Карта
обследования жизненного пространства ребёнка,
посещающего
МБДОУ
Ф.И.О. ребёнка
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата рождения « «
______________________________ года
Адрес по прописке, телефон
____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Физическое здоровье
ребёнка____________________________________________________________
группа
здоровья, полностью здоров, хронически болен (чем именно), часто болеет.
_____________________________________________________________________________________
Ф.И.О.
матери_________________________________________________________________________
Дата рождения
« « _________________________ года
Образование
___________________________________________
Место работы,
должность, телефон _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ф.И.О.
отца___________________________________________________________________________
Дата рождения « « ________________________
года
Образование___________________________________________
Место работы, должность,
телефон_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жилищно – бытовые условия семьи
_______________________________________________ _______
(отдельный дом, квартира,
арендуемая квартира, наличие детской комнаты)
______________________________________________________________________________________
Характер проживания семьи
_____________________________________________________________
(отдельно, с родственниками)
Количество членов семьи
_______________________________________________________________
Положение ребёнка в
семье______________________________________________________________
( младший, старший, средний,
единственный )
Состав семьи
_________________________________________________________________________
( полная, неполная )
Домашнее время
провождение ребёнка____________________________________________________
(самостоятельное, контролируется взрослыми,
контролируется детьми)
______________________________________________________________________________________
Отношения со
сверстниками в дошкольном учреждении _____________________________________
______________________________________________________________________________________
(
доброжелательные, взаимозаинтересованные, преимущественно негативные )
______________________________________________________________________________________
Дополнительные
сведения ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
