- 07.08.2015
- 37348
- 88
Смотреть ещё
3 752
методические разработки в категории другое
Перейти в каталогЛичная гигиена пациента
Студент должен знать:
· Положения пациента в постели.
· Режимы двигательной активности пациента.
· Факторы риска образования пролежней.
· Места возможного образования пролежней, стадии их образования.
· Правила сборки и транспортировки использованного белья.
· Возможные проблемы пациента: нарушение целостности кожных покровов: опрелости, пролежни, риск образования пролежней; инфицирование; боль и др.
· Сестринские вмешательства.
Студент должен уметь:
· Определить степень риска возникновения пролежней у каждого пациента.
· Обработать кожу при наличии пролежней.
· Обучить родственников тяжелобольного пациента элементам профилактики возникновения пролежней на дому.
· Создать пациенту в постели необходимое положение в зависимости от заболевания с помощью функциональной кровати и других приспособлений.
· Приготовить постель пациенту.
· Сменить нательное и постельное бельё.
· Провести мероприятия по профилактике пролежней.
· Обработать естественные складки кожи, проводить профилактику опрелостей.
· Проводить утренний туалет пациенту.
· Умыть пациента в постели.
· Обработать глаза пациенту.
· Обработать полость рта, носа пациенту.
· Очистить наружный слуховой проход пациенту.
· Вымыть ноги в постели и подстричь ногти на ногах и на руках.
· Помыть голову в постели.
· Подать судно, мочеприемник.
· Ухаживать за наружными половыми органами мужчин и женщин.
Вопросы для самоподготовки
1. Особенности ухода за тяжелобольным пациентами.
2. Положение, которое может занимать пациент в постели.
3. Основное предназначение функциональной кровати.
4. Положения, которые можно создать пациенту в постели с помощью функциональной кровати и других приспособлений.
5. Требования, предъявляемые к постельному белью.
6. Способы смены нательного и постельного белья тяжелобольному пациенту.
7. Основные правила смены нательного и постельного белья тяжелобольному пациенту.
8. Приготовление постели тяжелобольному пациенту.
9. Уход за волосами.
10. Подача судна и мочеприемника пациентам (мужчине женщине).
11. Техника подмывания пациентов (мужчины и женщины).
12. Опрелости, причины, локализация, профилактика возникновения.
13. Умывание, чистка зубов пациенту в постели.
14. Обтирание кожи пациенту в постели.
15. Мытьё ног пациенту в постели.
16. Стрижка ногтей пациенту на руках и ногах.
17. Бритьё лица пациенту.
18. Пролежни, факторы риска, локализация.
19. Определение степени риска возникновения пролежней по таблице Ватерлоу.
20. Мероприятия по профилактике пролежней.
21. Тактика при развитии пролежней.
22. Удаление слизи и корочек из носовой полости пациента.
23. Уход за глазами тяжелобольного пациента.
24. Очищение наружного слухового прохода.
25. Уход за ротовой полостью.
Этико-деонтологическое обеспечение
Медсестра должна без дополнительных напоминаний осуществлять мероприятия по личной гигиене в постели тяжелобольному пациенту, так как это является её прямой обязанностью. Она должна убедить пациента принять её помощь. Ведь для хорошего ухода нужны не только знания и навыки, но чуткость, такт, способность психологического воздействия, умение преодолеть повышенную раздражительность пациента. Сдержанное, ровное и спокойное отношение к пациенту помогает завоевать его доверие и получить согласие на выполнение тех или иных мероприятий по личной гигиене. Для этого не менее важно предварительно сообщить пациенту цель и ход их выполнения.
Так как пациенты часто стесняются при проведении манипуляций, носящих интимный характер (подмывание, подача судна и др.), медсестра должна:
· тактично убедить пациента, что причины для стеснения нет;
· оградить пациента ширмой;
· попросить других пациентов выйти из палаты, если им позволяет состояние – после подачи судна или мочеприемника оставить пациента одного на некоторое время.
Глоссарий
термин |
формулировка |
Апатия |
Болезненное равнодушие, безразличие ко всему |
Гемиплегия |
Односторонний паралич мышц конечностей |
Депрессия |
Угнетённое психическое состояние |
Пролежень |
Омертвение (некроз) мягких тканей (кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий и других тканей). |
Теоретическая часть
Правила техники безопасности
Медсестре необходимо знать и уметь применять правила биомеханики в своей деятельности с целью профилактики травм у пациентов и медперсонала. (См. «Безопасная больничная среда. Режим рациональной двигательной активности. Правила биомеханики для пациента и медперсонала»).
Не забывайте надевать защитную одежду!
Внимание! Вспомните правила техники безопасности при контакте со слизистыми оболочками пациента с целью профилактики СПИДа и гепатита (см. тему «Профилактика ВИЧ-инфекции»).
Цель гигиенического ухода
Создать пациенту максимальный комфорт и обеспечить чистоту и безопасность.
Принципы гигиенического ухода
1. Безопасность (предупреждение травмирования пациента, как физического, так и психологического).
2. Соблюдение принципа инфекционной безопасности.
3. Конфиденциальность (не разглашение тайн пациента).
4. Общение должно быть располагающее пациента к себе, перед каждой манипуляцией сообщать пациенту:
1) цель манипуляции;
2) как подготовиться к манипуляции;
3) какие ощущения будут во время манипуляции и как вести себя;
4) что делать после манипуляции;
5) какие ощущения будут после манипуляции;
6) какие не желательные ощущения могут быть и что делать если
появятся.
5.Уважение чувства собственного достоинства пациента.
6. Поощрение независимости и самостоятельности пациента.
Должностные обязанности постовой (палатной) медсестры:
(зависят от профиля отделения)
а) организовывать общий уход,
б) организовывать дифференцированный уход,
в) организовывать интенсивный уход за пациентами;
а) оценивать состояние, используя данные анамнеза, объективные данные пациента,
б) формулировать сестринский диагноз,
в) выявлять нарушенные потребности пациента,
г) составлять план ухода за пациентами,
д) реализовывать план сестринского ухода,
е) оценивать эффективность сестринского ухода, стандарты качества
ухода, критерии эффективности сестринской помощи;
Медицинская документация лечебного отделения
Положение пациента в постели
При заболеваниях пациент принимает различные положения в постели.
Различают:
1. Активное положение – пациент легко и свободно выполняет произвольные (активные) движения.
2. Пассивное положение – пациент не может выполнять произвольные движения, сохраняет то положение, которое ему придали (например, при потере сознания, или ему запретил врач их выполнять, например, в первые часы после инфаркта).
3. Вынужденное положение – пациент принимает сам с целью уменьшения боли, кашля и других патологических симптомов.
4. Функциональное положение – положение, которое назначает врач, для того чтобы ускорить выздоровление или чтобы не навредить.
Положение пациента в постели не всегда совпадает с назначенным врачом двигательным режимом. Вынужденное положение пациента в постели так же не всегда совпадает с функциональным, например, при гнойничковых заболеваниях в лёгких (абсцесс лёгкого) пациенту нужно лежать на здоровой стороне, так как это положение способствует оттоку гноя. Но отток гноя вызывает кашель, а кашель – боль, и пациенту легче лежать на больном боку, а такое положение вредно для него.
Режим двигательной активности пациента
1. Общий (свободный) – пациент пребывает в отделении без ограничения двигательной активности в пределах стационара и
территории больницы. Разрешается свободная ходьба по коридору,
подъём по лестнице, прогулка по территории больницы.
2. Палатный (полупостельный) – пациент много времени проводит в постели, разрешается свободная ходьба по палате, все мероприятия по личной гигиене осуществляются в пределах палаты.
3. Постельный – пациент не покидает постели, может поворачиваться, сидеть, но встать не может. Все мероприятия по личной гигиене осуществляются в постели медицинским персоналом.
4. Строгий постельный – пациенту категорически запрещаются активные движения в постели, даже поворачиваться с боку на бок нельзя.
Смена постельного и нательного белья
Сменить постельное бельё можно двумя способами.
Первый способ применяют в случае соблюдения пациентом постельного режима при условии разрешения поворачиваться в постели (см. алгоритмы).
Второй способ применяют в случае соблюдения строгого постельного режима при условии запрещения пациенту выполнять активные движения в постели (см. алгоритмы).
Правила смены и транспортировки белья.
Запомните! Смена белья у пациентов производится не реже 1 раза в 7–10 дней, у тяжелобольного пациента – по мере загрязнения, но не реже чем в 7 дней 1 раз. Для смены белья у тяжелобольного пациента необходимо пригласить 1 - 2 помощников.
Подача судна
Осуществляя уход за пациентом, находящимся на строгом постельном и постельном режиме, при необходимости опорожнить кишечник и мочевой пузырь в постель подаётся судно или мочеприемник, женщины при мочеиспускании чаще пользуются судном. Применяются металлические с эмалированным покрытием, пластмассовые или резиновые судна. При подаче судна соблюдаются правила инфекционной безопасности, обеспечиваются конфиденциальность во время мочеиспускания и дефекации, а также независимость пациента и соблюдается личная гигиена (см. алгоритмы).
Запомните! Судно подаётся всегда продезинфицированным и тёплым, а для взятия кала или мочи на анализ и для подмывания – сухим, в других случаях в судно перед подачей наливают немного воды.
В настоящее время при недержании мочи используют памперсы для тяжелобольных пациентов. Их необходимо менять через каждые 4 часа и следить за состоянием кожи, кожу смазывать защитными кремами (например, «детским»).
Алгоритм смены подгузника тяжелобольному пациенту
Оснащение: нестерильные перчатки, защитная простыня (пеленка), чистые салфетки, емкость с теплой водой, мешок для использованного белья, чистый подгузник, кожный антисептик.
I. Подготовка к процедуре.
1. Объяснить ход и цель процедуры пациенту (если это возможно), получить его
согласие.
2. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3. Приготовить чистый подгузник и защитную простыню, убедиться, что в кровати
нет личных вещей пациента.
4. Надеть перчатки.
II.
Выполнение процедуры.
5. Опустить поручни, оценить положение и состояние пациента.
6. Повернуть пациента на бок, слегка согнув ноги в коленях.
7. Непромокаемую пеленку свернуть в трубочку до половины по длинной стороне и подсунуть под спину пациента аналогично смене постельного белья.
8.Расстегнуть использованный подгузник, извлечь его из-под пациента. Поместить в мешок для использованного белья. Провести уход за интимной зоной пациента.
9. Вынуть чистый подгузник из упаковки, встряхнуть его и потянуть за концы, для того чтобы впитывающий слой распушился, а боковые защитные оборочки приняли вертикальное положение.
10. Повернуть пациента на бок, слегка согнув ноги в коленях, а подгузник подложить под спину таким образом, чтобы липучки-застежки находились со стороны головы, а индикатор наполнения (надпись снаружи подгузника в центральной его части, направленная вдоль подгузника) находился по линии позвоночника.
11. Повернуть пациента на спину, его ноги нужно слегка согнуть в коленях.
12. Аккуратно расправить подгузник под спиной пациента.
13. Протянуть переднюю часть подгузника между ногами пациента на живот и расправить её.
14. Опустите ноги пациента.
15. Застегнуть липучки: сначала последовательно застегнуть нижние липучки, сначала правую, потом левую, или наоборот, плотно охватывая ноги, направляя липучки поперек тела пациента, слегка снизу вверх; затем закрепить верхние липучки, по направлению поперек тела пациента.
III. Окончание процедуры.
16. Удобно расположить пациента в постели.
17. Снять перчатки, поместить их в емкость
для дезинфекции
18. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
19. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую
документацию.
Смену подгузников проводить не реже трех раз в сутки: утром, в обед и перед сном.
При загрязнении каловыми массами подгузник заменить немедленно и провести
гигиену и обработку кожи больного. При риске развития
пролежней менять подгузник через каждые 4 часа
Мытьё ног пациенту в постели
Ноги в постели моются через каждые 3 дня тёплой водой (см. алгоритмы).
Мытьё ног в постели
Пролежни
Пролежень (decubitus) – это глубокие поражения кожи и мягких тканей вплоть до их омертвения в результате длительного сдавливания. К факторам, способствующим образованию пролежней, относятся нарушение местного кровообращения, иннервации и питания тканей. Пролежни могут образовываться везде, где есть костные выступы. При положении пациента на спине это – крестец, пятки, лопатки, иногда затылок и локти, редко по остистым отросткам позвонков. При положении сидя это – седалищные бугры, стопы ног, лопатки. При положении лёжа на животе это – рёбра, коленки, пальцы ног с тыльной стороны, гребни подвздошных костей. При положении на боку это – выпуклые части суставов (коленный, локтевой, плечевой, лодыжка)
Наиболее частые места Наиболее уязвимые места для возникновения
локализации пролежней пролежней (отмечены точками)
Различают следующие виды пролежней:
• экзогенные, т. е. вызванные механическими факторами, приведшими к ишемии и омертвению тканей. В этих случаях устранение причин, вызвавших пролежень, ведет к развитию репаративных (восстановительных) процессов и его заживлению;
• эндогенные, развитие которых определяется нарушением жизнедеятельности организма, сопровождающимся нейротрофическими изменениями тканей. Заживление таких пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и питания тканей.
Установлены три основных фактора, приводящих к образованию пролежней: давление, «срезывающая сила» и трение.
Давление – под действием собственного веса тела происходит сдавление тканей относительно поверхности, на которую опирается человек. При этом диаметр сосудов уменьшается, в результате к тканям поступает меньше крови, т. е. меньше питательных веществ и кислорода. При полном передавливании в течение двух часов образуется некроз. Сдавливание уязвимых тканей ещё более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок, одежды.
«Срезывающая сила» – разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно возникает в результате смещения тканей относительно опорной поверхности. Микроциркуляция в нижележащих тканях нарушается, и ткань погибает от недостатка кислорода. Смещение происходит, когда пациент «съезжает» по постели вниз или подтягивается к её изголовью.
Трение – является компонентом «срезывающей силы», оно вызывает отслойку рогового слоя кожи и приводит к изъязвлению её поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены такому воздействию пациенты с недержанием мочи, усиленным потоотделением, во влажном, не впитывающим влагу, нательном белье.
Факторы, влияющие на развитие пролежней: нарушение осязания; травмы и заболевания спинного и головного мозга; повышенная температура и потоотделение; недержание мочи и кала; грязная кожа; крошки и мелкие предметы в постели; складки, швы, пуговицы на белье; сниженное питание и недостаток питья; особенности диеты, избыточный вес и истощение; сердечно - сосудистые заболевания; сахарный диабет; аллергическая реакция на средства по уходу за кожей; возраст.
Признаками пролежней является появление бледного участка кожи, затем синюшно-красного цвета без четких границ, затем слущивается эпидермис, образуются пузыри. Далее происходит некроз тканей, распространяющийся в глубь тканей и в стороны. Лечение проводится в соответствии со степенью поражения тканей.
Факторы риска
Внутренние факторы риска
Обратимые |
Необратимые |
- истощение |
- старческий возраст |
- ограниченная подвижность |
|
- анемия |
|
-недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты |
|
- обезвоживание |
|
- гипотензия |
|
- недержание мочи и/или кала |
|
- неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) |
|
- нарушение периферического кровообращения |
|
- истонченная кожа |
|
- беспокойство |
|
- спутанное сознание |
|
- кома |
|
Внешние факторы риска
Обратимые |
Необратимые |
- плохой гигиенический уход - складки на постельном и/или нательном белье |
- обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч |
- поручни кровати |
|
- средства фиксации пациента |
|
- травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости |
|
- повреждения спинного мозга |
|
- применение цитостатических лекарственных средств |
|
- неправильная техника перемещения пациента в кровати |
|
Запомните! Пролежни легче предупредить, чем лечить!
Степень 1 – ограничена эпидермальными и кожными слоями. Кожный покров не нарушен. Наблюдается устойчивая гиперемия с синюшно-красными пятнами, не проходящая после прекращения давления. Лечение консервативное:
1степень пролежней
Лечение 1 степени пролежней
Для этого нужно повернуть пациента, освободив место покраснения от давления (если пациент лежит на спине, нужно поворачивать его каждые 2 часа и фиксировать положение тела сначала на правом боку, затем – на левом, исключив положение пациента на спине).
Степень 2 – неглубокие поверхностные нарушения целостности кожных покровов, распространяющиеся на подкожный жировой слой. Сохраняется стойкая гиперемия с синюшно-красными пятнами. Происходит отслойка эпидермиса – появление пузырей, заполненных серозной жидкостью. Лечение консервативное:
Внимание! На пятках образование пролежней может протекать незаметно из-за толстого слоя мягких тканей. Сигналом к началу образования пролежня служит наличие белого пятна!
2 степень пролежней
Степень 3 – полное разрушение кожного покрова во всю его толщину до мышечного слоя с проникновением в саму мышцу.
Степень 4 – поражение всех мягких тканей. Образование полостей («карманов») с повреждением в них нижележащих тканей (сухожилия, вплоть до кости).
Третью и четвертую степени пролежней лечит врач-хирург.
3 степень пролежней 4 степень пролежней
Особенности ухода за пациентом
Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.
1.Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.
2.Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).
3.Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.
4.Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.
5.Изменение
положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику:
низкое положение
Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на
животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со
временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска.
Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых
мероприятий (убедительность доказательства В).
6.Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.
7.Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
8. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).
9. Мытье кожи проводить без трения и
кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после
мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).
10. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
11. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры.
12. Поощрять его изменять положение:
поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться. Научить родственников
и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под
действием
давления:
- регулярно изменять положение тела;
- использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;
- осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении;
- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;
- правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.
14.Не
допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении -
подсушивать, используя
присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность
доказательства С).
15.Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.
16.Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.
Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в приложении N 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение N 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 N 123).
6.1.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500 - 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.
Пациент должен иметь информацию о:
- факторах риска развития пролежней;
- целях всех профилактических мероприятий;
- необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими;
- последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.
Пациент должен быть обучен:
- технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного)
- технике дыхательных упражнений.
Дополнительная информация для родственников:
- места образования пролежней;
- техника перемещения;
особенности размещения в различных положениях;
- диетический и питьевой режим;
- техника гигиенических процедур;
наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;
стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;
- стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.
Примечание: Обучение пациента и/или его близких нужно сопровождать демонстрацией и комментариями рисунков из п.10 ОСТ 91500.11.0001-2002.
Данные об информировании согласии пациента регистрируются на специальном бланке (см. приложение 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 N123).
6.1.10 Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи
Памятка для пациента
Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:
- употреблять в пишу достаточное (не менее 1,5 л.) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения. Так, например, 10 г белка содержится в:
72,5 г |
жирного творога |
51,0 г |
нежирного цыпленка |
50,0 г |
нежирного творога |
51,0 г |
индейки |
62,5 г |
мягкого диетического творога |
57,5 г |
печени говяжьей |
143 г |
молока сгущенного, без сахара, стерилизованного |
64, 0 г |
камбалы |
42, 5 г |
сыра голландского |
62,5 г |
карпа |
37, 5 г |
сыра костромского, пошехонского, ярославского |
54, 0 г |
окуня речного |
47, 5 г |
сыра российского |
53,0 г |
палтуса |
40, 0 г |
сыра швейцарского |
59,0 г |
салаки |
68, 5 г |
брынзы из овечьего молока |
56, 5 г |
сельди атлантической жирной |
56,0 г |
брынзы из коровьего молока |
55,5 г |
сельди тихоокеанской нежирной |
78, 5 г |
яйцо куриное |
55,5 г |
скумбрии |
48,0 г |
баранины нежирной |
54,0 г |
ставриды |
49,5 г |
Говядины нежирной |
52,5 г |
судака |
48, 5 г |
мяса кролика |
57,5 г |
трески |
68,5 г |
свинины мясной |
60,0 г |
хека |
51,0 г |
Телятины |
53,0 г |
щуки |
55,0 г |
Кур |
|
|
Белок содержится и в продуктах растительного происхождения. Так, в 100 г продукта содержится различное количество белка:
хлеб пшеничный |
6,9 г |
крупа манная |
8,0 г |
макароны, лапша |
9,3 г |
Рис |
6,5 г |
крупа гречневая |
8,0 г |
горох зеленый |
5,0 г |
-употребляйте не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки;
- перемещайтесь в постели, в т. ч. из кровати в кресло, исключая трение;
- используйте вспомогательные средства;
- используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла;
- попытайтесь находить в постели
удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные
выступы);
- изменяйте положение в постели каждые 1 - 2 часа или чаще, если вы можете сидеть;
- ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;
- делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;
- принимайте активное участие в уходе за вами;
- задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.
Общая схема лечения пролежней
Первичная оценка общей ситуации:
· место образования пролежня, степень тяжести, общее состояние раны;
· оценка статуса пациента.
Этиологическая терапия: полное
устранение давления на пролежень
до заживления.
Лечение
Местная терапия:
адекватная обработка и лечение раны.
Да: контроль и продолжение терапии
согласно плану лечения.
Зажил ли пролежень?
Нет: тщательная проверка качества
выполняемых мероприятий,
особенно снятие нагрузок.
Памятка для родственников
При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.
Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.
Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.
Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.
Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом.
Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.
Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).
Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.
Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу.
Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.
Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 гр.). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.
Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.
Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:
- регулярно изменяйте положение тела;
- используйте приспособления, уменьшающие давление тела;
- соблюдайте правила приподнимания и перемещения;
- осматривайте кожу не реже 1 раза в день;
- осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.
Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.
Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.
Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин - наружные мочеприемники) при недержании.
6.1.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола
Требования протокола прекращают действовать при отсутствии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу.
II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
Наименование |
N п/п |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Масса тела |
1 |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
Тип кожи |
2 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
3 |
Пол |
3 |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
Возраст |
4 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Особые факторы риска |
5 |
8 |
5 |
5 |
2 |
1 |
|
|
Недержание |
6 |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
Подвижность |
7 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Аппетит |
8 |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
Неврологические расстройства |
9 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма |
10 |
5 |
|
|
Более 2 ч на столе 5 |
|
|
|
Лекарственная терапия |
11 |
4 |
|
|
|
|
|
|
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Сумма баллов -
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть) Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия 1,2,3,4.
Согласовано с врачом_____________________________
(Подпись врача)__________________
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента)
Сестринские вмешательства |
Кратность |
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу |
Ежедневно 1 раз |
2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: - 8 - 10 ч. - положение Фаулера; - 10 - 12 ч. - положение "на левом боку"; - 12 - 14 ч. - положение "на правом боку"; - 14 - 16 ч. - положение Фаулера; - 16 - 18 ч. - положение Симса; - 18 - 20 ч. - положение Фаулера; - 20 - 22 ч. - положение "на правом боку"; - 22 - 24 ч. - положение "на левом боку"; - 0 - 2 ч. - положение Симса; - 2 - 4 ч. - положение "на правом боку"; - 4 - 6 ч. - положение "на левом боку"; - 6 - 8 ч. - положение Симса |
Ежедневно 12 раз |
3. Обмывание загрязненных участков кожи |
Ежедневно 1 раз |
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа) |
Ежедневно 12 раз |
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) |
По индивидуальной программе |
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 - 1000 мг в сутки) |
Ежедневно 4 раза |
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00 - 13.00 ч. - 700 мл; с 13.00 - 18.00 ч. - 500 мл; с 18.00 - 22.00 ч. - 300 мл |
В течение дня |
3. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу |
В течение дня |
9. При недержании: |
В течение дня |
- мочи - смена подгузников каждые 4 часа, |
|
- кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой |
|
10. При усилении болей - консультация врача |
В течение дня |
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений |
В течение дня |
12. Массаж кожи около участков риска |
Ежедневно 4 раза |
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их |
В течение дня |
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренную влажность |
В течение дня |
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)
Сестринские вмешательства |
Кратность |
Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу |
Ежедневно 1 раз |
Изменять положение пациента каждые 2 часа: 8 - 10 ч. - положение "сидя"; 10 - 12 ч. - положение "на левом боку"; 12 - 14 ч. - положение "на правом боку"; 14 - 16 ч. - положение "сидя"; 16 - 18 ч. - положение Симса; 18 - 20 ч. - положение "сидя"; 20 - 22 ч. - положение "на правом боку"; 22 - 24 ч. - положение "на левом боку"; 0 - 2 ч. - положение Симса; 2 - 4 ч. - положение "на правом боку"; 4 - 6 ч, - положение "на левом боку"; 6 - 8 ч. - положение Симса; Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати |
Ежедневно 12 раз
|
3. Обмывание загрязненных участков кожи |
Ежедневно 1 раз |
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа) |
Ежедневно 12 раз |
Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) |
По индивидуальной программе |
Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания |
По индивидуальной программе |
Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств |
По индивидуальной программе . . |
Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 - 1000 мг в сутки) |
Ежедневно 4 раза |
Обеспечить употребление не менее 1,5 л. жидкости в сутки: |
В течение дня |
с 9.00 - 13.00 ч. - 700мл; с 13.00 - 18.00 ч. - 500 мл; с 18.00 - 22.00 ч. - 300 мл |
|
Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента "сидя" (под стопы). |
В течение дня |
При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа, - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой |
В течение дня |
При усилении болей - консультация врача |
В течение дня |
Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений. |
В течение дня |
Массаж кожи около участков риска |
Ежедневно 4 раза |
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Телосложение: масса тела относительно роста |
Балл |
Тип кожи
|
Балл |
Пол Возраст, лет |
Балл |
Особые факторы риска
|
Балл |
Среднее |
0 |
Здоровая |
0 |
Мужской |
1 |
Нарушение питания кожи, |
8 |
Выше среднего |
1 |
Папиросная бумага |
1 |
Женский |
2 |
например, терминальная кахексия |
|
Ожирение |
2 |
|
|
14 - 49 |
1 |
|
|
Ниже среднего |
3 |
Сухая |
1 |
50 - 64 |
2 |
|
|
|
|
Отечная |
1 |
65 - 74 |
3 |
|
|
|
|
Липкая (повышенная T°- тела)
|
1 |
75 - 81 более 81 |
4 5 |
Сердечная недостаточность |
5 |
|
|
Изменение цвета |
2 |
|
|
Болезни периферических сосудов |
5 |
|
|
Трещины, пятна |
3 |
|
|
Анемия |
2 |
|
|
|
|
|
|
Курение |
1 |
Недержание |
Балл |
Подвижность |
Балл |
Аппетит |
Балл |
Неврологические расстройства |
Балл |
Полный контроль |
0 |
Полная |
0 |
Средний |
0 |
например, диабет |
4 |
/ |
|
Беспокойный |
1 |
Плохой |
1 |
множественный |
|
через катетер |
|
Суетливый |
|
Кормление через зонд |
2 |
склероз, инсульт |
- |
Периодическое |
|
Апатичный |
2 |
Только жидкости |
|
моторные/ сенсорные, параплегия |
6 |
Через катетер/ |
1 |
Ограниченная подвижность |
3 |
Анорексия |
3 |
|
|
недержание кала |
2 |
Инертный |
4 |
Не через рот (анорексия) |
3 |
|
|
Кала и мочи |
3 |
Прикованный к креслу |
5 |
|
|
|
|
Обширное оперативное вмешательство травма |
Балл |
Ортопедическое - ниже пояса, позвоночник; |
5 |
Более 2 ч на столе |
5 |
Лекарственная терапия |
Балл |
Цитостатические препараты |
4 |
Высокие дозы стероидов |
4 |
Противовоспалительные |
4 |
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по
следующим итоговым значениям:
– нет риска – есть риск – высокая степень риска – очень высокая степень риска |
– 1 – 9 баллов, – 10 баллов, – 15 баллов, – 20 баллов. |
Опрелости (Intertrigo)
Воспалительное поражение складки кожи, развивающееся под влиянием продуктов кожной секреции и трения соприкасающихся поверхностей кожи. Опрелости наблюдаются в межпальцевых складках ног, реже рук, в пахово-бедренных и межъягодичных складках, в складках живота и шеи у тучных пациентов, под молочными железами у женщин при плохом уходе. Причины опрелости: усиленные пото- и салоотделение складок кожи, бели, недержание мочи, выделения из свищей, Геморрой, недостаточное обсушивание складок кожи после купания.
Опрелость появляется в виде эритемы, которая без резких границ переходит в здоровую кожу. В глубине складки образуются поверхностные некровоточащие трещины. В запущенных случаях роговой слой мацерируется и отторгается – выявляется ссадина с нечёткими очертаниями. Устранение раздражающих факторов и лечение индифферентными противовоспалительными средствами быстро приводит к излечению.
Однако опрелость может протекать хронически, иногда упорно затягиваясь
на годы, что бывает связано с присоединением инфекции (инфекционная опрелость);
стрептококки (чаще) вызывают интертригинозную стрептодермию, дрожжеподобные
грибки (реже) — интертригинозный кандидоз (см.), иногда инфекционные агенты
сочетаются. Клиническая картина инфекционной опрелости характеризуется
образованием эритематозных, иногда инфильтрированных очагов, окруженных узким
воротничком отслаивающегося рогового слоя кожи с четкими крупнофестончатыми
контурами. Очаги поражения могут увеличиваться по периферии, поверхность их
мокнущая или покрыта пластинчатыми корками и чешуйками; в глубине складок
располагаются поверхностные, некровоточащие трещины. Субъективно — зуд, реже
боли, жжение.
Лечение опрелостей: примочки и влажно-высыхающие повязки с
0,1% раствором сульфата меди или сульфата цинка; смазывание водным и спиртовым
растворами, пастами и мазями, содержащими 2% генцианвиолета, локакортеном,
оксикортом, геокортоном. Заканчивают лечение 2—5% дегтярными пастами и мазями.
В упорных случаях — рентгенотерапия. После ликвидации очагов поражения
необходимо протирать кожу складок 2% салициловым спиртом и припудривать
тальком, содержащим 1% сульфата меди (медного купороса).
Профилактика: устранение причин повышенного потоотделения — лечение вегетативного невроза, ожирения, рекомендовать носить рациональную (воздухопроницаемую) одежду и обувь, принимать частые гигиенические ванны. Необходимо обращать внимание на правильное вскармливание грудных детей и тщательный уход за их кожей: чаще менять пеленки, ежедневно делать ванны со слабым раствором перманганата калия, после чего складки кожи и пораженные места смазывать кипяченым подсолнечным или миндальным маслом, рыбьим жиром.
Домашнее задание:
Дополнительные сведения
Ежедневный уход за пациентомСтатьи → Рекомендации по уходу Ежедневный утренний и вечерний уход за пациентом Начинают с умывания, которое делают
в несколько этапов: |
В нашем каталоге доступно 74 390 рабочих листов
Перейти в каталогПолучите новую специальность за 2 месяца
Получите профессию
за 6 месяцев
Пройти курс
Рабочие листы
к вашим урокам
Скачать
6 663 116 материалов в базе
Настоящий материал опубликован пользователем Шелякина Нина Егоровна. Инфоурок является информационным посредником и предоставляет пользователям возможность размещать на сайте методические материалы. Всю ответственность за опубликованные материалы, содержащиеся в них сведения, а также за соблюдение авторских прав несут пользователи, загрузившие материал на сайт
Если Вы считаете, что материал нарушает авторские права либо по каким-то другим причинам должен быть удален с сайта, Вы можете оставить жалобу на материал.
Удалить материалВаша скидка на курсы
40%Курс профессиональной переподготовки
600 ч.
Курс профессиональной переподготовки
300/600 ч.
Курс повышения квалификации
72/180 ч.
Мини-курс
5 ч.
Мини-курс
6 ч.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.