Лекция: Особенности контроля качества коагулологических исследований

Лекция №3

ТЕМА: Особенности контроля качества коагулологических исследований

Выделяют четыре группы факторов, которые влияют на конечный результат коагулологического теста:

·        Взятие и подготовка пробы.

·        Качество используемых реактивов.

·        Подготовка и построение калибровочных графиков.

·        Процесс измерения пробы.

Сдавление вены, травматическая венепункция, медленное взятие крови ведут к активации факторов свертывания. Соприкосновение со стенкой пробирки также активирует коагуляцию, поэтому необходимо использовать посуду с несмачиваемой поверхностью. Для избежания образования сгустков кровь тотчас же перемешивается с предварительно добавленным антикоагулянтом. При наличии сгустков кровь для исследования не пригодна.

В качестве антикоагулянта используются цитрат натрия, оксалат натрия, гепарин и ЭДТА. Необходимо учитывать, что в оксалатной плазме некоторые факторы свертывания нестабильны, гепарин и ЭДТА ингибируют факторы свертывания и мешают регистрации конечной точки свертывания. По этим причинам рекомендуется использовать в качестве антикоагулянта 3.8% цитрат натрия. При расчете необходимого объема антикоагулянта учитывают гематокрит, т.к. при его отклонении от нормы изменяется фактический объем плазмы, поэтому для соблюдения соотношения «объем плазмы: объем антикоагулянта» вносятся коррективы: чем выше гематокрит, тем меньше требуется антикоагулянта. Необходимые поправки определяют по разработанным таблицам расчета объема антикоагулянта в зависимости от гематокрита. Лаборатория должна быть информирована о приеме пациентом антикоагулянтов для правильной оценки получаемых результатов и выбора алгоритма обследования.

Для получения плазмы кровь с добавлением цитрата натрия центрифугируется. Важно соблюдение режима центрифугирования: 1000-1500об./мин., 10 мин. для получения плазмы богатой тромбоцитами и 4500об./мин., 20 мин. для получения бестромбоцитарной плазмы. После центрифугирования плазма тотчас же отделяется пипетками с несмачиваемой поверхности, пробирки с плазмой закрываются пробками. Гемолизированная плазма не пригодна для исследований.

Образцы крови для коагулологических исследований хранят и транспортируют при 4-8 градусах, при необходимости сохранения плазмы ее замораживают при -20.

Особое влияние имеет взятие, хранение и подготовка пробы.

Для исследований свертывающей способности используется кровь, полученная иглой при венопункции самотеком.

Первые 4-5 капель собирают на ватный тампон.

Кровь должна стекать по стенке пробирки.

В кровь нужно немедленно добавить соответствующее количество антикоагулянта, пробирку быстро закрыть и осторожно перевернуть (3-4 раза) для перемешивания. В качестве антикоагулянта рекомендуется использовать 3,8%-ный раствор цитрата натрия в соотношении 9:1.

Образцы крови, подлежащие исследованию, хранят при 4-8ºС. А плазму для исследования функций тромбоцитов хранят при температуре 14-18ºС.

В течение 60 мин после венопункции образцы рекомендуют отцентрифугировать. После центрифугирования плазма отделяется от эритроцитов с помощью пластмассовой пипетки или пипетки с не смачиваемой поверхностью. После отделения плазмы необходимо плотно закрыть пробирки с пробами для предохранения от потери СО2 и повышения рН.

Для построения калибровочного графика в качестве референтного образца используют слив свежей плазмы (не менее 7 доноров).

Не рекомендуется использовать хромовую смесь для мытья пробирок, так как кислота меняет структуру стекла и оказывает такое же воздействие, как и силикон. Частичное тромбопластиновое время может удлиняться, если его определение провести в пробирках, вымытых с применением хромовой смеси.

Посуда, используемая для коагулологических исследований, должна быть чистой, с несмачиваемой поверхностью.

Должны использоваться реактивы, имеющие разрешение МЗ РФ с неистекшим сроком использования и соблюдавшимися условиями хранения. В коагулологических исследованиях применяются реактивы биологического происхождения. Их стабильность обеспечивается хранением при -20, буферные и солевые реактивы хранятся при 0-4 ºС. Для приготовления реактивов используют свежую дистиллированную или деионизированную воду, строго соблюдая указания к наборам реактивов.

Нормальные величины почти для всех коагулологических тестов устанавливаются с использованием водяной бани при температуре 37±1ºС. Нужно соблюдать точное время инкубации. Чрезмерный перегрев может привести к удлинению результатов.

Особое значение имеет правильность определения времени. Запуск секундомера должен быть скоординирован с приливанием хлорида кальция или плазмы, а остановка – с появлением нитей фибрина (сетки).

Необходимо особое внимание обращать на контроль качества реактивов. Хранить все буферные и солевые растворы следует при температуре 0-4ºС. В этом случае они будут оставаться стабильными до тех пор пока не произойдет бактериального загрязнения.

Большинство реактивов биологического происхождения хранят при -20ºС. В этих условиях возможно сохранить стабильность реактивов не менее одного года. После размораживания реактивы следует держать на льду и использовать в течение нескольких часов.

Особое значение имеет стандартизация тромбопластина.

Так как выпускаются разные виды тромбопластинов, то для получения сравнимых результатов важно использовать стандартизированные эталонные препараты тромбопластина, которые откалиброваны по международным референтным препаратам тромбопластина ВОЗ и их активность выражена в виде международного индекса чувствительности (МИЧ). Поэтому каждый результат протромбинового времени (ПВ) выражают в виде международного нормализованного отношения (МНО) по формуле:

МНО = (            ПВ     больного    ) МИЧ

   ПВ нормальной плазмы

Например:

ПВ плазмы больного: 45 с.

ПВ нормальной сливной плазмы: 12,7 с.

МИЧ (данный в инструкции к тромбопластину): 1,08.

МНО= )45/12,7) мич = 3,54 · 1,08 = 3,92.

Контрольные материалы для коагулологических исследований: смешанная свежая плазма доноров (не менее 20 человек), стандартная лиофилизированная плазма, контрольная плазма с дефицитом факторов свертывания, контрольная плазма для контроля за приемом антикоагулянтов.

Принципы контроля качества

коагулологических исследований

Ежедневно сотрудник лаборатории при проведении всех видов коагулологического анализа крови одновременно с пробами пациентов исследует контрольный материал, который берется в таком же количестве.

Определение каждого параметра проводят тем методом, который используется в данной лаборатории.

Контрольные материалы

для контроля коагулологических исследований

В качестве контрольного материала используют контрольные материалы и слитую плазму с нормальным или пролонгированным временем свертывания, которая разлита во флаконы и быстро заморожена. Основное требование к плазме – отсутствие в ней эритроцитов и следов гемолиза. Контрольную плазму каждый день размораживают и используют в начале работы и через каждые 20 проб.

Особое внимание следует обратить на исключение ошибок при взятии проб и лабораторных ошибок.

К ним относятся:

- Ошибки при взятии крови:

·        неправильная венопункция,

·        гемолизированная плазма,

·        неправильное соотношение кровь : антикоагулянт,

·        примесь тканевой жидкости,

·        наличие сгустков крови,

·        присутствие гепарина.

- Лабораторные ошибки:

·        неправильное взвешивание и дозировка реактивов,

·        использование реактивов с истекшим сроком годности,

·        использование непригодного оборудования,

·        перепутывание проб,

·        неправильная регистрация результатов.