Лекционное занятие на тему: Корь, краснуха

Корь – острое высококонтагиозное инфекционное заболевание, которое характеризуется  интоксикацией, катаром верхних дыхательных путей и слизистых оболочек глаз,  характерной пятнисто-папулезной сыпью с этапными высыпаниями.
Этиология и эпидемиология. Возбудитель - вирус кори, который содержит РНК, малоустойчив во внешней среде и чувствителен к действию ультрафиолетовых лучей и нагреванию.
Источник инфекции - больной человек с последних дней инкубационного периода до 5 дня от появления сыпи.

Путь передачи - воздушно-капельный.
Восприимчивость к кори всеобщая, за исключением детей в возрасте до 6 мес. при условии, что мать ребенка болела корью.

Сезонность – зима- весна.

Иммунитет после заболевания стойкий пожизненный. После перенесенного заболевания  вирусная РНК сохраняется в крови, моче и носоглотке в течение нескольких месяцев (до 4-х) и иммунная система активно вырабатывает специфические антитела. В это время устанавливается период анергии – вторичного иммунодефицита по отношению к другим возбудителям, что  может влиять на увеличение смертности детей от других инфекций в периоде от 1 до 4-5 месяцев после кори.
Патогенез.

1.     Вирус попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей.

2.     Со слизистых вирус распространяется в лимфоузлы, где размножается и проникает в кровь, что приводит к вирусэмии и проявляется симптомами интоксикации.

3.     Вирус имеет тропность к коже и слизистым оболочкам, вызывая появление сыпи и катаральные явления.

4.     При тяжелом течении кори вирус проникает в нервную систему, что ведет к развитию коревого энцефалита.

Клинические проявления
Типичная форма кори характеризуется несколькими периодами заболевания.

Инкубационный период кори продолжается от 8 до 17-ти дней. В случае применения накануне иммуноглобулина, препаратов крови он может удлиняться до 21 дня. 
Начальный период (3-4 дня):

- симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 38°-39° С, вялость, нарушение сна, аппетита

- катаральные симптомы: конъюнктивит, осиплость голоса, сухой грубый, «лающий» кашель, могут появиться боли в животе и жидкий стул

- коревая энантема в виде розово-красных пятен размерами от одного до нескольких миллиметров в диаметре, неправильной формы, склонная к слиянию.

- пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они представляют собой мелкие, размером около 1 мм в диаметре, серовато-беловатые скопления некротизированного эпителия, слегка выступающие над поверхностью и окруженные венчиком гиперемии. Элементы расположены группами, но между собой не сливаются, попытки снять их тампоном не удаются. Пятна Бельского-Филатова-Коплика являются патогномоничным симптомом кори, который позволяет ставить диагноз уже в катаральном периоде болезни в 100% случаев.
Период высыпаний (3 дня):

- усиление токсикоза

- этапное появление сыпи: 1 день на коже за ушами, шее, лице. 2 день на туловище и верхних конечностях, на 3 день на нижних конечностях.

Сыпь носит характер розеол или папул розового цвета, склонных к слиянию.

- лицо больного одутловатое, веки отечные, черты грубые.

Период пигментации (7-10 дней)

- нормализация температуры и улучшение общего состояния

- угасание сыпи в той же последовательности, как она появилась, с образованием пигментных пятен

- отрубевидное шелушение на лице и туловище

Период реконвалесценции:

- очищение кожи

-стихание катаральных явлений

- симптомы астении

Клиника атипичных форм

Митигированная корь

У больных, которые в инкубационном периоде получали иммуноглобулин, СЗП, стероиды.

Инкубационный период удлиняется до 21 дня.

Остальные периоды болезни сокращаются:

Катаральный - может отсутствовать или сокращаться до 1 дня. Интоксикация незначительная, легкие катаральные проявления. Пятна Бельского-Филатова-Коплика отсутствуют!

Период высыпаний - укорачивается до 1-2 дней, сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности.

Пигментация бледная и кратковременная.

Корь у привитых протекает как легкая форма типичной кори.

- гипертоксическая и геморрагическая формы кори в настоящее время не встречаются

Осложнения специфические:

·        Ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит;

·        Пневмония:

Вирусная – катаральный период,

Вторичная  (вирусно-бактериальная) – период высыпаний,

·        Энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит

·        Конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит

Диагностика кори:

·       Эпиданамнез – вакцинация, контакт с больным корью (сыпью)?

·       Клинические данные - наличие катарального периода 4-5 дней, пятна Коплика, сыпь – этапность, характер сыпи, пигментация

·       Данные дополнительных методов- обязательное лабораторное подтверждения диагноза:

- ПЦР – кровь до 4 – 5 дня сыпи (моча, носоглоточная слизь – до 7 дня),

- ИФА – 4- 5 день сыпи – IgM (10 – 14 дней нарастание титра IgG в 4 раза),

- ОАК – лейкопения, тромбоцитопения

Лечение

Лечение больных корью осуществляется преимущественно в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные: первого года жизни; с тяжелыми формами кори; с осложнениями; по эпидемическим показаниям. 

1.     Изоляция больного и соблюдение требований сан-эпид режима.

2.     Постельный режим на время лихорадки и токсикоза.

3.     Щадящее витаминизированное питание.

4.     Питьевой режим.

5.     Медикаментозные препараты:

- патогенетическая терапия – дезинтоксикационная (глюкозо-солевые растворы с добавление витаминов, ГКС)

-  симптоматическая терапия – жаропонижающие средства, муколитики, сосудосуживающие капли в нос.

- при осложнениях, детям до 1 года и при наличии хронических заболеваний – антибиотики.

Условия выписки. Клиническое выздоровление, но не ранее 4-го дня после начала высыпания, а при наличии осложнений (пневмония) – не ранее 10-го дня. 
Диспансеризация. Не проводится.

Уход при кори

Цель:

• исключить распространение инфекции;

• обеспечить максимальный комфорт больному ребенку;

• предупредить развитие осложнений в результате развития анергии

План сестринских вмешательств	Обоснование
1. информировать больного и его родственников о заболевании	• обеспечивается право пациента на информацию • ребенок и его родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятии ухода
2. изолировать больного до 5 дня от начала высыпаний	• обеспечивается профилактика распространения инфекции
3. организовать масочный режим при контакте с больным	• предупреждается воздушно-капельный механизм передачи вируса кори
4. следить за регулярным проветриванием помещения, проведением влажных уборок не менее 2 раз в день	• уменьшается концентрация возбудителей во внешней среде • обеспечивается чистота воздуха
5. обеспечить охранительный режим для глаз	• уменьшаются болевой синдром, светобоязнь, связанные с конъюнктивитом при кори
6. организовать щадящее питание	• при кори отмечаются катаральные явления, рыхлость слизистой полости рта, пятна Филатова - Коплика
7. тщательно ухаживать за слизистыми оболочками полости рта	• профилактика развития стоматита
8. создать условия, предупреждающие вторичное инфицирование	• предупреждаются возникновение осложнении на фоне коревой анергии (вторичного иммунодефицита)

Профилактика:

1.     Неспецифическая

1.1.         Предупреждение заболевания путем повышения неспецифического иммунитета (ЗОЖ)

1.2.         Работа в очаге инфекции

·        Ранняя диагностика и изоляция больного

·        Наложение карантина и наблюдение за контактными (21 день – термометрия, осмотр кожи и слизистых)

·        Прерывание путей передачи инфекции (текущая дезинфекция, проветривание, кварцевание, масочный режим)

·        Допуск в коллектив - клиническое выздоровление, но не ранее 4-го дня после начала высыпания, а при наличии осложнений (пневмония) – не ранее 10-го дня

2.     Специфическая профилактика в очаге кори:

2.1.         Здоровые контактные до 25 лет – вакцинация неболевших, непривитых, привитых однократно с низким титром антител в течении 3 суток от контакта.

2.2.         Дети с медотводами от прививок, 1 года жизни, с иммунодефицитом и противопоказаниями – противокоревой иммуноглобулин однократно

3.     Специфическая профилактика здоровых лиц:

3.1.         Вакцинация живой противокоревой вакциной в 12 месяцев однократно

3.2.         Ревакцинация живой противокоревой вакциной в 6 лет однократно

3.3.         Дети всех возрастов и взрослые до 35 лет, ранее непривитые и неболевшие, подлежат иммунизации 2 кратно с интервалом 3 месяца.

      Краснуха – острое инфекционное заболевание, характеризующееся незначительной интоксикацией, слабо выраженными  катаральными симптомами, мелкопятнистой экзантемой, увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов.
Этиология и эпидемиология.

 Возбудитель – РНК-содержащий вирус, устойчив к низким температурам, антибиотикам, чувствителен к высокой температуре.

Источник-больной человек с последних дней инкубационного периода до 5 дня начала высыпаний. Больные врожденной краснухой могут выделять вирус с носоглоточным секретом в течение 1 года и больше.

Пути передачи – воздушно-капельный и вертикальный (при врожденной краснухе)

Восприимчивость детей к краснухе высокая, за исключением детей до 6 мес., но если мать ребенка болела краснухой. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Сезонность зима – весна

Иммунитет – стойкий, пожизненный
Патогенез. Входными воротами при приобретенной краснухе является слизистая оболочка верхних дыхательных путей и кожа. Вирус проникает в регионарные лимфоузлы и в кровь, затем поступает в кровь, развивается вирусемия, что проявляется симптомами интоксикации и лимфоаденопатией. Вирус тропен коже, что обуславливает появление сыпи. При врожденной краснухе вирус поражает  ворсинки хориона и сосуды плаценты,  что замедляет рост и развитие плода. При заболевании  краснухой в первые 2 месяца беременности развиваются пороки сердца, катаракта, глухота; при заболевании женщины краснухой на 3–4 мес. беременности – возникает поражение нервной системы в виде менингоэнцефалита, задержки психического развития. Возможно поражение печени, тромбоцитопения, кожные заболевания.

Клиника.

1. Приобретённая краснуха.

·       Инкубационный период от 14 до 21 дня, в среднем 16–18 дней, может удлиняться до 23 дней.

·       Продрома отсутствует или кратковременная (1–2 дня). Заболевание начинается остро, симптомы интоксикации выражены слабо,  температура тела редко превышает 38° С.

·       Катаральные явления выражены слабо: конъюнктивит, насморк, першение в горле. При осмотре ротоглотки отмечается легкая гиперемия слизистой оболочки. На твердом нёбе возможна энантема в виде мелких (2 х 2 мм), бледно-розовых пятнышек.

·       Сыпь появляется практически сразу с началом заболевания, затем в течение нескольких часов, распространяется по всему телу.  Характер сыпи -  необильная, мелкопятнистая или пятнисто-папулезная, розового цвета, на неизмененном фоне кожи, не склонная к слиянию, располагается на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, на спине и ягодицах, держится 2–3 дня, исчезает без пигментации и шелушения.

·       Лимфоаденопатия – ранний и характерный симптом краснухи. Увеличиваются  затылочные и заднешейные лимфоузлы (чаще за 1–2 суток до заболевания), которые становятся плотными и болезненными.

·       Могут быть суставные или мышечные боли. 

Осложнения: Энцефалит, тромбоцитопения, артриты.
2. Врождённая краснуха.

·       Проявляется аномалиями развития. Наиболее характерна триада Грегга, которая включает следующие заболевания:

·       офтальмологические (катаракта, микрофтальмия, глаукома, хориоретинит),

·       сердечные (незаращение баталова протока, стеноз легочной артерии, дефекты предсердной или желудочковой перегородок),

·        слуховые (сенсориневральная глухота).

·       Также часты  неврологические проблемы: микроцефалия, менингоэнцефалит, задержка умственного развития.

·       В старшем возрасте  врожденная краснуха часто проявляется отставанием в росте, гепатоспленомегалией, тромбоцитопенией, желтухой, зудящими кожными высыпаниями и костными заболеваниями.

Осложнения: артриты; синовииты; серозные менингиты; энцефалиты.

Диагностика

1. Эпиданамнез – контакт с больным краснухой, зимне-весенняя сезонность.
2. Клинические проявления: характерная сыпь, увеличение и болезненность заднешейных и затылочных лимфоузлов.

Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови:  лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки в количестве 10–30%.
2. Вирусологический метод. Исследование носовой слизи, крови, ЦСЖ, мочи с целью обнаружения вируса. 
3.    Серологический метод (обязательно). Исследование  парных сывороток методами РН, РТГА, РСК и РМФ на 1–3 и 8–12 дни болезни. Увеличение титра антител в 4 раза является доказательством краснушной инфекции.
4.Определение специфических антител IgM к вирусу краснухи с помощью ИФА.
Лечение

Лечение больных с приобретенной краснухой проводят в домашних условиях.

1. Изоляция больного на 5 дней от момента высыпаний, соблюдение требований санэпидрежима

2. Постельный режим на время лихорадки

3. Щадящее витаминизированное питание, питьевой режим.

4. Медикаментозная терапия ( по показаниям) – симптоматическая:

·        Жаропонижающие средства при лихорадке

·        Муколитики и сосудосуживающие капли в нос

Лечение больных врожденной формой краснухи проводят в зависимости от характера основных клинических синдромов в профильном стационаре в изолированной палате.
Сестринский уход при краснухе:

Цель: Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.

1. Информировать родителей и ребенка о причине развития краснухи, клинических прояв­лениях, особенностях течения, принципах лечения, мерах профилактики, прогнозе.

2.Обеспечить изоляцию пациента на 5 дней с момента высыпания.

3.Организовать выполнение правил санитарно-эпидемического режима

4.Организовать пациенту полупостельный режим в течение всего лихорадочного периода.

5. Обеспечить ребенка полноценным питанием в соответствии с его возрастными потребностями

6. Обеспечить адекватный питьевой режим

7. Научить родителей уходу за больным ребенком.

8. Объяснить необходимость психологической поддержки ребенка во время болезни членами семьи, обеспечить его досуг спокойными играми, прослушиванием музыки, чтением книги пр.

9. Обучить мать контролировать состояние ребенка (термометрия, динамика сыпи)

10.Объяснить правила применения медикаментов и контролировать проводимое лечение

Профилактика.

1.Мероприятия в отношении больных и контактных лиц

·        Изоляция больного на 5 дней от момента высыпаний, соблюдение требований санэпидрежима.

·        Изоляция беременных первого триместра на 10 дней с обязательным определением антител.

·        Изоляция больного с врожденной краснухой на 3 месяца с возможным продлением срока карантина по результатам исследований

·        Карантин на группы ДДУ и школьников не накладывается.

·        Условия выписки – клиническое выздоровление, но не ранее 5 дня от высыпаний

    2.Мероприятия в отношении здоровых

·       Неспецифическая профилактика - ЗОЖ

·       Специфическая профилактика. Активная иммунизация включает однократную вакцинацию живой краснушной вакциной в возрасте 12 месяцев и однократную ревакцинацию этой же вакциной в 6 лет. Дети до 18 лет и девушки до 25 лет, которые не болели краснухой и не были ранее привиты, получают 2-х кратно краснушную вакцину с интервалом в 3 месяца.

ПРОГРАММА

 «Элиминация кори и краснухи в  Российской Федерации» (2016-2020 гг.)

 1 этап 2016-2018 гг. – достижение и поддержание устойчивой спорадической заболеваемости корью и краснухой во всех регионах Российской Федерации.

 2 этап 2019-2020 гг. - верификация элиминации кори и краснухи на территории Российской Федерации.

Индикативные показатели успешного выполнения  задач Программы

 1.Достижение и поддержание повсеместного уровня заболеваемости корью и краснухой – менее 1 на 1млн населения, отсутствие случаев СВК.

 2.  Отсутствие эндемичных случаев кори и краснухи в течение не менее чем 36 месяцев после регистрации последнего случая.

 3.Подтверждение отсутствия циркуляции эндемичных вирусов кори и краснухи на основе молекулярно-генетического типирования диких штаммов вирусов.

 4.Обеспечение установленных ВОЗ индикаторов качества эпидемиологического надзора за корью и краснухой.

 5.Подтверждение высокого - не ниже 95% - охвата иммунизацией против кори и краснухи декретированных возрастных групп населения.