УТВЕРЖДАЮ

______________________________________

(Должность руководителя)

_________________/_____________________

(Подпись)                      (Ф.И.О.)

______________________

                      (Дата)

№

Показатели поведения и состояния ребенка

1 балл

2 балла

3 балла

Нет, редко

Иногда

Да, часто

1

Ребенок под разными предлогами неохотно идет в школу (не высыпается, плохое самочувствие, болит живот, голова и т. п.)

2

Долго собирается в школу, постоянно забывает необходимые вещи, не помнит расписание уроков, требует постоянного контроля родителей

3

После школы вялый, сонный или, наоборот, чрезмерно возбужденный, раздражительный, агрессивный

4

Перед школой преобладают пониженное, неустойчивое настроение, плаксивость

5

Жалобы на усталость, головные боли, головокружение, боли в животе, тошноту

6

К вечеру чрезмерно возбужден, отказывается ложиться в постель, долго не может уснуть

7

Сон беспокойный с неприятными сновидениями, страхами. Часто просыпается, крутится, зовет родителей

8

Отмечаются подергивание век, различных групп мышц; заикание; боязнь темноты, одиночества, замкнутого пространства; наблюдаются вредные привычки (кусает ногти, карандаш, сосет палец, шмыгает носом и др.)

9

Дома постоянно возбужден; не может организовать свою деятельность; наблюдаются бесцельная беготня, эмоциональная неустойчивость, капризы, упрямство, неадекватные реакции на бытовые ситуации (приход гостей, посещение общественных мероприятий)

10

Безразлично или, наоборот, болезненно относится к школьным оценкам, постоянно их обсуждает, жалуется на несправедливое отношение учителя

11

Отказывается делать уроки, торгуется, ставит массу условий. Не может организовать себя, отвлекается, из-за чего на домашние задания уходит несколько часов. Часто не помнит, что задали на дом, какие завтра уроки. Самостоятельно работать не может, требуется постоянный контроль родителей

Суммарный балл