Методическая разработка "Бланк запроса школьному психологу"

Педагогу – психологу

КГКСКОУ СКШИ VIII вида 16

Лежневой Т.Л.

от _________________________

должность __________________

 ЗАПРОС

Прошу направить ученика (цу)        _______________________________      класса  ___________

возраст   _______________   на индивидуальное психологическое консультирование

Проблема, цель направления клиента к специалисту:

1.    трудности в обучении:  ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.    трудности в общении: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.     нарушение социальных норм и правил поведения: ____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.     другое: ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Краткая педагогическая характеристика:

Отношения с одноклассниками  ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Отношения с учителями _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________Отношение к учебе, успеваемость _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности характера ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Преобладающее эмоциональное состояние _____________________________________________

__________________________________________________________________________________Семейная ситуация _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другое ____________________________________________________________________________

Меры принятие педагогом ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Запрос принят « ___ » ____________ 201 __ г.         Педагог-психолог   _______   / Т.Л. Лежнева /