Карта обследования жизненного пространства ребёнка,

посещающего МБДОУ

Ф.И.О. ребёнка _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата рождения « « ______________________________ года

Адрес по прописке, телефон ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Физическое здоровье ребёнка____________________________________________________________

группа здоровья, полностью здоров, хронически болен (чем именно), часто болеет.

_____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. матери_________________________________________________________________________

Дата рождения « « _________________________ года

Образование ___________________________________________

Место работы, должность, телефон _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца___________________________________________________________________________

Дата рождения « « ________________________ года

Образование___________________________________________

Место работы, должность, телефон_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Жилищно – бытовые условия семьи _______________________________________________ _______

(отдельный дом, квартира, арендуемая квартира, наличие детской комнаты)

______________________________________________________________________________________

Характер проживания семьи _____________________________________________________________

(отдельно, с родственниками)

Количество членов семьи _______________________________________________________________

Положение ребёнка в семье______________________________________________________________

( младший, старший, средний, единственный )

Состав семьи _________________________________________________________________________

( полная, неполная )

Домашнее время провождение ребёнка____________________________________________________

(самостоятельное, контролируется взрослыми, контролируется детьми)

______________________________________________________________________________________

Отношения со сверстниками в дошкольном учреждении _____________________________________

______________________________________________________________________________________

( доброжелательные, взаимозаинтересованные, преимущественно негативные )

______________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________