Лекция на тему Травмы головного мозга

СПб ГБПОУ «Медицинский техникум № 2»

Методическая разработка лекции

Для студентов 3 курса

По дисциплине «Неврология»

На тему Травмы головного мозга

По специальности 34.02.02

«Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Автор-составитель: к.м.н., доцент Баженова О.П.

Санкт-Петербург

2017

Черепно-мозговая травма

По данным ВОЗ, заболеваемость черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) составляет от 180 до 540 случаев на 100 000 населения и ежегодно возрастает на 2% в год. Главными причинами ЧМТ в России являются бытовые факторы (50—75%), дорожно-транс­портные аварии (10—30%) и производственный травматизм (12-15%).

ЧМТ делятся на закрытые (с целостью костей черепа и апонев­роза) и открытые — при их повреждении.

В свою очередь, открытые ЧМТ могут быть непроникающими (твердая мозговая оболочка не повреждена) и проникающими — с нарушением целости твердой мозговой оболочки.

Проникающие ЧМТ часто осложняются вторичным инфициро­ванием головного мозга и его оболочек — это может приводить к развитию вторичных менингитов и менингоэнцефалитов.

Большинство ЧМТ относится к категории закрытых травм раз­личной степени тяжести. Согласно отечественной классификации, выделяют шесть клинических форм закрытой ЧМТ: со­трясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени, сдавление головного мозга на фоне ушиба и без него.

Патогенез. В результате ЧМТ происходит выраженное нару­шение функций головного мозга. Частично оно связано с непосред­ственным повреждением вещества мозга во время травмы, в частно­сти отломками при переломе черепа. Другими причинами наруше­ния нормальной деятельности головного мозга служат его вторич­ное сдавление массивным отеком или внутричерепной гематомой и торможение активности нейронов вокруг очага повреждения.

Клиническая картина острого периода ЧМТ зависит от ее формы.

Сотрясение головного мозга — наиболее частая форма ЧМТ, встречающаяся у 70—80% пострадавших. Для нее характерно рез­кое преобладание общемозговой симптоматики и вегетативных рас­стройств: утрата сознания на период от нескольких секунд до не­скольких минут, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, общая обездвиженность, бледность кожных покровов, особенно лица, потливость, учащенное или замедленное сердцебиение. Не­редки кратковременная утрата памяти на период, предшествующий или непосредственно следующий за травмой (ретро- или анте-градная амнезия), затруднение концентрации внимания и запоми­нания, горизонтальный нистагм и слабость конвергенции.

Для ушиба головного мозга характерно сочетание общемозго­вой симптоматики с очаговыми нарушениями. В трети случаев ему сопутствуют переломы костей свода или основания черепа и неред­ко — субарахноидальное кровоизлияние. Компьютерная томогра­фия выявляет у части пациентов снижение плотности вещества го­ловного мозга в зоне повреждения.

Ушиб головного мозга легкой степени встречается у 10—15% травмированных. Потеря сознания ограничена одним часом, ретро- и антеградная амнезия кратковременны. Наблюдается та же, что и при сотрясении головного мозга, общемозговая симптоматика в легкой или средней степени и пирамидная недостаточность с пре­ходящими моно- или гемипарезами, неравномерностью глубоких рефлексов, непродолжительными и нерезко выраженными наруше­ниями функции черепных нервов. Очаговые нарушения полностью исчезают в течение 2—3 недель.

Ушиб головного мозга средней степени наблюдается у 8—10% пострадавших. Характерна длительная (десятки минут или несколько часов) утрата сознания с последующей ретро- и антеградной амнезией. В течение нескольких часов после его восстанов­ления могут наблюдаться психомоторное возбуждение, дезориента­ция в месте, времени и окружающей ситуации, снижение критики к своему состоянию и неправильное поведение. Общемозговые сим­птомы более выражены и продолжительны, очаговые двигательные, чувствительные и вегетативно-трофические расстройства сохраня­ются в течение от 2 недель до 1,5—2 месяцев. В первые после трав­мы дни могут наблюдаться оболочечные симптомы (напряжение за­тылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) и фокаль­ные эпилептические припадки. В 62% случаев ушибов мозга средней степени тяжести в момент травмы происходят переломы костей че­репа, и в 84% компьютерная томография выявляет очаги понижен­ной плотности в веществе мозга. При люмбальной пункции обычно определяется повышение ликворного давления, ликвор окрашен примесью крови, и в нем увеличено содержание белка.

Ушиб головного мозга тяжелой степени выявляется в 5—7% случаев. Для него характерна длительная (от нескольких часов до нескольких недель) потеря сознания, причем прогноз вос­становления нарушенных  функций  обратно пропорционален ее

длительности: чем она продолжительнее, тем меньше вероятность благоприятного исхода. Иногда глубина комы нарастает, заканчи­ваясь летальным исходом или переходом в постоянное вегетатив­ное состояние с утратой понимания окружающей ситуации, контро­ля за физиологическими отправлениями и собственным поведе­нием. Общемозговая симптоматика сочетается с разнообразными и устойчивыми очаговыми нарушениями, состав которых зависит от зоны мозгового поражения. Наблюдаются моно- и гемипарезы, обычно с повышением мышечного тонуса, гиперкинезы, распро­страненные чувствительные нарушения, психические расстройст­ва, эпилептические припадки. При повреждении гипоталамической области и ствола головного мозга возможны резкие колебания ар­териального давления и частоты сердечных сокращений, повыше­ние температуры центрального происхождения, дыхательные рас­стройства, выраженные нарушения функции черепных нервов и др. У большинства пострадавших имеются переломы костей черепа, в том числе нередко — его основания; в ликворе практически всегда присутствует кровь.

Прогноз у пациентов с тяжелым ушибом головного мозга обычно неблагоприятен: часть из них погибает в острый период, большинство становится инвалидами.

Сдавление головного мозга встречается у 3—5% травмирован­ных. Его наиболее частые причины: внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), вдавленные пере­ломы костей черепа, массивный отек мозга после обширного размозжения его ткани или длительного одновременного (давления мягких тканей, костей черепа и вещества мозга. В большинстве слу­чаев сдавление мозга протекает остро, вызывая необходимость эк­стренной нейрохирургической операции. Небольшая субдуральная гематома может развиваться подостро или хронически: после не­скольких недель бессимптомного течения происходит постепенное нарастание на протяжении нескольких следующих недель или ме­сяцев общемозговой, очаговой, а затем и стволовой симптоматики с нарушением жизненно важных функций (паралич сосудодвигательного и дыхательного центров). Таким пациентам также показа­ло оперативное лечение.

В итоге различают легкую травму мозга (сотрясение головного мозга и ушиб легкой степени), среднетяжелую (ушиб средней тяже­сти, подострое и хроническое сдавление мозга) и тяжелую — ушиб тяжелой степени, острое сдавление мозга, травматическое внутри­черепное кровоизлияние. Предварительная оценка тяжести ЧМТ производится уже в первые 24 часа после травмы, что позволяет прогнозировать вероятные уровень и темп самостоятельного вос­становления нарушенных функций и выявить наиболее нуждаю­щихся в неотложных и интенсивных реабилитационных мероприя­тиях пациентов — обычно это лица с травмой мозга тяжелой и средней степени.

В течении ЧМТ выделяют несколько периодов (стадий): острейший, острый, ранний восстановительный (промежуточный), отдаленный (поздний восстановительный) и резидуальный (ста­бильных последствий).

•   Острейший — период резкого преобладания общемозговой симптоматики, а при тяжелых ЧМТ — и нарушения жизненно важ­ных функций. Его длительность — от десятков минут при сотря­сении головного мозга до нескольких дней или недель — при тя­желых травмах.

•   Острый период начинается от момента восстановления со­знания и преодоления опасных для жизни расстройств и продол­жается до стабилизации нарушенных функций: от 5—10 дней при сотрясении головного мозга до 6—10 недель в случае его ушиба.

•   Во время раннего восстановительного (промежутогного) пе­риода происходит наиболее активная регенерация частично поврежденных и включение заторможенных нервных структур, что приводит к быстрому улучшению состояния пациентов. Его дли­тельность — около 2 месяцев при легкой травме, до 4 — при среднетяжелой и до 6 месяцев — при тяжелой травме.

•   Отдаленный (поздний восстановительный) — период наиболь­шего  восстановления  первично  нарушенных  функций  и  одновременного формирования отдаленных последствий травмы: синд­рома вегетососудистой дистонии и церебрастении, хронического церебрального арахноидита, гипертензионно-гидроцефального синдрома, хронической диэнцефальной недостаточности, посттравматической эпилепсии и др. Длительность этого периода — от не­скольких месяцев до 2—3 лет.

•   Резидуальный период травматической болезни головного моз­га — время стабилизации сформировавшихся последствий травмы и приспособления самих пациентов и их окружения к дальнейшей жизни в условиях имеющихся функциональных и социальных ограничений.

Согласно Международной шкале исходов травматической бо­лезни головного мозга, отдаленные последствия среди выжив­ших пациентов градуируются по 4 уровням:

•        стабильный вегетативный статус с отсутствием реального восприятия окружающей ситуации, контроля за физиологическими отправлениями и своими поведенческими реакциями. Пациенты нуждаются в постоянном уходе и' обслуживании;

•   тяжелые функциональные дефекты: грубые нарушения зре­ния, психики, движений, личностные изменения, посттравматиче­ская эпилепсия. Сохраняется осознание окружающего, но пациен­ты нетрудоспособны и нуждаются в постоянной посторонней по­мощи;

•   средние функциональные дефекты с выраженными невроло­гическими и/или психоэмоциональными дефектами, затруднением обучения и частыми головными болями. Пациенты могут себя обслуживать и нередко трудятся в облегченных условиях: на менее квалифицированной работе, при сокращении длительности рабо­чего дня и дополнительных выходных днях;

•   хорошее восстановление с полноценной трудоспособностью и небольшими остаточными дефектами: астенией, повышенной утомляемостью, легким снижением памяти и способности концент­рировать внимание.

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Госпитализация при сотрясении головного мозга желательна, ее срок 1—2 недели с постельным режимом на 3—5 дней. Для лиц, перенесших более тяжелую черепно-мозговую травму, она обяза­тельна: при ушибе мозга легкой и средней степени необходим по­стельный режим на 1—2 недели, а срок пребывания в стацио­наре — 3—4 недели; после тяжелого ушиба длительность госпита­лизации составляет от 1 до 2—3 месяцев — до стабильного улучше­ния состояния больного с регрессом общемозговой и очаговой симптоматики.

Лечение в острейшем периоде. Основные задачи активного лечения, в зависимости от показаний в каждом случае: нормализа­ция дыхания, кровообращения, борьба с отеком мозга, улучшение обменных процессов в головном мозге, преодоление психомоторно­го возбуждения.

При расстройствах дыхания внутривенно медленно или внутри­мышечно вводится этимизол, а в случае необходимости трахея интубируется, и пациент переводится на искусственное дыхание. Уже в первые дни начинается дыхательная гимнастика со стимуляцией выдоха: у бессознательных пациентов — пассивная, у остальных — активная с помощью методиста. При тяжелых травмах с целью улучшения гемодинамики капельно вводится 500—700 мл 5% раствора глюкозы с витаминами В₁ и С, а в случае большой кровопотери с падением артериального давления производятся капельные трансфузии концентрированного раствора плазмы, полиглюкина или реополиглюкина, внутривенное введение хлорида кальция, ко­феина и коргликона. При резкой артериальной гипотонии назнача­ется гутрон, внутривенно капельно вводится 50—100 мг дофамина в изотоническом растворе натрия хлорида.

При повышении внутричерепного давления и отеке мозга эффек­тивно внутривенное капельное введение глицерина или сорбитола в изотоническом растворе натрия хлорида; иногда дополнительно назначаются фуросемид или урегит.

Для уменьшения кислородного голодания мозга назначаются то­коферола ацетат, цитохром С, милдронат, показаны процедуры ги­пербарической оксигенации в общей барокамере длительностью 60-90 минут.

При сильной тошноте и, особенно, повторной рвоте внутримы­шечно или внутривенно вводятся противорвотные средства: торекан или реглан (церукал).

Психомоторное возбуждение купируется назначением транкви­лизаторов или нейролептиков (реланиум, галоперидол и др.).

Уже в острейшем периоде травмы с целью улучшения обменных процессов в головном мозге и обеспечения его энергетических по­требностей применяются ноотропные препараты: глиатилин, ноо-тропил, пантогам, ницерголин, актовегин и др. В остром периоде с той же целью назначается трансорбитальный электрофорез пира-цетама.

Поражение ствола мозга может проявляться бульбарным синд­ромом с нарушением глотания. В таких случаях необходимо по­этапное решение вопроса с питанием больных через назогастральный зонд.

В случае возникновения при тяжелой ЧМТ рефлекторной за­держки моги внутривенно капельно вводятся гипертонические ра­створы: до 200—400 мл 40% раствора глюкозы с витаминами груп­пы В и С и до 100 мл 5% раствора хлорида натрия. Одновременно проводится промывание мочевого пузыря теплым раствором фурацилина через каждые 2—3 часа.

Лечение и реабилитация в остром и промежуточном пе­риодах. У лиц, перенесших ЧМТ средней и тяжелой степени, обыч­но наблюдаются очаговые неврологические, психопатологические, эмоционально-поведенческие и психосоциальные нарушения.

♦ Характер неврологических расстройств определяется об­ластью и тяжестью поражения. Двигательные нарушения представлены спастическими моно- или гемипарезами с неравномерным повышением мышечного тонуса, а при поражении ствола мозга — и одновременными нарушениями функции тех или иных черепных нервов. Нередки и чувствительные расстройства в одной или двух конечностях.

Лекарственная терапия неврологических расстройств представлена средствами для улучшения функции мозга.

Применяются:

•     рассасывающие препараты: лидаза, бийохинол, а несколькопозднее — пирогенал. С 3-й недели после травмы дополнительно назначаются рассасывающие физиотерапевтическиепроцедуры: трансорбитальный или интраназальный электрофорез лидазы или йода, а с 4-й недели — дециметровыеволны на проекцию очага поражения;

•     стимуляторы обмена веществ и энергетики мозга: ноотропил, глиатилин, церебролизин, фосфаден, актовегин и др.;

•     средства активизации мозгового кровообращения: кавинтон, сермион, инстенон и др.;

•     биостимуляторы: экстракт алоэ, стекловидное тело, ФиБС;

•     средства, облегчающие передачу нервных импульсов в ЦНС: амиридин, убретид. Эти препараты противопоказаны при гиперкинезах и повышении мышечного тонуса;

•     при данных ЭЭГ, указывающих на повышенную эпилептогенную активность мозга, назначаются небольшие дозы противосудорожных  средств:  карбамазепина,  фенобарбитала, бензонала, вальпроатов и др.

Восстановительное лечение в остром периоде в ос­новном имеет предупредительный характер. Для профилактики контрактур, неправильной установки конечностей и повышения то­нуса мышц уже с 3—4-го дня после травмы назначается лечение по­ложением, массаж и лечебная гимнастика. Даже при небольшом по­вышении тонуса мышц ЛФК сочетается в рамках единой процедуры с точечным массажем и аутогенной тренировкой, направленной на воспитание активного расслабления напряженных мышечных групп и произвольного сокращения ослабленных мышц. В случае значительного повышения тонуса мышц дополнительно на­значаются теплолечебные процедуры (аппликации парафина или озокерита) и миорелаксанты: баклофен, фенибут, сирдалуд. Начи­ная с 3—4-й недели после ЧМТ, проводится электростимуляция си­нусоидальными модулированными токами паретичных мышц.

После стабилизации общего состояния пациентов с тяжелыми ЧМТ (обычно на 2—3-й неделях после травмы) показана двигательная тренировка на поворотном столе. Ее дозирование обеспе­чивается постепенным увеличением угла наклона стола от полувер­тикали до вертикали, временем удержания пациента в вертикаль­ном положении (от 5 до 20—30 мин) и количеством ортостатических тренировок — от 1 до 2—3 в день. Такая гимнастика позволяет тренировать вестибулярный аппарат, сердечно-сосудистую систему в целом и особенно сосуды нижних конечностей (профилактика тромбоза вен у лежачих больных), а также функцию мочевого пу­зыря. Ранний переход в вертикальное положение очень важен пси­хологически, уменьшая у пациента чувство изолированности и фик­сации на своих болезненных ощущениях.

Дальнейшее повышение двигательных возможностей пациен­тов начинает решаться с увеличения опороустойчивости паретичной конечности и переобучения равновесию с тренировкой пра­вильной установки стопы и постепенным уменьшением площади опоры, а также в процессе трудовой терапии, трудового обучения и переучивания.

♦ Психопатологические и эмоционально-поведенческие на­рушения наиболее выражены в острой стадии ЧМТ. При сотрясе­нии мозга они кратковременны и проявляются нарушениями па­мяти, внимания, заторможенностью, нарушением ориентировки в месте и времени, иногда психомоторным возбуждением и по­вышенной раздражительностью.

В случае более тяжелой травмы (ушиб и сдавление мозга, внут­ричерепная гематома, послеоперационный период) преобладают трудность концентрации внимания, длительные расстройства мыш­ления и выполнения привычных практических навыков.

О степени и качестве восприятия больным окружающей дейст­вительности судят по его ответной реакции в виде жестов, отдель­ных слов, ответов и реплик, участию в беседах и выполнению про­стых заданий. Эмоциональные нарушения проявляются апатией, заторможенностью, колебаниями настроения, тревожностью и пре­обладанием депрессии. В результате затрудняются внешние контак­ты, появляются отчужденность, враждебность, сексуальные рас­стройства, возникает психологическая зависимость от окружающих и неправильное (неадекватное) поведение.

На этом этапе очень важна терпеливая и осторожная коррек­тировка поведения пациента с помощью членов семьи и других окружающих преимущественно речевыми воздействиями в форме просьб, предложений, вопросов с яркой эмоциональной окраской.

Важную роль играет настойчивая рациональная психотерапия, проводимая при активном участии средних медицинских работников и направленная на более правильное и целостное восприятие окружающего мира, преодоление апатии, пассивности, депрессии, тревоги и ощущения самоизоляции. Регулярные психотерапевтиче­ские занятия, проводимые в течение всего периода пребывания в стационаре и затем продолженные в амбулаторных условиях, приводят к оживлению межличностных контактов и облегчению сознательного самоконтроля.

Восстановлению нормальной психической деятельности паци­ентов помогают лекарства, стимулирующие обменные процессы в клетках головного мозга: глиатилин, ноотропил, церебролизин, кортексин, пиридитол и др.

Лечение и реабилитация пациентов в отдаленном перио­де ЧМТ. Наиболее частые синдромы отдаленного периода ЧМТ: церебрастения, часто в сочетании с явлениями вегетативно-сосуди­стой дистонии; хронический церебральный арахноидит (нередко в сочетании с гипертензионно-гидроцефалическим синдромом); хроническая гипоталамическая недостаточность и посттравматиче­ская эпилепсия.

Кроме того, у небольшой части пациентов после тяжелой ЧМТ сохраняются массивные неврологические расстройства: парезы, чувствительные и вегетативные нарушения, формируется паркинсо-нический синдром. Вопросы лечения и реабилитации пациентов с церебральным арахноидитом, паркинсоническим и гипоталамическим синдромами, посттравматической эпилепсией рассматривают­ся в главах 9, 14, 17 и 22.

Церебрастения — комплекс неврозоподобных синдромов, про­являющихся в разных сочетаниях неинтенсивными головными бо­лями, головокружением, медлительностью, ухудшением способно­сти к переключению внимания, снижением работоспособности, неустойчивостью настроения, склонностью к депрессии, обидчиво­стью, раздражительностью, гневливостью и т. д. Интеллект и па­мять не нарушаются, но повышенная утомляемость, замедленный темп мышления и недостаточная концентрация внимания препятст­вуют продуктивному обучению. Характерны разнообразные вегета­тивно-сосудистые нарушения: непостоянство частоты пульса и ар­териального давления, потливость, недостаточность кровообраще­ния в дистальных отделах конечностей и т. д., нарушается сон.

Восстановительное лечение при церебрастении обыч­но проводится в амбулаторных или санаторных условиях, причем основной упор делается на немедикаментозные методы (см. гл. 24).

Применяются приемы индивидуальной и коллективной рацио­нальной и семейной психотерапии, а также аутогенная тренировка  формулами внушения, направленными на подавление головной боли, апатии, повышенной утомляемости и раздражительности.

Важная роль принадлежит проводимой под руководством инст­рукторов ЛФК групповой лечебной гимнастике — сначала в щадя­щем, а затем в тренировочном режиме с элементами игр и посте­пенным увеличением длительности занятий до 20—30 мин, дозиро­ванной ходьбе, гидрокинезотерапии с плаванием, упражнениями и играми в воде температуры 34—35 °С. Нормализации мозгового кровообращения способствует классический массаж воротниковой зоны и головы.

Состав часто используемых физиотерапевтических процедур зависит от особенностей клинических проявлений.

При астеническом и астеноипохондрическом синдромах с замед­ленностью мышления и движений, пониженным настроением, вы­сокой утомляемостью, трудностями обучения и низким артери­альным давлением назначаются гальванические воротники с каль­цием, экстрактом алоэ, кофеином, трансорбитальный электрофорез оксибутирата натрия или пирацетама, лечение электросном или об­щее ультрафиолетовое облучение.

Используются и водные процедуры: дождевой и циркулярный души, жемчужные, углекислые и сульфидные ванны.

Пациентам с гиперстеническими проявлениями и вегетативно-сосудистой дистонией показаны гальванические воротники с бро­мом и магнием, трансорбитальный электрофорез брома, эуфиллина и никотиновой кислоты, лечение электросном, воздействие маг­нитными полями на воротниковую зону и ванны температуры 35—36 0С — хвойные, шалфейные, йодобромные, кислородные и азотные.

При упорных головных болях дополнительно могут назначаться дарсонвализация воротниковой зоны и тормозный точечный мас­саж воротниковой зоны, головы и отдаленных точек верхних и нижних конечностей с противоболевым действием.

Санаторное лечение при церебрастении проводится на климати­ческих лесных и приморских курортах (Сочи, Южный берег Кры­ма, Ейск, Хилово и др.) или на бальнеологических курортах с ле­чебными сульфидными (Пятигорск, Мацеста, Горячий Ключ, Хи­лово) и особенно радоновыми ваннами (Пятигорск, Белокуриха, Увильды). Пациентов на курортное лечение можно направлять че­рез 1—1,5 мес. после легкой и через 3—4 мес. после среднетяжелой ЧМТ.

Лекарственная терапия церебрастении включает при­менение  препаратов,   облегчающих  концентрацию   внимания   и мышления, уменьшающих апатию и нарушения поведения: ноотропил, церебролизин, кортексин, фосфаден и др. При астенических синдромах применяются общеукрепляющие и тонизирующие сред­ства (кальция глицерофосфат, пиридитол, витамины группы В) и биостимуляторы: экстракт алоэ, стекловидное тело. Лечение па­циентов с астенодепрессивными расстройствами дополняется на­значением транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов (феназепам, фенибут, сонапакс, коаксил, амитриптилин).

Трудоспособность большинства пациентов с церебрасте-нией восстанавливается полностью, но для преодоления утомляе­мости, нехватки двигательной и психологической инициативы необходимо учитывать прежний трудовой опыт и интерес пациен­та к определенному виду деятельности. Некоторым пациентам пос­ле профориентации необходимо профессиональное переучивание с последующим устройством на новую для них работу. Нецелесо­образен труд в условиях профессиональной вредности, высокого физического и эмоционального напряжения и вынужденного поло­жения.

Травмы спинного мозга

Транспортные, производственные, спортивные, криминальные и бытовые травмы позвоночника и спинного мозга — частая пато­логия в современном обществе.

Травмы позвоночника и спинного мозга (СМ) делятся на закры­тые (без повреждения кожных покровов) и открытые — с наруше­нием их целости. Закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными; последние иногда приводят к сме­щению позвонков относительно друг друга. Частота повреждения СМ при травмах различных отделов позвоночника неодинакова: только у 13—15% перенесших травмы костных структур, связоч­ного аппарата и межпозвоночных дисков шейного отдела нет спи-нальных расстройств, в то время как при травмировании грудных и поясничных сегментов повреждения СМ наблюдаются всего в 22-30% случаев.

Патогенез. После травмы возникает отек и набухание спинно­го мозга, в нем нарушаются крово- и лимфообращение; тяжелые травмы сопровождаются и размозжением его вещества. Все это приводит к частичному или полному нарушению нервной прово­димости. Кроме того, в части случаев тяжесть поражения спинного мозга увеличивается из-за его сдавления костными отломками, ге­матомами или интенсивного отека вещества мозга и его оболочек. Особенно опасны случаи длительного сохранения нестабильности травмированного позвоночника и инфицирования мозга и его обо­лочек.

Среди закрытых травм СМ выделяют: сотрясение, ушиб и сдавление.

Сотрясение спинного мозга проявляется неглубокими невроло­гическими, главным образом сегментарными нарушениями с их об­ратным развитием в течение 5—7 дней.

Ушиб СМ — тяжелая и наиболее частая травма, об истинном ха­рактере которой можно судить только после прекращения спинального шока.

Различают три степени тяжести ушиба СМ:

•     легкую с частичным или полным восстановлением нарушен­ных функций в течение одного месяца;

•     среднюю, при которой неполное восстановление происходит в течение 2—3 месяцев;

•     тяжелая степень ушиба сопровождается нарушением целости СМ, и восстановления его функций не происходит.

Первичное сдавление СМ вызывается костными отломками, фрагментами мягких тканей, оболочечной (эпи- или субдуральной) или внутримозговой гематомой (гематомиелия), массивным отеком мозга, а вторичное — рубцово-спаечными осложнениями в отдален­ном периоде. Во всех случаях (давления СМ показано оперативное лечение.

Открытые повреждения позвоночника делятся на непрони­кающие с сохранением целости твердой мозговой оболочки и про­никающие — при ее повреждении. Проникающие травмы позвоноч­ника опасны высокой вероятностью возникновения ранних инфекционно-воспалительных осложнений: гнойных эпидурита и менингомиелита, абсцесса спинного мозга.

Различают 5 стадий (периодов) травматической болезни СМ:

•   острая, продолжительностью от 2—3 суток до нескольких не­дель. В ней преобладают явления спинального шока с внезапным выпадением двигательной и чувствительной функции, возникно­вением вялых параличей и вегетативных нарушений ниже уровня поражения спинного мозга и тазовых расстройств. В тяжелых слу­чаях одновременно развивается картина общего шока с утратой сознания, затруднением работы сердечной мышцы, падением артери­ального давления и нитевидным пульсом;

ранняя — в последующие 2—3 Недели: из-за неполного прео­доления спинального шока, отека СМ и местного нарушения крово-и лимфообращения может сохраняться впечатление полного нарушения проводимости СМ при его анатомической сохранности. В этом периоде начинается восстановление нарушенных функций СМ;

•   промежуточная — в последующие 2—3 месяца. В первые 5—6 недель этой стадии, после прекращения спинального шока можно оценить характер, объем и уровень поражения. Именно в этом пе­риоде наиболее велики скорость и объем восстановительных про­цессов в СМ, и он наиболее благоприятен для начала активного восстановительного лечения;

•   поздняя длится от 3—4 месяцев до 2—3 лет после травмы. В этой стадии происходит максимально возможное восстановление нарушенных функций СМ, в связи с чем во всех случаях необходи­мо проведение энергичных реабилитационных мероприятий. Однако в этом периоде при интенсивном развитии рубцово-спаечного процесса и сохранении нестабильности позвоночника со вторич­ным сдавлением СМ возможно и углубление неврологических на­рушений;

•   резидуальная стадия начинается через 2—3 года после трав­мы. В этом периоде пациентам приходится приспосабливаться к жизни и деятельности в условиях сформировавшегося невроло­гического дефекта и реальностей окружающей обстановки.

Повреждение СМ может быть полным и неполным. При пол­ном повреждении СМ происходит его анатомический перерыв. Он проявляется проводниковой анестезией и параличом ниже уровня травмирования, хотя существует пограничная зона в 1—2-м сегмен­тах ниже уровня патологии с частичным сохранением иннервации. При неполном повреждении чувствительная, двигательная и вегета­тивно-трофическая иннервация ниже уровня поражения частично сохранена.

Травмирование различных частей СМ по поперечнику приводит к разным вариантам его неполного поражения. Нередко наблюда­ются двусторонние расстройства движений, болевой и темпера­турной чувствительности, вегетативно-сосудистые и трофические нарушения ниже уровня повреждения при сохранении мышечно-суставного и вибрационного чувства. При половинном поврежде­нии СМ возникает синдром Броун - Секара с центральным спасти­ческим парезом и нарушением глубоких видов чувствительности на стороне травмы и расстройствами болевой и температурной чувст­вительности — на противоположной стороне. В некоторых случаях нарушения движений и чувствительности преобладают в верхних конечностях.

Оценка функционального состояния пациентов со спинномоз­говой травмой производится по шкале Фрэнкеля: всех пострадавших после прекращения спинального шока можно разделить на 5 г р у п п:

•   пациенты с полным отсутствием чувствительности и парали­чом ниже уровня травмы вследствие полного нарушения проводи­мости СМ;

•   больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы и отсутствием движений;

•   пациенты с неполным нарушением чувствительной и двига­тельной функций, однако мышечная слабость не позволяет им хо­дить;

•   пациенты   с   частичным   расстройством   чувствительности, сила мышц достаточна для передвижения с посторонней помощью;

•   лица с полным восстановлением чувствительной и двига­тельной функции в зонах ниже уровня травмы.

В процессе ведения пациентов с травмами СМ можно выделить первоначальную фазу интенсивной терапии, во время которой 60—80% '.пациентам показано оперативное вмешательство, и после­дующий период поэтапного восстановительного лечения и медико-социальная реабилитации.

Интенсивная терапия в острый период травмы. Пациенты со спинальной травмой подлежат обязательной госпитализации. Ее сроки завихят от тяжести травмы и течения послеоперационного периода. 

При сотрясении мозга длительность стационирования составля­ет 2—3 недели, в случае ушиба легкой степени — от 4 до 8 недель, при ушибе вредней тяжести — 1,5—2 месяца, при тяжелом ушибе и сдавлении мозга — до 3—4 месяцев.

Транспортировка пострадавших с места травмирования и затем при внутрибольничных перемещениях (в том числе и при об­следовании') должна производиться на жестких носилках или специ­альных щитахах в положении пациентов на спине или животе. Это не­обходимо для предотвращения дальнейшего травмирования СМ и спиналь⁷ных корешков, вследствие перемещения фрагментов ко­сти и мягких тканей. Для исключения сгибания, разгибания, рота­ции и боковых наклонов позвоночника и головы при повреждении шейного отдела позвоночника применяется его фиксация и вытя­жение с помощью специальных шин или иммобилизация разме­щенными на боковых поверхностях шеи мешочками с песком.

Пострадавшие доставляются в нейрохирургическое или травма­тологическое отделение, где немедленно приступают к консерва­тивному или оперативному устранению деформаций и неста­бильности позвоночника (под последним понимают снижение способности позвоночника сохранять такое взаимоположение по­звонков, которое предупреждает сдавление или раздражение СМ и нервных корешков).

Консервативные (бескровные) методы: вытяжение петлей Глиссона, форсированное скелетное вытяжение в течение 6—10 недель за скуловые дуги или теменные бугры при повреждении шейного отдела, одномоментное закрытое вправление вывиха позвонков, поэтапное силовое исправление деформаций (реклинация) и репо­зиция сломанных позвонков с последующей стабилизацией позво­ночника гипсовой повязкой или использованием на протяжении 5—6 месяцев корсетов с головодержателями или без них. При трав­мах грудного и поясничного отделов позвоночника в течение 4—12 недель производится вытяжение собственным весом тела па­циента на наклонной плоскости с приподнятым на 20—30° голов­ным концом и фиксацией к нему подмышечных впадин ватно-марлевыми или кожаными лямками. Затем назначается фиксирующий, а через несколько недель — и активно-корригирующий корсет, об­легчающий лечебную гимнастику и тренировку ходьбы пациентов в последующие 4—6 месяцев.

В 60—80% случаев показано хирургическое устранение неста­бильности позвоночника и сдавления СМ и спинальных корешков с последующей внутренней стабилизацией костным трансплантатом задних или передних отделов поврежденного отдела позвоночника (задний или передний спондилодез). Хирургическая декомпрессия противопоказана при сохраняющемся травматическом шоке, стволовых расстройствах и сопутствующем повреждении внутрен­них органов.

В связи с развитием у большинства пострадавших в первые ми­нуты и часы явлений спинального шока важным аспектом интен­сивной терапии являются экстренные противошоковые меро­приятия, которые включают внутривенное капельное введение плазмы или плазмозамещающих препаратов (реополиглюкин, реоглюман) в дозе 800—1200 мл за 30—60 мин; аналептиков (кордиа­мин, этимизол); средств, повышающих системное артериальное давление и снижающих кислородное голодание тканей: норадреналина, мезатона, дофамина, цитохрома С. Рекомендуется также ис­пользование больших доз метилпреднизолона: в первые 8 часов внутривенно капельно вводится доза 30 мг/кг массы тела, в после­дующие 6 часов — еще 15 мг/кг, а затем на протяжении 48 ча­сов — доза 5 мг/кг массы тела.

С самого начала лечения проводятся мероприятия по улуг-шению условий функционирования СМ. Сдавлению мозга может способствовать его отек, вызываемый кислородным голоданием и ишемизацией поврежденных сегментов.

Борьба с отеком и гипоксией включает внутривенное введение гипертонических (3—7%) солевых растворов и мочегонных средств (фуросемид, урегит). В первые 4—6 ч также применяются локаль­ное охлаждение области повреждения и гипербарическая оксигенация в общей барокамере продолжительностью 40—50 мин (курс из 10—12 проводимых ежедневно процедур).

Для активизации кровотока, улучшения микроциркуляции и уменьшения проницаемости сосудистой стенки в поврежденных сег­ментах СМ парентерально вводится этамзилат, назначаются сосудистоактивные препараты (кавинтон, ксантинола никотинат) и нейропротекторы, усиливающие обменные процессы в СМ: церебролизин, глиатилин, ноотропил. В первые 6—7 дней после опера­ции используются антикоагулянты, сначала прямого действия (ге­парин, фраксипарин), а затем и непрямого: ацетилсалициловая кис­лота, курантил, тиклид; при этом необходим регулярный контроль коагулирующих свойств периферической крови.

При травмировании шейных сегментов СМ на фоне спинального шока может возникнуть расстройство функции дыхательного центра с острой дыхательной недостаточностью. В таких случаях после очистки дыхательных путей показана искусственная или вспомогательная вентиляция легких: при сохранении сознания — с помощью введенного через нос фиброскопа, при бессознательном состоянии пациента аппарат ИВЛ подключается через интубационную трубку после трахеостомии.

В остром и раннем периодах травмы предпринимаются меры по профилактике инфекционных и вегетативно-трофических осложнений (застойных явлений в легких, развития пролежней и уроинфекции). В случае возникновения пролежней назначается интенсивное лечение физическими факторами: эритемное ультра­фиолетовое или лазерное облучение самих пролежней и окружаю­щих их тканей, электрофорез на пролежни 50% раствора димексида, трипсина, лидазы, трасилола или контрикала.

Серьезным осложнением острого и раннего периодов спинальной травмы является тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в первые две недели возникающий более чем у половины больных и иногда приводящий к эмболии легочной артерии, что и служит одной из причин смерти на этом этапе травматической болезни. Поэтому у всех находящихся на строгом постельном ре­жиме пациентов проводятся специальные мероприятия: приподни­мание стоп на 6—10°, бинтование голеней эластичными бинтами, пассивные движения в дистальных суставах ног и их ранний пере­вод в полувертикальное положение.

Лечение и реабилитация в раннем и промежуточном пе­риодах. Реабилитация спинальных больных — длительный про­цесс последовательного восстановления нарушенных функций. Успех в полноценном возобновлении жизнедеятельности никогда не приходит сам по себе и всегда является результатом совместных усилий медицинского персонала, окружающих и самого пациента.

Активизации пострадавших способствуют различные виды пси­хотерапии, направленные не только на самого больного, но и на его ближайшее окружение. В процессе психотерапии формируется правильное отношение пациентов к создавшимся в результате трав­мы физическим и социально-бытовым ограничениям, понимание важности своего активного участия в реабилитационных мероприя­тиях по преодолению двигательных и тазовых нарушений для по­степенного достижения реалистичных целей: полноценного самооб­служивания у одних больных, участия в общесемейном труде — у других, возобновления продуктивной трудовой деятельности — у третьих.

Смыслом групповой психотерапии является положительное взаимовлияние пациентов. С этой целью в группу включаются па­циенты на разных стадиях травматической болезни СМ: наглядный пример успешности реабилитации заканчивающих лечение пациен­тов оказывает мощный психостимулирующий эффект на новичков.

Задача семейной психотерапии — создание вокруг астенизированного травмой пациента атмосферы благожелательного и активи­зирующего лечебного микроклимата, поддерживающего его усилия по достижению конкретных целей на каждом этапе реабилитации.

Лекарственная терапия. Уже в раннем периоде лечения больных с ушибом СМ важно разрешение двух взаимосвязанных задач: постепенной и непрерывной двигательной активизации па­циентов и содействие процессу регенерации в поврежденных отде­лах СМ.

С первых дней после травмы или стабилизирующей операции используются препараты, усиливающие процесс регенерации в СМ: тималин, нуклеинат натрия и особенно пирогенал; биостимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело), метилурацил, солкосерил, про­водится эндолюмбальное введение возрастающих доз витамина В₁₂ (от 50 до 500 мкг). Для усиления процесса регенерации и улучше­ния местного кровотока сразу после исчезновения явлений спинального шока применяется продольная гальванизация позвоночника а также электрофорез прозерина или витамина В₁ по той же ме­тодике.

С целью стимулирования обменных процессов и активизации кровоснабжения травмированных сегментов СМ назначаются ноотропил, церебролизин, глиатилин, актовегин, кавинтон, компламин, трентал; на зону поражения воздействуют магнитными полями низ­кой частоты.

Уже в раннем периоде спинальной травмы нужно проводить рассасывающую терапию, предотвращающую грубый спаечный про­цесс в оболочках СМ и его последующее сдавление. Рекомендуется внутримышечное и эндолюмбальное введение лидазы, а также местное лечение физическими факторами. Со второй недели после травмы назначается поперечная методика электрофореза лидазы или йода или ультрафонофорез трилона Б на область поражения. Хорошим эффектом обладают и аппликации грязи температуры 40—44 °С на проекцию патологического очага (с конца первой не­дели после травмы) или на послеоперационный рубец — после сня­тия швов, т. е. с 10—12 дня.

Двигательная активация пострадавших начинается с раннего назначения лечения положением и лечебной гимнастики. В случае повреждения шейных сегментов СМ пациенты укладываются на спину, а при травме грудного и поясничного отделов находятся до снятия швов в позе на животе. Ноги пациента слегка разводятся и разгибаются в тазобедренных и коленных суставах.

Сразу после поступления пациента в стационар или со второго дня после операции назначаются упражнения для дисталъных мышечных групп конечностей, сначала пассивные, через 3—4 дня идеомоторные, затем произвольные с помощью или без нее, а впослед­ствии — и с легким сопротивлением. При полном поперечном повреждении СМ упражняются только мышцы, иннервируемые из неповрежденных сегментов СМ. В этой ранней стадии при травме на шейном уровне запрещены напряжения мышц шеи, плечевого пояса, движения в плечевых суставах, а при повреждении грудного и поясничного отделов СМ — наклоны и вращение туловища и ак­тивное поднимание выпрямленных ног.

К концу первой недели после травмы назначается лечебный мас­саж, характер которого зависит от величины тонуса массируемых мышц. При спастических тетра- и нижнем парапарезе лечебная гимнастика сочетается в рамках единой процедуры с точечным мас­сажем. В случае травмы СМ на уровне шейного утолщения на верх­них конечностях применяется классический, а на нижних — точеч­ный массаж.

С целью укрепления мышечного корсета туловища и подготов­ки пациента к переводу в вертикальное положение через 2—3 неде­ли движения в конечностях дополняются изометрическими напря­жениями мышц спины и мягким классическим массажем задней поверхности туловища. Одновременно разрешаются малоамплитуд­ные движения в проксимальных суставах конечностей, но по-преж­нему исключаются резкие сгибания, разгибания и ротация тулови­ща, подъем тяжестей.

Очень важна ранняя тренировка ортостатической функции на наклонной плоскости. При удовлетворительном общем состоянии головной конец кровати приподнимается на 15—20° уже в конце первой недели после травмы или операции на 5—10 мин. К концу первого месяца после травмы угол наклона поворотного стола или специальной кровати увеличивается до 60—90°, а длительность процедуры — до 15—20 мин. Наращивание нагрузки производится и путем повторения тренировки 2—3 раза в день с общей продол­жительностью пребывания пациента в вертикальном положении до 45—60 мин в сутки.

Начальная двигательная тренировка лежачих больных со сред­ней и тяжелой степенями ушиба СМ облегчается оборудованием на прикроватной раме блочной системы. Постепенное восстановление функций СМ при его неполном повреждении позволяет последова­тельно увеличивать нагрузку и разнообразить приемы лечебной гимнастики. Со второго месяца после травмы используются исход­ные позы на спине, боку, в коленоупорах, на четвереньках, и упражняются не только мышцы конечностей и сегментарных поясов (плечевого и пояснично-крестцового), но и туловища: в проце­дуру включаются упражнения с прогибанием позвоночника типа «кошки». У 55—60% пациентов с ушибом СМ оказывается возмож­ной поэтапная тренировка самостоятельного передвижения. Устой­чивость стояния и начальная фаза обучения ходьбе облегчается использованием туторов, коленодержателей и легких стабилизиру­ющих ортопедических аппаратов, голеностопно-стопных или коленно-голеностопно-стопных.

Дополнительные возможности увеличения мобильности паци­ентов с нижними парапарезами или тетрапарезами предоставляет гидрокинезотерапия с индивидуальной тренировкой передвижения и упражнений в воде температурой 30—35 °С и с глубиной в 30—40 см. Групповые занятия и игры в бассейне проводятся при температуре воды 31—34 °С.

Восстановление самостоятельного передвижения возможно лишь при повреждении СМ ниже второго поясничного сегмента, а перемещения в инвалидной коляске — при травме на грудном уровне. Двигательная активизация облегчается назначением средств, улуч­шающих проведение импульсов по периферическим нервным во­локнам и увеличивающих массу, энергетику и сократимость паретичных мышц: витаминов В1 и В₁₂, токоферола, актовегина и препа­ратов с анаболическим эффектом: ретаболила или калия оротата. При невысоком тонусе мышц дополнительно применяются антихолинэстеразные средства: прозерин, амиридин и др. Одновременно назначается богатая белками и витаминами диета 18.3. Сестринский процесс

Роль медсестры в процессе неотложной помощи, лечения и реа­билитации пациентов с травмами ЦНС трудно переоценить. Сред­ние медицинские работники должны занимать активную лечебную позицию: обладать возможно более полной информацией о физи­ческих, психоэмоциональных, семейных, профессиональных проб­лемах пациентов и принимать необходимые меры для их решения, самостоятельные или в сотрудничестве с врачами, психологами и социальными работниками.

Функции средних медицинских работников в острейшей, острой и ранней стадиях, с одной стороны, и на более поздних этапах травматической болезни, с другой, принципиально различны.

Сестринский процесс в острой и ранней стадиях травм головного и спинного мозга.

Существует два типа основных задач медицинских сестер и фельдшеров острой и ранней стадиях травм головного и спинного мозга:

•   борьба с тяжелыми нарушениями функций ЦНС и других си­стем организма, резко ухудшающими состояние, а иногда и угро­жающими жизни пациента (неотложная помощь);

•   профилактические  мероприятия  по предотвращению  воз­можных осложнений, связанных как с последствиями самой трав­мы, так и с длительным нахождением пациента на постельном режиме.

При тяжелой черепно-мозговой травме, прежде всего, необходи­мо обеспечить безопасную транспортировку пострадавших на но­силках, а находящихся без сознания — в позе на боку, чтобы пре­дотвратить западение языка. К мероприятиям первого типа также относятся: очистка дыхательных путей перед переводом пациента на искусственную вентиляцию; регулярное капельное введение в вену различных лекарств, плазмы и плазмозамещающих препара­тов для улучшения общей и мозговой гемодинамики, уменьшения внутричерепного давления и отека мозга, преодоления рефлек­торной задержки мочи; борьба с психомоторным возбуждением; организация питания пациентов с нарушением глотания при ство­ловых поражениях, как находящихся в бессознательном состоянии, так и при его сохранении.

В острейшей стадии спинальной травмы неотложными задача­ми являются организация иммобилизации поврежденного отдела позвоночника, контроль за правильностью транспортировки по­страдавших на щите или жестких носилках и противошоковые ме­роприятия. При любой травме ЦНС медсестры обеспечивают соблюдение пострадавшими строгого постельного режима на предпи­санный лечащим врачом период.

Профилактические мероприятия. В случае возникновения тошноты и рвоты в острой стадии черепно-мозговой травмы голова пациента поворачивается на бок — это предотвращает аспирацию рвотных масс и возникновение аспирационной пневмонии.

Предупреждение застойных явлений в легких и вегетативно-трофических нарушений со стороны кожи и подкожной клетчатки обес­печивается поворачиванием в постели через каждые 2—3 часа со второго дня после черепно-мозговой, спинальной травмы или опе­рации, регулярным проветриванием палаты, предотвращением по­падания в постель крошек и образования складок на простынях. Показан профилактический стимулирующий массаж точек на зад­ней поверхности туловища, его протирание 2—3 раза в день кам­форным спиртом и размещение эластичных прокладок в местах возможного сдавливания мягких тканей костными выступами (крестец, ягодицы, пяточные бугры).

Меры по купированию психомоторного возбуждения включают парентеральное введение транквилизаторов или нейролептиков, а также мягкое ограничение движений и удерживание при условии взаимопомощи медсестер.

У пациентов с бульварным синдромом и расстройствами глота­ния актуальна поэтапная организация питания. В первые сутки (1—2) пациенту с одновременным расстройством сознания и глота­ния внутривенно переливается кровь и кровезаменители, вводится 20% раствор глюкозы. Со 2—3-го дня — жидкая пища порциями по 50—100 мл, а с 5—6-го дня — по 75—125 мл через каждые 2 часа поступает в пищеварительный тракт из дуоденального зонда, вве­денного через нос. Кормление через рот начинается только после восстановления кашлевого рефлекса.

Для предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей рекомендуются с первых дней ведения пациентов, находящихся на строгом постельном режиме, меры по профилактике этого грозного осложнения:

—приподнимание ног на 6-10°, пассивные, а при возможно­сти и активные движения в суставах ног;

—бинтование голеней эластичными бинтами;

—ранний перевод пациента в полувертикальное, а потом и в вертикальное положение на специальной кровати или поворот­ном столе.

Профилактика восходящей уроинфекции при атонии мочевого пузыря состоит в его промывании через каждые 2—3 часа теплым раствором фурацилина; при периодической задержке мочи или ее недержании необходима регулярная катетеризация и промывание пузыря дезинфицирующими растворами. При нередких задержках стула один раз в 2—3 дня необходимо проведение очистительной клизмы.

Серьезной проблемой ведения пациентов в остром периоде че­репно-мозговой и, особенно, спинальной травмы является пре­дупреждение повышения тонуса мышц, возникновения контрактур суставов и неправильной установки конечностей. Для решения этих задач уже с 3—4-го дня после травмы или операции назначается лечебная гимнастика для паретичных конечностей - вначале пас­сивная, затем активная с помощью инструктора и полностью произвольная; при повышении мышечного тонуса она сочетается в рамках единой процедуры с точечным массажем. Одновременно проводится лечение положением с укладкой конечностей в средне-физиологическое положение с помощью лонгеток, подставок под стопы, мешочков с песком и ортопедических аппаратов.

Роль средних медицинских работников в конце ранней, промежутогной и поздней терапиях травматической болезни ЦНС принципиально иная. Конечно, уход за пострадавшими и про­филактика осложнений сохраняются, но их значение постепенно уменьшается во всех случаях, кроме обслуживания пациентов с крайне тяжелыми посттравматическими двигательными и психиче­скими расстройствами.

Начиная с конца раннего периода, основным смыслом работы средних медицинских работников становится участие в педагогическом процессе по обучению пострадавших контролю над своим пове­дением, самостоятельному передвижению, навыкам самообслужи­вания и продуктивной трудовой деятельности в рамках реабилита­ционной программы.

Прежде всего медицинские сестры играют ведущую роль в до­стижении пациентом правильного восприятия окружающего мира, преодолении апатии, пассивности, депрессии, тревоги и ощущения самоизоляции. Регулярные психотерапевтические занятия с разъяс­нением больному смысла проводимого лечения и характера его ближайших ожидаемых результатов нацелены на формирование у него установки на активизацию собственного участия в восстано­вительных мероприятиях.

Активной позиции пациента и ослаблению его коммуникатив­ной обособленности способствует и настойчивая психотерапевтиче­ская работа с навещающими его посетителями: родственниками, со­служивцами, друзьями и др.

Важная часть работы средних медицинских работников состоит в обучении пациентов методикам постепенного преодоления рас­стройств двигательных и тазовых функций.

Лечебный массаж конечностей проводится с 3—4-го дня после черепно-мозговой и к концу первой недели после спинальной трав­мы. Через 2—3 недели после спинальной травмы или ушиба голов­ного мозга средней степени массаж конечностей и движения в них дополняется мягким классическим массажем задней поверхности туловища, и больные обучаются методике изометрического (без ви­димого движения конечностей) напряжения мышц спины, подго­тавливающей их к переводу в вертикальное положение.

Под руководством инструкторов ЛФК и реабилитационных сес­тер проходят занятия для решения проблемы двигательной активи­зации пациентов. Увеличение их двигательных возможностей и обу­чение ходьбе последовательно проходит 5 основных этапов:

•   подъем в позу стоя из исходного положения сидя;

•   стояние с неподвижной двусторонней опорой (параллельные брусья, спинки кроватей) и тренировка переноса центра тяжести тела с одной ноги на другую в этой позе;

•   передвижение между брусьями в условиях зрительного и психологического самоконтроля и при страховке инструктора;

•   хождение вне брусьев, вначале с подвижными опорами (мо­норельсовая подвесная дорога, ходилки, трости), а затем и без них;

•   тренировка ходьбы в усложненных условиях: с поворотами, по  наклонной  плоскости,   с  переступанием  через  препятствия, подъемом и спуском по лестнице, в более быстром темпе.

После достижения уверенного перемещения между брусьями дальнейшее увеличение подвижности может быть ускорено в про­цессе гидрокинезотерапии. Бассейн для лечения спинальных паци­ентов оборудуется специальным гидравлическим подъемником для опускания и подъема пациента из воды, поручнями вдоль бортов, подвесной поддерживающей системой, оснащается плавательными поясами и жилетами, плавательными досками и поплавками. Заня­тия проходят в присутствии инструктора в воде температуры 34—36 °С при спастических параличах, 29—31 "С — при вялых и 31—34 °С — во время групповых занятий и игр в воде и включают упражнения в позах сидя в воде на скамейке или стуле, стоя на ко­ленях, лежа на спине и животе и в позе стоя, дозированную трени­ровку ходьбы и плавания (кроме стиля «на боку»), элементы спор­тивных игр: баскетбола, водного поло, волейбола. Первые занятия в воде продолжаются 20—25 мин, затем они удлиняются до 40—45 мин и проводятся 3 раза в неделю или ежедневно Уже в острой стадии ЧМТ начинается подготовка патентов к возвращению к продуктивному труду. Работа по подготовке верх­них конечностей к трудовой деятельности идет по двум направле­ниям.

Во-первых, это настойчивая тренировка нервно-мышечного ап­парата средствами лечебной гимнастики с постепенным увеличени­ем нагрузки. В ее процессе широко используются разнообразные гимнастические снаряды: мячи, палки, различные тренажеры и до­зированная механотерапия: при повышении мышечного тонуса — с помощью тренажеров блокового типа, а при вялых — еще и маят­никового. С другой стороны, производится направленное восста­новление двигательных навыков с помощью наборов бытовых при­боров или их частей (дверных и оконных ручек, замков, кранов, кнопок управления телефоном, телевизором, компьютером, выклю­чателей и др.), желательно со световой и/или звуковой индикацией качества выполнения заданий. У пациентов с более легкими двига­тельными расстройствами и на более поздних стадиях лечения тре­нировка навыков самообслуживания проводится в специально обо­рудованных бытовых комнатах с реальными бытовыми приборами: плитами, холодильниками, разделочными столами, стиральными и швейными машинами, компьютерами и т. д. Разработка трудовых навыков производится также в мастерских и спеццехах.

Важнейшим сестринским вмешательством в процессе восстано­вительного лечения травмированных пациентов, особенно при спи­нальных поражениях, является коррекция тазовых расстройств. Состав лечебных мероприятий зависит от характера дисфункции мочевого пузыря. При атоническом мочевом пузыре во время спинального шока для предупреждения инфекционных осложнений че­рез каждые 6 ч показана катетеризация с промыванием пузыря ра­створом фурацилина 1: 5000. В случае хронической задержки мочи показаны постоянная катетеризация или использование системы Монро с установкой отводящего колена на высоте 5—7 см над тройником, обучение регулярной самокатетеризации. Во всех слу­чаях необходимо периодическое промывание пузыря 2% раствором борной кислоты, 0,05% раствором фурацилина или 0,02% раство­ром калия перманганата.

При сохранении чувствительности в области передней брюш­ной стенки вызыванию позывов на мочеиспускание способствуют вибростимуляция зоны проекции пузыря и другие механические воздействия в «трусиковой» зоне: постукивания в надлобковой об­ласти, пощипывание внутренних поверхностей бедер, подергивание волос в области лобка и др. Медсестры осуществляют уринарно переучивание при недержании мочи, обучают приемам самокатете­ризации в случае ее задержки и навыкам гигиены — при любых ви­дах тазовых нарушений.

Уже в острой стадии травмы начинается уринарное переучивание для восстановления функции сфинктера мочевого пузыря. В его осно­ве — активное участие пациента в тренировке строго периодичного опорожнения пузыря: вначале через каждый час, затем в течение 3—5 дней интервалы увеличиваются до 1,5 ч и еще через несколько дней — до 2 ч. В большинстве случаев регулярная тренировка моче­испускания, проводимая через одинаковые промежутки времени под руководством специально подготовленной медсестры, приводит к постепенному рефлекторному закреплению его ритма и восста­новлению нормального мочеотделения.

При недержании мочи рекомендуется использовать приливно-дренажную систему Монро с расположением отводящего колена на высоте 25—30 см над тройником, периодическую или постоянную катетеризацию с регулярным промыванием пузыря теми же дезин­фицирующими растворами.

Еще одним важным аспектом работы медсестер в период актив­ного восстановительного лечения больных с последствиями травм ЦНС является организация оптимальной последовательности лечебных процедур. Так, эффективность электростимуляции мышц при парезах с невысоким тонусом мышц повышается, если за 30— 40 минут ей предшествует парентеральное введение прозерина и других антихолинэстеразных препаратов, а после нее проводится двигательная тренировка. У пациентов со спастическими парезами сначала осуществляются мероприятия, способствующие расслабле­нию напряженных мышц и уменьшению болевых ощущений в сус­тавах (тепловые или холодовые процедуры, прием миорелаксантов), потом проводится сеанс лечебной гимнастики с точечным массажем и лечение положением. После непродолжительного от­дыха пациенты обучаются самообслуживанию и ходьбе, приступа­ют к трудовой тренировке; трудинструкторы последовательно тре­нируют навыки самообслуживания и трудовые операции нарастаю­щей сложности.

Контрольные вопросы

1.    Какие формы черепно-мозговой травмы вам известны?

2.  Перечислите меры неотложной помощи в острейшем периоде травмы головного мозга.

3.  Расскажите о составе лечения больных в остром и промежуточном периодах черепно-мозговой травмы.

4.  Назовите наиболее частые синдромы отдаленного периода трав­мы головного мозга.

5.  Какие основные виды и формы спинальной травмы вам известны?

6. Расскажите об основах интенсивной терапии острого периода травмы спинного мозга.

7.  В чем различие основных задач медицинских работников среднего звена в острой и более поздних стадиях травмы головного и спин­ного мозга?

Краткое описание документа:

По данным ВОЗ, заболеваемость черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) составляет от 180 до 540 случаев на 100 000 населения и ежегодно возрастает на 2% в год. Главными причинами ЧМТ в России являются бытовые факторы (50—75%), дорожно-транс­портные аварии (10—30%) и производственный травматизм (12-15%).

ЧМТ делятся на закрытые (с целостью костей черепа и апонев­роза) и открытые — при их повреждении.

В свою очередь, открытые ЧМТ могут быть непроникающими (твердая мозговая оболочка не повреждена) и проникающими — с нарушением целости твердой мозговой оболочки.

Проникающие ЧМТ часто осложняются вторичным инфициро­ванием головного мозга и его оболочек — это может приводить к развитию вторичных менингитов и менингоэнцефалитов.

Большинство ЧМТ относится к категории закрытых травм раз­личной степени тяжести. Согласно отечественной классификации, выделяют шесть клинических форм закрытой ЧМТ: со­трясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени, сдавление головного мозга на фоне ушиба и без него.