Добавить материал и получить бесплатное свидетельство о публикации в СМИ
Эл. №ФС77-60625 от 20.01.2015
Инфоурок / Другое / Конспекты / Лекция: "Преданалитический контроль качества"

Лекция: "Преданалитический контроль качества"

  • Другое

Поделитесь материалом с коллегами:

Лекция №2

ТЕМА: Преданалитический контроль качества.


Как Нам известно, любое лабораторное исследование включает преаналитический, аналитический и постаналитический этапы. На любом из этих этапов может создаться ситуация, приводящая к неправильности результата, к ошибкам.

На результаты анализа могут влиять как внелабораторные, так и внутрилабораторные ошибки исследования.

Ошибки, делятся на три ос­новные группы: канцелярские ошибки, ошибки сбора проб и анали­тические ошибки (систематические и случайные).

Внелабораторные ошибки.



Канцелярские

ошибки

Ошибки при взятии пробы

Ошибочный больной

Ошибочный антикоагулянт

Ошибочный образец

Ошибка положения тела

Ошибочная заявка

Гемолиз

Прочие

Задержка отделения сыворотки


Прочие


Наиболее часто встречаются аналитические ошибки (внутрилабораторные), связан­ные с неправильной работой аппаратуры, неправильной калиб­ровкой, неправильным приготовлением проб и реактивов для ис­следования, нарушением техники исследования.

  1. Влияние преаналитического этапа исследования на результат

Преаналитическая вариация зависит от техники и времени забора, условий хранения биологического материала и его транспорти­ровки в клинико-диагностические лаборатории.

Особое значение имеет время взятия проб. Взятие материа­лов для биохимических исследований должно проводиться до принятия, пищи обследуемым. Последний прием пищи должен быть за 12—14 ч до взятия биоматериала, так как развивающаяся после приема пищи гиперлипемия отражается на результате мно­гих исследований.

Не учет времени последнего приема пищи больным проявля­ется двояко: под влиянием приема пищи повышается содержа­ние глюкозы, фосфора, липидов, калия, а кроме этого, вследст­вие появления липемии затрудняется определение многих пока­зателей, например, содержание общего белка, креатинина и активности ферментов. Имеется также разница в концентрациях многих компонентов, связанная с биологическими ритмами. Поэтому необходимо унифицировать время взятия крови во избе­жание возникновения источников погрешностей, вызванных приемом пиши и биологическими ритмами.

Исключением из этого правила являются исследования, ко­торые проводятся при неотложных состояниях.

Стресс при взятии пробы, эмоциональный всплеск, плач тоже ведут к искажению результатов из-за изменения гормонального фона организма и соответствующего изменения содержания ряда веществ, особенно глюкозы, холестерина и др.

Сдавление вен при наложении жгута при взятии крови долж­но быть минимальным и не превышать 1 мин, а для некоторых определений — 30 мин, при более длительном сжатии возможно получении ложных завышенных результатов при определении концентрации белков, липидов, билирубина, калия, компонен­тов связывающихся с белками, активности ферментов. Более длительное сдавление ведет к увеличению опасности гемолиза, который искажает результаты исследований очень многих тес­тов, таких как глюкоза, холестерин, креатинин, триглицериды, общие липиды, общий белок, калий, натрий, активность фер­ментов и т. д.

Имеет значение и положение тела во время забора проб крови. Так, при различных положениях тела меняется содер­жание калия, кальция, альбумина, фосфора, холестерина, а также активность АлТ и кислой и щелочной фосфатаз. Напри­мер, при стоянии содержание общего белка крови повышает­ся на 10% по сравнению с исходным, а при лежании — снижа­ется (табл. 1).

Таблица 1

Изменение концентрации белка после изменения положения тела


Положение тела


Состояние


Повторное лежание


Время после изменения положения тела


5 мин


60 мин


15 мин


60 мин


Отклонения от исходной величины в %


10,1


10,5


6,3


9,2




Ряд компонентов изменяет свою концентрацию при перехо­де пациента из горизонтального в вертикальное положение — на­блюдается увеличение содержания общего белка, липопротеидов, связанного с белками йода, триглицеридов, кальция, железа, активности ферментов и, наоборот, снижение уровня холестери­на. Особенно важно это помнить при исследовании показателей кислотно-основного состояния, которые резко меняются в зави­симости от положения тела.

Так как по истечению 15—20 мин большинство показателей нормализуются для исключения влияния изменения положения тела обследуемый должен находиться в покое, сидеть или лежать не менее 15—20 мин до забора биологического материала. В то­же время опытным путем установлено, что уровень содержания калия при заборе проб крови в положении лежа резко отличает­ся от исходного, а содержании кальция — в положении сидя, по­этому нельзя пробы на содержание калия забирать в положении лежа, а на содержание кальция, особенно ионизированного — в положении сидя.

При динамическом наблюдении за пациентом, взятие матери­ала нужно проводить в идентичном положении тела.

Необходимо отметить, что многие компоненты являются очень нестабильными и быстро меняют свою концентрацию при хранении проб (табл. 2). Так в пробах крови, взятых без стабили­затора — ингибитора гликолиза (фторид натрия, монойодацетат натрия, манноза), содержание глюкозы при хранении даже в те­чение 10 мин резко снижается из-за потребления глюкозы эрит­роцитами. При хранении уменьшается также содержание лактата, холинэстеразы, кальция, креатинкиназы и НЭЖК, поэтому пробы крови на содержание этих и ряда других веществ должны доставляться в лабораторию немедленно. Так же как и желчь.

Имеет значение и условия хранения проб. Так, содержание глюкозы и билирубина, активность креатинкиназы при хранении на свету при естественном и искусственном свете быстро снижа­ется уже в течение 30 мин. Поэтому тотчас после взятия пробир­ки с пробами крови, забранными на эти исследования, должны быть завернуты в темную бумагу или алюминиевую фольгу.

Некоторые компоненты крови лучше сохраняются при хра­нении при комнатной температуре, чем при хранении в холо­дильнике, как это предусматривается общими правилами хране­ния проб биологических жидкостей (тромбоциты).

Таблица 2

Требования ко времени выполнения некоторых преаналитических этапов биохимических исследований (по Лукичевой Т.И.)



Наименование биологической жидкости и этапа анализа


Время от момента получения биологической жидкости, или предыдущего этапа


Взятие капиллярной или венозной крови


С 7 до 9 ч утра, зарегистриро­вать в направлении на анализ точное время взятия крови

Анализ компонентов из свежей капиллярной и венозной крови

Проведение исследования в течение 2—3 мин

Перемешивание крови с антикоагулянтами для получения плазмы

Не позднее, чем через 2 мин после наложения жгута


Получение сыворотки и плазмы:


  • центрифугирование в стеклянных пробирках

Не позднее, чем через 1 ч после взятия


  • центрифугирование для получения плазмы

Немедленно после взятия


  • центрифугирование для получения сыворотки в одноразовых коммерческих
    пробирках

Через 30—60 мин после взятия


Отделение сыворотки от сгустка или клеток крови в транспортную пробирку после центрифугирования в стеклянных пробирках

Сразу же после центрифугиро­вания

Сыворотка, плазма, если нельзя выполнить анализ в течение 3 ч


Биологическую жидкость помеща­ют в холодильник на 24 ч (если нет особых указаний)

Моча


Порция доставляется немедленно после окончания сбора мочи с указанием объема и времени, за которое она собрана, а также консерванта. Для хранения перед сбором мочи или после окончания сбора добавляются стабилизаторы, консерванты

Спинно-мозговая жидкость


Доставка в лабораторию в течение 1 ч после взятия без охлаждения. Доставка в течение 3 ч после взя­тия в чашке со льдом


Особое значение имеет чистота и качество посуды, в которую осуществляется отбор проб и проводится процедура анализа. Так, загрязнение посуды моющими средствами и детергентами ведет к изменению активности ЛДГ, ACT, КФК, КФ, ЩФ, липазы, сни­жению содержания кальция. Остатки жидкого мыла на посуде полностью ингибируют активность Y-глутамилтранспептидазы.

А посуда, не отмытая от жиров, искажает результаты определения содержания хлоридов, триацилглицеридов, холестерина, общих липидов, фосфолипидов, железа и др.

Забор проб крови в пластиковую посуду ингибирует актив­ность ЛДГ.

Установлено, что имеет значение и вещество, которым про­водится дезинфекция кожи. Установлено, например, что обработ­ка 70%-ным этанолом занижает результаты определения мочевой кислоты и неорганического фосфора.

Влияние ятрогенных факторов на результат анализа

Ятрогенная вариация связана с влиянием диагностических и ле­чебных процедур, в том числе лекарств, на результаты анализа.

Например, на концентрацию ТАГ влияют карнитин, изанфацин, сни­жающие уровень ТАГ, тиоурацил, аскорбиновая кислота снижа­ют ферритин, увеличивают его — препараты железа, пероральные контрацептивы, теофиллин.

Ряд препаратов оказывает аналитическое влияние на кон­центрацию билирубина, вызывая занижение результатов об­щего билирубина (амикацин, аскорбиновая кислота). Изме­нение результатов может быть и итогом фармакологического действия лекарства в организме, например, аспирин, барбиту­раты таким образом повышают уровень билирубина и других аналитов.

Прием антибиотиков влияет на инфекционный процесс, по­этому значительно мешает выделению и идентификации возбу­дителей.

Кроме этого имеют значения физиотерапевтические проце­дуры, пальпации, внутримышечные инъекции, массаж, а также рентгенологические и другие исследования, проводимые паци­енту в течение предыдущих трех дней.

Таким образом, установлена необходимость стандартизации предшествующей подготовки пациента. Уменьшение погрешностей на преаналитическом этапе может быть достигнуто путем стандар­тизации условий взятия биоматериала.

Стандартизация преаналитического этапа анализов

В обеспечении достоверности результатов анализов важнейшая роль принадлежит преаналитическому этапу исследований, а особенно подготовке пациента и особенностям взятия биологиче­ского материала.

Поэтому для каждого вида исследований и отдельных лабора­торных тестов разработаны правила подготовки пациента к ис­следованиям и технологии взятия, хранения и транспортировки проб биологического материала в лабораторию, а также подго­товки проб к исследованию.

Так как наибольшую вариабельность в зависимости от преаналитического этапа исследований имеют биохимические исследования, вопросам стандартизации этого этапа биохими­ческих исследований уделяется в настоящее время наибольшее значение.

Для биохимических исследований венозной крови стандарти­зированные требования к проведению преаналитического этапа исследований обобщены следующим образом:

  • время взятия с 7 до 9 ч утра;

  • взятие проб крови проводится, когда обследуемый не при­нимал пищу 12—14 ч, т. е. натощак;

  • исключить физическую активность и психоэмоциональ­ные нагрузки за 3 дня до исследования;

  • исключить прием алкоголя;

  • исключить прием лекарств за 3 дня до исследования, если
    они даются не по жизненным показаниям и могут оказать
    влияние на результаты;

  • за 15 мин до взятия обследуемый должен находится в по­кое (сидит или лежит);

  • во время взятия обследуемый находится в покое (сидит
    или лежит);

  • время наложения жгута не превышает 1 мин;

  • пальцы руки не сжимать и не разжимать;

  • не похлопывать ладонью по месту взятия с целью увеличе­ния притока крови к нему;

  • соблюдать определенные места для взятия крови (локтевая
    вена, вены предплечья, тыльной стороны кисти), соблю­дать методику взятия;

  • первые 5—6 капель крови собрать на стерильный марле­вый тампон.

Сыворотка и плазма должны быть свободны от гемолиза. Меры, предотвращающие гемолиз:

  • соразмерное сдавление вен при наложении жгута;

  • взятие крови из вен острыми иглами с коротким срезом,
    достаточно большого диаметра;

  • кровь должна вытекать в пробирку для сбора по стенкам
    самотеком, исключить аспирацию, выдувание крови, пре­рывание тока крови;

  • взятие крови в химически чистые пробирки, без примесей
    детергентов, моющих средств, воды;

  • исключить: сильное нагревание или переохлаждение, ме­ханическую тряску; на более поздних этапах — превыше­ние сроков обработки крови с момента взятия;

  • исключить для получения сыворотки или плазмы недоста­точно полное центрифугирование;

  • транспортировать только в закрытом виде.

Основные объекты контроля качества лабораторных исследований на преаналитическом этапе приведены в таблице 3.

Таблица 3

Объекты контроля на преаналитическом этапе

(по Меньшикову В.В.)

Стадии

Процедуры

Материалы и меры

Оценка заявки на исследование

соответствие заявки «Медицинским стандартам лабораторных исследо-ваний», цель назначения, учет динамики процесса, чувствительности и специи-фичности теста


Подготовка пациента

Информация о диете, других факторах

Посуда для сбора мочи

Подготовка к взятию образца

Уточнение назначения ана-лизов, разметка пробирок, сортировка направлений

Формы заявок на анализы, система идентификации пациента и образца

Подготовка посуды

Обеспечение6 чистоты, отсутствия остатков моющих средств, жиров, силико-нирование, внесение анти-коагулянта

Соблюдение сан.-эпид. режима, силиконирование

Взятие материала

Положение тела во время процедуры взятия материала. Время взятия, время наложения жгута, антикоагулянт, положение иглы, процедура забора, применяемый антисептик

Иглы, пробирки, инстру-менты, стандартизация усло-вий сбора материала

Транспортировка

Характер транспортировки и время доставки в КДЛ

Охлаждение, транспортные контейнеры, крышки, фольга

Обработка проб

Регистрация, центрифугирование, перемешивание, отделение от сгустка и клеток крови

Программа регистрации

Хранение проб

Выбор места и температуры хранения в зависимости от вида исследования

Устройство для хранения

Прием материала

Отсутствие расхождений между направлением и этикеткой пробы, отсутствие гемолиза, сгустков (кровь с антикоагулянтом), контроль качества приготовления мазков

Визуальный контроль


Особое внимание стоит обратить на соответствие сроков и условий доставки проб в лабораторию, которые утверждены соответствующими инструкциями (табл.4)

Таблица 4

Сроки доставки проб в лабораторию


Наименование исследуемого параметра

Время с момента взятия материала, мин.

Микроскопия мочи

90

Кал на амебиаз

немедленно

Общеклинический анализ крови

60

Определение глюкозы в крови

20

Определение ферментов в крови

30

Определение электролитов в крови

30

Коагулологические исследования

45

Микробиологические исследования:

  • рутинная бактериологическая культура

90

  • тампоны (мазки) со средой

90

  • тампоны (мазки) без среды

20

  • жидкие образцы (кровь, моча, ликвор и т.д.)

40


Постаналитический контроль качества

На постаналитическом этапе исследований также необходимо проведение контроля качества.

На этом этапе аналитик (медицинский лабораторный тех­ник, медицинский технолог) контролирует процесс расчетов, ха­рактер калибровочной кривой, результаты исследования кон­трольных материалов, сами контрольные результаты и конечный результат, а так же правильность оформления бланков анализа, запись референтных величин и т.д.

Схема такого контроля приведена в таблице 5.

Таблица 5

Схема постаналитического контроля качества


Расчеты

Калибровочная кривая

Контрольные результаты

Конечный результат

1. Нет ли в расчетах ошибки?

1. Нормальна ли калибровочная кривая?

1. Попали ли контрольные результаты внутрь допустимых пределов?

1. Нет ли исправлений на бланке?

2. Если расчет сделан вручную, то его следует повторить

2. Соответствуют ли друг другу тоски на кривой?

2. Наблюдается ли какая-нибудь тенденция результатов на контрольных картах?

2. Разборчиво ли выписаны результаты анализа?


-


-


-

3. Не произошло ли ошибок при переводе единиц измерения?


-


-


-

4. Правильно ли указаны нормальные величины?


-


-


-

5. Соответствуют ли единицы измерения референтных величин полученным?


-


-


-

6. По возможности познакомиться с историей болезни больного, его диагнозом, для сопоставления полученных результатов с ожидаемыми


После этого в большинстве клинико-диагностических ла­бораторий развитых стран заведующий лабораторией прово­дит оценку использования результатов, оценку эффективнос­ти использования их в лечебно-диагностическом процессе и значимости их влияния на качество оказания медицинской помощи.

Оценке подлежит и правильность интерпретации результа­тов, доведение их до лечащего врача и т. д.

Такой контроль начинает проводиться и в России.



8


Выберите курс повышения квалификации со скидкой 50%:

Автор
Дата добавления 06.09.2016
Раздел Другое
Подраздел Конспекты
Просмотров152
Номер материала ДБ-178539
Получить свидетельство о публикации
Похожие материалы

Включите уведомления прямо сейчас и мы сразу сообщим Вам о важных новостях. Не волнуйтесь, мы будем отправлять только самое главное.
Специальное предложение
Вверх