Добавить материал и получить бесплатное свидетельство о публикации в СМИ
Эл. №ФС77-60625 от 20.01.2015
Свидетельство о публикации

Автоматическая выдача свидетельства о публикации в официальном СМИ сразу после добавления материала на сайт - Бесплатно

Добавить свой материал

За каждый опубликованный материал Вы получите бесплатное свидетельство о публикации от проекта «Инфоурок»

(Свидетельство о регистрации СМИ: Эл №ФС77-60625 от 20.01.2015)

Инфоурок / Другое / Другие методич. материалы / Курсовая работа "Контрацепция как профилактика аборта"
ВНИМАНИЮ ВСЕХ УЧИТЕЛЕЙ: согласно Федеральному закону № 313-ФЗ все педагоги должны пройти обучение навыкам оказания первой помощи.

Дистанционный курс "Оказание первой помощи детям и взрослым" от проекта "Инфоурок" даёт Вам возможность привести свои знания в соответствие с требованиями закона и получить удостоверение о повышении квалификации установленного образца (180 часов). Начало обучения новой группы: 28 июня.

Подать заявку на курс
  • Другое

Курсовая работа "Контрацепция как профилактика аборта"

библиотека
материалов

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАЛАКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»













Курсовая работа

Тема: «Контрацепция как метод профилактики аборта»

МДК 02.01 УТ: «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии»

Специальность: 060501 Сестринское дело

Курс: 3







Работа выполнена:

Егорова Ю.С.

Группы 631

Руководитель:

Пруцкова Г.Н.











Балаково

2015


СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3

ГЛАВА 1 Изучение теоретических основ по методам контрацепции

1.1. Понятие контрацепция 5

1.2.Естественные методы 6

1.3.Барьерные методы 11

1.4 Оральные контрацептивы 16

1.5.Внутриматочные спирали 23

1.6. Хирургическая стерилизация 28

1.7Общие принципы при планировании контрацепции

ГЛАВА 2 Исследовательская работа

2.1.Описание методов исследования 30

2.2.Анализ и интепритация результатов исследования 31

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 37

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 39

ПРИЛОЖЕНИЯ 40




ВВЕДЕНИЕ

Тема курсовой работы «Контрацепция как метод профилактики аборта» выбрана неслучайно. В современном обществе подготовка к рождению детей и регуляция рождаемости имеют огромное значение как с позиции необходимости обеспечения соответственного экономического развития страны и роста населения, так и с позиции охраны здоровья матери и будущего поколения.

Раннее начало половой жизни (средний возраст первого полового контакта у девочек 13-15,8 лет), плохая информированность о методах регуляции рождаемости, короткий период послеродовой лактации приводят к тому, что около половины всех беременностей оказываются нежелательными и большая часть из них прерывается. В результате растет материнская заболеваемость и смертность, увеличивается число бесплодных браков, что негативно сказывается не только на здоровье женщины и ее будущих детей, но и на развитии общества в целом.

В этой связи трудно переоценить роль контрацепции как способа регуляции рождаемости, защищающего женщину от нежелательной беременности, а, следовательно, от всех тех неблагоприятных последствий, которые может повлечь за собой ее искусственное прерывание.

В настоящее время в мире контрацепцией пользуются 45% замужних женщин, а в России - лишь около 25%.При этом за последние годы исходя из статистики ГУЗ СО ЖК №1 в 2014 году количество женщин обратившихся за консультацией по способам контрацепции возросло по сравнению с другими годами и тем самым число абортов уменьшилось (см. Приложение 1).

Между тем, мировая практика свидетельствует, что добиться снижения числа абортов возможно только при широком распространении высокоэффективных методов контрацепции. Поэтому совершенствование и более широкое внедрение высоконадежных методов предохранения от беременности является одной из приоритетных задач современной медицины.


Актуальность проблемы подтверждает, что регуляции рождаемости и поиск новых контрацептивных средствкак метод профилактики аборта, сохраняет свою актуальность на протяжении столетий, столько, сколько существует человеческое общество.

Цель работы - изучить методы контрацепции для предупреждения абортов.

Объектом исследования: население репродуктивного возрастаг. Балаково.

Предметом исследования: уровень информированности молодых людей о методах контрацепции.

Задачи исследования:

1. Изучить научные публикации, литературу по данной проблеме.

2. Изучить уровень информированности населения о методах контрацепции

3. Провести исследования и анализ результатов по данной проблеме.

4.Разработк аи проведение санитарно просветительной работы

5.Сделать выводы и разработать медсестринские рекомендации по данной теме

Практическая значимость: данная работа может быть использована для сестринских семинаров в практическом здравоохранении, а так же для проведения санитарно - просветительной работы среди населения репродуктивного возраста.












ГЛАВА 1 Изучение теоретических основ по методам контрацепции

1.1. Понятие контрацепция

Контраце́пция (от новолат. contraceptio — букв. — противозачатие) — предупреждение беременности механическими (презервативы, шеечные колпачки и др.), химическими (напр., влагалищные шарики, грамицидиновая паста) и др. противозачаточными средствами и способами. Некоторые методы (в частности презерватив) помогают значительно снизить вероятность заражения ВИЧ и другими венерическими заболеваниями.

Метод контрацепции выбирается, исходя из следующих обстоятельств:

1. Обеспечение должного перерыва между родами или планирования последующих беременностей. В зависимости от ситуации выбирают обратимый или необратимый метод контрацепции. При этом надо учитывать скорость восстановления репродуктивной способности после использования метода.

2. Состояние здоровья женщины. При наличии какого-либо заболевания следует выбрать метод контрацепции, наиболее приемлемый по медицинским критериям и, по возможности, оказывающий лечебное воздействие.

3. Надежность метода. Следует учитывать индекс Перля, показывающий эффективность выбранного метода контрацепции. Чем ниже этот показатель, тем надёжней метод контрацепции (см. Приложение 2). Во всех ситуациях следует сначала рассмотреть приемлемость высоконадежных методов (гормональные, внутриматочные) и лишь при невозможности их использования рекомендовать менее надежные методы.

4. Необходимость защиты от инфекций, передаваемых половым путем, в том числе и от вирусного гепатита и СПИД. Ни один из методов контрацепции, за исключением презервативов и, в меньшей степени, диафрагмы, не обеспечивает защиты от этих инфекций.

5.Безопасностью метода контрацепции, которая подразумевает: минимум побочных эффектов, в том числе и при длительном применении; отсутствие отрицательного воздействия не только на организм женщины, но и на ее полового партнера; сведение к минимуму степени риска в случае наступления нежелательной беременности; исключение вредного воздействия на будущее потомство.

1.2. Естественные методы

Календарный метод позволяет вычислить фертильный период, исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8-12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания цифры 18 из самого короткого цикла, а конец - цифры 11 из самого длинного цикла. Например, самый короткий менструальный цикл равен 28 дней самый длинный менструальный цикл равен 30 дней начало фертильного периода 28-18=10 (день цикла) конец фертильного периода равен 30-11=19 (день цикла)

Показания:

  • отсутствие необходимости в эффективной контрацепции и невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный цикл).

Противопоказания:

  • необходимость эффективной контрацепции

  • нерегулярный менструальный цикл.

Осложнения неизвестны.

Ограничения метода:

  • низкий контрацептивный эффект (обусловлен индивидуальными колебаниями срока овуляции, в частности, при стрессах, заболеваниях, перенапряжении, переутомлении, перемене климата и др.)

  • неприемлемость для женщин с нерегулярным менструальным циклом

  • необходимость длительного периода воздержания

  • не снимает "страх" перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности).

Преимущества метода:

  • простота и доступность

  • отсутствие каких-либо побочных эффектов.

Индекс Перля 9%


Температурный метод основан на определении фертильного периода путем измерения базальной температуры. Базальную температуру измеряют в прямой кишке на протяжении всего менструального цикла, каждое утро.не вставая с постели, в течение 7-10 мин. Полученные данные заносят в график. Следует использовать один и тот же термометр (или электронно-программированный термометр фертильности.или термометр со специальной градуировкой). Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы менструального цикла базальная температура находится на отметке ниже 37°С. За 12-24 часа до овуляции температура резко снижается (предовуляторный спад), после овуляции - повышается в среднем на 0.2-0.5°С (в большинстве случаев до 37°С и выше) и держится на этом уровне, на протяжении лютеиновой фазы менструального цикла (гипертермическое действие прогестерона), накануне очередной менструации базальная температура вновь снижается.

Методика температурного определения фертильного периода. День предовуляторного спада базальной температуры принимается за 0 день, т.е. день наивысшей фертильности. С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертильного периода приходится на день менструального цикла -6, а конец - +3. После трех дней повышенной температуры наступает безопасный период.

Показания:

  • контрацепция

  • предохранение

  • нежелательная беременность

  • отсутствие необходимости в эффективной контрацепции

  • невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный менструальный цикл).

Противопоказания:

  • высокий риск нежелательной беременности

  • нерегулярный менструальный цикл.

Осложнения неизвестны.

Ограничения метода:

  • низкий контрацептивный эффект

  • трудности интерпретации данных базальной температуры при некоторых вариантах двухфазной температурной кривой (например, при ее "медленном" или "ступенеподобном" подъеме), а также при простудных и других заболеваниях, стрессах, нарушениях сна, работе в ночное время

  • необходимость ежедневного измерения базальной температуры

  • предполагает длительный период воздержания

  • не снимает "страх" перед нежелательной беременностью.

Преимущества метода:

  • простота

  • отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов

  • позволяет определить дни наиболее вероятного зачатия при планировании беременности после временной контрацепции.

Индекс Перля 0.8-3%

Прерванное половое сношение. Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом эякуляции. Индекс Перля составляет 4-18%.

Ограничения метода:

  • низкий контрацептивный эффект

  • нарушение оргазма у мужчин

  • развитие невроза и импотенции

  • не снимает "страх" перед нежелательной беременностью.

  • Необходимо избегать попадания спермы на наружные половые органы женщины

На всякий случай нужно иметь рядом какое-либо спермицидное средство на тот случай, если сперма все-таки попала во влагалище. Имейте в виду, что при этом заметно возрастает риск забеременеть.

При повторных половых актах прерванное половое сношение не следует применять, так как возможно попадание во влагалище небольшого количества спермы, оставшейся после предыдущей эякуляции

Достоинства метода.

Достоинством метода прерванного полового сношения является всеобщая доступность и легкость применения. Не требуется механических приспособлений.

Недостатки метода.

К недостаткам метода относится неполное удовлетворение партнеров. Кроме того это достаточно рискованный способ. Он не гарантирует того, что часть спермы не попадет на шейку матки. Когда мужчина возбужден, его член выделяет характерную смазку, которая тоже может содержать сперматозоиды. Также этот способ связан с большой психоэмоциональной нагрузкой на партнеров. Иногда мужчина не может точно уловить нужный момент и требуется высокий самоконтроль с его стороны. Используя прерванное половое сношение, помните, что оно не снижает риска заболеваний, передающихся половым путем.

Цервикальный метод - основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (под влиянием пика эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Указанный период сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища и ощущением влажности вульвы. В остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый или желтоватый оттенок; вульва сухая. Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение четырех дней (с учетом колебаний времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов).



Рекомендации по использованию метода:

а) ежедневный контроль изменения влажности вульвы и характера выделений из влагалища (в периовуляторном периоде появляются слизистые выделения из влагалища, напоминающие яичный белок, и ощущение влажности вульвы)

б) следует воздержаться от половой жизни (или использовать другой метод контрацепции) в течение четырех дней после исчезновения светлой слизи.

Ограничения метода:

  • низкий контрацептивный эффект

  • необходимость длительного периода воздержания

  • индивидуальные особенности изменений характера шеечной слизи

  • невозможность применения метода при цервиците и кольните

  • сложности в оценке характера слизистых выделений после введения спермицидов

  • не снимает "страх" перед нежелательной беременностью.

Преимущества метода:

  • простота

  • отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов.

Индекс Перля 5%

Симптотермальный метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков (овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла). Метод сложен для освоения и интерпретации полученных данных, эффективность его невысока. Индекс Перля 0.3%

1.3 Барьерные методы

Барьерная контрацепция создаёт механическое либо химическое препятствие для продвижения сперматозоидов.

Презервативы - это наиболее распространённый барьерный метод контрацепции. Индекс Перля 3-14%

Преимущества:

  • Быстрый эффект

  • Отсутствие влияния на грудное вскармливание

  • Возможность использования в сочетании с другими контрацептивами

  • Широкая доступность (в аптеках и немедицинских учреждениях)

  • Продаются без рецепта и перед началом использования не требуют медицинского осмотра

  • Низкая стоимость

  • Единственный метод планирования семьи, обеспечивающий защиту от заболеваний, передающихся половым путем (только латексные и виниловые).

  • Могут способствовать профилактике рака шейки защищая шейку матки от микроорганизмов, передаваемых половым путем, которые способствуют развитию онкологических заболеваний. К ним относятся вирус простого герпеса, вирус папилломы и хламидии.

Недостатки:

  • Невысокая контрацептивная эффективность (3-14 беременностей на 100 женщин в год), в 10-20 раз менее эффективны современных гормональных средств.

  • Возможное возникновение аллергических реакций на латекс, спермициды и смазочные вещества

Диафрагмы.

Для молодой женщины, регулярно живущей половой жизнью с одним партнером, вполне приемлемы, как механическое барьерное средства контрацепции, изготовленного из латексной резины, имеющего форму купола диаметром 50-105 мм (см. Приложение 3). В основании купола находится покрытая резиной металлическая пружина плоской, спиралеобразной или дугообразной формы. Вводится диафрагма во влагалище, пружина упирается в его стенки и таким образом закрывается шейка матки, предотвращается попадание сперматозоидов в полость матки. Диафрагма особенно эффективна в сочетании со спермицидными контрацептивного эффекта, еще есть эффект смазки для введения диафрагмы.

Преимущества:

  • Быстрый эффект.

  • Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

  • Отсутствие необходимости вводить диафрагму непосредственно перед половым актом (можно вводить за 6 часов до полового акта).

  • Отсутствие побочных эффектов.

Недостатки:

  • Невысокая контрацептивная эффективность (6-20 беременностей на 100 женщин в год).

  • Необходимость использования во время каждого полового акта. Перед каждым следующим – следует вводить новую дозу спермицида.

  • Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки диафрагмы.

  • Возможно возникновение инфекции мочевыводящих путей при несоблюдении правил личной гигиены (через грязные руки).

  • Не следует извлекать в течение 6 часов после полового акта.

  • При каждом применении диафрагмы необходимо использовать спермицид.

Противопоказания:

  • индивидуальная непереносимость материала, из которого сделана диафрагма и спермицида;

  • наличие хронической инфекции мочевыводящих путей;

  • анатомические изменения влагалища (сужение, аномалии развития);

  • боль в промежности между половыми актами;

  • первые 12 недель после родов;

  • менструация или маточное кровотечение в межменструальный период.

Индекс Перля 6-20%

Колпачки.

Колпачок – это маленькая диафрагма, которая покрывает только шейку матки. Колпачки изготовлены из резины, имеют разные размеры (см. Приложение 4). Подбирается врачом гинекологом.

Преимущества:

  • Возможно введение за 6 часов до полового акта

  • Приемлемы для женщин, не имеющих возможности пользоваться диафрагмой

Недостатки:

  • Невысокая контрацептивная эффективность (6-20 беременностей на 100 женщин в год)

  • Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки колпачка

  • Неудобство введения во влагалище

  • Необходимость одновременного применения спермицидов

Противопоказания:

  • индивидуальная непереносимость материала, из которого сделан колпачок и спермицида

  • анатомические изменения влагалища (сужение, аномалии развития)

  • боль в промежности между половыми актам

  • первые 12 недель после родов

  • менструация или межменструальное маточное кровотечение.

Индекс Перля 9-20%

Спермициды - вещества, частично или полностью лишающие активности, или разрушающие сперматозоиды. Относятся к химическим барьерным средствам контрацепции. Индекс Перля 3-21%

Обычно применяются в комплексе с другими противозачаточными средствами, такими как диафрагмы, колпачки, презервативы.



Форма выпуска:

  • аэрозоль (пена)

  • вагинальные таблетки и свечи, пленки

  • крем, гель

Влагалищные губки.

Влагалищные губки (небольшие подушечки, овальной формы, размером 2,5х5,0 см, изготовленные из синтетического волокна и пропитанные спермицидом) обладают сочетанным действием: механическим и химическим, и относятся к комбинированным барьерным средствам контрацепции. Влагалищные губки предохраняют от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяют спермицидное вещество.

Механизм действия: разрушение мембраны сперматозоидов, что снижает их подвижность и способность оплодотворять яйцеклетку.

Преимущества:

  • Быстрый эффект.

  • Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

  • Простота в применении.

  • Не требуют предварительного медицинского осмотра (консультация врача желательна при выборе любого средства контрацепции, но к обязательной консультации этот метод не относится).

  • Обладают антибактериальной активностью против многих микроорганизмов, являющимися возбудителями заболеваний, передающихся половым путем

Многие спермициды не оказывают какого–либо действия на беременность, т.к. являются препаратами местного действия

Недостатки:

  • Невысокая контрацептивная активность (Индекс Перля 6-26%)

  • Необходимость использовать во время каждого полового акта.

  • Вагинальные таблетки, свечи необходимо ввести за 10-15 минут до полового акта, иначе снижается контрацептивный эффект.

  • Каждое введение спермицида эффективно только в течение 2-6 часов (влагалищная губка - 24 часа).

  • Необходимо наличие контрацептива до начала полового акта.

  • Возможно раздражение слизистой оболочки влагалища или кожи полового члена.

Противопоказания:

  • индивидуальная непереносимость спермицида.

Использование спермицидов возможно: у женщин, которые не хотят или не могут использовать гормональные противозачаточные таблетки или внутриматочные спирали; у кормящих матерей, имеющих редкие половые связи.

Использование спермицидов не рекомендуется: женщинам, чей возраст, количество родов или проблемы со здоровьем делают беременность опасной; при невозможности использования во время каждого полового акта; женщинам с аномалиями развития половых органов

1.4 Оральные контрацептивы

Более 100 миллионов женщин во всем мире используют гормональный метод предохранения от нежелательной беременности. Индекс Перля 0,1-0,9%

Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на:

  • комбинированные эстроген-гестагенные препараты

  • мини-пили (чистые прогестагены)

  • инъекционные (пролонгированные)

  • подкожные имплантаты.

Необходимо подчеркнуть, что посткоитальные препараты (Постинор, Эскапел) в настоящее время ВОЗ не рекомендует к употреблению из-за высокой частоты нарушений менструальной функции (40%), сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля Постинора составляет 1.7-8.3 беременностей на 100 женщин/лет), а также высокой вероятности внематочной беременности.

Преимущества трехфазной контрацепции и монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения:

  • низкое содержание гормонов обеспечивает уменьшение ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарную систему при сохранении высокой контрацептивной эффективности

  • в многофазных препаратах колеблющиеся соотношения эстрогена и прогестагена имитируют циклические изменения уровня гормонов при физиологическом цикле

  • циклические изменения в эндометрии при многофазной контрацепции (короткая пролиферативная фаза, формирование секреторной трансформации, идентичной средней стадии секреции физиологического цикла; более полноценная пролиферация и развитие спиральных артерий) обуславливают низкую частоту нарушений менструальной функции

  • хорошая переносимость

  • низкая частота побочных реакций

  • раннее восстановление фертильности (после 6-12 мес приема овуляция восстанавливается в течении 1-3 циклов)

  • адекватный лечебный эффект при функциональных нарушениях менструального цикла

  • минимальное воздействие на свертывающую систему крови

  • липидный и углеводный обмен.

Показания:

  • необходимость надежной контрацепции

  • терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, пред-менструальный синдром, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует подчеркнуть, что при трех последних состояниях предпочтение отдается препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения - Марвелон, Мерсилон, Силест)

  • необходимость обратимого контроля рождаемости и/ или соответствующего интервала между родами

  • сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных ОК или монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения)

  • состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления)

  • семейный анамнез рака яичников.

Условия:

  • возможность соблюдения режима приема препарата

  • отсутствие активного курения (свыше10-12 сигарет/ сутки) в возрасте старше 35 лет.

Противопоказания подразделяются на «абсолютные» и «относительные».

Абсолютные противопоказания к применению оральных контрацептивов:

  • беременность

  • тромбоэмболические заболевания

  • поражение сосудов системы головного мозга

  • злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез

  • тяжелые нарушения функции печени, цирроз.

Перечисленные заболевания имеются в настоящее время или отмечались ранее.

Относительные противопоказания к применению оральных контрацептивов:

  • тяжелый токсикоз второй половины беременности

  • идиопатическая желтуха в анамнезе

  • герпес беременных, зуд во время беременности

  • тяжелая депрессия, психозы

  • бронхиальная астма

  • эпилепсия

  • тяжелая гипертензия (160/100 мм рт. ст.)

  • анемия

  • тяжелый сахарный диабет

  • ревматический порок сердца

  • гиперлипидемия

  • заболевания почек

  • варикозное расширение вен и тромбофлебит

  • калькулезный холецистит

  • пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови)

  • кровотечения из половых путей неясной этиологии

  • ожирение 3-4 степени

  • активное курение (свыше 10-12 сигарет/сутки), особенно, в возрасте старше 35 лет.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом оральных контрацептивов, связаны с нарушением эстроген-гестагенного баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците, подразделяют на эстроген и гестаген зависимые:

Эстроген зависимые побочные эффекты:

  • тошнота

  • чувствительность и/или увеличение молочных желез

  • задержка жидкости и. связанная с этим циклическая прибавка массы

  • усиление влагалищных слизистых выделений

  • головная боль, головокружение, раздражительность

  • судороги ног

  • вздутие живота

  • гипертензия

  • тромбофлебит.

Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты:

  • повышение аппетита и массы тела, депрессия, повышенная утомляемость

  • понижение либидо

  • акне, увеличение сальности кожи

  • нейродермит

  • зуд, сыпь

  • головная боль (между приемом препарата)

  • увеличение и болезненность молочных желез

  • скудные менструации

  • приливы

  • сухость во влагалище

  • кандидоз влагалища

  • холестатическая желтуха.

При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздражительность, мажущие межменструальные кровянистые выделения в начале или середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия. При недостатке прогестагенов: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, обильная менструально-подобная реакция или ее задержка.

Приемлемость ОК определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер. В зависимости от времени появления побочные реакции подразделяются на ранние и поздние.

Ранние (тошнота, головокружение, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе) - формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата. и в большинстве случаев, со временем самостоятельно исчезают.

Поздние (утомляемость, раздражительность, депрессия, акне, увеличение массы, снижение либидо, нарушение зрения, задержка менструальноподобной реакции) - развиваются в более поздние сроки (свыше 3-6 мес).

Ограничения метода оральной контрацепции:

  • необходимость ежедневного приема препарата

  • не предохраняет от инфекций, передаваемых половым путем

  • возможность развития (менее 1%) сердечно-сосудистых осложнений (гипертония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические и цереброваскулярные состояния), связанных с наличием эстрогенного компонента (особенно у активно курящих женщин старше 35 лет, а также при наличии факторов риска по возникновению указанных заболеваний)

  • аденомы и гепатоцеллюлярной карциномы печени; вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что

  • уменьшение дозы эстрогена в современных препаратах значительно снижает риск их развития (с 2.9% - при 50 мкг до 1.8% - при 30-40 мкг),

  • смертность среди женщин до 40 лет от искусственного аборта (1.9% - до 24 лет; 9.2% - 35-39 лет), значительно выше, чем при гормональной контрацепции

  • возможность развития побочных реакций (см. выше), а также метаболических нарушений, обусловленных как влиянием эстрогенов.так и прогестагенов (аналогичные изменения наблюдаются во время беременности или приема кортикостероидов и носят преходящий характер; более того, уменьшение дозы эстрогена (до 30 мкг) и прогестагена (до 150 мкг), использование прогестагенов третьего поколения сводит к минимуму риск развития метаболических нарушений.

Преимущества метода оральной контрацепции:

  • высокий контрацептивный эффект

  • хорошая переносимость

  • доступность и простота применения

  • адекватный контроль менструального цикла

  • обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 месяцев)

  • безопасность для большинства соматически здоровых женщин (особенно для некурящих женщин моложе 35 лет)

  • снимает "страх" перед нежелательной беременностью

  • возможность "отсрочки" (с помощью монофазных препаратов) очередной менструальноподобной реакции во время экзаменов

  • соревнований

  • отдыха (путем пропуска 7 дневного интервала и продолжения приема препарата из следующей упаковки; прием необходимо прекратить за 3 дня до начала желаемой менструальноподобной реакции; не рекомендуется прибегать к "отсрочке" более 3 циклов подряд)

  • возможность использования монофазных ОК в качестве "аварийной" контрацепции

К преимуществам оральной контрацепции следует также отнести лечебные (не контрацептивные) эффекты комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, а именно:

  • регуляция менструального цикла (купирование гиперполименореи, овуляторных болей, отдельных симптомов предменструального синдрома)

  • профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение OK в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний)

  • профилактика постменопаузального остеопороза

  • профилактика миомы матки

  • эндометриоза

  • функциональных кист яичников

  • ОК предотвращают развитие эктопической беременности: воспалительных процессов половых органов благодаря изменению физико-химических свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не только для сперматозоидов, но и для патогенной флоры, включая гонококков)

  • профилактика ревматоидного артрита

  • язвенной болезни желудка

  • терапия акне.



1.5 Внутриматочная контрацепция

Внутри маточная спираль - это небольшое гнущееся устройство, вводимое в полость матки на длительное время для предохранения от беременности

В настоящее время с помощью внутриматочных средств (ВМС) предохраняются от беременности более 70 млн женщин во всем мире. Причем 70% из них жительницы - Китая. В 30-е годы нынешнего столетия внедрены контрацептивы из серебра и золота, в 60-е - созданы ВМС типа петли Липпса из пластиковой массы (полиэтилена), а в 70- 80-х гг. - разработаны медикаментозные ВМС с медью и прогестероном.

Классификация современных ВМС:

  • инертные (или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария (для рентген контрастности)

  • медикаментозные, содержащие медь или гестагены.

Механизм контрацептивного действия ВМС окончательно не изучен, существует несколько теорий:

  • теория спермато- и овотоксического действия ионов меди

  • теория абортивного действия - ВМС приводят к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия

  • теория ускоренной перистальтики маточных труб. ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки; в подобной ситуации имплантация становится невозможной вследствие неподготовленности эндометрия

  • теория асептического воспаления - ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии, которые препятствуют имплантации

  • теория сперматотоксического действия - ВМС усиливают фагоцитоз сперматозоидов макрофагами и тормозят миграцию сперматозоидов

  • теория энзимных нарушений в эндометрии - ВМС повышают содержание кислой и щелочной среды в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации

  • теория подавления функциональной активности эндометрия - ВМС, содержащие гестагены, приводят к атрофии эндометрия, а также тормозят развитие секреторных преобразований.

В настоящее время существует более 50 различных типов ВМС. Самые распространённые ВМС:

ВМС инертного типа (петля Липпса) - изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария для контрастирования в рентгеновских лучах в форме удвоенной буквы "S". С 1986 г. применение петли Липпса запрещено положением ВОЗ.

Медьсодержащие ВМС - изготовлены из полиэтилена с добавлением сульфата бария. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что медь обладает выраженным противозачаточным действием, основанным на спермато- и овотоксическом эффектах.

Основные принципы применения ВМС:

Время введения: 4-6 день менструального цикла (или последние 2 дня менструации при меньшей ее продолжительности), петля Мультилоуд через 6 недель после неосложненных родов (при исключении беременности), в любой день менструального цикла (при исключении беременности).

Техника введения ВМС зависит от типа контрацептива (см. Приложение 5). Инструкции прилагаются к упаковке ВМС. ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих клинических ситуациях:

  • невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях (ситуация, представленная выше)

  • беременность на фоне ВМС

  • отсутствие нитей ВМС

  • длительное использование ВМС

  • нарушения менструального цикла на фоне ВМС.

В стационаре ВМС удаляют во время диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии.

Показания к применению ВМС:

ВМС представляет оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин (особенно после рождения последнего ребенка) и имеющих одного постоянного партнера (т.к., отсутствует риск возникновения заболеваний, передаваемых половым путем). Индекс Перля 0,9-3%.

Противопоказания к применению ВМС:

1)абсолютные

  • кровотечения из половых путей неуточненного генеза

  • беременность

  • аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС)

  • подозрение на рак женских половых органов

  • острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов

  • отсутствие в анамнезе родов

  • подростковый период

2)относительные

  • аномалии развития половой системы

  • миома матки

  • инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см)

  • деформация шейки матки

  • подозрение на гиперпластический процесс эндометрия

  • рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков

  • заболевания крови, анемия

  • экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями)

  • внематочная беременность в анамнезе

  • наличие двух и более половых партнеров (риск развития заболеваний передаваемых половым путем)

  • частая половая жизнь (более 5 раз в неделю)

  • стеноз шеечного канала.

Побочные эффекты и осложнения от ВМС:

  • боли (3.6%)

  • нарушения менструального цикла - гиперполименорея (3.7-9.6%)

  • воспалительные заболевания матки и ее придатков (1.6 -10%)

  • экспульсия (2-16%)

  • беременность (1.1-1.8%)

  • перфорация матки (0.04-1.2%)

Ограничения метода:

  • возможность применения определенным контингентом пациенток вследствие большого числа противопоказаний

  • относительно высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1.5-5 раз превышает таковую в общей популяции)

  • увеличение общего объема менструальной кровопотери

  • опасность перфорации матки (особенно у многорожавших женщин и/или при нарушениях техники введения контрацептива).

Преимущества метода:

  • высокий контрацептивный эффект

  • высокая безопасность при соблюдении адекватных мер предосторожности, условий и противопоказаний

  • отсутствие тератогенного действия

  • уменьшение интенсивности менструального кровотечения, дисменореи на фоне гестагенсодержащих ВМС (однако следует учитывать возрастание риска внематочной беременности)

  • обратимость контрацептивного воздействия (восстановление фертильности происходит в течение двух лет)

  • снимает "страх" перед нежелательной беременностью.

Наблюдение и рекомендации пациенткам, использующим ВМС:

  • первый осмотр пациентки проводят через 3-5 дней после введения ВМС

  • возобновление половой жизни рекомендуют только после осмотра

  • повторные осмотры проводят каждые 3-6 месяцев

  • следует обучить пациентку пальпаторно проверять положение нитей ВМС после каждой менструации

  • при их отсутствии - необходимо обратиться к врачу (для уточнения наличия и локализации ВМС проводят трансвагинальное ультразвуковое сканирование и/или рентгенографию малого таза)

  • при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из половых путей (белей), изменении характера или задержке менструации - следует обратиться к врачу.



1.6 Хирургическая стерилизация

Поскольку использование пероральных контрацептивов и внутриматочных контрацептивов сопряжено с осложнениями, многие замужние женщины, которые больше не хотят иметь детей, предпочитают стерилизацию. Ежегодно по данным ВОЗ в США производится примерно 1 млн таких операций, из них около 60% женщины. Для проведения стерилизации существуют строгие юридические ограничения, сформулированные в законах отдельных штатов. В 1979 г. правительство США приняло закон о стерилизации, в котором говорится следующее.

  1. Человеку, которому предстоит стерилизация, должно быть не менее 21 года.

  2. Он должен быть психически здоров.

  3. С момента подписания документов до операции должно пройти не менее 30 сут. Если после получения согласия женщины на стерилизацию происходят преждевременные роды или требуется хирургическое вмешательство, допускается сокращение срока (минимум до 72 ч).

  4. Запрещается получать согласие во время родов или в случае, когда женщина хочет прервать беременность.

Методы стерилизации

  1. Стерилизация женщины. Практически все методы стерилизации заключаются в искусственном нарушении проходимости маточных труб. Стерилизацию можно производить сразу после родов или позже. Наиболее распространенный метод — перевязка маточных труб по методу Помероя (пересечение маточных труб между двумя лигатурами). При некоторых гинекологических заболеваниях и нежелании иметь детей производят экстирпацию матки. С просьбой о восстановлении фертильности обращаются до 20% женщин, перенесших стерилизацию. Операция возможна только в 20—30% случаев, из которых способность к деторождению реально удается восстановить лишь у 51—73% вновь оперированных.

  2. Стерилизация мужчины. 40% всех стерилизаций в США производят мужчинам. В нашем городе по данным ГУЗ СО ЖК №1 6 человек. Операцию проводят в амбулаторных условиях под местной анестезией. Через небольшие разрезы кожи мошонки с обеих сторон выделяют семявыносящие протоки и накладывают по две лигатуры на каждый. Затем пересекают протоки между лигатурами, а концы культей коагулируют. Летальных исходов не отмечено, осложнения редки, самое частое из них — гематома. Метод эффективен более чем в 99% случаев. Восстановить фертильность после операции возможно, но лучше, чтобы мужчина считал стерилизацию необратимой.



    1. Общие принципы при планировании контрацепции



  1. При отсутствии противопоказаний методом выбора являются низкодозированные и микродозированные КОК.

  2. При планировании длительной обратимой контрацепции возможно использование ВМК

  3. Решение о возможности стерилизации должно быть тщательно взвешено, особенно если в будущем может возникнуть вопрос о рождении ребенка.

  4. При высоком риске ИППП необходимо рассмотреть вопрос о назначении барьерной контрацепции, которая может сочетаться с более эффективными методами (например, КОК).

  5. Наблюдение за женщинами, применяющими контрацепцию, должно проводиться не только для оценки их здоровья, но и быть направлено на своевременное выявление случаев маточной и внематочной беременности.

Департамент репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ разработал критерии приемлемости различных методов контрацепции при наличии у женщин заболеваний или каких-либо специфических состояний. Заболевания/состояния, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, классифицируются по четырем категориям.

  1. Заболевание/состояние, для которого не существует ограничений на использование метода Контрацепции.

  2. Заболевание/состояние, при котором преимущества метода превышают теоретический и доказанный риск его использования (метод можно использовать при условии врачебного наблюдения).

  3. Заболевание/состояние, при котором теоретический и доказанный риск использования метода превышает преимущества его применения (метод не рекомендуется за исключением случаев, когда более подходящий метод недоступен или неприемлем).

  4. Заболевание/состояние, при котором использование метода создает неприемлемую опасность для здоровья (метод не может быть использован ни при каких обстоятельствах).

Критерии приемлемости разработаны для высокоэффективных методов контрацепции. Они не являются жесткими: в каждом конкретном случае врач должен взвешивать все преимущества и недостатки каждого метода контрацепции.

Проводя итог изучению теории, мы изучили разные виды и методы контрацептивных средств как метода профилактики аборта, подчеркнули значимость индивидуального выбора к использованию контрацепции и необходимости консультации акушера гинеколога по данному вопросу. К данной теме был проявлен интерес, поэтому решено провести исследование с целью выявить осведомленность населения репродуктивного возраста о контрацепции как профилактики аборта.

















ГЛАВА II

Исследовательская работа

2.1.Описание методов исследования

В практической части исследования был использован метод социологического опроса (анкетирование). Анкета состояла из 10 вопросов (см. Приложение 6). В основу анкеты были положены вопросы из теоретической части работы. Проводилось анкетирование среди население репродуктивного возраста г. Балаково

Цель исследования: выявить осведомленность населения репродуктивного возраста о контрацепции как профилактики аборт.

Всего было протестировано 50 молодых людей репродуктивного возраста.

Для получения более полной информации был использован принцип анонимности опроса, что не противоречит медицинской этике. Анализ анкет позволит выявить осведомленность о методах контрацепции как профилактике аборта.

На базах: ГУЗ СО «БРП» ЖК№1, вуз БИТТУ, ГАОУ СПО БМК, ООО «Кипарис».





























2.2.Анализ и интерпретация результатов исследования

1) Распределение респондентов по возрасту

Все респонденты, принявшие участие в опросе, - молодые люди репродуктивного возраста.(см. рис.1).



Рис.1. Распределение респондентов по возрасту

Вывод: Более 50% опрошенных были в возрасте от 16 до 20 лет.



2) На вопрос : «Знаете ли вы о методах контрацепции

Все респонденты принявшие участие в просе ответили (см. рис.2).



Рис.2. Доля ответов на вопрос:Знаете ли вы о методах контрацепции?



Вывод: из данной диаграммы мы видим, что 60% опрошенных имею представление о методах контрацепции.







3) На вопрос «Вы используете какой-либо из методов?» (см. рис. 3).



Рис. 3 Доля ответов на вопрос: « Вы используете какой-либо из методов?»

Вывод: 60% опрошенных не пользуются методами контрацепции.


4) На вопрос: « Если да, то какой?» (см. рис 4)


Рис.4. Доля ответов на вопрос: « Если да, то какой?»

Вывод: 78% опрошенных пользуются естественным методом контрацепции, то есть прерванные половой акт, что не является эффективным методом.








5) На вопрос «Обсуждали ли вы метод контрацепции со своим партнёром?» (см. рис.5).


Рис.5. Доля ответов на: « Обсуждали ли вы метод контрацепции со своим партнёром?»


Вывод: в диаграмме практически равное количество опрошенных не обсуждали метод контрацепции со своим партнёром, либо затрудняются ответить, это свидетельствует о том, что данная тема среди населения не является предметом обсуждения и молодые люди не задумываются о последствиях.


6) На вопрос: «В каком возрасте вы планируете иметь детей?» (см. рис.6).



Рис.6. Доля ответов на вопрос: В каком возрасте вы планируете иметь детей



Вывод: исходя из диаграммы, 70% опрошенных хотят иметь детей в возрасте от 26 до 30 лет.







7) На вопрос: «Какое количество детей вы бы хотели иметь?» (см. рис.7).



Рис.7. Доля ответов на вопрос: Какое количество детей в семье вы хотели бы иметь?

Вывод: более 50% опрошенных хотят иметь двух детей, т.к экономические трудности не позволяют иметь более детей.


8) На вопрос «Что вы знаете об аборте?»(см. рис.8).



Рис.8 Доля ответов на вопрос: что вы знаете об аборте?



Вывод: половину опрошенных сказали, что аборт приводит к осложнениям, другая половина, что это грех, детоубийство, и 5% опрошенных не информированы об аборте, тем самым, есть необходимость усилить просветительную работу о проблеме аборта и методах предотвращения его.





9) На вопрос: «Вреден ли аборт для организма женщины?»(см. рис.9).



Рис.9 Доля ответов на вопрос: Вреден ли аборт для организма женщины?

Вывод: практически все ответили, что аборт вреден для организма.



10) На вопрос: «В случае наступления у вас незапланированной беременности, каков будет её исход?» (см. рис.10).



Рис.10. Доля ответов на вопрос: В случае наступления беременности, каков будет её исход?

Вывод: 80% респондентов ответили, что исход беременности будут роды, но всё-таки 2 % опрошенных решительно настроены, идти на аборт, т.к. беременность будет мешать развитию карьеры.











Итог исследования

Итак, по результатам исследования более 50% опрошенных были в возрасте от 21 до 26 лет. Данная категория молодых людей имеют представление о методах контрацепции, но не пользуются ими, так как пользуются естественными методами контрацепции, такими как прерванный половой акт, что не является эффективным методом.

По исследованию практически половина опрошенных не обсуждают методы контрацепции со своим партнёром, т.к. данная тема, по их мнению, не является предметом обсуждения.

Основная часть респондентов хотят иметь двоих детей , но по достижению 26 - 30 лет, желая построить карьеру и достичь экономической стабильности.

По данным исследования на тему о влиянии аборта на организм человека практически все осознают пагубное влияние аборта, и что аборт приводит к осложнениям, а так же, что это грех, детоубийство, но в процессе опроса выявилась часть респондентов неинформированных об аборте, тем самым есть необходимость усилить санитарно просветительную работу о проблеме аборта и методах предотвращения его.

Большая часть респондентов на вопрос о сходе незапланированной беременности ответили, что будут роды, но всё-таки 2 % опрошенных решительно настроены, идти на аборт, т.к. беременность, по их мнению, будет мешать развитию карьеры.

Подводя итоги исследования можно сказать, что ведёт к увеличению численности абортов несколько факторов:

  1. использование не эффективных методов контрацепции,

  2. безответственное отношение

  3. недостаточная информированность

Учитывая факторы, увеличивающие численность абортов, были разработаны профилактические рекомендации по устранению проблем (Приложение 7).




ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тема данной курсовой работы «Контрацепция как метод профилактики абортов».

Контрацепция - один из наиболее динамично развивающихся разделов гинекологии. Во многом этому способствуют успехи фармацевтической отрасли медицины, в большой степени интерес к проблемам контрацепции обусловлен ее социальной значимостью.

Быстрое развитие представлений о контрацепции, появление новых методов, усовершенствование старых, постоянное отслеживание результатов контрацепции с целью определения эффективности безопасности каждого метода характеризуют современное состояние этой области. Для адекватного подбора способа предохранения от беременности необходим не только клинический опыт, но и регулярное пополнение сведений о методах контрацепции.

В контрацепции существует только одно жесткое ограничение: абсолютные противопоказания использованию того или иного метода. Во всех остальных ситуациях оценка риска беременности, риска метода, его переносимости, приемлемости, вопросы наблюдения и обследования женщины во время контрацепции являются прерогативой врача. Выбор метода контрацепции не должен быть отдан на откуп женщине: принимая решение о способе предохранения, пациентка должна быть полностью информирована обо всех благоприятных и возможных негативных последствиях данного метода. Совместное решение врача и пациентки (в идеальном варианте - врача и супружеской пары) является залогом успешного и безопасного предохранения от беременности.

Актуальность темы подтвердило на практике проведенное исследование.

В курсовой работе были поставлены задачи:

1. Изучила научные публикации, литературу по данной проблеме.

2. Изучила уровень информированности населения о методах контрацепции

3. Провела исследования и анализ результатов по данной проблеме.

4. Разработала и провела санитарно-просветительную работу.

5.Сделать выводы и разработать медсестринские рекомендации по данной теме.

Выполнив выше перечисленные задачи, можно сказать, что цель курсовой работы достигнута. Были изучены методы контрацепции для предупреждения абортов.

Благодаря анкетированию, проведенному мной на базе женской консультации, БМК была выявлена неосведомленность молодых людей репродуктивного возраста о методах контрацепции.

Кроме того, при анализе полученных результатов был сделан вывод, что большинство людей репродуктивного возраста не всегда используют контрацептивные средства, что приводит к риску наступления не запланированной беременности, как следствие принимают ошибочное решение пойти на аборт.

Необходимо усилить профилактическую работу в медицинских подразделениях, на сайтах, среди молодежи.

 



















СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Г.М. Савельева и др.: Акушерство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011-.22с.

  2. Кузнецова И.В.: Учебное пособие. Контрацепция. М.: 2014-3-6с.-51-53с.

  3. Под ред. В.Е. Радзинского/ Гинекология: практикум - М.: Изд-во РУДН,

2010. - 577 с.: ил.

  1. Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко; рец.: И.Б. Манухин, В.Е. Радзинский: Гинекология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-74-76 с.

  2. Под ред. В.Н. Прилепской/ Гормональная контрацепция / - М.: МЕД-пресс, 2011.- 78-80 с.

  3. Потиха В.В. /Абортивное действие средств контрацепции/ - М.,СПб,:, 2013.- 44с

  4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. Современные методы контрацепции Москва 2006.- 3-10 с; 43-50 с.

  5. Э.К. Айламазян и др.: Акушерство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 54-60 с.

  6. http://xreferat.ru/55/9144-1-metody-kontracepcii.html































Подайте заявку сейчас на любой интересующий Вас курс переподготовки, чтобы получить диплом со скидкой 50% уже осенью 2017 года.


Выберите специальность, которую Вы хотите получить:

Обучение проходит дистанционно на сайте проекта "Инфоурок".
По итогам обучения слушателям выдаются печатные дипломы установленного образца.

ПЕРЕЙТИ В КАТАЛОГ КУРСОВ

Автор
Дата добавления 17.09.2016
Раздел Другое
Подраздел Другие методич. материалы
Просмотров1678
Номер материала ДБ-198254
Получить свидетельство о публикации
Похожие материалы

Включите уведомления прямо сейчас и мы сразу сообщим Вам о важных новостях. Не волнуйтесь, мы будем отправлять только самое главное.
Специальное предложение
Вверх