Материал для проведения урока по офтальмологии по теме:"Нарушения гидродинамики глаза"

ГБОУ  РМ СПО (ССУЗ) «Саранский медицинский колледж»

Методическая разработка

по открытому теоретическому занятию на тему:

«Нарушения гидродинамики глаза. Этиология, клинические проявления, лечение. Неотложная помощь при остром приступе глаукомы»

Предмет - Глазные болезни

Специальность - Лечебное дело

Квалификация - фельдшер

Уровень образования - повышенный

Выполнила преп. Шамшетдинова Г.Х.

Саранск 2012

Пояснительная записка

Данное занятие посвящено наиболее актуальной теме современности, глаукоме. По литературным данным (в том числе ВОЗ), количество глаукомных больных в мире доходит до 100 млн. человек. Глаукома занимает первое место среди причин инвалидности по органу зрения.

Методическая разработка предназначена для подготовки средних медицинских работников по специальности «Лечебное дело», квалификации «Фельдшер» (повышенный уровень образования) по предмету «Глазные болезни».

Данное занятие является теоретическим и проводится в соответствии с планом лекционных занятий. Для облегчения восприятия лекционного материала на занятии применяется мультимедийная иллюстрация.

На занятии с целью лучшего восприятия материала используется фрагменты методик:  технология критического мышления (составление кластеров и синквейнов), что позволяет организовать  процесс обучения, направленный на активную деятельность по осмыслению, применению, анализу, обобщению или оценке информации, полученной или создаваемой путем наблюдения, опыта, рефлексии, рассуждений или коммуникации как руководства к действию или формированию убеждения;  кейс-метод, позволяющий   закрепить знания, полученные на предыдущих занятиях, отработать  навыки практического использования концептуальных схем и ознакомить учащихся со схемами анализа практических ситуаций, так же отработать навыки  группового анализа проблем и принятия решений (в рамках тренинговых процедур); здоровье сберегающие технологии и технологии развивающего обучения.

Для контроля и закрепления полученных знаний в конце занятия проводятся ситуационные задачи. Большое значение уделяется самостоятельной работе студентов, было предложено подготовить короткие сообщения, отразив свое мнение на рассматриваемую тему.

 Задачи:

1. Изучить анатомо-физиологические особенности и функции зрительного анализатора, их изменения при глаукоме.

2.Изучить методы исследования, используемые при диагностике глаукомы.

3.Изучить клинические проявления глаукомы.

4. Изучить неотложную помощь при остром и подостром приступе глаукомы и тактику ведения больного глаукомой.
5. Изучить правила диспансерного наблюдения глаукомных больных.

Цель занятия:

Образовательные – изучить понятие об этиопатогенезе, клинических  проявлениях, принципах лечения глаукомы.

Развивающие – содействовать развитию клинического  мышления, памяти, внимания; привить умение работать с учебной и технической литературой.

Воспитывающие – содействовать воспитанию трудолюбия, аккуратности, чувства ответственности и честности, влиять на эстетические взгляды студентов, способствовать формированию профессиональных качеств в работе фельдшера.

Межпредметные связи:

анатомия;

физиология;

терапия;

акушерство;

педиатрия;

психология.

Хронометраж занятия:

1. Организационный момент: проверка посещаемости студентов, проверка готовности к занятию, объявление темы занятия, задач и целей занятия, вводное слово преподавателя – мотивация занятия – 5 мин.

2. Изложение нового материала – 50 мин. 

2.1 Изложение материала – 25 мин.

2.2 Физкультминутка – 3-5 мин.

2.3 Изложение материала – 20 мин. 

3. Сообщения студентов – 15 мин.  

4. Закрепление материала (составление кластеров, синквейнов, ситуационные задачи) – 15 мин.

5. Подведение итогов – 5 мин.________________________________

                                                          Итого: 90 мин.   

Ход занятия.

1 Вводное слово (5 минут).    

Данное занятие посвящено актуальной теме современности, а именно заболеванию, стоящему на первом месте среди причин слепоты и инвалидности по органу зрения, глаукоме. От 1% до 2% населения старше 40 лет поражено этим недугом.    По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 100 млн больных глаукомой, и с каждым годом их количество неуклонно увеличивается. Согласно прогнозу, к 2030 г. это число может удвоиться.   

Даже на уровне  современных знаний остаётся неясным, что является толчком к возникновению глаукомы. Многие болезни, присущие пожилому возрасту, способствуют её развитию. К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь), эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), нервной системы.

Огромную роль в возникновении глаукомы играет наследственный фактор. Он составляет 35%. Кровные родственники больных глаукомой составляют главную группу риска и должны ежегодно проходить профилактический осмотр глаз.

2 Изложение нового материала (50 минут):

Глаукома – большая группа заболеваний глаза, каждое из которых характеризуется постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, в результате развивается особая форма атрофии зрительного нерва с экскавацией в области диска. Характеризуется триадой признаков:

1 повышение внутриглазного давления.

2 прогрессирующая глаукоматозная атрофия зрительного нерва.

3 прогрессирующее снижение центрального и периферического зрения.

Этиологические факторы возникновения глаукомы: наследственность, нарушение обмена веществ, гемодинамические и эндокринные нарушения, местные дистрофические изменения.

Классификация:

По происхождению: первичная, вторичная и сочетанная с дефектами развития глаза и других структур.

По возрасту пациента: врожденная, инфантильная, ювенильная и глаукома взрослых.

По механизму повышения внутриглазного давления: открытоугольная, закрытоугольная, дисгенез угла передней камеры, претрабекулярный блок и периферический блок.

По уровню ВГД: гипертензивная и нормотензивная.

По степени поражения диска зрительного нерва: начальная, развитая, далекозашедшая и терминальная.

По течению: стабильная и нестабильная.

Патогенез связан с нарушением оттока водянистой влаги – с развитием трабекулопатии и функциональным каналикулярным блоком, и является общим для всех форм первичной открытоугольной глаукомы. Нарушение гидродинамики глаза приводит к повышению ВГД выше нормального уровня и развитию атрофии ДЗН по глаукомному типу.

Врожденная глаукома.

Причина врожденной глаукомы – нерассосавшаяся эмбриональная мезодермальная ткань, переднее прикрепление радужки, - дисгенез УПК, ведущие к затруднению оттока водянистой влаги, а затем к повышению ВГД.

Клиника. Врожденная глаукома характеризуется незаметным течением. Можно заподозрить глаукому по не большой светобоязни, слезотечению, беспокойному поведению, сну ребенка. Роговица, передняя камера глаза и зрачок увеличиваются в размерах. Роговица может иметь вид «запотевшего» стекла или белого фарфора. Такой ее вид обусловлен чаще всего отеком или уже дистрофией роговицы.

Отек можно отличить от дистрофии при закапывании на роговицу одного из гипертонических растворов (глюкоза, мочевина, глицерин и даже физиологический раствор): отек после закапывания исчезает или уменьшается. Но могут быть увеличены не только размеры роговицы около 11 мм (а не 9 мм), глубина передней камеры 3-4 мм (а не 2 мм), ширина зрачка 3-4 мм (а не 2 мм), но и всего глазного яблока, и это увеличение отражает стадию глаукомного процесса.

Увеличение всего глаза – это так называемый буфтальм (бычий глаз) или гидрофтальм (водянка глаза). О высоком офтальмотонусе свидетельствует и наличие застойной инъекции глаза с характерными симптомами «эмиссария», «головы кобры», отросчатого «тела медузы». Величина повышения внутриглазного давления определяется пальпаторно как Т+2 и даже выше (Т+3).

Если роговица прозрачная, то при офтальмоскопии можно обнаружить в области диска (соска) зрительного нерва сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону и патологическую атрофическую экскавацию самого диска.

Все перечисленные глаукоматозные изменения в различных структурах глаза не могут не сказаться на зрительных функциях: они снижены соответственно стадии процесса и выраженности симптомов.

Лечение: Хирургическое – операция гониотомия. Цель гониотомии  разрушить мезодермальную ткань в углу передней камеры и открыть отток влаге передней камеры через шлеммов канал; или гониотония с гониопунктурой - + создание дополнительного оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву

Если помощь не оказана – атрофия зрительного нерва, к году глаз ослепнет.

Открытоугольная глаукома составляет более 90 % всех случаев заболевания этим недугом. При этой форме глаукомы радужно-роговичный угол открыт, что и обусловило её название. По причинам, ещё до конца не выясненным, нарушен отток внутриглазной жидкости. Это приводит к её накоплению и постепенному, но постоянному повышению давления, которое в конечном счете может разрушить зрительный нерв и вызвать потерю зрения.

В большинстве случаев открытоугольная глаукома возникает и прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу уже на поздней стадии заболевания, когда замечает ухудшение остроты зрения. Жалобы на появление радужных кругов вокруг источников света, периодическое затуманивание зрения отмечают только 15-20% больных. Именно эти симптомы появляются при повышении внутриглазного давления (ВГД) и могут сопровождаться болью в надбровной области и голове.

Открытоугольная глаукома поражает, как правило, оба глаза, в большинстве случаев протекая асимметрично.

Ведущий симптом заболевания - повышение внутриглазного давления (ВГД). Внутриглазное давление при открытоугольной глаукоме повышается медленно и постепенно по мере нарастания сопротивлению оттоку внутриглазной жидкости (ВГЖ). В начальный период оно носит непостоянный характер, затем становится стойким.

Важнейшим диагностическим признаком открытоугольной глаукомы является изменение поля зрения. Раньше всего эти дефекты определяются в центральных отделах и проявляются расширением границ слепого пятна, появлением дугообразных выпадений. Эти нарушения выявляются на ранних стадиях глаукомы, при специальных исследованиях полей зрения. Как правило, сами пациенты этих изменений в повседневной жизни не отмечают.

При дальнейшем развитии глаукоматозного процесса выявляются дефекты периферического поля зрения. Сужение поля зрения происходит преимущественно с носовой стороны, в дальнейшем сужение поля зрения концентрически охватывает периферические отделы вплоть до полной его потери. Ухудшается темновая адаптация. Эти симптомы проявляются на фоне стойкого повышения внутриглазного давления (ВГД). Падение остроты зрения говорит уже о тяжелой, запущенной стадии болезни, сопровождается почти полной атрофией зрительного нерва.

Закрытоугольная глаукома — более редкая форма глаукомы. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Предрасполагающими факторами развития этой формы глаукомы являются:

1.                 анатомическая предрасположенность;

2.                 функциональные факторы закрытия угла передней камеры;

3.                 возрастные изменения в глазу.

Анатомическими особенностями строения глазного яблока, предрасполагающими к развитию закрытоугольной глаукомы служат небольшой размер глаза, мелкая передняя камера, большой хрусталик, узкий угол передней камеры, дальнозоркость. К функциональным факторам относят повышение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ), увеличение кровенаполнения внутриглазных сосудов, расширение зрачка.

 При этой форме глаукомы давление в глазу поднимается быстро. Все, что заставляет зрачок расширяться, например тусклый свет, некоторые медикаменты и даже расширяющие капли для глаз, которые закапывают перед обследованием глаза, может стать причиной того, что у некоторых людей радужная оболочка заблокирует отток внутриглазной жидкости. Когда возникает такая форма заболевания, глазное яблоко быстро затвердевает, и неожиданное давление вызывает боль и затуманивание зрения.

Течение закрытоугольной глаукомы у большинства больных характеризуется периодическими, вначале кратковременными, а затем все более длительными периодами повышения внутриглазного давления (ВГД). В начальной стадии это обусловлено механическим закрытием зоны трабекулы корнем радужки, что обусловлено анатомическими предрасположенностями глаза. При этом отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) снижается. При полном закрытии угла передней камеры возникает состояние, называемое острым приступом закрытоугольной глаукомы. В интервалах между приступами угол открывается.

Во время подобных приступов постепенно формируются спайки между радужкой и стенкой угла передней камеры, заболевание постепенно приобретает хроническое течение с постоянным повышением внутриглазного давления (ВГД).

В течении закрытоугольной формы глаукомы можно выделить такие фазы, как:

1.                 преглаукома;

2.                 острый приступ глаукомы;

3.                 хроническое течение глаукомы.

Преглаукома встречается у лиц, у которых нет клинических проявлений заболевания, но при исследовании угла передней камеры обнаруживается что он либо узкий, либо закрытый. В период между преглаукомой и острым приступом глаукомы возможны преходящие симптомы зрительного дискомфорта, появление радужных кругов при взгляде на источник света, кратковременная потеря зрения. Чаще всего эти явления возникают при длительном пребывании в темноте или эмоциональном возбуждении (эти состояния способствуют расширению зрачка, что полностью или частично снижает отток внутриглазной жидкости) и обычно исчезают самостоятельно, не вызывая большого беспокойства у больных.

Острый приступ глаукомы возникает под влиянием провоцирующих факторов, таких, как нервное напряжение, переутомление, длительное пребывание в темноте, медикаментозное расширение зрачка, длительная работа в положении с наклоном головы, прием большого количества жидкости. Иногда приступ появляется без видимой причины. Больной жалуется на боли в глазу и в голове, особенно в затылке, тошнота, нередко рвота, общая слабость, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Острый приступ глаукомы нередко принимают за мигрень, гипертонический криз, отравление, что приводит к тяжёлым последствиям, ибо помощь такому больному необходимо оказывать в первые часы заболевания.

Болевые ощущения вызваны сдавлением нервных элементов в корне радужки и цилиарном теле. Зрительный дискомфорт связан с отеком роговицы.

При визуальном осмотре без специальных приборов можно заметить только резкое расширение сосудов на передней поверхности глазного яблока, глаз становится «красным», несколько с синеватым оттенком (застойная инъекция сосудов). Роговица из-за развития отека мутнеет. Обращает на себя внимание расширенный и не реагирующий на свет зрачок. На высоте разыгравшегося приступа может резко снизиться острота зрения. Внутриглазное давление может повышаться до 60-80 мм рт. ст., отток жидкости из глаза прекращается почти полностью. На ощупь глаз плотный, как камень.

Если в течении ближайших часов после развития приступа не снизить давление с помощью медикаментозных средств или хирургическим путем, глазу грозит безвозвратная потеря зрения!!! Острый приступ глаукомы является неотложной ситуацией и требует оказания экстренной медицинской помощи!!!

С течением времени заболевание приобретает хронический характер. Этот тип глаукомы протекает с прогрессирующим подъемом внутриглазного давления (ВГД), подострыми приступами и нарастающей блокадой угла передней камеры. Указанные процессы естественным образом заканчиваются развитием глаукомной атрофии зрительного нерва, потерей зрительных функций.

Неотложная помощь:

1 инстиляции пилокарпина 1% первые 2ч каждые 15 мин., след.2ч. каждые 30 мин., в теч. след. 2ч 1раз в час. Далее 3-6р/д от степени снижения ВГД.

2 0,5% тимолол 2р/д.

3 внутрь или парэнтерально осмотические диуретики, в/м или в/в-фуросемид по 20-40 мг.

4 внутрь ацетазоламид по 0,25-0,5г 2-3р/д.

5 дорзоламид 2% 3р/д.

6 в/м литическая смесь:1-2 мл 2,5% аминозин+1мл 2% димедрол+1мл2%промедол. После введения смеси постельный режим 3-4 ч проф-ка ортостатического коллапса.

7 для купирования приступа и предупреждения повторных приступов-лазерная иридэктомия на обоих глазах.

8 если приступ не удалось купировать в течение 12-24ч, показано хирургическое лечение.

Вторичная глаукома является осложнением воспалительных заболеваний или травм глаза, в результате которых наблюдается отток жидкости через дренажную систему.

Стадии глаукомы:

Начальная: границы поля зрения нормальные, но есть изменения в парацентральных отделах поля зрения (отдельные скотомы в зоне 5-20⁰, дугообразная скотома Бьерума, расширение слепого пятна). М.б. начальные признаки экскавации диска зрительного нерва.

Развитая: выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с сужением его периферических границ более чем на 10⁰ в верхне- или нижненосовом сегменте. Экскавация диска зрительного нерва приближается к краевой.

Далекозашедшая: граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15⁰ от точки фиксации, имеется краевая экскавация диска зрительного нерва.

Терминальная: полная потеря зрения или сохранения светоощущения с неправильной светопроекцией. Поле зрения исследовать не удается.

Уровень ВГД: а-в пределах нормы (18-24 мм рт. ст.); в-умеренно повышенное (25-32 мм рт. ст.); с-высокое давление (33 мм рт. ст. ).

Лечение:

1 препараты первого выбора: 1% пилокарпин, 0,25% и 0,5% тимолол,0,005% латанопрост. Пи неэффективности препарата его заменяют на другой препарат первого выбора или комбинация первого и второго выбора (0,25% и 0,5% бетаксолол, 1-2% проксодолола, 2%-дорзоламида)

2 ферментные антиоксиданты – супероксиддисмутаза-Эрисод.

3 1% эмоксипин субконъюнктивально и парабульбарно 10 инъекций. Эффект эмоксипина усиливается при его совместном применении с токоферолом. Аевит по 1 капс.2-3р/д с витаминами гр. В.

4 спазмалитики – внутрь ксантинол никотинат 150 мг 3р/д после еды 2 мес. или в/м 15% по 2 мл 1р/д 10 дн. Теофиллин по 250мг 3р/д 2 нед; кавинтон по 5 мг 3р/д 1 мес; пентоксифиллин после еды по 400мг 3р/д.

5 ангиопротекторы – дицинон 0,25г 3р/д 2-3мес; продектин0,25г 3-4р/д2-4нед

6 ноотропные препараты – ноотропил 30-160мг/кг/сут 6-8нед. Пикамилон10мг 3р/д; антигипоксанты (цитохром С).

7 витаминотерапия.

8 пирацетам – 30-160мг/кг/сут 6-8нед.

3.Сообщения студентов

Выступление студентов с презентацией на тему: «Диспансерное наблююдение глаукомного больного» – 15 мин.

4. Закрепление материала (составление кластеров и синквейнов, ситуационные задачи) – 15 мин.

Как составить кластер 

1. Напишите ключевое слово или предложение в середине большого листа бумаги или на доске.  

2. Записывайте слова или предложения, которые приходят на ум по данной теме.  

3. По мере того как у вас возникают идеи, вы их записываете.  

4. Выпишите столько идей, сколько придет вам на ум.

Как составить синквейн

Синквейн – это «стихотворение», состоящие из пяти строк. В синквейне человек высказывает свое отношение к проблеме.

 Порядок написания синквейна:

Первая строка – одно ключевое слово, определяющее содержание синквейна.

 Вторая строка – два прилагательных, характеризующих данное понятие.

 Третья строка – три глагола, показывающих действие понятия.

 Четвертая строка – короткое предложение, в котором автор высказывает свое отношение.

 Пятая строка – одно слово, обычно существительное, через которое человек выражает свои чувства, ассоциации, связанные с данным понятием.

Составить кластер на слово:

Глаукома                                                       Врожденная глаукома

Заболевание

Снижение остроты зрения

Ограничение поля зрения

Инвалидность

Приступ глаукомы

Составить синквейн на слово:

Глаукома                                                          Закрытоугольная глаукома

Заболевание

Снижение остроты зрения

Ограничение поля зрения

Инвалидность

Приступ глаукомы

ЗАДАЧА № 1.

Больная 72 лет находилась на лечении в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни. После инъекции атропина появились сильные боли в левом глазу, резко ухудшилось зрение. Объективно: острота зрения левого глаза - 0,01, глаз плотный, но безболезненный при пальпации, застойная инъекция сосудов глазного яблока, роговица мутная. Поставьте диагноз.

Назначьте лечение

Острый приступ первичной глаукомы левого глаза

ЗАДАЧА № 2.

Во время Вашего ночного дежурства у санитарки второго поста, пожилой пенсионерки, внезапно случился приступ резких головных болей с иррадиацией в левый глаз, которым, по словам больной, она последнее время видела плохо. Имела место рвота, пульс замедлен, АД 180/100 мм ртутного столба, что, впрочем, не редкость для больной. При внешнем осмотре вы смогли обнаружить умеренное сужение левой глазной щели, покраснение левого глазного яблока, мутный и расширенный зрачок слева, который почти не реагирует на свет. Больная различает этим глазом лишь свет от лампочки.

Учитывая и то обстоятельство, что больная за несколько дней до этого приступа перенесла на ногах острое респираторное заболевание, попробуйте поставить предположительный диагноз.

1. Острый иридоциклит

2. Кровоизлияние в полость глазного яблока

3. Острый приступ глаукомы

ЗАДАЧА № 3.

В глазном отделении межрайонной больницы находится на обследовании женщина средних лет, у которой со стороны левого глаза выявлено следующее: острота зрения 1,0, поле зрения в норме; периодически – боли в глазу, сопровождающиеся «затуманиванием» зрения, появлением радужных кругов вокруг источника света, повышением внутриглазного давления до 43- 46 мм ртутного столба. Эти обострения довольно быстро снимаются закапыванием 1% раствора пилокарпина через каждые 2 -3 часа в сочетанием с инстилляциями раствора армина – утром и вечером. Второй глаз клинически здоров.

Как вы решите поступить в данном случае?

1. Выписать больную на амбулаторное лечение

2. Предложить больной операцию

5.Подведение итогов – 5 мин.

Список использованной литературы

Основная литература

1. Дубовская Л.А. Глазные болезни, М., 1986.

2. Рубан Э.Д. Глазные болезни, М.,Феникс, 2010.

 3. Морозов В.И., Яковлев Л.А. Фармакотерапия глазных болезней. М., Ме­дицина, 2009.

Дополнительная литература

1.             Аветисов Э.С. Справочник по офтальмологии, М., 1978.

2.             Брошевский Т.И., Бочкарева А.А. Глазные болезни, М., 1983.

3.             Джалиашвили О.А., Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаза, М., 1995.

4.             Живков Е., Денев В. Глазные симптомы в общей диагностике, М., 2000.

5.             Золотарева М.М. Глазные болезни, М., 1964.

6.             Капаева В.Г. Глазные болезни М.: Медицина 2002.

7.             Ковалевский Е.И. Офтальмология М.: Медицина 2006.

8.             Ковалевский Е.И. Руководство к практическим занятиям по курсу глазных болезней, М., 2007.

9.             Краснов М.Л., Маргалис М.Г. Офтальмология амбулаторного врача, М., 1969.

10.     Рябчикова Т.В., Назарова Н.А. Сестринский процесс учебно-методи­ческое пособие, М., 2000.                               

11.     Сидоренко Е.И. Офтальмология М.: «ГЭОТАР - МЕД» 2003.

12.     Шиляев В.Г. Работа среднего медицинского персонала глазных отделений больниц и поликлиник, М., 1999.