к. резко снижено АД. Для увеличения притока крови и нормализации гемодинамики вводят кровезаменители, предпочтителен реополиглюкин 200 мл в/в капельно быстро. Используют препараты, обладающие положительным инотропным действием. В первую очередь катехоламины. Норадреналин вводят в/в капельно 1-2 мл 0,2% р-ра на 200 мл изотонического. Допамин водят в/в капельно 5-10 мл на 200 мл изотонического раствора со скоростью 6-8 кап/мин. При брадикардии показано введение 0,1% р-ра атропина в/в. Медикаментозная терапия проводится под постоянным контролем АД, ЧСС, ЧД и с мониторированием ЭКГ.


Недостаточность кровообращения (НК), сердечная недостаточность (СН) – это синдром, обусловленный нарушением функции сердца и проявляющийся неспособностью миокарда обеспечивать адекватное кровоснабжение организма. НК возникает, прежде всего, при снижении сократительной функции сердца и уменьшении сердечного выброса.

Причины:

ИБС (ишемическая болезнь сердца)

АГ (артериальная гипертензия)

Поражение миокарда

Поражение клапанов сердца

Легочная гипертензия

Заболевания перикарда

Различают острую и хроническую СН

Острая СН наступает внезапно в течение короткого времени (часы, дни). Проявляется острой левожелудочковой, правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью.

Острая левожелудочковая СН клинически проявляется в виде сердечной астмы.

Суть патологии: ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом круге кровообращения, пропотевание жидкости из расширенных капилляров в альвеолы – отек легких.

Сердечная астма – это приступ инспираторной одышки с сухим отрывистым кашлем, возникающим чаще ночью.hello_html_13af8b7e.jpg

положение пациента в постели вынужденное со спущенными ногами;

лицо пациента бледное, с серовато-синюшным оттенком;

выражение лица страдальческое;

выраженный акроцианоз;

кожа влажная, холодная;

кашель, (откашливается пенистая розовая мокрота);

сердцебиение;

возбуждение.

Объективное обследование (проводимое врачом) выявляет:

при перкуссии притупление перкуторного звука в нижних отделах (застой крови легких),

при аускультации наличие мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах, тахикардию.

ЭКГ: перегрузку левого желудочка

Помощь (по алгоритму неотложной помощи при приступе сердечной астмы):

пациента усадить с опорой для спины,

успокоить

обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород (по назначению врача через пеногаситель - спирт этиловый 33% или др.)

дать таблетку нитроглицерина (при АД ниже 100 мм рт. ст. противопоказан)

если нет необходимых лекарственных средств, наложить венозные жгуты на бедра (каждые 15 мин жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь)

По назначению врача:

наркотические анальгетики (морфин, омнопон или промедол в сочетании с атропином);

мочегонные (в/венно 40-160 мг фуросемида (лазикса) при нормальном АД);

ганглиоблокаторы (1-2 мг 5% раствора пентамина в/в - при артериальной гипертензии);

эуфиллин (2,4% в/венно).

Уменьшению застоя в почках способствует теплая горчичная ванна для ног (до верхней трети голени), иногда проводят кровопускание (300-400 мл, при нормальном АД).

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА. ОТЕК ЛЕГКОГО (из стандартов НУМЦа).

1. Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить сердечную астму и отек легких:

1.1. У пациента приступ удушья, одышка, усиливающаяся в положении лежа.

Пациент занимает вынужденное положение (садится). Отмечается акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких (иногда слышные на расстоянии), тахипноэ. В тяжелых случаях отхождение пенистой мокроты.

2. Тактика медицинской сестры:

1. Вызвать врача

2. Усадить удобно (без напряжения) пациента с опущенными ногами, успокоить


3. Измерить артериальное давление, пульс, частоту дыхания

4. Дать под язык по 1 таблетке нитроглицерина через 3 минуты под контролем АД и ЧСС, если систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.

5. Наложить венозные жгуты на обе конечности на 15-20 минут (снимать поочередно, постепенно), горячие ножные ванны

6. Дать 100% увлажненный кислород


Снятие эмоционального напряжения, разгрузка малого круга кровообращения

Контроль состояния

Для улучшения питания мышцы сердца


С целью разгрузки малого круга кровообращения


Снижение гипоксии

3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:

3.1. Фуросемид (лазикс) – (амп.), нитроглицерин (фл.), дроперидол (амп.), пентамин, диазепам (седуксен, реланиум) – (амп.), 0,9% раствор натрия хлорида (фл.), спирт (фл.), 5% раствор глюкозы (фл.).

3.2. Систему для внутривенного введения, жгут, электрокардиограф, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.

4. Оценка достигнутого:

4.1. Уменьшение удушья, одышки, цианоза, количества влажных хрипов в легких, появилась возможность лечь.



Острая правожелудочковая недостаточность

Главным в патогенезе правожелудочковой недостаточности служит перегрузка давлением, вследствие артериальной гипертензии. Острая правожелудочковая СН может быть при:

эмфиземе легких;

диффузном пневмосклерозе;

тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА);

спонтанном пневмотораксе;

пороках сердца, сопровождающихся перегрузкой правых отделов сердца.

Симптомы:

одышка инспираторная;

боли в правом подреберье;

отеки ног;

цианоз;

набухание шейных вен;

пульс частый, аритмичный, слабого наполнения.

При аускультации врач определяет – систолический шум над мечевидным отростком.

При пальпации - увеличенную, болезненную печень.

Неотложная помощь:

оксигенотерапия;

введение гепарина;

срочная транспортировка в специализированное лечебное учреждение;

эуфиллин в/венно, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, диуретики.

При неэффективности помощи – ИВЛ.


ЗАКРЕПЛЕНИЕ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА


  1. Дайте определение острой сосудистой недостаточности .

  2. В чем заключается различие обморока и коллапса?

  3. Каковы действия медицинской сестры при развитии обморока или коллапса?

  4. Дайте определение острой сердечной недостаточности.

  5. Перечислите основны