Добавить материал и получить бесплатное свидетельство о публикации в СМИ
Эл. №ФС77-60625 от 20.01.2015
Свидетельство о публикации

Автоматическая выдача свидетельства о публикации в официальном СМИ сразу после добавления материала на сайт - Бесплатно

Добавить свой материал

За каждый опубликованный материал Вы получите бесплатное свидетельство о публикации от проекта «Инфоурок»

(Свидетельство о регистрации СМИ: Эл №ФС77-60625 от 20.01.2015)

Инфоурок / Доп. образование / Другие методич. материалы / Методическая разработка лекционного занятия "Лечение заболеваний щитовидной железы: тиреотоксикоза, эндемического зоба,гипотиреоза, тиреоидитов "
ВНИМАНИЮ ВСЕХ УЧИТЕЛЕЙ: согласно Федеральному закону № 313-ФЗ все педагоги должны пройти обучение навыкам оказания первой помощи.

Дистанционный курс "Оказание первой помощи детям и взрослым" от проекта "Инфоурок" даёт Вам возможность привести свои знания в соответствие с требованиями закона и получить удостоверение о повышении квалификации установленного образца (180 часов). Начало обучения новой группы: 28 июня.

Подать заявку на курс
  • Доп. образование

Методическая разработка лекционного занятия "Лечение заболеваний щитовидной железы: тиреотоксикоза, эндемического зоба,гипотиреоза, тиреоидитов "

библиотека
материалов

Министерство здравоохранения Красноярского края


Краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Канский медицинский техникум»










Методическая разработка для преподавателя темы «Лечение заболеваний щитовидной железы. Лечение тиреотоксикоза, эндемического зоба, гипотиреоза, тиреоидитов»

по специальности 31.02.01 Лечебное дело

МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

преподаватель – А.Ю.Ершова
















Канск, 2016



ТЕМА: «Лечение заболеваний щитовидной железы. Лечение тиреотоксикоза, эндемического зоба, гипотиреоза, тиреоидитов»


ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

Изучить принципы и методы лечения заболеваний щитовидной железы. Принципы организации диетического питания.

Освоить общие и соответствующие профессиональные компетенции.

ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.


ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.


После изучения темы студент должен

иметь практический опыт:

ПО1- назначения лечения и определения тактики ведения пациента;

ПО2- выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;

ПО3- организации специализированного ухода за пациентами с заболеваниями щитовидной железы с учетом возраста;

ПО4 - оказания медицинских услуг в терапии.

уметь:

У1- проводить дифференциальную диагностику заболеваний щитовидной железы: тиреотоксикоза, эндемического зоба, гипотиреоза, тиреоидитов;

У2- определять тактику ведения пациента;

У3- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;

У4- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;

У5- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;

У6- определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;

У7- проводить лечебно-диагностические манипуляции;

У8- проводить контроль эффективности лечения;

У9- осуществлять уход за пациентами с заболеваниями щитовидной железы: тиреотоксикозом, эндемическим зобом, гипотиреозом, тиреоидитом с учетом возраста.

знать:

З1- принципы лечения и ухода в терапии, при осложнениях заболеваний щитовидной железы: тиреотоксикоза, эндемического зоба, гипотиреоза, тиреоидитов;

З2- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

З3- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;

З4- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

З5- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.


ТИП ЗАНЯТИЯ: лекционное занятие


МЕТОДЫ И ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ:

  • методы организации учебно-познавательной деятельности - объяснительно-иллюстративный, частично-поисковый, интерактивный;

  • формы организации учебной деятельности – коллективная.


ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 90 минут


ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: методическая разработка для преподавателя, электронные образовательные ресурсы (мультимедийная презентация), плакаты.


МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ:

а) обеспечивающие: ОП.01. Здоровый человек и его окружение; ОП.02. Психология; ОП. 03 Анатомия и физиология человека; ОП. 07 Основы латинского языка с медицинской терминологией; ОП. 04 Фармакология; ОП. 05 Генетика человека с основами медицинской генетики; ОП. 09 Основы микробиологии и иммунологии; ОП.08. Основы патологии; ПМ. 07 Выполнение работ по профессии Младшая мед.сестра по уходу за больными; МДК 01.01. Пропедевтика внутренних болезней, МДК 01.02. Диагностика внутренних болезней.

б) обеспечиваемые: междисциплинарные курсы ПМ 02. Лечебная деятельность; ПМ. 03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе МДК 03.01 Диф.диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе; ПМ. 04 Профилактическая деятельность МДК 04.01 Профилактика заболеваний и санитарно-гигиеническое образование населения; ПМ. 05 Медико-социальная реабилитация МДК 05.01 Медико-социальная реабилитация.


ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ: лечение заболеваний гипофиза и надпочечников.

ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ:

  1. Организационный момент – 2 мин.

  2. Мотивация учебной деятельности. Целевая установка – 3 мин.

  3. Объяснение нового материала – 75 мин.

  4. Осмысление и систематизация полученных знаний – 5 мин.

  5. Подведение итогов занятия – 3 мин.

  6. Домашнее задание – 2 мин.


Список основной и дополнительной литературы.

Основная:

  1. Смолева Э.В., Шутов Ю.Э. Терапия для фельдшера / Э.В. Смолева, Ю.Э. Шутов.- Ростов-н/Д:Феникс, 2007.-213 с.

  2. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник для студентов мед.вузов: в 2 т. + СD/ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И.Мартынов,-М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -Т.1. -672 с., Т.2. -592 с.

  3. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652, [ 1] с.: ил. – (Среднее профессиональное образование).

  4. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 573 с. (Среднее профессиональное образование).

  5. Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 286 с. (Среднее профессиональное образование).

  6. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 367с. с. (Среднее профессиональное образование).

  7. Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник /А.И Мартынов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2007.-314 с.

  8. Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 477 с.

Дополнительная:

  1. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-208 с.

  2. Мухин Н.А., Моисеев, В.С.Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед.вузов + СD / Н.А.Мухин, В.С. Моисеев.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-848 с.

  3. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л Гребенев.- М.: Медицина, 2005.-592 с.

  4. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие для студентов мед. вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА. 2008.-400 с.

  5. Денисов И.М. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / И.М.Денисов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2005.-257 с.

  6. Обрезан А.Г., Стрельников А.А. Семейная медицина: учебное пособие для студентов мед. вузов / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников.-М.: СпецЛит, 2010.- 463 с.

  7. Михаэль Ю.М. Общепрактическая и семейная медицина / Ю. М. Михаэль.- Мн.: Беларусь, 2007.-298 с.

  8. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.Н. Ослопов , Богоявленская, О.В. --М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-464 с.

  9. Сумин С.А. Неотложные состояния: учебное пособие для студентов мед. вузов / С.А Сумин.-М.: МИА, 2010.- 960 с.

  10. Суворов А.В. Основы диагностики и терапии неотложных состояний: руководство для врачей / А.В.Суворов.-М.:НГМА,2010.-400 с.

  11. Верткин А.Л. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер / А.Л.Верткин.-М.:Эксмо, 2010.- 528с.

  12. Елисеев Ю.Ю. Справочник фельдшера / Ю.Ю.Елисеев.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2002.-387 с.

  13. Комаров Ф.И. Руководство для врачей. Диагностика и лечение внутренних болезней: в 3-х томах / Ф.И. Комаров.- М.: Медицина, 2006.-304 с.

  14. Фомина И. Г. Внутренние болезни :учеб пособие / И. Г.Фомина.-М.: Медицина, 2008.- 720 с.

  15. Смирнов А.Н. Симптомы и синдромы: краткий словарь-справочник / А.Н. Смирнов .-М.: Практическая медицина,2010.- 269с.

  16. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Л.И. Дворецкого.-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2010.-336 с.

  17. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: руководство / под ред. В.С. Моисеева. -М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008.-832 c.

  18. Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним: учебное пособие для студентов мед.вузов.-М. :ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-160 с.

  19. 100 клинических разборов. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов / пер.с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -320 с.

  20. Внутренние болезни по Дэвидсону. Гастроэнтерология. Гепатология: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Николаса А. Буна и др.; пер. с англ. под ред.В.Т. Ивашкина.-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2009. -192 с.

  21. Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие для студентов мед.вузов / Л.Ю. Берзегова .-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008. -320 c.

  22. Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней : руководство для студентов и врачей./ В.К. Милькаманович.- Мн.: Полифакт-Альфа, 2005.-290 с.

  23. Михайлов А.А. Справочник фельдшера /А.А. Михайлов.- М.: Новая волна, 2004.-369 с.

  24. Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство / А.Н. Нагнибеда.- СПб.: СпецЛит, 2005.-317 с.

  25. Справочник по оказанию скорой неотложной медицинской помощь : в 2-хтомах.-Ростов-н/Д.:Феникс, 2005.-359 с.

  26. Шершень, Г.А. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение: справочник для врачей / Г.А. Шершень.- Мн.: Беларусь, 2005.- 574 с.

  27. Яхонтова Ю.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / Ю.И.Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н.Валенкевич.- Петрозаводск: Петрозаводский университет,2005.- 296 с.

  28. Кантемирова Р.К., Чернобай В.Г. Фармакотерапия в гериатрической практике: руководство для врачей / Р.К Кантемирова, В.Г.Чернобай.-М.: СпецЛит, 2010.- 160 с.


Ход занятия


Основные этапы занятия. Коды формируемых компетенций

Ориентиро-вочное время

Содержание этапа.

Методическое обоснование




Организационный момент.

2 мин

Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию.




Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.

Формирование ОК 1-4.

3 мин

Преподаватель определяет цели и план занятия.




Объяснение нового материала.

Формирование

ПК 2.1. – 2.8.

75 мин

Преподаватель объясняет новый материал, студенты записывают в тетрадь.




Осмысление и систематизация полученных знаний.

Формирование ОК 6,7.

5 мин

Осмысление материала и практических умений осуществляется с помощью примеров решения заданий.




Подведение итогов.

3 мин

Обсуждаются итоги работы.




Задание на дом.

2 мин

Прочитать: Смолева Э.В. «Терапия с курсом ПМСП» с.407-423.







ПЛАН ЛЕКЦИИ:


  1. Диффузный токсический зоб, болезнь Пари, Болезнь Грейвса–Базедова (БГБ): показания к госпитализации, плановая терапия (информация для пациента и его семьи, советы пациенту и его семье, медикаментозная терапия, хирургическое лечение; терапия радиоактивным йодом (131 I), профилактика (реабилитационная терапия).

  2. Диффузный эутиреоидный зоб: медикаментозное лечение, хирургическое лечение, профилактика .

  3. Гипотиреоз: плановая терапия (информация для пациента и его семьи, советы пациенту и его семье, медикаментозная терапия, реабилитационная терапия.

  4. Тиреоидит: показания к госпитализации, плановая терапия (информация для пациента и его семьи, советы пациенту и его семье, медикаментозная терапия, хирургическое лечение), профилактика (реабилитационная терапия).


Диффузный токсический зоб, болезнь Пари,

Болезнь Грейвса–Базедова (БГБ)

Организация лечения

  1. Госпитализация:

  • Показание к экстренной госпитализации в эндокринологическое отделение: тиреотоксический криз.

Показания к плановой госпитализации в эндокринологическое отделение: впервые выявленный токсический зоб с целью исключения рака щитовидной железы, аутоиммунного тиреоидита. Тяжелые и средней тяжести формы диффузного токсического зоба для лечения до достижения компенсации.

Пациенты с легкими и средней тяжести формами диффузного токсического зоба могут лечиться в общетерапевтическом отделении или амбулаторно
при консультации эндокринолога.

Плановая терапия

2.Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

  • Диффузный токсический зоб - заболевание, поражающее многие органы и системы, в особенности сердце и центральную нервную систему.

  • Пациент нуждается в активном, подчас многолетнем комплексном лечении.

  • Иногда используется хирургическое лечение.

  • Режим больного щадящий, исключающий физические и психоэмоциональные перегрузки, перегревание, переохлаждение, инсоляцию.

Диета без особых ограничений. Питание дробное, с достаточным содержанием белка, витаминов. Следует исключить кофеин, курение.

  • Следует ограничить поступление йодсодержащих препаратов (контрастных веществ, витаминов).


3.Методы терапии (табл. 12-8):

А. консервативное лечение;

Б. хирургическое лечение;

В. терапия радиоактивным йодом (131 I).


Таблица 12-8. Преимущества и недостатки основных методов лечения болезни Грейвса–Базедова

Препараты

Эффекты


Тиреостатики

Терапия

радиоактивным

йодом (131I)


Оперативное

лечение


Эффективность в качестве лечения первой линии, %


30–40

80–95

>95


Достижение эутиреоза


2–4 нед

4–8 нед

Необходима

предоперационная подготовка

тиреостатиками


Гипотиреоз

15% спустя 15 лет

В зависимости от

дозы (10–20% в

первый год, далее

дополнительно 5% в год)


100%

планируемый исход


Побочные эффекты

Распространен-

ность, %


5 — малые,

менее1—тяжелые


Менее 1

1–2


У беременных

Режим титрации

дозы, препарат

выбора —

пропилтиоурацил


Противопоказано

Возможно во II триместре


При большом зобе

Высокий риск

рецидива


Необходимость

введения большой

дозы препарата

Быстрый эффект


Влияние на тяжесть

ЭОП


Нет эффекта

Возможно

утяжеление,

особенно у

курильщиков


Оперативное

лечение не оказывает эффекта на течение ЭОП,

однако быстрая

ликвидация

тиреотоксикоза

способствует его регрессу



А. Медикаментозное лечение.

У пациентов с небольшим увеличением ЩЖ (<30 мл) при отсутствии в ней клинически значимых узловых образований возможна длительная (12–18 мес) консервативная терапия, которая в 30–40% случаев приводит к стойкой ремиссии заболевания.

В случае развития рецидива после одного курса тиреостатической терапии назначение второго курса бесперспективно.

В качестве основных тиреостатиков используют препараты из группы тионамидов: тиамазол ( Тирозол® (Мерк КГаА для Никомед, Германия). Таблетки 5 и 10 мг № 50) и пропилтиоурацил.

Эти препараты (в начале лечения) назначают в относительно больших дозах: 30–40 мг тиамазола (в 2 приема) или 300 мг пропилтиоурацила (в 3–4 приема). На фоне такой терапии спустя 4–6 нед у 90% пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь эутиреоидного состояния, первый признак которого — нормализация содержания свободного Т4. Уровень ТТГ может еще долго оставаться сниженным. В период, когда эутиреоз не достигнут (зачастую и на более длительный срок), большинству пациентов целесообразно назначить β-адреноблокаторы (пропранолол 120 мг в сутки, разделенный на 3–4 приема, или длительно действующие препараты, например, атенолол 100 мг в сутки однократно).

После нормализации содержания свободного Т4 пациенту начинают снижать дозу тиреостатиков и примерно через 2–3 нед переходят на поддерживающую дозу (10–15 мг в день).

Параллельно, начиная с момента нормализации концентрации Т4 или несколько позже, пациенту назначают левотироксин натрия в дозе 50–100 мкг в день. Такая схема получила название «блокируй–замещай»: один препарат блокирует железу, другой замещает формирующийся дефицит тиреоидных гормонов.

Критерий адекватности терапии — стойкое поддержание нормального уровня Т4 и ТТГ (последний может нормализоваться на протяжении нескольких месяцев от начала лечения).

Поддерживающую терапию по данной схеме (10–15 мг тиамазола и 50–100 мкг левотироксина) необходимо проводить от 12 до 24 мес.

Сами по себе тиамазол и пропилтиоурацил не обладают так называемым зобогенным эффектом. Увеличение размера ЩЖ на фоне их приема возникает лишь при развитии медикаментозного гипотиреоза, которого можно легко избежать, назначив левотироксин натрия в рамках схемы «блокируй–замещай».

Увеличение объема ЩЖ на фоне проводимой терапии (это происходит при медикаментозном гипотиреозе или, наоборот, при недостаточной ее блокаде) существенно снижает шансы на успех лечения (даже при условии стойкого поддержания эутиреоза).

Возможно использование и монотерапии тиреостатическими препаратами. Отдаленные результаты лечения обоими методами в плане вероятности развития стойкой ремиссии одинаковы. Монотерапию тиреостатиками проводят относительно небольшими дозами (5–10 мг тиамазола в день), и она требует постоянного контроля содержания тиреоидных гормонов в крови.

На протяжении всего лечения необходимо проводить определение уровня лейкоцитов и тромбоцитов не реже чем 1 раз в месяц.

При наступлении беременности на фоне болезни Грейвса–Базедова следует проводить монотерапию, тиреостатические препараты назначать в минимальной дозе, необходимой для поддержания концентрации Т4 в области верхней границы нормы или несколько выше. Препарат выбора — пропилтиоурацил, который хуже проникает через плаценту.

Перед назначением тиреостатиков необходимо провести общий анализ крови и определить активность γ-ГТП и АЛТ. Первое контрольное исследование функции ЩЖ после назначения тионамидов и до достижения эутиреоидного состояния проводят чания тиреостатической терапии.

Контрольное исследование включает следующие анализы:

определение активности свободных Т3 и Т4, в дальнейшем - активности ТТГ;

общий анализ крови (содержание лейкоцитов и тромбоцитов).

Проводят УЗИ при данных, свидетельствующих об увеличении ЩЖ, но не чаще чем 1 раз в год.

Измерение уровня антител к рецепторам ТТГ следует проводить перед отменой тиреостатических препаратов, поскольку значительное повышение содержания антител к рецепторам ТТГ свидетельствует о высоком риске рецидива тиреотоксикоза.

Б. Хирургическое лечение.

Рекомендуют предельно субтотальную резекцию ЩЖ с оставлением тиреоидного остатка не более 2–3 мл. Меньший объем операции несет риск сохранения тиреотоксикоза или отдаленного его рецидива.

Проводят на фоне эутиреоза, достигнутого тиреостатиками. Крайне нежелательно при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза. Предпочтительно при зобе большого размера (>60 мл).

В. Терапия радиоактивным йодом.

Метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, не требует подготовки, лишен значимых осложнений (см. «Радиойодтерапия»).

Метод выбора при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза.

Противопоказания: беременность, грудное вскармливание. Метод менее предпочтителен при значительном увеличении ЩЖ (>60 мл).

Профилактика (реабилитационная терапия):

Больные наблюдаются участковым терапевтом при консультации эндокринолога.

Дальнейшее ведение.

После консервативной терапии: клинический осмотр и лабораторные исследования функций ЩЖ (анализ крови, определение Т3 и Т4 ), контроль ЭКГ - следует проводить первые полгода 1 раз в 3 мес, каждые 6 мес в течение первых 2 лет, затем раз в год.

После терапии радиоактивным йодом и хирургического лечения: контроль функций ЩЖ необходимо выполнять через 3; 6 мес, затем ежегодно.

В состоянии стойкой ремиссии обследование проводится по показаниям, лечебно-оздоровительные мероприятия сводятся к урегулированию труда и отдыха, рациональному питанию, приему поливитаминов, седативных препаратов в виде сборов трав, санации очагов инфекции.

Санаторно-курортное лечение показано больным диффузным токсическим зобом легкой и средней тяжести после достижения эутиреоза. Пациентов можно направлять в специализированные эндокринологические и нервно-соматические санатории Южного берега Крыма, Кавказского побережья, Одесской группы курортов в нежаркое время года, в санатории Рижского, Литовского взморья, Петербургского и Кенигсбергского побережья в любое время года. После операции струмэктомии больные направляются в местные санатории через 4-6 мес.


Медицинская экспертиза:

  • Экспертиза временной нетрудоспособности. Средние сроки пребывания на больничном листе больных тиреотоксикозом средней тяжести и тяжелым индивидуальны, они определяются реакцией больного на комплексное лечение. У некоторых больных состояния эутиреоза удается достигнуть через 1-1,5 мес, у других-через 3 мес. Если больной подвергнут операции, он нетрудоспособен в течение всего периода пребывания в стационаре и, при хорошем результате операции, в течение 1-1,5 мес. после выписки. В последующем - трудоустройство через КЭК.

  • Медико-социальная экспертиза. Больные тяжелым тиреотоксикозом с полиорганной патологией, которая в ряде случаев сохраняется после достижения эутиреоза, обычно признаются инвалидами.


ДИФФУЗНЫЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ


Лечение.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия:

  • монотерапия препаратами йода;

  • супрессивная терапия левотироксином натрия;

  • комбинированная терапия йодом и левотироксином натрия.

1. На первом этапе лечения подавляющему большинству детей, подростков и взрослых людей до 45–50 лет показано назначение йода (Йодбаланс® (Мерк КГаА для Никомед, Германия). Таблетки 100, 200 мкгт№ 100) - в дозе 100–200 мкг в день, что приводит к достаточно быстрому подавлению увеличения размеров тироцитов.

Преимущества: этиотропный характер, безопасность, отсутствие необходимости в подборе дозы и проведении частых гормональных исследований. Назначение физиологических доз йода (100–200 мкг в сутки) при гипертрофической форме АИТ не несет для пациента никакой опасности. При динамическом наблюдении не будет уменьшения объема ЩЖ.

2.Цель терапии левотироксином натрия при диффузном эутиреоидном зобе — поддержание ТТГ в пределах 0,1–0,4 мМЕ/л, что у взрослых, как правило, требует назначения не менее 100–150 мкг левотироксина натрия. Недостатки: высокая вероятность рецидива зоба после отмены препарата, риск осложнения медикаметозного тиреотоксикоза, необходимость подбора дозы, что требует частых гормональных исследований. Супрессивную терапию не считают лечением выбора при диффузном эутиреоидном зобе.

3.Комбинированная терапия (Йодтирокс® (Мерк КГаА для Никомед, Германия). Таблетки (100 мкг левотироксина + 100 мкг йода) № 50.) - 200 мкг йода и 100–150 мкг левотироксина натрия. Основное преимущество — быстрое уменьшение объема ЩЖ за счет левотироксина натрия и отсутствие

феномена отмены левотироксина (рецидива зоба) за счет йода, который предотвращает снижение интратиреоидного содержания йода, возникающего при монотерапии левотироксином натрия.

Возможно и последовательное назначение: вначале левотироксина натрия, а затем йода.

Особенности наблюдения пожилых пациентов: у лиц старше 60 лет при зобе небольшого размера с узловыми изменениями или без них наиболее оправдано активное наблюдение, подразумевающее УЗИ и определение уровня ТТГ с интервалом 1–2 года.

Хирургическое лечение.

Показано лишь при гигантском размере зоба и/или при компрессии окружающих органов.

Лечение во время беременности.

Всем беременным, проживающим в йоддефицитном регионе, наряду с йодированной солью целесообразно назначение 250 мкг йода. При беременности лечение выбора — монотерапия йодом, реже — комбинированная терапия йодом и левотироксином натрия. И в том и в другом случае необходим контроль функции ЩЖ (ТТГ и свободный Т4). Во время беременности не стоит добиваться значительного уменьшения объема ЩЖ, поскольку за небольшой срок беременности существенного уменьшения железы не происходит и при достаточном потреблении йода размер ЩЖ закономерно несколько увеличивается.

Дальнейшее ведение.

Для профилактики рецидива заболевания рекомендуют постоянное употребление йодированной соли с пищей.

Алгоритм ведения пациентов с диффузным эутиреоидным зобом, а также схема консервативного лечения диффузного эутиреоидного зоба представлены на рис. 12-12 и 12-13 соответственно( см. ксерокопию).

Профилактика.

Нормализация потребления йода (90 мкг в сутки в возрасте 0–5 лет, 120 мкг в сутки в возрасте 6–12 лет, 150 мкг в сутки для подростков и взрослых, 250 мкг в сутки для беременных и кормящих).



ГИПОТИРЕОЗ

Организация лечения

  • Гипотиреоидная кома - показание к экстренной госпитализации в эндокринологический центр или в отделение реанимации многопрофильной больницы.

  • Гипотиреоз тяжелый или средней тяжести - показание к плановой госпитализации в эндокринологическое отделение для уточнения диагноза, формы болезни, комплексной терапии.

  • Большинство больных с нетяжелыми формами гипотиреоза лечатся амбулаторно, при необходимости используются консультации эндокринолога.

Плановая терапия:


Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

  • Гипотиреоз - заболевание щитовидной железы со снижением ее функции, что приводит к многообразным клиническим симптомам.

  • Лечение болезни комплексное, как правило, длительное. Многие больные получают поддерживающую терапию пожизненно.

  • Режим пациента щадящий, не показаны большие физические и психоэмоциональные нагрузки, переохлаждение, интоксикации.

Диета гипокалорийная и гипохлоридная, с достаточным содержанием белков, витаминов, умеренным ограничением жиров, в особенности атерогенных (сливочное масло и др.).


Медикаментозная терапия:


Заместительная терапия:

Лечение различных форм гипотиреоза. Метод выбора заместительной терапии - монотерапия левотироксином (L-тироксин, эутирокс - Эутирокс® (Мерк КГаА для Никомед, Германия). Таблетки 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг № 100).

Цель лечения первичного гипотиреоза — поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л. Содержание ТТГ медленно меняется после изменения дозы левотироксина, поэтому его исследуют не ранее чем через 6–8 нед. При адекватной терапии полная нормализация концентрации ТТГ происходит лишь спустя 4–6 мес после начала лечения. Уровень ТТГ не зависит от времени суток и не изменяется после приема препаратов тиреоидных гормонов утром, до забора крови.

Цель лечения вторичного гипотиреоза — поддержание уровня свободного Т4 в верхней трети интервала нормальных значений.

Утром, перед забором крови, для определения концентрации свободного Т4 не следует принимать левотироксин, иначе содержание свободного Т4 в крови будет значительно повышенным (на 15–20%) примерно в течение 9 ч после его приема.

При манифестном гипотиреозе у взрослых расчетная доза левотироксина составляет 1,6–1,8 мкг на 1 кг фактической массы тела. При субклиническом гипотиреозе — обычно 1 мкг/кг, в пожилом возрасте — 0,9–1,0 мкг/кг в сутки.

Молодым пациентам без тяжелых сопутствующих заболеваний можно назначить всю расчетную дозу сразу. У пожилых пациентов, особенно имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, терапию левотироксином начинают с дозы 12,5–25,0 мкг. С интервалом 2–8 нед дозу увеличивают на 12,5–25,0 мкг до нормализации уровня ТТГ.

Потребность в заместительной терапии с возрастом снижается.

При передозировке L-тироксина возникают тахикардия, потливость, тремор конечностей, боли в области сердца, эмоциональная лабильность. Особенно опасна передозировка L-тироксина у лиц, страдающих ИБС. У них избыточные дозы препарата способствуют дестабилизации стенокардии и даже индуцируют развитие инфаркта миокарда. Поэтому лечение больных гипотиреозом, сочетанным с ИБС, проводится очень осторожно, начальные дозы составляют 6,25 мкг 2 раза в день. Лишь убедившись в хорошей переносимости препарата, отсутствии клинических и ЭКГ-признаков декомпенсации коронарного кровотока, доза увеличивается до 25-50-75 мкг/сут. Параллельно проводится лечение стенокардии нитратами, антагонистами кальция, в отдельных случаях (при отсутствии резкой брадикардии) допустимо назначение малых доз β-адреноблокаторов. При сердечной недостаточности, перикардиальном выпоте показаны малые дозы сердечных гликозидов, диуретики. Аритмии лечатся по общим принципам.

При отсутствии L-тироксина используют тиреоидные препараты «1-го поколения». Тиреоидин (таблетки по 50 мг, 100 мг), комбинированные препараты тиреокомб (в одной таблетке содержит 0,01 мг трийодтиронина, 0,07 мг тироксина, 0,15 мг калия йодида), тиреотом (в одной таблетке содержит 0,01 мг трийодтиронина, 0,04 мг тироксина), трийодтиронин (таблетки по 20 и 50 мкг). Начальные дозы тиреоидных гормонов рассчитываются, исходя из тяжести гипотиреоза, массы тела больного, дефицита Т3, Т4, уровня ТТГ. Считается, что около 70% суточной дозы больной должен принять утром, около 30% - во 2-ю половину дня.


Экзогенные тиреоидные гормоны по риску применения во время беременности относятся к классу А, поэтому их использование у беременных при показаниях абсолютно безопасно. Тиреоидные гормоны проникают в грудное молоко в незначительном количестве, поэтому их можно применять во время грудного вскармливания.

Полная заместительная доза для беременных с гипотиреозом, который развился в исходе АИТ, составляет 1,9 мкг/кг в сутки; пациенткам, у которых гипотиреоз развился в результате абляции ЩЖ (хирургической или радиоактивным йодом), требуется левотироксина натрия 2,3 мкг/кг в сутки. Если гипотиреоз у пациентки был диагностирован до беременности и она уже получает левотироксин, дозу следует увеличить на 30–50% (обычно на 25–50 мкг/сут).

Во время беременности исследование содержания ТТГ и свободного Т4 должны проводить каждые 8–12 нед.

Женщинам с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначают заместительную терапию эстрогенами, для поддержания нормальной концетрации ТТГ может понадобиться увеличение дозы.

Лечение субклинического гипотиреоза

Назначение заместительной терапии сразу после выявления повышения уровня ТТГ в пределах 4,0–10,0 мМЕ/л не рекомендуют. Следует повторить исследование уровня ТТГ и свободного Т4 через 3–6 мес (рис. 12-2). Лечение назначают лишь после выявления стойкого повышения уровня ТТГ или при обнаружении антител к тиреоидной пероксидазе.

Исключение составляют беременные, которым назначение заместительной терапии L-тироксином показано сразу после выявления повышенного уровня ТТГ.

Исходная необходимая доза L-тироксина при субклиническом гипотиреозе - 1 мкг/кг.

Реабилитационная терапия (профилактика)

Пациенты наблюдаются участковым терапевтом, при необходимости используются консультации эндокринолога. В период декомпенсации, когда подбираются адекватные дозы тиреоидных препаратов, больной осматривается не реже 1 раза в 10 дней.

Лечение проводится под контролем клинических показателей, по показаниям определяются Т3, Т4, ТТГ. При достижении медикаментозной компенсации кратность осмотров уменьшается до 4 раз в год. Адекватная заместительная терапия проводится под контролем данных клиники, по показаниям определяются Т3, Т4, ТТГ, холестерин, записываются ЭКГ. Критерием эффективности реабилитационной терапии является стойкость эутиреоидного состояния.

Санаторно-курортное лечение возможно при компенсированном гипотиреозе. Больные направляются на климатические курорты Южного берега Крыма, Кавказского побережья, Петербургской и Калининградской зоны в специализированные эндокринологические и нервно-соматические санатории, санатории и санатории-профилактории местной зоны.

Медицинская экспертиза

  • Экспертиза временной нетрудоспособности. Больные с легким гипотиреозом, как правило, трудоспособны, их лечение проводится амбулаторно без выдачи больничного листка. При гипотиреозе средней тяжести и тяжелом сроки стационарного лечения составляют 20-25 дней. За это время удается достигнуть компенсации или субкомпенсации процесса.

Больным гипотиреозом противопоказан тяжелый физический труд, труд в экстремальных условиях (горячие цеха и др.), частые выезды в командировки. Вопросы трудоустройства решаются на КЭК с учетом медицинских факторов (тяжесть гипотиреоза, степень компенсации, фоновые болезни) и социального статуса пациента.

  • Медико-социальная экспертиза. При тяжелом гипотиреозе, когда не удается добиться субкомпенсации, больной по совокупности симптомов по
    ражения сердца, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта признается инвалидом 2-й, иногда 1-й группы. Существенно отягощается трудовой прогноз у больных даже легким гипотиреозом при его сочетании с тяжелыми проявлениями ИБС (инфарктом миокарда, стенокардией 3-4 ф. кл., аритмиями).


ТИРЕОИДИТ

Организация лечения

Цели лечения:

компенсация функции ЩЖ (поддержание концентрации ТТГ в пределах 0,5–2,5 мМЕ/л);

коррекция нарушений, связанных с увеличением объема ЩЖ (если они есть).

Показания к госпитализации:

Тяжелое течение гипотиреоза (подозрение на микседематозную кому).

Необходимость оперативного лечения в связи со значительным увеличением ЩЖ и компрессионным синдромом.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

  • Тиреоидит - заболевание щитовидной железы воспалительной природы.

  • В исходе болезни нередко формируется гипотиреоз.

  • Пациент с тиреоидитом должен тщательно лечиться в острую фазу болезни и при обострении.

  • Многие больные хроническим тиреоидитом нуждаются в пожизненной поддерживающей терапии.

  • Пациент с тиреоидитом должен вести щадящий образ жизни, исключить вакцинации (кроме жизненно необходимых), инсоляцию, переохлаждение, физические и психоэмоциональные перегрузки.

  • Диета без особых ограничений типа стола№ 10 и 15 с исключением индивидуально непереносимых продуктов питания.

Медикаментозная терапия

  • Острый негнойный тиреоидит. Заболевание доброкачественное, как правило, заканчивается выздоровлением даже без лечения, через 2-3 мес. К гипотиреозу обычно не приводит. Для лечения используются ацетилсалициловая кислота по 500 мг через 4-6 ч, вольтарен, индометацин в дозе 150 мг/сут. Местные методы: аппликации димексида, противовоспалительные мази и гели (фастум гель и др.). В более тяжелых случаях - глюкокортикостероиды в средних дозах (преднизолон 30-40 мг/сут, большую дозу следует давать утром). При постинфекционном начале и назначении глюкокортикостероидов - антибиотики в течение 5-7 дней.

  • Острый гнойный тиреоидит. Антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины). При формировании абсцесса - вскрытие.

Подострый аутоиммунный тиреоидит. При остром начале – преднизолон в дозе 30-40 мг/сут или средние дозы вольтарена, индометацина (150 мг/сут) до 3-4 нед. с последующим снижением.

  • Хронический аутоиммунный тиреоидит. При отсутствии нарушений функции ЩЖ применение левотироксина натрия, а также глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов, плазмафереза/гемосорбции, лазерной терапии в целях коррекции содержания антитиреоидных антител признано неэффективным и нецелесообразным.

Медикаментозное лечение тиреоидными препаратами назначают больным с гипотиреозом (см. гипотиреоз ).

Мониторинг лечения: клинические показатели, активность Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину, цифры СОЭ, иммунологические тесты.


Оперативное лечение

Показано при быстропрогрессирующем увеличении щитовидной железы; при сочетании аутоиммунного тиреоидита с раком щитовидной железы; при нарастании симптомов сдавления трахеи, гортани.

Реабилитационная терапия (профилактика)

Пациент наблюдается участковым терапевтом, при необходимости используются консультации эндокринолога, онколога.

Кратность вызовов - не менее 3-4 раз в год. Обязателен контроль анализов мочи, Т3, Т4, антител к тиреоглобулину, ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Пациентам, получающим подобранную дозу L-T4, рекомендуют исследовать содержание ТТГ в сыворотке крови 1 раз в 12 мес и/или при ухудшении состояния.

Исследование динамики содержания циркулирующих антител к ЩЖ в целях оценки развития и прогрессирования АИТ не проводят, так как это не имеет диагностического и прогностического значения.

Критерий эффективной реабилитационной терапии - стойкая компенсация, отсутствие обострений на фоне адекватной поддерживающей терапии.

Санаторно-курортное лечение возможно в нежаркое время года на климатических курортах и в санаториях местной зоны только в период компенсации.


Медицинская экспертиза

Экспертиза временной нетрудоспособности.

При остром тиреоидите и при обострении хронического аутоиммунного тиреоидита в зависимости от тяжести болезни (3 нед. - 3 мес). При необходимости оперативного вмешательства сроки временной нетрудоспособности определяются индивидуально.

  • Медико-социальная экспертиза. Показания к направлению на МСЭК: состояния после тиреоидэктомии, неполная медикаментозная ремиссия с сохранением синдрома гипотиреоза тяжелого или средней тяжести, при выраженном астенической синдроме, наличии комплекса фоновых болезней.

18



Подайте заявку сейчас на любой интересующий Вас курс переподготовки, чтобы получить диплом со скидкой 50% уже осенью 2017 года.


Выберите специальность, которую Вы хотите получить:

Обучение проходит дистанционно на сайте проекта "Инфоурок".
По итогам обучения слушателям выдаются печатные дипломы установленного образца.

ПЕРЕЙТИ В КАТАЛОГ КУРСОВ

Автор
Дата добавления 11.03.2016
Раздел Доп. образование
Подраздел Другие методич. материалы
Просмотров381
Номер материала ДВ-517857
Получить свидетельство о публикации
Похожие материалы

Включите уведомления прямо сейчас и мы сразу сообщим Вам о важных новостях. Не волнуйтесь, мы будем отправлять только самое главное.
Специальное предложение
Вверх