Лекционное занятие по предмету: Сестринский уход в педиатрии на тему: "Особенности заболеваний бронхов и легких у детей

Острые бронхиты

Это воспалительный процесс в бронхах. Может быть самостоятельным заболеванием, осложнением ОРВИ или сопутствующей патологией при системных заболеваниях.

Выделяют: острый бронхит (острый простой, острый обструктивный, острый бронхиолит), рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический бронхит.

У детей чаще всего встречается острый простой бронхит и острый бронхиолит (до 1 года). Частота 250 случаев на 1000 детей в год, чаще до 3 летнего возраста.

Этиология:

1.     вируса парагриппа, риновирус, бокавирус, РС-вирус.

2.     Атипичная флора - микоплазмы, хламидии (школьный возраст).

3.      Бактериальная флора – только при вторичных бронхитах.

Клиника: начало заболевания – признаки ОРВИ.

Выделяют синдромы:

1.     Интоксикации – субфебрильная температура, нарушение самочувствия аппетита.

2.     Катаральный – кашель вначале сухой, затем влажный с мокротой слизистого характера, сохраняется до 2 недель.

3.     Физикальные данные – ясный перкуторный звук, аускультативно – сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы, неисчезающие при кашле, с постепенным уменьшением количества.

4.     Анализ крови в пределах нормы, при рентген обследовании нет специфических признаков.

5.     Нет проявлений дыхательной недостаточности.

Лечение:

1.     Щадящий режим (температура и влажность помещения!) и диета

2.     Обильное теплое питье

3.     Симптоматическое лечение: противокашлевые средства при сухом кашле, и муколитики при влажном.

4.     Дренаж грудной клетки – массаж, гимнастика

5.     Лечение ОРВИ .

6.     Физиотерапия – УВЧ, Соллюкс, СВЧ.

7.     АТБ только при подозрении на пневмонию, длительной температуре и интоксикации

Особенности у детей:

1.     Большая частота заболевания

2.     Рецидивирующий характер группы детей

Рецидивирующий бронхит – повторные эпизоды бронхита не менее 2-4 раз в течение 2 лет.

3.     Хронический бронхит только вторичный, на фоне системных заболеваний (муковисцидоз и др.)

Острый обструктивный бронхит связан с развитием обструкции бронхов в результате бронхоспазма. Клинические проявления и принципы лечения сходны с помощью при приступе бронхиальной астмы.

Острый бронхиолит.

Развивается вследствие воспали­тельной обструкции нижних дыхательных путей, у детей до 2 лет в связи с вирусной инфекцией.

Основные клинические признаки острого бронхиолита:

1.     симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 38-39°С, вялость, слабость, ребенок становится раздражительным, плаксивым, аппетит понижен, кормление из груди или бутылочки затруднено (учащенное дыхание мешает ребенку сосать и глотать);

2.     катаральные явления: отделяемое из носа, пароксизмальный свистящий кашель;

3.     со стороны органов дыхания: учащенное дыхание 60-80 в 1 минуту, в легких выслушиваются рассеянные влажные хрипы, а при возникновении полной обструкции бронхиол, дыхание жесткое или ослабленное;

4.     Признаки дыхательной недостаточности: цианоз, раздувание крыльев носа, включение в акт дыхания дополнительной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков и подреберных областей);

Основные принципы лечения.

1.     Режим щадящий.

2.     Диета – соответствующее возрасту питание.

3.     Питьевой режим.

4.     Устранение дыхательной недостаточности:

·       Оксигенотерапия

·       Противоотечные средства (ингаляции с адреналином)

·       Бронхолитики (сальбутамол, беродуал в ингаляциях)

·       ГКС внутримышечно или внутривенно (в тяжелых случаях)

5.     Муколитики – группа амброксола

6.     При стихании процесса – вибромассаж и постуральный дренаж грудной клетки

Пневмония – это острый воспалительный процесс в паренхиме легких, который характеризуется признаками интоксикации, дыхательной недостаточности, локальными физикальными изменениями и характерными рентгенологическими параметрами.

В структуре заболеваемости пневмониями занимают одно из ведущих мест, их распространенность составляет 4-15 случаев на 1000 детей. Несмотря на успехи в лечении пневмония остается одной из причин детской смертности.

Этиология.

1.     Типичные возбудители – пневмококк, гемофильная палочка

2.     Атипичные возбудители – хламидии, микоплазмы

3.     Прочие – вирусы, грибы, стафилококки и др

Факторы риска:

1.     Для раннего возраста – фоновые заболевания, аномалии конституции, ВПС, искусственное вскармливание и др.

2.     Для старшего возраста – иммунодефициты, аллергические заболевания, хронические очаги инфекции и др.

Основы патогенеза:

1.     Проникновение возбудителя и отечно-воспалительные изменения ВДП

2.     Развитие неспецифического воспаления – отек, повышенная проницаемость легочной ткани.

3.     Активация окисления жиров и снижение уровня сурфактанта => нарушение газообмена

4.     Нарушение центральной регуляции дыхания и развитие гипоксии

5.     Дальнейшее развитие ДН

6.     Нарушение функции органов и систем

Классификация:

1.     Внебольничная пневмония

2.     Внутрибольничная пневмония

3.     Внутриутробная и пневмония новорожденных

4.     Пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями и после ИВЛ

Клинико-рентгенологические формы:

1.     Очаговая – размер 0,5-0,7 см.

2.     Сегментарная.

3.     Долевая (крупозная).

4.     Интерстициальная.

По локализации:

1.     Односторонняя

2.     Двухсторонняя

По характеру течения различают:

1.     Острую (до 2 месяцев).

2.     Затяжную (от 2 до 8 месяцев).

По степени тяжести различают:

1.     Легкую.

2.     Среднюю.

3.     Тяжелую.

По наличию осложнений:

1.     Неосложненная.

2.     Осложненная.

·        Токсические осложнения – кардио-респираторный синдром, гепатоз, парентеральная диспепсия.

·        Гнойные осложнения – легочные (абсцесс, деструкция), внелегочные (отит, пиелонефрит и др.)

Клиника:

1.     Острое начало, связь с переохлаждением, ОРВИ и др.

2.     Синдром интоксикации: нарушение сна и аппетита, вялость или гипервозбуждение, продолжительная лихорадка, бледность, тахикардия, у младшего возраста – диспептические явления.

3.     Катаральные явления – симптомы ОРВИ, малопродуктивный кашель.

4.     Синдром ДН: одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника или разлитой при нагрузке.

5.     Физикальные данные: отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над очагом, жесткое или ослабленное дыхание, локальные мелкопузырчатые хрипы.

6.     Параклинические данные: воспалительные изменения в анализе крови, наличие очага на рентген снимке.

Особенности течения очаговой пневмонии у новорожденных и недоношенных:

·        этиология – стрептококк, стафилококк, кишечная палочка;

·        ведущими являются симптомы интоксикации с выраженной вялостью и диспептическими явлениями;

·        отсутствует температурная реакция;

·        кашель может отсутствовать или могут быть «хрюкающие» звуки при дыхании;

·        признаки ДН: пенка около рта, раздувание крыльев носа, незначительное увеличение ЧД, изменение ритма дыхания, цианоз носогубного треугольника;

·        скудные физикальные данные: единичные хрипы на фоне ослабленного или жесткого дыхания;

·        отсутствие или запаздывание изменений со стороны крови;

·        типично двухсторонняя локализация и разные размеры очагов.

Принципы лечения.

1.     Госпитализация больных с тяжёлыми формами и детей до 3 летнего возраста, с фоновыми или хроническими заболеваниями, неблагоприятными социально-бытовыми условиями.

2.     Создание лечебно-охранительного режима: температура и влажность помещения, проветривание, прогулки, постельный режим на время лихорадки, ДН, интоксикации.

3.     Питание полноценное в соответствии с возрастом, щадящее.

4.     Этиотропная терапия: антибиотики широкого спектра действия (группа амоксицилина или цефалоспарины), затем коррекция по результатам посева. Минимальный курс 7 дней, предпочтение – ступенчатая терапия.

5.     Патогенетическая терапия:

·        Противовоспалительные средства НПВП

·        Антиоксиданты – витамин Е, А, С или комплексы, унитиол

·        Регидратация и дезинтоксикация – альбумин, глюкоза, физраствор, реосорбилат и др. 20-30 мл на 1 кг внутривенно, остальной объем жидкости пер ос. Дополнительно - сердечные гликозиды (коргликон), ГКС, ингибиторы протеолиза (контрикал).

·        Для нормализации микроциркуляции – эуфиллин, трентал, гепарин.

·        Оксигенотерапия - по показаниям.

6.     Симптоматическая терапия:

·        При лихорадке ибупрофен 5-10 мг на 1 кг и физические методы охлаждения.

·        При кашле: протикашлевые средства в начале заболевания (туссин, синекод и др.), затем муколитики (амброксол, проспан и др.)

7.     Немедикаментозные методы: физиотерапия (УВЧ, СВЧ, ингаляции и др.), дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

Профилактика.

Первичная.

1.     Предупреждение острых респираторных вирусных инфекций.

2.     Закаливание организма, занятия физической культурой.

3.     Своевременная санация хронических очагов инфекции.

4.     Курсы общеукрепляющей и иммунокоррегирующей терапии.

5.     Специфическая – вакцинация от гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций.

Вторичная.

Заключается в предупреждении повторных заболеваний и перехода острой пневмонии в затяжную или хроническую форму. Включает своевременное и адекватное лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления; предупреждение реинфекции, особенно в первые 2 месяца после острой пневмонии.

Диспансеризация: наблюдение педиатра и пульмонолога в течении года, мероприятия по принципам профилактики.

Бронхиальная астма- аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, в основе которой лежит иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Частота заболевания 2,5-3% всего детского возраста, до 20% у детей школьного возраста. В дошкольном возрасте чаще болеют мальчики, в подростковом девочки.
Причинные факторы:

1.     аллергены;

2.     частые вирусные инфекции;

3.     неблагоприятная экологическая обстановка;

4.     психические и физические перегрузки;

5.     курение.

Предрасполагающие факторы:

1.     Наследственность

2.     Аллергические заболевания

3.     Курение

Классификация:

1.     По форме: атопическая БА, неатопическая БА.

2.     По проявлениям: типичная (приступы удушья)

                              атипичная (астматический бронхит – повтор обструктивного бронхита у детей до 5 летнего возраста на фоне ОРВИ; ночной спастический кашель, астма физического напряжения)

3.     По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Для определения степени тяжести в настоящее время учитывают: частота и тяжесть приступа, наличие дневных (уровень работоспособности) и ночных (качество сна) симптомов, данные пикфлуометрии

4.     Периоды заболевания: обострение, ремиссия.

Клиника.
Определяющим клиническим проявлением является приступ удушья. Он может начаться с предвестников за несколько часов или за 1-2 дня до приступа и проявляется:

1.     раздражительностью, беспокойством или сонливостью, слабостью;

2.     першением в горле, чихание, зудом глаз и кожи, заложенностью и серозными выделениями из носа, навязчивым сухим кашлем, головной болью, сдавлением в груди;

3.     вегетативными расстройствами;

4.     аллергическими поражениями кожи и слизистых.

Период удушья:

1. начало острое, чаще ночью или вечером, с общего беспокойства;

2. усиливается кашель, отрывистый, мучительный с ощущением нехватки воздуха, экспираторной одышки, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, дыхание свистящее, затрудненное, ребенок принимает положение ортопное;

3. изменения в легких: свистящие хрипы на выдохе, над легкими коробочный оттенок перкуторного звука;
тахикардия, приглушены тоны сердца, повышение АД;
кожа бледная, периоральный цианоз, цианоз губ.
Приступ завершается купированием одышки, отхождением густой мокроты, изменением аускультативных данных (сухие хрипы сменяются влажными). Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов или дней.

Диагностика:

1.     Данные анамнеза и клиники

2.     Аллергопробы

3.     Исследование функции внешнего дыхания: спирография (признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу, пробы с бронхолитиками, пикфлоуметриметрия (снижение объема форсированного выдоха ниже 80%)

4.     Лабораторные данные: эозинофилия крови, повышение уровня иммуноглобулина Е

5.     Дополнительные методы: бронхоскопия, рентгенобследование, консультации специалистов

 Лечение.

 Цель: достижение контроля БА.

1.     Устранение или ограничение контакта с причиннозначимым аллергеном – гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета

2.     Медикаментозная терапия:

А) Базисные (контролирующие средства):

·       ИГС (будесонид, пульмикорт, флутиказон и др.)

·       В₂ агонисты длительного действия (серевент)

·       Теофилины длительного действия (теопек, теотард)

·       Системные ГКС

·       Комбинированные препараты (сиретид)

·       Прочие – кромоны и сингуляр

         Б) Симптоматические (для снятия приступа):

·          В₂ агонисты быстрого действия (сальбутамол, беродуал)

·          Теофиллины быстрого действия (эуфиллин, аминофиллин)

·          Антихолинэргические препараты (эфедрин, адреналин)

·          ГКС (дексаметазон, преднизолон)

·          Оксигенотерапия

3.     Специфическая иммунотерапия – СИТ

4.     Обучение больных в астма-школе

5.     Альтернативная терапия – спелиотерапия, дыхательная гимнастика с гипоксическими упражнениями

Астматический статус - тяжелый приступ удушья, не купирующийся в течении 6-8 часов.

Неотложная помощь при астматическом статусе:

1.     Создать положение удобное, полусидя.

2.     Дать увлажненный кислород.

3.     Оценить предшествующую терапию.

4.     Инфузионная терапия: 50-70 мл на 1 кг глюкозо-солевые растворы, ГКС 1-2 мг на 1 кг до 6 раз в сутки, эуфиллин 15мг/кг внутривенно, адреналин 0,1% раствор не более 0,5 мл.

5.     Ингаляции  В₂ агонистов (сальбутамол и др.) индивидуально.

6.     При неэффективности терапии – дача наркоза.

Профилактика.

Первичная:

1.     ЗОЖ

2.     Снижение уровня аллергизации

3.     Улучшение экологической обстановки

Вторичная:

1.     Работа с детьми имеющими сенсибилизацию: наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, дети с высоким уровнем иммуноглобулина Е, аллергические заболевания

2.     Своевременное выявление и диагностика БА

Третичная - направлена на контроль течения БА:

1.     Базисная терапия

2.     ЗОЖ

3.     Обучение в астма-школе

4.     Санаторно-курортное лечение

5.     Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции

Диспансеризация:

1.     Наблюдение педиатра и пульмонолога (аллерголога) 2 раза в год при легкой и среднетяжелой степени, 4 раза при тяжелой.

2.     Консультации лор, стоматолога 2 раза в год, другие специалисты по показаниям.

3.     Исследования ФВД, пикфлуометрия.

4.     Аллергопробы

5.     Астма-школа