ЛЕКЦИЯ на тему "Принципы лечения и ухода за пациентами фтизиатрического профиля" Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность».

Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Владимирской области
«Муромский медицинский колледж»
(ГБОУ СПО ВО «ММК»)

ЛЕКЦИЯ

Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность».  

Раздел 1. Оказание медицинской помощи пациентам терапевтического профиля.

Тема 1.16 Принципы лечения и ухода за пациентами фтизиатрического профиля.

Содержание лекции: 1. Дифференциальная диагностика различных форм первичного и вторичного туберкулеза. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов. Показания и противопоказания к применению лекарственных средств. Побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп.

2. Особенности применения лекарственных средств у разных возрастных групп. Немедикаментозное и медикаментозное лечение. Показания к госпитализации пациента и организация транспортировки в ЛПУ. Показания и противопоказания к проведению лечебно-диагностических мероприятий. Критерии эффективности лечения.

3.Особенности физикального обследования пациентов с туберкулезом органов дыхания. Назначение лечения и определение тактики ведения пациента. Выполнение и оценка результатов лечебных мероприятий. Организация специализированного ухода за пациентами с туберкулезом органов дыхания. Контроль эффективности лечения.

1. Продолжительность лекции – 4 часа (180 минут)

2. Краткая аннотация.

ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (туберкулёзной палочкой), сопровождающееся, как правило, поражением лёгких, а также костей, суставов, глаз, кожи, мочеполовых органов.

ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА

Возбудителями туберкулеза являются кислотоустойчивые микобактерии (род Mycobacterium). Всего известны 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде и среди людей. Туберкулез у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид). Эти виды микобактерий способны проникать, жить и размножаться в организме человека. Их присутствие обусловливает специфические морфологические и функциональные изменения в органах и тканях, которые клинически проявляются как инфекционное заболевание — туберкулез.

Свойства МБТ:

·      Патогенность (это  способность  микроба   определенного   вида   при соответствующих  условиях  вызывать  характерное   для   него   инфекционное заболевание).

·         Вирулентность (от лат. Virulentus — ядовитый, степень способности данного инфекционного агента (штамма микроорганизма или вируса) заражать данный организм).

·         Размножаемость:

ü  быстро размножающиеся МБТ

ü  медленно размножающиеся МБТ

ü  МБТ находящиеся в латентном состоянии

·         Жизнеспособность  (МБТ устойчивы к воздействию факторов внешней среды).

Вне организма человека они могут сохранять жизнеспособность много дней,  в воде даже до 5 мес. В то же время прямой солнечный свет убивает МБТ в течение 1,5 ч, а ультрафиолетовые лучи за 2—3 мин. Кипящая вода вызывает гибель МБТ во влажной мокроте через 5 мин, а в высушенной — через 25 мин. Дезинфицирующие растворы, содержащие хлор, убивают МБТ в течение 5 ч.

·         Изменчивость (под действием различных факторов МБТ подвергаются биологической изменчивости),

ü  Устойчивость или полирезистентность к противотуберкулезным препаратам (важный признак изменчивости МБТ).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Примерно одна треть населения Земли инфицирована МБТ. Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7,5—8 млн. человек. От 15 до 20 млн. больных туберкулезом легких выделяют МБТ. Умирают каждый год от туберкулеза приблизительно 1,5 млн. человек. Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти по прежнему занимает одно из первых мест. В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.

Эпидемический процесс при туберкулезе возникает и поддерживается при определенных условиях: наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции,  существовании механизма ее передачи и восприимчивых людей.

Резервуар и источники туберкулезной инфекции.

Под резервуаром туберкулезной инфекции в широком смысле понимают больных туберкулезом и инфицированных МБТ людей, животных и птиц. Особо важное значение имеет активная часть этого резервуара, т. е. бактериовыделители.

Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и животные.

Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких люди с массивным бактериовыделением. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более миллиарда МБТ. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживают не обычной микроскопией мокроты, а лишь специальными методами, опасность заражения окружающих значительно меньше. Она также относительно невелика при выделении МБТ не с мокротой, а с мочой или гноем. Заражение туберкулезом может произойти и от больных, которые формально не являются бактериовыделителями.

У детей бактериовыделение наблюдается редко, поэтому они не являются опасным источником распространения туберкулеза.

Значительно меньшим по эпидемиологической значимости источником заражения людей туберкулезом являются больные туберкулезом животные. Известно более 50 видов млекопитающих, которые подвержены заболеванию туберкулезом. Для человека в основном опасны больные туберкулезом коровы и козы. Инфекция в виде Mycobacterium bovis чаще передается человеку через молоко и молочные продукты, реже при употреблении зараженного мяса или прямом контакте с больными животными. Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней существенной эпидемиологической опасности для человека не представляет.

Передача инфекции.

·         Воздушно-капельный или аэрозольный путь.

Больные туберкулезом легких с бактериовыделением создают в воздухе во время кашля, чиханья, разговора, пения аэрозоль с образованием очень маленьких частиц мокроты и слюны с микобактериями. Капли аэрозоля с частицами диаметром 1—10 мкм оседают очень медленно и могут оставаться в воздухе несколько часов. Наиболее опасны частицы диаметром от 1 до 5 мкм. Они могут проникнуть в нижние дыхательные пути и достичь альвеол.

·         Воздушно-пылевой путь.

Патогенные МБТ могут длительно сохраняться в природных условиях и в быту, особенно при плохой уборке и недостаточной дезинфекции помещений. Высохшие и осевшие капельки мокроты или слизи могут снова подниматься в воздух с пылью.

·         Фаза «капельных ядрышек» (период между воздушно – капельным и воздушно-пылевым путями).

Капельки выделяемого больным туберкулезом аэрозоля постепенно высыхают и превращаются в так называемые ядрышки, в которых могут сохраняться микобактерии.

Заражение туберкулезом аэрогенным воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем наблюдается у 90—95 % больных.

·         Желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь).

Заражение при пользовании общей посудой или употреблении молока и молочных продуктов от больного туберкулезом скота.

·         Контактный путь.

Заражение туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки.

·         Внутриутробное заражение плода от больной матери с туберкулезным поражением плаценты.

Вероятность инфицирования МБТ при контакте человека с больным-бактериовыделителем зависит от многих факторов. Важными являются число и размеры инфицированных частиц в единице объема воздуха, длительность контакта с инфекцией и, естественно, состояние противотуберкулезного иммунитета. Заболевают туберкулезом только 5—10 % инфицированных людей.

Туберкулез — социально зависимое заболевание.

Туберкулез является инфекционным социально зависимым заболеванием, так как его возникновение и течение тесно связаны с социально-экономическими условиями и бедностью.

Войны и военные конфликты, экономический кризис, отсутствие нормального жилья, плохие условия быта и труда в заболеваемости туберкулезом имеют первостепенное значение. Велика также отрицательная роль недостаточного или вегетарианского питания, низкого уровня образования, культуры и санитарной грамотности, чрезмерной плотности населения. Все это нередко наблюдается в многодетных семьях.

Серьезное значение имеют состояние преступности, пенитенциарной системы и, конечно, уровень здравоохранения и доступности медицинской помощи. С 80-х годов прошлого века существенное влияние на рост заболеваемости туберкулезом оказывает распространение ВИЧ-инфекции.

Группы и факторы риска.

Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это группы риск:

ü  мигранты,

ü  беженцы,

ü  бездомные,

ü  безработные и другие бедные и социально неустроенные люди,

ü  особую группу составляют заключенные, находящиеся в тяжелых условиях.

Из впервые заболевших туберкулезом до 90 % составляют лица из указанных групп повышенного риска.

Факторы риска:

·         Социальные:

ü  низкий материальный уровень жизни,

ü  длительное пребывание в очагах туберкулезной инфекции,

ü  военные конфликты и стрессовые ситуации,

ü  плохая экологическая обстановка.

·         Медико-биологические.

ü  ВИЧ-инфекция,

ü  алкоголизм и наркомания,

ü  сахарный диабет,

ü  язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

ü  пневмокониозы,

ü  психические заболевания,

ü  беременность, роды и послеродовой период,

ü  продолжительная гормональная и цитостатическая терапия,

ü  гемодиализ,

ü  перенесенная гастрэктомия,

ü  остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после клинически излеченного туберкулеза

ü  впервые отмеченные положительная и гиперергическая реакция на туберкулин.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

В развитии туберкулеза выделяют два периода — первичный и вторичный. Необходимость такого деления обусловлена существенными различиями в реакции организма человека на первый и повторный контакты с МБТ.

Первичный период туберкулезной инфекции начинается с момента первого внедрения в организм вирулентных МБТ.

Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения микобактерий — алиментарный, контактный и трансплацентарный — наблюдаются значительно реже.

В большинстве случаев первичное инфицирование не приводит к заболеванию благодаря адекватной реакции защитных систем организма. При несостоятельности иммунной защиты, массивности и высокой вирулентности инфекции первичное экзогенное инфицирование вызывает развитие первичного туберкулеза. Завершение первичного периода туберкулезной инфекции связано с разрушением большей части МБТ и элиминацией из организма остатков микробных тел. Небольшая часть микобактериальной популяции инкапсулируется в остаточных изменениях. При благоприятном исходе первичного инфицирования, когда организму человека удается преодолеть бактериальную агрессию и заболевание не возникает, эти остаточные морфологические изменения определяются лишь при микроскопическом исследовании. При клиническом исследовании они недоступны для визуализации. В отличие от них остаточные посттуберкулезные изменения, образовавшиеся в процессе обратного развития первичного туберкулеза, более значительны. Их можно выявить посредством рентгенологического исследования.

В течение первичного периода туберкулезной инфекции формируется противотуберкулезный иммунитет, обеспечивающий повышение устойчивости организма к МБТ.

Клиническими формами первичного туберкулеза являются туберкулезная интоксикация, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс (характеризуется наличием в легких первичного очага (аффекта), лимфангита и лимфаденита).

Вторичный период туберкулезной инфекции (вторичный туберкулез) развивается двумя путями. Один из них — повторное заражение МБТ человека, перенесшего первичный период туберкулезной инфекции (экзогенная суперинфекция); другой —реактивация остаточных посттуберкулезных изменений, сформировавшихся в исходе первичного периода (эндогенная реактивация). Обязательным условием развития вторичного туберкулеза является снижение напряженности клеточного иммунитета, которое наступает под воздействием разных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. При благоприятном течении вторичный период заканчивается формированием остаточных посттуберкулезных изменений, которые по своей морфологической структуре отличаются от остаточных изменений первичного генеза.

Клиническими формами вторичного туберкулеза, согласно принятой в России классификации, являются очаговый туберкулез, инфильтративный, казеозная пневмония, туберкулема, кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез.

Некоторые формы туберкулеза имеют своеобразное течение, которое нельзя в полной мере отнести к первичному или вторичному периоду туберкулезной инфекции. Туберкулез, имеющий такое течение, принято называть послепервичным. Он может развиваться при прогрессировании первичного туберкулеза или в результате реактивации остаточных посттуберкулезных изменений первичного генеза. К послепервичным относят диссеминированные формы туберкулеза.

Выделение в течении туберкулеза двух последовательных периодов — первичного и вторичного — находит отражение и в особенностях патоморфологической картины.

Первичный туберкулез всегда вовлекает в патологический процесс лимфатическую систему. Частичный или тотальный казеозный некроз лимфатических узлов — важнейшая черта первичного туберкулеза. Наличие обширной перифокальной воспалительной реакции вокруг основного очага — также важная отличительная особенность первичного туберкулеза. При легочном поражении первичный легочный аффект обычно локализован в хорошо вентилируемых отделах, т. е. в средних и нижних долях легкого. В результате бактериемии, характерной для первичного периода туберкулезной инфекции, в легких и других органах формируются гематогенные очаги-отсевы. Нередко возникают распространенные параспецифические реакции. Остаточные посттуберкулезные изменения при первичном туберкулезе формируются медленно. Они постепенно обызвествляются, иногда подвергаются оссификации.

Вторичный туберкулез развивается на фоне сформировавшихся в процессе первичного периода туберкулезной инфекции остаточных туберкулезных изменений (кальцинированные лимфатические узлы и очаги во внутренних органах).

При вторичном туберкулезе специфический воспалительный процесс возникает на фоне ослабленного противотуберкулезного иммунитета. В связи с этим наклонность к генерализации патологического процесса отсутствует. Регионарные лимфатические узлы в патологический процесс не вовлекаются. Туберкулезное поражение обычно имеет органный характер с образованием очага, инфильтрата, каверны. В развитии вторичного туберкулеза большое значение имеет бронхогенный путь распространения МБТ. В большинстве случаев вторичный туберкулез поражает легкое, в основном верхние и задние его отделы. В сформировавшихся в исходе вторичного туберкулеза остаточных изменениях обычно отсутствуют признаки кальцинации или оссификации.

Послепервичные формы туберкулеза возникают при гематогенной или лимфогенной диссеминации МБТ. Во многих внутренних органах формируются множественные туберкулезные очаги. Образование очагов происходит на фоне преобладания продуктивной тканевой реакции. Развиваются диффузные васкулиты и лимфангиты, которые создают морфологическую основу для последующего интерстициального сетчатого фиброза. При прогрессирующем течении диссеминированный туберкулез теряет характерную для него особенность распространения гематогенным и лимфогенным путем и приобретает черты вторичного туберкулеза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие бактериовыделения.

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

1.1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

1.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

1.1.2. Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Милиарный туберкулез

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)

1.1.3. Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых, половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаз

Туберкулез прочих органов

1.2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

1.3. Осложнения туберкулеза:

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

а) органов дыхания:

фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;

б) других органов:

рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Клинические симптомы туберкулеза легких многообразны,  а само заболевание не имеет специфических признаков. Это особенно важно учитывать в современных условиях, которые характеризуются экологическими изменениями, многократным воздействием на организм человека различных вакцин, сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств возбудителя туберкулеза.

Расспрос и физикальные методы исследования позволяют только заподозрить туберкулез. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза, а также для верифицированного диагноза необходимы специальные методы исследования:

·         иммунологические,

·         микробиологические,

·         лучевые,

·         эндоскопические

·         морфологические методы.

Они имеют решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза, оценке течения заболевания и результатов лечения.

Основные симптомы

Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания:

·         слабость,

·         повышенная утомляемость,

·         ухудшение аппетита,

·         похудание,

·         повышение температуры тела,

·         потливость,

·         кашель сухой или с мокротой,

·         одышка,

·         боль в грудной клетке,

·         кровохарканье.

Эти симптомы могут быть выражены по разному и встречаться в различных сочетаниях.

1.Слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности могут быть ранними проявлениями туберкулезной интоксикации.

2.Повышение температуры тела (лихорадка)

При туберкулезе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается большой лабильностью и повышается после физической или психической нагрузки. Больные туберкулезом обычно переносят повышение температуры тела довольно легко и часто почти не ощущают.

В отличие от случаев повышения температуры, обусловленных вегетативными расстройствами, субфебрильная температура при туберкулезе обычно снижается при назначении амидопирина (амидопириновая проба- метод дифференциальной диагностики затяжного субфебрилитета, основанный на том, что прием дробных доз амидопирина нормализует температуру только при инфекционных заболеваниях). Снижение температуры также происходит и на фоне препаратов гидразин изоникотиновой кислоты: Изониазид (Тубазид); Фтивазид — (противотуберкулёзные препараты).

Устойчивый монотонный субфебрилитет с малыми колебаниями температуры в течение дня не характерен для туберкулеза.

Высокая лихорадка гектического (изнуряющая) типа весьма характерна для остро прогрессирующих и тяжелых туберкулезных поражений (милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры). Интермиттирующая (перемежающаяся) гектическая лихорадка является одним из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулеза от брюшного тифа. В отличие от туберкулеза, при брюшном тифе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повышению, а затем сохраняется стабильно высокой в течение длительного времени.

3.Повышенная потливость является весьма частым признаком интоксикации. Больные туберкулезом в начале заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Резко выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при милиарном туберкулезе и других его тяжелых и осложненных формах.

4.Кашель.

На ранних стадиях заболевания туберкулезом кашель может отсутствовать. Иногда больные отмечают небольшое, периодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулеза кашель усиливается. Он бывает сухим (непродуктивным) или с выделением мокроты (продуктивным).

Особенно часто сухой приступообразный кашель возникает при туберкулезе бронха.

Продуктивный кашель появляется у больных туберкулезом легких в случаях деструкции легочной ткани, образования нодулобронхиального свища, прорыва в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры.

Кашель при туберкулезе также может быть обусловлен хроническим неспецифическим бронхитом или бронхоэктазами.

5.Мокрота у больных с начальной стадией туберкулеза часто отсутствует или ее выделение связано с сопутствующим хроническим бронхитом. После возникновения распада в легочной ткани количество мокроты увеличивается. При неосложненном туберкулезе легких мокрота обычно бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и значительному увеличению количества мокроты. В этих случаях мокрота может приобрести гнойный характер.

6.Одышка.

Выраженная одышка обычно наблюдается при остром течении легочного туберкулеза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких.

Прогрессирование туберкулеза и других заболеваний легких может привести к развитию хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается.

Одышка часто является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулеза легких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз доли или всего легкого, тромбоэмболия в системе легочной артерии. При значительном и быстром накоплении экссудата в плевральной полости одышка может возникнуть внезапно и быть резко выраженной.

7.Боль в груди.

При туберкулезе легких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспалительного процесса на париетальную плевру и развития перифокального адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции пораженной части легкого на грудную стенку. Однако при воспалении диафрагмальной и медиастинальной плевры боль иррадиирует в подложечную область, шею, плечо, область сердца.

При сухом туберкулезном плеврите боль возникает исподволь и сохраняется длительно. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании, при надавливании на грудную стенку и в зависимости от локализации воспаления может иррадиировать в эпигастральную или поясничную область, что приводит к диагностическим затруднениям. У больных экссудативным туберкулезным плевритом боль в груди возникает остро, но с накоплением плеврального экссудата уменьшается и остается тупой до его рассасывания.

При туберкулезе и других воспалительных заболеваниях легких характерны ослабление и исчезновение болей даже без регресса основного заболевания.

В случаях острого перикардита, который встречается при туберкулезе, боль чаще тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении больного с наклоном вперед. При появлении выпота в перикарде боль стихает, но при его исчезновении может возникнуть вновь.

Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом. В отличие от стенокардии и инфаркта миокарда боль при пневмотораксе усиливается во время разговора и кашля, не иррадиирует в левую руку.

При межреберной невралгии боль ограничена по локализации ходом межреберного нерва и усиливается при давлении на область межреберного промежутка. В отличие от боли при поражении плевры у больных туберкулезом она также усиливается при наклоне тела в пораженную сторону.

При раке легкого и других опухолях боль в груди постоянная и может постепенно усиливаться.

8.Кровохарканье или легочное кровотечение чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Обычно оно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови еще несколько дней продолжается откашливание темных сгустков. В случаях аспирации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.

Массивные легочные кровотечения чаще бывают у больных фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом и гангреной легких.

В целом следует иметь в виду, что туберкулез органов дыхания нередко начинается как общее инфекционное заболевание с симптомами интоксикации и часто протекает под маской гриппа или пневмонии. На фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия состояние больного может улучшиться. Дальнейшее течение туберкулеза у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания: при туберкулезном менингите — головная боль; при туберкулезе гортани — боль в горле и охриплость голоса; при костно-суставном туберкулезе — боль в спине или суставе, изменение и скованность походки; при туберкулезе женских половых органов — боль внизу живота, нарушение менструальной функции; при туберкулезе почек, мочеточников и мочевого пузыря — боль в поясничной области, дизурические расстройства; при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника — боль в области живота и нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии, не предъявляют никаких жалоб, и заболевание выявляют только специальными методами исследования.

РАССПРОС, ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

В анамнезе необходимо установить:

·         когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при контрольном обследовании

·         время появления симптомов и их динамика,

·         ранее перенесенные заболевания, наличие травм, прошедших операций.

·         наличие плеврита, лимфаденита, которые могут быть проявлениями туберкулеза.

·         наличие сахарного диабета, силикоза, язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизма, наркомании, ВИЧ-инфекции при которых риск туберкулеза особенно велик.

·         сведения о пребывании в регионах с особенно высокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, проживании больного в городе или сельской местности

·         данные о профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни, употреблении алкоголя, курении, а также о пребывании в учреждениях пенитенциарной системы

·         уровень культуры больного

·         у родителей заболевших детей и подростков о противотуберкулезных прививках и результатах туберкулиновых проб

·         данные о состоянии здоровья членов семьи, возможных контактах с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных

Осмотр. Внешний облик больных с прогрессирующим туберкулезом легких - habitus phtisicus:

·         дефицит массы тела,

·         румянец на бледном лице,

·         блеск глаз и широкие зрачки,

·         дистрофические изменения кожи,

·         длинная и узкая грудная клетка,

·         расширенные межреберные промежутки,

·         острый надчревный угол,

·         отстающие (крыловидные) лопатки.

·         деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых «часовых стекол».

При осмотре больных с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают.

Обращают внимание на:

ü  Физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек.

ü  Сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц.

ü  Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления.

ü  На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых «часовых стекол».

ü  У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация:  

ü  Кожные покровы  влажные или сухие, тургор кожи понижен, подкожно жировой слой слабо выражен.

ü  Лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях увеличены, спаяны между собой.

ü  У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может быть атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки.

ü  При воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, болезненность мышц груди. Значительное смещение органов средостения определяется пальпацией по положению трахеи.

ü  Голосовое дрожание у больных туберкулезом легких бывает обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого при инфильтративном и цирротическом туберкулезе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация. Туберкулез может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Одной из причиной этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения, плотными казеозно-некротическими массами.

Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое (с изменением тембра и равной длительностью вдоха и выдоха) или бронхиальное (преобладание длительность шума выдоха над длительностью вдоха, по тембру звук «Х») дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое (звук, который получается, если дуть в пустую бутылку) — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы — признаком полости распада или каверны.

Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Реакцию на введение туберкулина используют как диагностический тест для выявления специфической сенсибилизации организма человека к МБТ. Ее называют туберкулинодиагностикой и широко применяют при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики в клинической практике.

Туберкулиновая проба (реакция Манту, проба Пирке) представляет собой внутрикожную или накожную пробу, направленную на выявление наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина. Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция.

Препараты туберкулина.

В России выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л:

• очищенный туберкулин в стандартном разведении — одна ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2ТЕ ППД-Л;

• сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 000 ТЕ (туберкулиновая единица), который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении с 2ТЕ ППД-Л в 0,1 мл раствора применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики при пробе Манту.

Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для различных туберкулиновых проб.

Методика туберкулиновых проб.

Существуют три метода введения туберкулина — накожный, внутрикожный и подкожный. Их применяют для проведения подкожной пробы Коха (1890), накожной пробы Пирке (1907), внутрикожной пробы Манту (1909).

Пробу Коха используют во фтизиатрических стационарах для дифференциальной диагностики туберкулеза и выяснения степени активности туберкулезного процесса.

Проба Пирке в настоящее время имеет весьма ограниченное применение. Обычно используют ее модификацию в виде накожной градуированной туберкулиновой пробы. Применяют такую пробу во фтизиатрических стационарах у больных туберкулезом детей и подростков с целью определения индивидуальной чувствительности к туберкулину.

Проба Манту наиболее распространена. Ее делают по назначению врача специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ — допуск к проведению туберкулинодиагностики. Пробу Манту чаще проводят в амбулаторных условиях.

Для пробы Манту применяют специальные туберкулиновые шприцы разового пользования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2ТЕ).

На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7— 9 мм.

В России при массовых обследованиях на туберкулез применяют только внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 единицами очищенного туберкулина (2 ТЕ ППД-Л) в стандартном разведении.

Оценка результатов.

Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медсестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.

Реакцию на туберкулин при пробе Манту оценивают по следующим критериям:

• отрицательная — инфильтрат и гиперемия отсутствуют;

• сомнительная — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;

• положительная — инфильтрат диаметром 5 мм и более.

При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10—14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.

У детей и подростков реакцию называют гиперергической при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых —21 мм и более. Другими признаками гиперергической реакции могут быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита — независимо от размера инфильтрата.

Отрицательная реакция на пробу.

Кожная ГЗТ (гиперчувствительность замедленного типа) к препарату, как правило, отсутствует:

1) у лиц, не инфицированных МБТ;

2) у лиц, ранее инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией;

3) у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;

4) у лиц, излечившихся от туберкулеза.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительная проба Манту с 2ТЕ ППД-Л может свидетельствовать как об инфекционной, так и о поствакцинальной аллергии (вакцинация на 3-7 день жизни в роддоме, ревакцинация в 7 и 14 лет).

Противопоказаний к проведению туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, нет.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микробиологические и, в частности, бактериологические исследования необходимы для:

• выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;

• верификации диагноза туберкулеза;

• определения лечебной тактики (организационная форма, план лечения);

• оценки эффективности лечения и прогноза;

• для эпидемического контроля за туберкулезом.

Объектами бактериологического исследования являются:

·         мокрота

·         отделяемое дыхательных путей после аэрозольных ингаляций,

·         бронхоальвеолярные смывы,

·         плевральная жидкость,

·         промывные воды желудка (преимущественно у детей, которые мокроту не откашливают, а заглатывают).

·         материал резектатов легких, плевры, лимфатических узлов.

У больных внелегочным туберкулезом или при подозрении на таковой исследуют:

·         Цереброспинальную жидкость,

·         Перикардиальную жидкость,

·         Синовиальную жидкость,

·         Асцитическую жидкость,

·         менструальную кровь,

·         гной,

·         пунктаты костного мозга,

·         грануляции,

·         соскобы синовиальных оболочек,

·         лимфатические узлы и их пунктаты,

·         резектаты органов

Классическими методами бактериологического исследования являются микроскопия мазка диагностического материала и культуральное исследование (посев) с идентификацией вида микроорганизмов.

При выявлении МБТ необходимо определение их чувствительности к химиопрепаратам.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ И МОЧИ

Общий анализ крови:

В остром периоде наблюдают невысокий лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (значительное увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов), увеличение СОЭ. У больных с распространенным туберкулезным поражением и выраженной интоксикацией иногда возникает гипохромная анемия. При инволюции туберкулезного воспаления отмечают нормализацию числа лейкоцитов, число лимфоцитов достигает нормы и даже увеличивается.

Биохимическое исследование крови:

При остром туберкулезном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, в плазме увеличивается содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок.

Определение в крови содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, а также коагуляционные пробы (тимоловая, сулемовая) позволяют судить о функции печени и переносимости лекарственной терапии.

С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом сахарного диабета в крови определяют содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина.

Иммунологическое исследование крови:

У больных с прогрессирующим течением туберкулеза наиболее выражена реакция торможения миграции лейкоцитов. При обострении специфического воспаления снижается число Т и повышается число В лимфоцитов с одновременным уменьшением содержания G и А иммуноглобулинов.

Общий клинический анализ мочи:

При выраженной туберкулезной интоксикации в моче могут появиться белок и гиалиновые цилиндры. Осложнение легочного туберкулеза амилоидозом приводит к стойкой протеинурии и микрогематурии. При туберкулезе почек в моче обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у некоторых больных также МБТ.

ОЦЕНКА ФУНКЦИЙ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

Исследование функций дыхания и кровообращения  необходимо для оценки общего состояния больного, определения лечебной тактики  и в решении вопросов об оперативных вмешательствах и оценке их результатов.

Методы исследования:

ü  Спирография - графическая регистрация дыхательных движений, которые отражают изменения объема легких во времени.

ü  Общая плетизмография  - позволяет оценить растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей потоку воздуха в условиях спокойного дыхания, рассчитать работу дыхания.

ü  ЭКГ - синусовая тахикардия, снижение зубца Т, нарушения возбудимости и проводимости.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

·         Рентгенологические методы.

ü  Флюорография (фоторентгенография)

ü  Рентгенография

ü  цифровая (дигитальная) рентгенофлюорография

ü  Рентгеноскопия

ü  Компьютерная томография (КТ)

ü  Магнитно_резонансная томография (МРТ).

ü  Ангиопулъмонография

ü  Бронхиальная артериография

ü  Бронхография

ü  Плеврография

ü  Фистулографию

ü  Ультразвуковые методы

ü  Радионуклидные (радиоизотопные) методы

ü  Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)

·         Эндоскопия

ü  бронхоскопия,

ü  торакоскопия

ü  медиастиноскопия.

·         Пункция полости плевры

·         Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов

Для получения биоптатов из легкого, бронхов, плевры, лимфатических узлов используют:

ü  трансбронхиальную,

ü  трансторакальную,

ü  видеоторакоскопическую,

ü  медиастиноскопическую,

ü  прескаленную,

ü  открытую биопсию,

ü  пункционную биопсию лимфатических узлов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

I.                    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Туберкулёз и наиболее часто дифференцируемые с ним заболевания органов дыхания отличаются большим разнообразием проявлений. В связи с этим с практической точки зрения наиболее удобно проводить дифференциальную диагностику в пределах основных рентгенологических синдромов: патологии корня лёгкого, диссеминированного процесса, ограниченного затемнения, полостного образования, округлого образования, наличия жидкости в плевральной полости.

a.    ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ И ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЁГКИХ

Описано более 150 заболеваний и состояний, рентгенологическим проявлением которых является диссеминированное поражение лёгочной ткани. К наиболее часто встречающимся диссеминированным процессам в лёгких  относят:

o   Саркоидоз - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением в органах и тканях эпителиоидноклеточных гранулём, не подвергающихся распаду. При саркоидозе могут быть поражены многие органы, чаще всего лёгкие и ВГЛУ — 90% случаев.

o   Метастатические и неспецифические воспалительные процессы.

В клиническом отношении термин «хронические неспецифические воспалительные заболевания лёгких» применяют к разнородной группе больных со сходными, прогредиентно или волнообразно нарастающими проявлениями — длительно существующим кашлем, отделением мокроты, одышкой, проявлениями лёгочно-сердечной недостаточности, интоксикационным синдромом.

ü  Хронический бронхит

ü  ХОБЛ

ü  Бронхиальная астма

ü  Бронхоэктатическая болезнь 

ü  Хроническая пневмония

ü  Хронический абсцесс

o   Пневмокониозы - заболевания лёгких, обусловленные воздействием пыли неорганической природы,

По этиологии выделяют следующие группы пневмокониозов:

ü  силикоз (вдыхание свободной двуокиси кремния);

ü  силикатозы (вдыхание пылей силикатов — асбестоз, талькоз и др.);

ü  металлокониозы (сидероз, аллюминоз, станиоз, бериллиоз и др.);

ü  карбокониозы (вдыхание углеродистых пылей — угля, графита, сажи и др.);

ü  пневмокониозы от смешанных пылей (антракосиликоз, сидеросиликоз, пневмокониозы электросварщиков, шлифовальщиков и др.).

o   Гистиоцитоз Х - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся с морфологической точки зрения усиленной пролиферацией гистиоцитов (тканевых макрофагов) и образованием в различных органах и тканях гистиоцитарных гранулём и инфильтратов. Особенностью болезни является полиорганность поражения, причём наиболее часто в процесс вовлекаются кости, кожа, мягкие ткани, лёгкие, промежуточный мозг, печень и селезёнка.

Выделяют три основные клинические формы заболевания:

ü  Злокачественный гистиоцитоз Абта–Леттерера–Сиве. Отличается генерализованным поражением и острым или подострым течением. Встречают у детей в возрасте до трёх лет. Из лёгочных жалоб наиболее характерны прогрессирующая одышка, кашель, однако преобладают клинические проявления поражения иных органов. Прогноз плохой.

ü  Доброкачественный гистиоцитоз Хенда–Шюллера–Крисчена, развивающийся преимущественно в старшем детском и подростковом возрасте. Протекает более благоприятно. Для этой формы характерна известная триада симптомов: несахарный диабет, экзофтальм, дефекты костной ткани. Жалобы на кашель и одышку непостоянны, заболевание протекает волнообразно, на первый план могут поочерёдно выходить симптомы различных локализаций поражения.

ü  Эозинофильная гранулёма (локализованная форма заболевания). Именно её встречают во фтизиопульмонологической практике. Она поражает людей всех возрастов, но преимущественно лиц мужского пола молодого возраста (до 30 лет).

o   Экзогенный аллергический альвеолит

Термин (синонимы — гиперсенситивный пневмонит, экзогенный лёгочный гранулематоз) применяют для определения группы заболеваний, развивающихся при вдыхании содержащей белковые антигены (термофильные актиномицеты, плесневые грибы — аспергиллы, пенициллы, мукор и др.) органической пыли, а также при введении в организм различных медикаментов (антибиотиков, нитрофуранов, амиодарона и др.).

o   Эозинофильные пневмонии

заболевание, при котором происходит накопление эозинофилов (одного из типов лейкоцитов) в лёгочных альвеолах. Различают несколько типов эозинофильной пневмонии, наблюдающихся во всех возрастных группах. В клинической картине эозионфильной пневмонии наиболее часто отмечаются кашель, лихорадка, одышка и ночная потливость.

Подобные эозинофильные пневмонии часто связаны с паразитарными заболеваниями, но они могут быть также следствием аллергических реакций (например, на лекарственные средства) либо не иметь явного основания (идиопатические).

o   Фиброзирующие альвеолиты

заболевание, характеризующееся диффузным поражением лёгочного интерстиция с последующим развитием пневмосклероза и дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и лёгочного сердца. Встречается относительно редко (ок. 7 — 10 случаев на 100 тыс. населения), в развитии этой формы большое значение имеют аутоиммунные нарушения (гиперчувствительность III-го типа, реакции иммунных комплексов). Основными жалобами больных являются одышка и непродуктивный кашель

b.     ПАТОЛОГИЯ КОРНЯ ЛЁГКОГО И СРЕДОСТЕНИЯ

Описано более 30 заболеваний, ведущим рентгенологическим проявлением которых считают расширение тени корней лёгких и/или средостения. Дифференциально-диагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает:

o   саркоидоз,

o   лимфогранулематоз («лимфомы Ходжкина»),

o   неходжкинские лимфомы (любые другие лимфомы, кроме «лимфомы Ходжкина»),

o   пневмокониотические бронхоадениты,

o   метастатические процессы,

o   доброкачественные новообразования,

o   неспецифические воспалительные (в том числе и вирусные) процессы, вызывающие гиперплазию ВГЛУ.

II.                 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕЛЁГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА

1.Поражения костей и суставов

a.    Туберкулёз тазобедренного сустава

Дифференциальную диагностику проводят с тремя основными группами заболеваний:

o   неспецифические кокситы:

Ø  гнойные,

Ø  посттравматические,

Ø  ревматоидный,

Ø  инфекционные

o   дегенеративно-дистрофические поражения сустава:

Ø  Асептический некроз головки бедренной кости

Ø  Коксартрозы различного происхождения (идиопатический, диспластический, посттравматический, постинфекционный,

Ø  Болезнь Педжета (деформирующий остоз).

Ø  Болезнь Реклингхаузена (паратиреоидная остеодистрофия))

o   опухоли:

Ø  Гемангиома

Ø  Хондрома

Ø  Хондробластома

Ø  Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль).

Ø  Остеоид-остеома

Ø  Саркома или метастазы злокачественных опухолей в кости сустава

b.     Туберкулёз коленного сустава 

Наиболее часто туберкулёзное поражение коленного сустава приходится дифференцировать с хроническими синовитами:

Ø  остеомиелит костей

Ø  Центральный костный абсцесс

Ø  Инфекционные артриты развиваются при некоторых инфекционных заболеваниях, таких как дизентерия, брюшной тиф, гонорея, скарлатина

Ø  Сифилиса

Ø  Костная киста

Ø  Фиброзный кортикальный дефект

Ø  Гемофилический артроз

Ø  Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига)

Ø  Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда–Шлаттера)

c.    Туберкулёз плечевого сустава

дифференциальную диагностику проводят с очаговым гематогенным остеомиелитом, опухолями костей.

d.    Туберкулёз локтевого сустава

дифференциальную диагностику проводят с остеомиелитом.

e.     Туберкулёз крестцово-подвздошного сочленения и крестца

дифференциальную диагностику проводят:

Ø  гематогенным остеомиелитом,

Ø  болезнью Бехтерева

Ø  остеогенной саркомой

Ø  бруцеллёзом

f.     Туберкулёз позвоночника

Дифференциальную диагностику туберкулёзного спондилита проводят с:

o   Воспалительными заболеваниями,

o   Опухолевыми заболеваниями,

o   Системными заболеваниями,

o   дегенеративно-дистрофическими заболеваниями,

o   травмами позвоночника.

g.    Туберкулёз почек и мочевыводящих путей

h.    Поражение половых органов

Дифференциальную диагностику необходимо проводить в основном с хроническим воспалением придатков матки

i.       Поражение периферических лимфатических узлов

Ø  Инфекционный мононуклеоз — заболевание, вызванное вирусом Эпштейна–Барр.

Ø  злокачественные опухоли:

ü  лимфомы,

ü  лимфосаркомы,

ü  болезнь Ходжкина,

ü  метастазы опухолей

Ø  Саркоидоз

Ø  Фелиноз (болезнь «кошачьих царапин») 

Ø  Лимфаденопатии

Ø  врождённые боковые кисты и свищи шеи, атеромы

j.      Поражения глаз

Ø  Хориоретиниты

k.    Перикардиты

Дифференциальная диагностика с ревматическими перикардитами

l.     Поражение нервной системы

o   менингит и заболевания, при которых могут наблюдать явления менингизма (менингеальный синдром без патологических изменений спинномозговой жидкости): пневмония,

Ø  грипп,

Ø  дизентерия,

Ø  тиф

m.   Поражение кожи

o   дискоидная красная волчанка

o   третичный сифилис

o   мелкоузелковая форма саркоидоза

o   аллергический некротический васкулит,

o   острый парапсориаз,

o   пруриго,

o   акнеформные сыпи.

o   узловатая эритема,

o   узловатый васкулит,

o   люпоидная форма розовых угрей,

o   кольцевидная гранулёма

n.    Туберкулёз органов брюшной полости

o   острый аппендицит,

o   неспецифический мезаденит,

o   холецистит и панкреатит,

o   кишечная непроходимость

o   хронический гастрит

o   хронический неспецифический мезаденит,

o   язвенная болезнь,

o   энтероколит,

o   болезнь Крона,

o   злокачественные опухоли,

o   хронические гинекологические заболевания

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Основные цели лечения:

1.      ликвидация клинических проявлений болезни и стойком заживлении патологических изменений;

2.      продление  жизни и улучшение ее качества,

3.      прекращение или уменьшение бактериовыделения.

Лечение всех форм туберкулеза легких проводится комплексно:

1.      этиотропная химиотерапия на фоне гигиенодиетического режима.

2.      хирургическое лечение.

3.      коллапсотерапию (метод лечения туберкулеза легких, основанный на уменьшении объема (сдавлений) пораженного легкого с помощью введения воздуха в плевральную или брюшную полость),

4.      санаторно-курортное лечение.

Химиотерапия

Для лечения всех форм и локализаций туберкулеза применяют лекарственные средства, которые способны эффективно воздействовать на МБТ. Все эти средства называют противотуберкулезными препаратами, а проводимую терапию — антибактериальной или этиотропной, т. е. воздействующей на возбудителя туберкулеза. Для краткости и удобства широкое распространение получил термин «химиотерапия».

Для эффективной химиотерапии необходимы возможно быстрое уничтожение возбудителя туберкулеза и предотвращение образования мутантов с лекарственной устойчивостью к основным противотуберкулезным препаратам.

Химиотерапия туберкулеза состоит из двух этапов:

·         Первый этап - интенсивная фаза лечения. Ее проводят для уничтожения максимально возможного числа МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции. Интенсивная фаза лечения призвана устранить острые проявления болезни, прекратить бактериовыделение и способствовать закрытию полостей распада в пораженном органе.

·         Второй этап - фаза продолжения лечения. Она нужна для закрепления достигнутых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившиеся МБТ и предупреждают их размножение. Двухэтапное лечение способствует последовательной инволюции туберкулезного процесса, стойкому клиническому эффекту и предупреждает реактивацию туберкулеза.

Основные принципы двухэтапной химиотерапии туберкулеза:

1) раннее начало;

2) оптимальная продолжительность и непрерывность;

3) применение комбинации препаратов;

4) комплексность;

5) контроль за лечением.

У впервые выявленных больных при своевременной диагностике туберкулеза и незамедлительном начале лечения интенсивная фаза химиотерапии составляет 2—4 мес, фаза продолжения лечения — 4—6 мес (всего 6—10 мес). При позднем выявлении болезни длительность терапии, как правило, должна быть значительно увеличена — нередко до нескольких лет.

На первом этапе лечения одновременно назначают в основном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. При позднем выявлении туберкулеза, большой протяженности поражения, множественных деструктивных изменениях, массивном бактериовыделении, а также наличии лекарственной устойчивости МБТ химиотерапия может включать 5 препаратов и более.

Для эффективной химиотерапии туберкулеза необходимы раннее начало, оптимальная длительность и регулярное применение рациональной комбинации противотуберкулезных препаратов.

Противотуберкулезные химиопрепараты

Русское название препарата	Суточная доза	Способ введения	Синоним (производные)
Основная группа
Изониазид	Однократно 5—15 мг/кг.	внутрь, внутримышечно, внутривенно струйно, внутривенно капельно, внутритрахеально, внутрикавернозно, внутриплеврально, эндолюмбально, внутрибрюшинно.	фтивази, метазид салюзид.
Рифампицин	Однократно 10 мг/кг.	внутривенно капельно, в трахею и каверну.
Пиразинамид	Однократно 25—35 мг/кг	перорально
Этамбутол	Однократно 25 мг/кг	внутрь
Стрептомицин	Однократно 16 мг/кг	внутримышечно
Резервная группа
Протионамид (этионамид)	15 мг/кг	Внутрь, внутривенно капельно, ректальное введение
Канамицин	Однократно 16 мг/кг	внутримышечно
Амикацин		близок к канамицину
Капреомицин	20 мг/кг	внутримышечно
Циклосерин	10—20 мг/кг	Перорально, можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну
Рифабутин	5—10 мг/кг	Перорально
ПАСК	Однократно 150—200 мг/кг.	Внутривенно капельно
Фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)	от 750 до 1000 мг. Через 2 часа после еды, 1-2 раза в сутки	внутрь
Тиоацетазон (тибон)	1,0—1,5 мг/кг.	перорально

Многокомпонентные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами

К таким препаратам относятся:

• рифатер (изониазид, рифампицин, пиразинамид),

• рифинах (изониазид и рифампицин),

• трикокс (изониазид, рифампицин, пиразинамид),

• изопродиан (изониазид, протионамид, дапсон),

• майрин (изониазид, рифампицин, этамбутол),

• майрин-П (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид),

• фтизиоэтам (изонианид, этамбутол),

• фтизиопирам (изониазид, пиразинамид),

• комбитуб (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид).

Следует иметь в виду, что при использовании комбинированных препаратов рекомендуемое для ежедневного приема число таблеток должно соответствовать массе тела больного туберкулезом. Хорошо разработана методика лечения комбинированными препаратами больных туберкулезом, относящихся к весовой категории 45—55 кг. При назначении комбинированных препаратов больным иной весовой категории требуется дополнительная коррекция рекомендуемой в инструкции схемы лечения.

Контроль эффективности химиотерапии и оценка результатов лечения

Эффективность химиотерапии оценивают  по динамике клинических и лабораторных показателей.

Клинические критерии:

·         улучшение общего состояния,

·         уменьшение и последующее исчезновение признаков туберкулезной интоксикации,

·         постепенная ликвидация симптомов поражения бронхов, легких и плевры

 При неосложненном течении впервые выявленного туберкулеза положительная динамика отмечается обычно через 2—3 нед химиотерапии.

Лабораторные критерии:

уменьшение массивности бактериовыделения и полная негативация бронхиального содержимого.

Прекращение бактериовыделения в процессе проводимой терапии считают подтвержденным при получении двух отрицательных результатов исследования на МБТ методом люминесцентной микроскопии, а затем и культуральным методом.

Сроки прекращения бактериовыделения также во многом зависят от тяжести заболевания. При неосложненном течении туберкулеза в условиях эффективной химиотерапии прекращение бактериовыделения часто происходит уже через 2— 4 нед. Если через 4 мес лечения конверсии мокроты не произошло, повторяют исследование чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. На основании полученных результатов проводят коррекцию химиотерапии.

Клиническое излечение от туберкулеза подразумевает:

·         полное клиническое благополучие пациента,

·         стойкое отсутствие бактериовыделения и рентгенологических признаков активного туберкулезного воспаления,

·         полноценную функцию ранее пораженного органа.

При этом принимают во внимание характер остаточных посттуберкулезных изменений, которые сформировались в исходе туберкулезного процесса.

Хирургическое лечение туберкулеза легких

Показаниями к операции обычно являются:

• недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

• необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

• осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются:

·         туберкулема,

·         кавернозный

·         фиброзно-кавернозный туберкулез

·         цирротическое поражение легкого,

·         туберкулезная эмпиема плевры,

·         каказеозно-некротическое поражение лимфатических узлов,

·         казеозная пневмония.

Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

• легочное кровотечение;

• спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

• нодулобронхиальный свищ;

• рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

• бронхоэктазы с нагноением;

• бронхолит (образование камня в бронхе);

• пневмофиброз с кровохарканьем;

• панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Показаниями к экстренным операциям:

·         профузное легочное кровотечение,

·         напряженный пневмоторакс.

Противопоказания к хирургическому лечению:

·         большая распространенность процесса

·         тяжелые нарушения функции дыхания, кровообращения, печени и почек.

Санаторно-курортное лечение

Санатории подразделяют на местные и расположенные в курортных зонах. Большинство больных целесообразно направлять в местные санатории, расположенные в районе их постоянного жительства. При этом нет необходимости в адаптации к новым климатическим условиям и меньше транспортные расходы. В местные санатории можно направлять больных всеми формами туберкулеза после ликвидации симптомов острой интоксикации и с признаками стабилизации процесса. Вторая фаза химиотерапии (фаза продолжения лечения) в местных санаториях предпочтительна для больных старших возрастных групп, детей раннего возраста и больных после оперативных вмешательств по поводу туберкулеза.

В курортные санатории направляют больных, у которых можно предполагать более полную инволюцию поражений в короткие сроки. Другая группа — это больные с сопутствующими заболеваниями, которые лучше протекают в условиях соответствующего климатического курорта.

Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории, находящиеся в разных климато-географических зонах.

·         В приморской зоне: Южный берег Крыма (Симеиз, Алупка), районы Одессы и Белгород-Днестровского, побережье Кавказа (Гульрипши, Геленджик).

·         В среднегорной зоне: в Крыму (Долоссы), на Северном Кавказе — Теберда, в Закавказье — Абастумани.

·         В степной зоне Шафраново (Башкирия), Боровое (Казахстан). В последних двух санаториях для лечения применяют также кумыс.

В санаторных условиях широко используют лечебную физкультуру и спортивные игры, дозированные прогулки, максимально длительное пребывание на открытом воздухе (аэротерапия), воздушные и солнечные ванны, купание в море (талассотерапия).

В качестве тренирующего метода реабилитации используют также трудовые процессы.

Важное значение при санаторном лечении имеет также рациональное питание (лечебный стол № 11).

Неотложные состояния при туберкулезе легких

К ним относятся:

·         легочное кровотечение,

·         спонтанный пневмоторакс,

·         острое легочное сердце.

Уход за больным с туберкулезом легких

Правила ухода за больным с туберкулезом легких:

·         обеспечение больного диетой, способствующей повышению защитных сил организма, богатой белками и витаминами (мясо, рыба творог, фрукты, овощи, соки), животные белки должны составлять в рационе не менее половины общего количества белков, питание пятиразовое;

·         при постельном режиме для ослабленных больных - обеспечение общим уходом;

·         контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима;

·         контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов;

·         для сбора мокроты больной снабжается плевательницей достаточного размера с хорошо притертой крышкой и обеспечивается дезинфекция плевательницы и мокроты;

·         во время подъемов температуры - уход как за лихорадящим больным;

·         обеззараживание белья и посуды больных, выделяющих туберкулезную палочку;

·         во время обильного потоотделения необходимо проводить смену нательного и постельного белья;

·         контроль за дыханием, пульсом и артериальным давлением;

·         контроль за весом больного;

·         контроль за характером мокроты (наличие в ней крови);

·         оказание помощи при кровохарканье;

·         контроль за проведением лечебной физкультуры;

·         оказание психологической помощи.

Меры профилактики

·         Социальная профилактика:

ü  повышение жизненного уровня;

ü  улучшение условий труда и быта.

·         Санитарная профилактика:

ü  санация очагов туберкулезной инфекции;

ü  санитарный и ветеринарный надзор;

ü  санитарно-просветительная работа;

ü  раннее выявление и адекватное лечение больных туберкулезом.

Санитарная профилактика проводится в очаге туберкулезной инфекции. Специфическая профилактика вакцинация и ревакцинация всего населения; химиопрофилактика противотуберкулезными препаратами детей и подростков, находящихся в контакте с больным туберкулезом и излеченных от туберкулеза с целью предупреждения рецидива.

Основная литература

1./ Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в российской федерации»

2./ Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. N 932н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

3./ "Методические рекомендации. Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях" (утв. Минздравсоцразвития РФ 20.07.2007 н 5589-рх)

4./М. И. ПерельманВ. А. КорякинИ. В. Богадельникова ФТИЗИАТРИЯ, Учебник, 3-е изд., перераб. и доп.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004 г-520 с. ил. – Учеб. лит. для студ. мед. вузов.

5./Фтизиатрия. Национальное руководство / под редакцией М.И. Перельмана. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2007 г-512 с (серия «Национальные руководства)

6. Автор разработки:  Коровушкина В.Г.

Дата составления  03.02. 2015 г.

Краткое описание документа:

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Владимирской области
«Муромский медицинский колледж»
(ГБОУ СПО ВО «ММК»)

ЛЕКЦИЯ

Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность».

Раздел 1. Оказание медицинской помощи пациентам терапевтического профиля.

Тема 1.16 Принципы лечения и ухода за пациентами фтизиатрического профиля.

Содержание лекции: 1. Дифференциальная диагностика различных форм первичного и вторичного туберкулеза. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов. Показания и противопоказания к применению лекарственных средств. Побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп.

2. Особенности применения лекарственных средств у разных возрастных групп. Немедикаментозное и медикаментозное лечение. Показания к госпитализации пациента и организация транспортировки в ЛПУ. Показания и противопоказания к проведению лечебно-диагностических мероприятий. Критерии эффективности лечения.

3.Особенности физикального обследования пациентов с туберкулезом органов дыхания. Назначение лечения и определение тактики ведения пациента. Выполнение и оценка результатов лечебных мероприятий. Организация специализированного ухода за пациентами с туберкулезом органов дыхания. Контроль эффективности лечения.

1. Продолжительность лекции – 4 часа (180 минут)

2. Краткая аннотация.

ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (туберкулёзной палочкой), сопровождающееся, как правило, поражением лёгких, а также костей, суставов, глаз, кожи, мочеполовых органов.