Лекционный материал теоретического занятия на тему "Методика общего осмотра пациента"

Лекция 5

Тема: «Методика общего осмотра пациента»

Методика общего осмотра пациента включает:

1. оценку положения, сознания, кожного покрова, питания, телосложения (конституции);

2. исследование и оценку основных витальных функций: сердцебиения, пульса, артериального давления, дыхания.

Осмотр больного

Цель общего осмотра - получить информацию о состоянии пациента, определить необходимость оказания экстренной помощи, поставить первичный диагноз.

Условия проведения осмотра:

·         отдельное помещение (смотровая): тёплое, тихое, без сквозняков, хорошее, желательно естественное, освещение;

·         комфорт для пациента, удобство для врача;

·         конфиденциальность осмотра (без посторонних);

·         соблюдение принципов деонтологии.

1. Оценка двигательной активности (положения) больного

Положение больного бывает:

·         активное,

·         пассивное

·         вынужденное.

Активное положение наблюдается при сохранённой способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу, обслуживать себя. Нужно обратить внимание на нарушения осанки (зависят от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, зрительного анализатора, эмоционально-волевой сферы).

В норме - осанка прямая, туловище и голова имеют вертикальное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах. Также следует выявить нарушения походки, которые могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов, магистральных артерий нижних конечностей, заболевания головного и спинного мозга.

При изучении походки можно получить немало информации об имеющихся у пациента заболеваниях: например, походка мелкими, притоптывающими шажками характерна для паркинсонизма; атаксическая походка с широко расставленными ногами - для туберкулеза позвоночника с поражением спинного мозга. В норме - походка ровная, движения свободные, плавные и непринужденные.

Пассивное положение наблюдается, когда больной не может самостоятельно поменять своё положение и почти не способен совершать какие-либо движения. Пассивное положение может наблюдаться в случаях парезов и параличей, а также в случаях общего тяжёлого состояния больного. Пассивное положение у больного - это сигнал угрожающего состояния и повод для принятия экстренных мер.

Вынужденное положение - в этом случае больной способен двигаться, но для облегчения состояния (болей, одышки, кашля) принимает определённую позу.

Вынужденное положение может наблюдаться при разных ситуациях, например:

·         при запущенной сердечно-лёгочной недостаточности больные часто принимают полусидячее положение с поднятым изголовьем, а в тяжелых случаях - сидячее положение с опущенными ногами (orthopnoe);

·         во время приступа астмы (сердечной или бронхиальной) больные часто опираются руками на колени, спинку кровати и т.д. для включения дополнительной мускулатуры в акт дыхания;

·         при наличии обильного выпота в плевральную полость или поражении значительной части лёгкого (плеврит, пневмония, рак) - на больном боку (ограничивая экскурсии лёгкого на поражённой стороне, обеспечивая глубокое дыхание здоровым лёгким и уменьшая кашель);

·         при сухом плеврите - на здоровом боку, чтобы не сжимать листки плевры;

·         при острых болях в животе (заболевания органов брюшной полости) больные часто беспокойны в постели или лежат, прижав колени к животу;

·         при поражении париетальной брюшины - неподвижны и противятся пальпации;

·         при почечной колике больные беспокойны, принимая различные позы для облегчения боли;

·         при менингите - на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой;

·         при раке поджелудочной железы и при язве задней стенки желудка - коленно-локтевое положение.

У больных также могут наблюдаться судороги - внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц. Судороги бывают общие и местные, тонические (затяжные спастические) и клонические (приступообразные с кратковременными периодами расслабления). Могут быть локальными, наблюдаться только в конечностях. Также могут наблюдаться гиперкинезы - непроизвольные некоординированные движения, характерные для поражения ЦНС, могут наблюдаться также при ревматизме.

2. Оценка телосложения

Телосложение - соотношение роста и поперечных размеров тела; симметричность и пропорциональность отдельных его частей + тип конституции.

Правильное телосложение - окружность грудной клетки - 1/2 от роста; обе половины тела симметричны; тело пропорционально; аномалии, физические недостатки отсутствуют.

Очевидная патология телосложения может дать информацию о возможных заболеваниях у пациента:

- гигантизм (мужчины ростом более 200 сантиметров, женщины более 190;

- карликовость (менее 135 сантиметров, сложены пропорционально;

- хондропластигеская карликовость (укорочение конечностей при нормальных размерах туловища и головы) - врожденная аномалия развития хрящевой ткани;

- женоподобное тело у мужчин и мужеподобное тело у женщин - нарушение продукции половых гормонов - патология трёх систем: половой, гипоталамо-гипофизарной или надпочечников;

- евнухоидизм - женоподобный тип, сочетающиеся с малыми размерами головы и высоким ростом;

- инфантилизм - подростковый тип телосложения у взрослых - при рахите, пороках сердца, тяжёлых анемиях, заболеваниях органов пищеварения.

Людей можно разделить по трём основным типам конституции:

- нормостеники (мезоморфы);

- астеники (долихоморфы);

- гиперстеники (брахиоморфы).

Данные типы разделяются по соотношению длины тела и нижних конечностей, общей длине и ширине туловища и другим признакам.

Принадлежность к тому или иному типу конституции можно установить, например, по соотношению длины бедренной кости к общей длине тела (у нормостеников это соотношение равно примерно '/4, у астеников заметно больше, у гиперстеников - меньше).

Иначе можно определить конституцию, рассчитав индекс пропорциональности (ИП) телосложения:

при этом нормостенический ИП для мужчин = 52-54%, для женщин - 50-52%.

Показатели ниже этих характерны для астеников, выше - для гиперстеников. Отмечена предрасположенность к некоторым заболеваниям в зависимости от телосложения, например, нормостеники чаще других страдают от заболеваний ЖКТ, астеники больше других подвержены заболеваниям нервной системы, гиперстеники предрасположены к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Для определения типа телосложения проводят антропометрию.

3. Кожные покровы

В первую очередь обращают внимание на цвет. Он зависит от толщины кожи, её прозрачности, количества кровеносных сосудов и их состояния, количества гемоглобина, его насыщения кислородом и других факторов.

Наиболее часто встречаются следующие изменения цвета кожи:

·         бледность: при анемиях, как острых (геморрагических), так и хронических, например, витаминодефицитных, при спазме периферических сосудов, при сердечно-сосудистой недостаточности, при отёках;

·         гиперемия (покраснение): при расширении периферических сосудов (перегрев, лихорадка), при повышенном АД (артериальном давлении), различных отравлениях (например СО), при эмоциональных реакциях и др.;

·         иктеричность (пожелтение): различные желтухи (гепатиты, гемолиз, обструкция желчных путей), ложные желтухи (отравление пикриновой кислотой), избыточное потребление каротина;

·         цианоз (синюшность): тканевая гипоксия, отравления анилином;

·         землистый цвет кожи - при почечной недостаточности, онкологических заболеваниях;

·         бронзовый цвет: гиперпигментация при обменных нарушениях, онкологических заболеваниях, некоторых инфекциях, поражении почек и др.

При различных заболеваниях встречаются и другие изменения: наличие высыпных элементов - пятен, папул, везикул, волдырей и прочее, наличие шелушения, травм, расчёсов, признаков паразитарных заболеваний.

Тургор (эластичность кожи): кожа относительно легко собирается в складку и быстро расправляется. Изменения могут возникнуть при обезвоживании, истощении, нарушениях образования соединительной ткани, также зависят от возраста.

Влажность кожи: излишняя влажность наблюдается при лихорадке, общем перегревании организма, передозировке инсулина и др. Недостаточная влажность наблюдается при обезвоживании, обменных нарушениях.

Отёки: основные причины - заболевания сердечно-сосудистой системы и почек.

В первом случае отёки возникают, как правило, ближе к концу дня на нижних конечностях и распространяются по телу снизу вверх. В случае почечных заболеваний отёки возникают с утра, несколько уменьшаясь к вечеру. Отёки бывают аллергической природы и др., локальные и тотальные (анасарка). Определяется наличие отёка следующим образом: в проекции костного образования надавливают пальцем на кожу. Если после отнятия пальца остаётся ямка, то это считается объективным симптомом отёка.

Слабовыраженные отёки (пастозность) проявляются, как правило, отпечатками на коже следов одежды (швы, резинки и прочее).

Очень важная часть общего осмотра больного - осмотр лица; обычно оценивается: - его выражение;

- правильность черт;

- окраска кожи;

- наличие отёков.

Таким способом можно выявить признаки лихорадки, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений и т.д.

4. Оценка сознания

Сознание бывает ясным (пациент хорошо ориентирован в собственной личности, личностях окружающих, месте, времени суток и т.д., правильно и быстро отвечает на задаваемые ему вопросы) и изменённым.

Существуют качественные и количественные изменения сознания.

Качественные проявляются изменениями эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галлюцинациями, бредом, навязчивыми идеями и другими психопатологическими симптомами.

Количественные изменения проявляются различными степенями угнетения сознания:

1.      Лёгкое оглушение: больной вял, но хорошо ориентирован. Отвечает на вопросы правильно, однако ему требуется время для осмысления заданного вопроса и ответа. Иногда возможны негрубые ошибки при ответах на вопросы относительно времени, места...

2.      Умеренное оглушение (ступор): больной сонлив, заторможен. Ориентирован, как правило, только в собственной личности, в месте, времени и личностях окружающих дезориентирован. Отмечается ослабление контроля за функциями тазовых органов - возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

3.      Глубокое оглушение (сопор): большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путём простых манипуляций (тормошением, громкими звуками, болевой стимуляцией) его можно разбудить, однако больной полностью дезориентирован, отвечает на вопросы замедленно и неправильно либо вовсе не способен понять суть вопроса и ответить на него. Иногда произносит бессвязные слова. После прекращения действия раздражителей снова погружается в сон. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует.

4.      Кома - глубокое угнетение сознания с утратой всех признаков психической деятельности. Больной пребывает в состоянии патологического сна, из которого его невозможно вывести с помощью простых манипуляций.

Кома подразделяется на три степени:

1. Умеренная кома: рефлексы сохранены или несколько ослаблены, также сохранена некоординированная реакция на болевые раздражители - больной в ответ может двигать конечностями или издавать звуки. Витальные функции не нарушены.

2. Глубокая кома: рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен, реакция на боль отсутствует, может наблюдаться снижение АД, сердечные аритмии.

3. Терминальная кома: полная арефлексия, глубокая мышечная атония. Признаки глубокой гипоксии головного мозга, двухсторонний фиксированный мидриаз (расширение зрачка). Выраженные нарушения витальных функций - сердечные аритмии, выраженная гипотония, часто - невозможность самостоятельного дыхания, больной помещается на ИВЛ (искусственную вентиляцию лёгких).

При оценке сознания вопросы, касающиеся ориентировки в месте, времени, личностях окружающих, не следует задавать в прямой форме, т.к. у больных в ясном сознании это может вызвать настороженность и отторжение, и восстановить нормальный контакт в дальнейшем может быть сложно. Если же у вас возникают сомнения в ясности сознания больного, то выяснять это следует осторожно.

5. Исследование и оценка витальных функций

Витальные функции - функции жизнеобеспечения. К ним относят деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем: пульс, АД, ЧДД, температура.

6. Определение степени тяжести больного

Определение степени тяжести состояния больного производят в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений жизненно важных органов и систем:

·         удовлетворительное состояние - функции жизненно важных органов относительно компенсированы;

·         средней тяжести - имеется декомпенсация функций жизненно важных органов, не представляющая непосредственной опасности для жизни больного. Выражены объективные и субъективные признаки болезни; ЧСС более 100 или менее 40, аритмия, повышено АД. ЧД более 20;

·         тяжёлое - декомпенсация функций представляет опасность для жизни или может привести к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальный отёк), резкое обезвоживание, судороги. Признаки; меловая бледность, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретическая лихорадка или гипотермия, неукротимая рвота, профузный понос и т.д.;

·         крайне тяжёлое - декомпенсация функций столь выражена, что без немедленной помощи больной может погибнуть в течение часов или минут. Кома, лицо Гиппократа (запавшие глаза, впавшие щёки, заострившийся нос, синевато-бледная кожа, покрытая каплями холодного пота), пульс определяется только на центральных артериях, АД не определяется, ЧДД более 40;

·         терминальное - терминальная кома; АД, пульс, дыхание отсутствуют; на ЭКГ - минимальная электрическая активность;

·         клиническая смерть - отсутствуют сознание, центральный пульс, дыхание, рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.

Тестовые задания:

Инструкция: выбрать все правильные ответы

1. При сопоре:

a. Больной плохо ориентирован, медленно, но разумно отвечает или отвечает не на все вопросы.

б. Наблюдается глубокое угнетение сознания, арефлексия.

в. Наблюдается состояние оцепенения или сна; когда больному задают вопросы, он отвечает неосмысленно.

г. Наблюдается глубокое помрачение сознания. Больного можно вывести из состояния «сна» сильным раздражителем.

2. Больной в ступоре:

a. Большую часть времени находится в состоянии сна, из которого его можно вывести громким окриком.

б. Ориентирован только в собственной личности.

в. Адекватно реагирует на окружающее, хорошо понимает.

3. Больной в коме:

a. Находится в состоянии сна, из которого его можно вывести сильным раздражи

б. Пребывает в состоянии полного угнетения сознания, разбудить больного невозможно

в. Находится в предсмертном состоянии.

г. Характеризуется полным отсутствием рефлексов, угнетением жизненно важных функций.

4. Кожные покровы у больных с хронической недостаточностью кровообращения:

a. Цианотичные.

б. Красноватые.

в. Бледные.

Г. Желтушные.

5. Увеличение частоты пульса называется:

a. Тахикардией.

б. Тахисфигмией.

в. Брадикардией.

г. Тахипульсией.

6. Нормальные показатели артериального давления у взрослого человека:

a. Систолическое 110-139, диастолическое 70-89 мм рт. ст.

б. Систолическое 150-160, диастолическое 100-120 мм рт. ст.

7. Пассивное положение больного - признак:

a. Параличей и/или парезов.

б. Угрожающего состояния больного.

в. Сопора или комы.

г. Плохого контакта с больным.

8. Высокий пациент с длинными нижними конечностями и узкой грудной клеткой скорее всего имеет конституцию:

а. Астеническую.

б. Нормостеническую.

в. Гиперстеническую.

г. По указанным признакам невозможно предположить конституцию пациента.

9. Пациент 28 лет, доставлен с травмой. При осмотре - масса тела 110 кг, рост 181 см, наблюдается выраженная гипертрофия скелетной мускулатуры. Питание больного:

a. Повышенное.

б. Пониженное.

в. Нормальное.

10. Пациент при осмотре находится в состоянии сна. При попытке разбудить открывает глаза, выполняет простые команды, называет своё имя, однако не может понять, где он находится и кто с ним общается. Какова степень угнетения сознания у пациента:

a. Лёгкое оглушение.

б. Ступор.

в. Сопор.

г. Умеренная кома.