Добавить материал и получить бесплатное свидетельство о публикации в СМИ
Эл. №ФС77-60625 от 20.01.2015
Свидетельство о публикации

Автоматическая выдача свидетельства о публикации в официальном СМИ сразу после добавления материала на сайт - Бесплатно

Добавить свой материал

За каждый опубликованный материал Вы получите бесплатное свидетельство о публикации от проекта «Инфоурок»

(Свидетельство о регистрации СМИ: Эл №ФС77-60625 от 20.01.2015)

Инфоурок / Информатика / Другие методич. материалы / Методическая разработка практического занятия по ПМ 06 Организационно-аналитическая деятельность
ВНИМАНИЮ ВСЕХ УЧИТЕЛЕЙ: согласно Федеральному закону № 313-ФЗ все педагоги должны пройти обучение навыкам оказания первой помощи.

Дистанционный курс "Оказание первой помощи детям и взрослым" от проекта "Инфоурок" даёт Вам возможность привести свои знания в соответствие с требованиями закона и получить удостоверение о повышении квалификации установленного образца (180 часов). Начало обучения новой группы: 28 июня.

Подать заявку на курс
  • Информатика

Методическая разработка практического занятия по ПМ 06 Организационно-аналитическая деятельность

библиотека
материалов

hello_html_m2a7690f7.gifhello_html_m2a7690f7.gifhello_html_m2a7690f7.gifГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»









МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ



По ПМ 06 ОРГАНИЗАЦИОННО - АНАЛИТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

МДК 06. 01. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Раздел 2. Анализ эффективности профессиональной деятельности. Повышение профессиональной квалификации и внедрение новых современных форм работы


Тема: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИКЛАДНОГО ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В СФЕРЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: МКДС «СКОРАЯ ПОМОЩЬ», АРМ - «БРОНХОСКОПИЯ»).

Специальность: 060101 Лечебное дело

(углубленной подготовки)


















Купино

2015


Рассмотрена на заседании

Предметно-цикловой методической комиссии профессиональных модулей

Протокол № « » 2015

Председатель

______________________ Скитович Н.В.












Автор-составитель: преподаватель высшей квалификационной категории Полей Ж.А.





























Пояснительная записка


к методической разработке по профессиональному модулю «Организационно-аналитическая деятельность» по теме «Использование прикладного программного обеспечения в сфере профессиональной деятельности: МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия»».

Методическая разработка разработана для преподавателя с целью формирования умений по данной теме.

Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями ФГОС III поколения к формированию знаний, для использования на лекции в рамках специальности 060101 «Лечебное дело» углубленной подготовки.

В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен:

знать:

У 6- вести утвержденную медицинскую документацию, в том числе с использованием информационных технологий;

У 7- пользоваться прикладным программным обеспечением в сфере профессиональной деятельности;

У 8- применять информационные технологии в профессиональной деятельности (АРМ – автоматизированное рабочее место);

знать:

З 6- основные этапы решения задач с помощью ЭВМ;

З 9- методы защиты информации;

З 12- использование компьютерных технологий в здравоохранении;


Формируемые компетенции: ОК 1 – 14 ПК 6.3

Методы и формы, используемые на занятии: применяется технология симуляционного обучения.

Методическая разработка состоит из «Пояснительной записки», «Учебно-методического плана», «Описание хода занятия», «Теоретическое осмысление учебного материала» (приложение №1), «Самостоятельная работа студентов» (приложение №2), «Физкультминутка реализация ОК 14» (приложение №3), «Самостоятельная работа студентов (продолжение)» (приложение №4), «Осмысление и систематизация полученных знаний» (приложение №5), Подведение итогов (приложение №6)








УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКИЙ ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Тема занятия: Использование прикладного программного обеспечения в сфере профессиональной деятельности: МКДС «Скорая помощь», АРМ - «Бронхоскопия».

Место проведения: кабинет информационных технологий в профессиональной деятельности

Продолжительность проведения занятия: 270 минут

Мотивация темы: Данная тема является основой для дальнейшего усвоения учебного материала.

Цели занятия:

1. Образовательная: После изучения темы студент должен:

- знать основные этапы решения задач с помощью ЭВМ; методы защиты информации; использование компьютерных технологий в здравоохранении;

- уметь пользоваться прикладным программным обеспечением в сфере профессиональной деятельности; применять информационные технологии в профессиональной деятельности (АРМ – автоматизированное рабочее место); вести утвержденную медицинскую документацию, в том числе с использованием информационных технологий;

2. Воспитательная: Стремиться к воспитанию проявления устойчивого интереса к своей будущей профессии, ответственности за результат выполнения заданий, бережного отношения к историческому наследию и культурным традициям народа, уважению социальных, культурных и религиозных различий.

3. Развивающая: Развивать стремление самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанию планировать и осуществлять повышение квалификации (ОК 8). Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности (ОК 12). Развивать стремление к осуществлению поиска и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития (ОК 4), принятию решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность (ОК 3), организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество (ОК 2).

Требования ФГОС к уровню подготовки студента:

студент должен знать:

З 6- основные этапы решения задач с помощью ЭВМ;

З 9- методы защиты информации;

З 12- использование компьютерных технологий в здравоохранении;

студент должен уметь:

У 6- вести утвержденную медицинскую документацию, в том числе с использованием информационных технологий;

У 7- пользоваться прикладным программным обеспечением в сфере профессиональной деятельности;

У 8- применять информационные технологии в профессиональной деятельности (АРМ – автоматизированное рабочее место);

ПК 6.3. Вести медицинскую документацию.



Междисциплинарная интеграция:








ПМ.06

Информатика

Преддипломная практика

ПМ 01

ПМ 04

ПМ 02

ПМ 03

ПМ 05



Внутридисциплинарная интеграция:












Ведение утвержденной медицинской документации, в том числе с использованием информационных технологий

Использование прикладного программного обеспечения в сфере профессиональной деятельности: МИС базового уровня «Лорстатус», «Дермостатус».



Использование прикладного программного обеспечения в сфере профессиональной деятельности: МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия»



Методическое обеспечение занятия: Медицинская документация: методическое пособие для студентов. Ситуационные задачи.

Материально-техническое обеспечение занятия:

  • Компьютер, программное обеспечение МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия».

Домашнее задание: Работа с лекционным материалом, учебным пособием И.В. Дружинина «Информационное обеспечение профессиональной деятельности».

Перечень литературы:

Основная: Терапия. Рубан Э., «Феникс», 2011.

Дополнительная: Полный медицинский справочник фельдшера. Вяткина П., М: Эксмо, 2012г




Описание хода занятия

Основные этапы

занятия. Коды формируемых

компетенций

Ориентировочное время

Содержание этапа. Методическое обоснование

1.

Организационный момент

Цель: этап дисциплинирует и настраивает студентов на учебную деятельность

2 мин.

Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию

2.

Мотивация учебной деятельности. Целевая установка. Формирование

ОК 1.

Цель: активизировать познавательную деятельность студентов, показать значимость темы для будущей профессии специалиста

3 мин.

Преподаватель подчеркивает значимость, актуальность темы. Определяет цели и план занятия.

3.

Теоретическое осмысление учебного материала (приложение №1)

ОК 4.

Цель: выявить уровень теоретических знаний, и способность осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения задания, оценить степень подготовки к занятию

З–6, З-9, З-12

20 мин

Использование активных форм опроса:

- индивидуальный устный опрос с целью определения уровня знаний.

4.

Методические указания к проведению самостоятельной работы по выполнению ОК 2

Цель: организовать студентов для самостоятельной работы собственной деятельности

5мин

Преподаватель поясняет этапы самостоятельной работы и раздает ситуационные задачи

5.

Самостоятельная работа студентов по формированию ОК 2; 3; 12; ПК 6.3 (приложение №2)

Цель - сформировать умения У 6 – У 8

105 мин.

Решение студентами ситуационных задач с ведением медицинской документации в АРМ-«Бронхоскопия» в соответствии с эталонами ответов.

6.

Физкультминутка

реализация ОК 13 (приложение №3)

Цель: снятие напряжения с мышц шеи, верхних конечностей

5 мин

Преподаватель организует выполнение комплекса физических упражнений.

7.

Самостоятельная работа студентов по формированию ОК 2; 3; 12; ПК 6.3 (приложение №4)

Цель - сформировать умения У 6 – У 8

100 мин.

Решение студентами ситуационных задач с ведением медицинской документации в МКДС «Скорая помощь», в соответствии с эталонами ответов.

8.

Осмысление и систематизация полученных знаний и умений реализация

ОК 4; ОК5 (приложение №5)

Цель: систематизировать и закрепить полученные умения

20

Индивидуальный опрос с целью создания проблемной ситуации для развития логического, клинического, профессионального мышления и т.д.

9.

Подведение итогов

(приложение №6)


5 мин.

Обсуждаются итоги самостоятельной работы студентов и выставляются оценки с комментариями. Оценка выставляется с учетом всех этапов занятия.

10.

Задание на дом

5 мин.

Работа с лекционным материалом, учебным пособием И.В. Дружинина «Информационное обеспечение профессиональной деятельности».


Всего

270 мин


















Приложение №1

Теоретическое осмысление учебного материала


1. Перечислите основные требования к информационным системам.

2. Как информационная система может помочь в работе медицинскому работнику?

3. Какие подсистемы АИС Вы знаете?









Приложение №2

Самостоятельная работа

Медицинская информационная система "Электронная история болезни" позволяет:


  • Заполнить в оперативном режиме паспортную часть истории болезни (в комплексе реализовано автоматическое заполнение личных данных пациента согласно сведениям, предварительно введенным в комплексе "АРМ администратора")

  • В удобном и наглядном режиме оперативно заполнить страницы "Жалобы", "Анамнез заболевания", "Анамнез жизни", "Объективные данные"

  • Составить план обследования, включающий в себя:  лабораторные исследования, функциональную диагностику, УЗИ и другие дополнительные обследования

  • Назначить консультации врачей-специалистов

  • Автоматически сформировать лист врачебных назначений на определенный срок согласно данным плана лечения, при необходимости - поменять сформированные назначения

  • Оперативно просматривать результаты лабораторных и инструментальных исследований (в графическом виде), консультации врачей-специалистов

  • Вести дневник лечащего врача

  • Составлять график повторных приемов лечащего врача

  • Просматривать данные медицинской сестры, оставлять больного ей под наблюдение

  • Формировать выписной эпикриз, в т.ч. в текстовый редактор MSWord или OpenOffice.org Writer

  • Использовать информацию из справочников, встроенных в комплекс (в том числе из МКБ -10), при вводе данных в электронную историю болезни, что значительно сокращает время на ее заполнение

  • Использовать заранее подготовленные шаблоны при вводе данных

  • Печатать любой из разделов электронной истории болезни

  • Формировать медицинские отчеты на основании данных истории болезни

  • Формировать самостоятельно любые запросы на основании данных истории болезни с передачей их в MSWord, MSExcel или OpenOffice.org Writer, OpenOffice.org Calc




Образец!

ГБУЗ "Купинская ЦРБ"

18.03.2015 ЭПИКРИЗ

к истории болезни № 12345

Больной(-ая) Иванов Иван Иванович 18 лет обратился(-ась) к фельдшеру здравпункта 19.03.2015

МКБ-10 № В86

Кл. диагноз: Чесотка

Осложнения: Дерматит, микробная экзема, пиодермит

Жалобы на зуд кожи усиливающийся в ночное время; высыпания на коже.

Анамнез заболевания:Считает себя больной(ым) в течении 7 дней, когда появились указанные жалобы. Отмечает постепенное начало заболевания. Аллергоанамнез не отягощён.

Объективно: cостояние удовлетворительное, температура 36,5, кожные покровы физиолог.окраски, в области живота, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, AD 120/80 PS 70

Обследование:

Кл. ан. крови от 19.03.2015: Hb 120, Le 8.5, п 2%, с 65%, э 3%, л 37%, м 5%, СОЭ 10 мм/ч.

Кл.ан.мочи от 19.03.2015: желт, кисл., прозр, УВ 1018, белок отр г/л, сахар отр, Le 0-1, эр 0-1

Р-ция Вассермана - отрицательная

Назначение:

-20% эмульсия бензилбензоата по схеме;

-лечение по методу Демьяновича (раствор №1 60% раствор гипосульфита натрия, растрор №2 6% раствор концентрированной соляной кислоты) по схеме;

-33% серная мазь;

-мазь Вилькинсона;

Выписан: с улучшением по окончании курса лечения;

При выписке: жалоб нет.

Рекомендовано:

Профилактическое лечение провести лицам, находящимся в тесном бытовом и половом контакте, в многодетных семьях, а также в организованных коллективах путём однократной обработки одним из препаратов. Контроль излеченности проводится через три дня после окончания лечения, затем через каждые 10 дней в течение полутора месяцев

Заключение:

Б/л № 1 с 19.03.2015 по 27.03.2015 к труду с 28.03.2015

Врач Полей Жанна Анатольевна

Зав. отд Ехалова Елена Альбертовна





Решить и оформить ситуационные задачи в АРМ - «БРОНХОСКОПИЯ» в соответствии с эталонами ответов.


Ситуационные задачи по теме: «Бронхоскопия»

Задача 1.

Мужчина 57 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, повышенную потливость, слабость, повышение температуры тела до 37,40С.

Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации в обеих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы и в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания.

Анализ крови: э - 4,8х1012 , Нв - 142 г/л, л - 9,2х109 , п - 2, с - 78, л - 12, м - 8, СОЭ - 25 мм/час.

В мокроте МБТ методом бактериоскопии не обнаружены.

Задания

1.  Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Эталоны ответов №1

1. Предварительный диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких.

2. План дополнительного обследования: ан. мокроты и мочи на МБТ методом посева, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.

3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствует: нерезко выраженные проявления клинических симптомов, характерная рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения в картине крови.

4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид, стрептомицин, этамбутол, тизамид через день.


Задача 2.

Больной П., 35 лет, в 16-летнем возрасте перенес экссудативный плеврит, спустя 20 лет у него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ +. Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывание и уплотнение очагов в легких, но справа во 2-ом сегменте сформирована полость с толстыми стенками. От хирургического лечения больной отказался.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука: в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном обследовании отклонений не выявлено.

Анализ крови: эр. - 4,5х109 , Нв - 130 г/л, л - 8,0х109 , п - 0, с/я - 75, лимф. - 20, м - 5, СОЭ - 12 мм/час.

Задания

1. Поставить клинический диагноз и обосновать его.

2. Определить тактику врача-фтизиатра после отказа больного от операции.

3. Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного.

Эталоны ответов №2

1. Прежде всего, в данной ситуации, необходимо составить дифференциально-диагностический ряд из наиболее часто встречающихся заболеваний. Сюда надо отнести: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого.

2. У данного больного имеет место фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Об этом свидетельствуют:

1) перенесенный экссудативный плеврит в анамнезе и выявленный

14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с абациллированием;

2) формирование итогового процесса в результате длительного неэффективного лечения в стационаре и санатории АБ препаратами;

3) характерная рентгенологическая картина:

4) локализация полости во 11 сегменте

5) характер полости - толстые стенки

6) полость располагается на фоне фиброза легочной ткани

7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации

3. Больной будет наблюдаться по 1 А гр. ДУ (БК+). Ему будет продолжен амбулаторно основной курс лечения двумя АБП интермитирующим методом и проводиться рентген-контроль через каждые 3 месяца.

4. Участковый врач-терапевт имеет сведения о наличии на участке данного больного- бацилловыделителя.

5. Учитывая количество контактов в эпид. очаге и при их обращении в поликлинику проявляет фтизиатрическую настороженность.

6. Совместно с эпидемиологом и врачом фтизиатором посещает эпид. очаг сразу после его выявления и участвует в составлении плана его оздоровления.



Задача 3.

У больной М., 27 лет, две недели назад появилась слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Одышка нарастала, повысилась температура тела до 39,00С, хотя боли в груди слева уменьшились.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже 1У ребра определяется притупление. Дыхание в этой зоне не выслушивается. Органы брюшной полости не изменены.

Анализ крови: эр. - 4,2х1012 , Нв - 140 г/л, л - 12х109 , п - 2, с - 80, л - 12, м - 6, СОЭ - 38 мм/час.

В мокроте МБТ не обнаружены.

Задания

1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.

2. Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных результатов.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Эталоны ответов №3

1. Предварительный диагноз: левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

2. План обследования:

1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка больше 30 г/л;

2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к туберкулину;

3) рентгенотомография после эвакуации экссудата;

4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.

3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует:

- постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной интоксикации;

- молодой возраст больной;

- отсутствие эффекта от неспецифического лечения;

- характер гемограммы.

4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.



Задача 4.

Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка.

Анализ крови: эр. - 3,5х1012 , Нв - 100 г/л, л - 9,0х109 , п/я - 2, с/я - 82, лимф. - 10, м - 6, СОЭ - 30 мм/час.

Анализ мочи: без патологии.

В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна. Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.

Задания

1. Составить дифференциально-диагностический ряд.

2. Обосновать предварительный диагноз.

3. Составить план дополнительного обследования.

4. Определить тактику лечения.

Эталоны ответов №4

1. Дифференциально-диагностический ряд:

- хронический абсцесс легкого

- поликистоз легкого

- бронхоэктатическая болезнь

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. За этот диагноз свидетельствуют:

- нахождение МБТ в мокроте;

- отсутствие катаральных явлений в легких в зоне заметного притупления легочного звука и измененного дыхания;

- умеренные изменения в общем анализе крови, в частности умеренный лейкоцитоз;

- рентгенологическая картина - уменьшенная за счет фиброза верхняя доля, в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.

3. Для уточнения диагноза необходимо:

исследование мокроты на МБТ методом посева;

провести диагностическую бронхоскопию с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования на МБТ;

по возможности провести компьютерную томографию легких.

4. Тактика лечения:

- больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;

- необходима антибактериальная терапия - не менее чем 3-мя АБП;

- при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения, больному необходимо предложить оперативное лечение- резекцию верхней доли правого легкого.



Задача 5.

Больной К., 29 лет, работает на ЯМЗ. В течение последних трех месяцев стал отмечать периодические подъемы температуры до 38,00С, нарастание слабости, сонливости, похудения, повышенную потливость. Больной продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При перкуссии - притупление звука в области верхней доли правого легкого. Дыхание в этой зоне жесткое, после покашливания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс - 92 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.

Гемограмма: э - 3,8х1012 , Нв - 134 г/л, л - 11,2х109 , п - 2, с - 78, л - 16, м - 4, СОЭ - 28 мм/час.

Задания

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Эталоны ответов №5

1. Предварительный диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.

2. План обследования:

1) анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии и посева

2) анализ мочи

3) коагулограмма

4) боковая рентгенограмма и томограммы

5) туберкулиновые пробы

6) при отсутствии противопоказаний- бронхоскопия.

3. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией и центральным раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной локализации, характер аускультативных данных, рентгенологической картины и гемограммы.

4. Лечение: изониазид, стрептомицин, этамбутол, витамин Е. гемостатическая терапия.



Задача 6.

У больного 40 лет, при выполнении клинического минимума в клинике выявлена округлая тень с бухтообразным распадом в центре, размерами 3,5 см в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена.

Обратился к врачу в связи с длительным сухим надсадным кашлем, сопровождающимся, в последнее время, кровохарканьем (прожилки крови в мокроте), снижением веса, слабостью, понижением аппетита.

Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 80 в мин., ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст.

Анализ крови; Нв - 95 г/л, эр. - 3,6х1012/л, л - 5,18х109/л, СОЭ - 44 мм/час.

Задания

1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительно дифференциально-диагностический ряд.

2. Составить план обследования для верификации диагноза.

3. Определить лечебную тактику.

Эталоны ответов №6

1. Предварительный диагноз: в данной клинической ситуации можно предположить о наличии у больного следующих заболеваний:

- распадающийся рак легкого

- деструктивная пневмония

- тубуркулома с распадом

- аспергиллема.

2. Больше данных за наличие у больного распадающейся опухоли (первично-полостного рака). За этот диагноз свидетельствуют:

- наличие длительного, сухого, надсадного кашля

- кровохарканье ( прожилки крови в мокроте)

- наличие астенического синдрома

- умеренная анемия

- высокое СОЭ

- наличие округлой тени с бухтообразным распадом в центре

- расположение образования в третьем сегменте.

3. План обследования: для верификации диагноза необходимо провести:

- фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в В3 и забором содержимого бронхов на атипические клетки и МБТ

- катетеризационная биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала

- компьютерная томография

- подкожная проба с туберкулином (Коха).

4. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция - удаление (резекция) верхней доли справа с ревизией региональных лимфоузлов.



Задача 7.

Больной 18 лет, при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) вызван на дообследование. Выяснилось, что в детстве (6 лет) имел контакт с больным туберкулезом старшим братом. Начиная с этого возраста, пробы Манту стали положительными (ранее - отрицательные): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.

Получал один курс химиопрофилактики, затем семья переехала в другой город и мальчик не был поставлен на учет (брат жил отдельно). Заметных отклонений в самочувствии не отмечалось.

Исследование мокроты на БК выявило в мазке по Цилю-Нильсону розоватых “палочек” на синем фоне, последующая обработка 960 спиртом привела к исчезновению палочек.

Проба Коха - на подкожное введение 50 Т.Е. - местной, общей и очаговой реакции не отмечалось.

Задания

1. Поставить клинический диагноз.

2. Причины однократного обнаружения палочек в мокроте.

3. Определить группу диспансерного учета.

Эталоны ответов №7

1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе петрификации.

2. Палочки - сапрофиты

3. Группа диспансерного учета Y11-Б



Задача 8.

Больной 51 года. После перенесенного гриппа в течение 3-х недель держится субфебрильная температура. Обратился в поликлинику повторно. Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое. При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание.

Анализ крови: эр. - 4,1х1012/л, гемоглобин - 112 г/л, лейк. - 3,8х109/л, СОЭ - 40 мм/час.

Задания

1. Ваш предварительный диагноз.

2. С помощью каких дополнительных исследований следует провести дифференциальную диагностику.

3. Какие методы лечения показаны при верификации диагноза.

Эталоны ответов №8

1. Предварительный диагноз: рак верхнедолевого бронха справа.

2. Первая задача- подтвердить или исключить онкологическое заболевание. Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов живота.

3. При морфологической верификации диагноза определяют местное (локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общее (функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и др. сопутствующие заболевания, иммунный статус) критерии заболевания.

На основании полученных данных выбирают метод лечения:

1) радикальное - операция (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированное (операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексное (удаление первичного очага + химиотерапия).

2) паллиативное.



Задача 9.

Больной 57 лет, обратился к Вам (на амбулаторном приеме) с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ, грипп, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в Ярославле 8 лет, до этого в течение 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Во время осмотра температура нормальная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа. Периферические узлы не увеличены.

Задания

1. О каком заболевании можно думать.

2. Назовите перечень дифференцируемых заболеваний.

3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз.

4. При обнаружении онкологического заболевания определите клиническую группу.

5. Какие документы следует заполнить.

Эталоны ответов №9

1. Предварительный диагноз: рак легкого.

2. Дифференцируемые заболевания: рак легкого, туберкулез, бронхит, пневмония.

3. Дополнительное обследование: обзорная рентгенография в 2 -х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ органов живота, лимфатических узлов шеи.

4. П-я клиническая группа в случае отсутствия отдаленных метастазов.

Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко), форма 030- 6/у. “Медицинская карта амбулаторного больного“ - 025-6/у. Извещение на впервые выявленного больного с злокачественной опухолью (Ф. 090/у) в трех дневный срок направляется в онкодиспансер, онкокабинет по месту проживания больного



Задача 10.

Больная Г., 61 года, находится в клинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии пальпируется плотное образование, умеренно болезненное. При ФГС патологии в пищеводе, желудке и ДПК не выявлено. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен одиночный опухолевой узел размерами 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.

Задания

1. Ваши рекомендации по дальнейшему обследованию.

2. После установления диагноза определите клиническую группу.

3. План лечения.

Эталоны ответов №10

1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ органов живота, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки.

2. После обнаружения первичного опухолевого очага определить местное и общее критерии заболевания. В случае резектабельности опухоли при одиночном отдаленном метастазе - вторая клиническая группа.

3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение паллиативное.


Задача №11

Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением.

Объективно: температура тела 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

3. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику паровых ингаляций с эфирными маслами в домашних условиях.

Эталоны ответов №11

1. Острый бронхит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель);

острое начало заболевания;

связь заболевания с переохлаждением

2) объективные данные: субфебрильная температура.

при аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

3. Очаговая пневмония, переход в хроническую форму.

4. Пациент является временно нетрудоспособным. Оформляется больничный лист. Лечение проводится в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

Постельный режим, частое проветривание помещения.

Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем.

При сухом мучительном кашле в начале заболевания противокашлевые препараты (либексин, глаувент, стоптуссин).

Паровые ингаляции эфирных масел (анисовое, ментоловое) и отваров трав (ромашка, зверобой, эвкалипт).

При бронхоспазме бронхолитики (эуфиллин, бронхолитин, сальбутамол).

Отхаркивающие средства (мукалтин, термопсис, алтей, мать-и-мачеха, чабрец).

Витамины (аскорбиновая кислота, поливитамины).

Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бруфен).

Отвлекающие средства (горчичники, горчичные ножные ванны, согревающие компрессы, перцовый пластырь).

При появлении гнойной мокроты, а также пациентам пожилого и старческого возраста назначают антибиотики (ампициллин, оксациллин, ампиокс, эритромицин, тетрациклин) или сульфаниламиды (бисептол).

Прогноз в отношении здоровья благоприятный. При неосложненном течении и эффективном лечении наступает полное выздоровление.

Профилактика:

закаливание организма

предупреждение острых респираторных инфекций

своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей

эффективное носовое дыхание (ликвидация искривлений носовой перегородки, удаление полипов)

санитарно-гигиенические мероприятия (борьба с запыленностью, задымленностью, загазованностью, ликвидация влажности)

борьба с курением и алкоголизмом

5. Техника паровых ингаляций с эфирными маслами согласно алгоритму действия.

___________________________________________________________________________

Задача №12

Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад.

Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику постановки горчичников.

Эталоны ответов №12

1.Хронический бронхит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации, симптомы поражения бронхов (кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка);

продолжительность заболевания (5 лет);

связь обострения с переохлаждением;

длительное выделение мокроты в стадии обострения;

наличие вредных привычек: курение.

2) объективные данные: субфебрильная температура .

при аускультации: дыхание ослабленное, с обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, исследование мокроты микроскопическое и бактериологическое (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам), рентгенологическое исследование легких: возможно усиление легочного рисунка.

3. Эмфизема легких, пневмосклероз, бронхопневмония, бронхоэктазы, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце.

4. Пациент является временно нетрудоспособным, нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

Режим постельный, частое проветривание помещения.

Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем.

Антибактериальная терапия: антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, гентамицин и др.

Бронхолитики: эуфиллин, теофиллин .

Отхаркивающие: фитотерапия (термопсис, алтей, девясил, багульник), лекарственные препараты (мукалтин, бромгексин, сальвин, ацетилцистеин).

Дыхательная гимнастика.

Отвлекающие процедуры: горчичники на грудную клетку.

Физиотерапия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция.

Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии.

Прогноз для жизни благоприятный, но неблагоприятный для полного и стойкого выздоровления.

Профилактика:

первичная:

закаливание;

рациональное питание;

отказ от курения;

своевременное лечение острого бронхита;

вторичная:

диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим бронхитом;

рациональное трудоустройство, исключающее действие неблагоприятных производственных факторов (пыль, токсические вещества);

санация очагов хронической инфекции;

своевременное лечение инфекционных поражений дыхательных путей;

санаторно-курортное лечение.

5. Техника постановки горчичников согласно алгоритму действия.

___________________________________________________________________________

Задача №13

Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.

Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику использования карманного ингалятора.

Эталоны ответов №13

1. Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты;

связь возникновения приступов с периодом цветения;

связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением;

наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников);

наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;

2) объективные данные:

при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;

при перкуссии легких коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;

при аускультации сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.

2. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.

3. Астматический статус. Дыхательная недостаточность.

4. Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета гипоаллергенная.

Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: беротек, сальбутамол, теопек.

Комбинированные препараты: беродуал

Стабилизаторы мембран тучных клеток: интал, тайлед

Ингаляционные глюкокортикостероиды: бекотид, бекламет.

Дыхательная гимнастика.

Массаж.

Психотерапия.

Санаторно-курортное лечение.

Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае проведения противорецидивного лечения.

Профилактика обострений:

устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры;

проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение;

диспансерное наблюдение, обучение пациента в астма-школах;

проведение специфической гипосенсибилизации.

5. Техника использования карманного ингалятора согласно алгоритму действия.

________________________________________________________________________


Задача №14

Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.

Объективно: температура 39,40С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.

Эталоны ответов №14

1. Крупозная пневмония.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со “ржавой мокротой”;

острое начало заболевания;

2) объективные данные: лихорадка,

при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;

при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого;

при пальпации усиление голосового дрожания;

при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого.

3. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого.

4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала.

Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.

Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы.

Антибактериальная терапия: антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, комбинированные препараты амоксиклав, аугментин, цефалоспорины кефзол) или сульфаниламиды (сульфадиметоксин, бисептол) .

Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.

Оксигенотерапия.

Отхаркивающие средства: термопсис, алтей.

Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия.

Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью.

Дыхательная гимнастика.

Массаж грудной клетки.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении.

Профилактика:

закаливание организма;

рациональная физическая культура;

устранение фактора переохлаждения;

соблюдение гигиены труда.

5. Техника оксигенотерапии согласно алгоритму действия.

___________________________________________________________________________

Задача №15

Больной Г., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Хуже стало вчера вновь поднялась температура до 38,40С.

Объективно: температура - 38,60С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.

Эталоны ответов №15

1. Правосторонняя очаговая пневмония.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации;

одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой;

постепенное начало (после ОРЗ);

2) объективные данные:

при перкуссии локальное притупление перкуторного звука;

при аускультации дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких.

3. Абсцедирование.

4. Пациент нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Постельный режим.

Диета № 15, обогащенная витаминами .

Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом .

Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры.

Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.

Отхаркивающие средства: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин.

Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

Оксигенотерапия.

Дыхательная гимнастика.

Массаж грудной клетки.

Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении.

Профилактика:

закаливание организма;

рациональная физическая культура;

устранение фактора переохлаждения;

соблюдение гигиены труда.

5. Техника оксигенотерапии согласно алгоритму действия.

____________________________________________________________________________

Задача №16

Больной Ж., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты без запаха, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре.

Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных палочек”, ногти в форме “часовых стекол”, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

Эталоны ответов №16

1. Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества мокроты по утрам;

длительность заболевания, наличие обострений;

2) объективные данные:

при осмотре: лихорадка субфебрильная, ЧДД - 22 в мин. Бледность кожи, акроцианоз, пониженное развитие подкожно-жировой клетчатки, деформация ногтевых фаланг и ногтей;

при перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких;

при аускультации: дыхание ослабленное, влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе повышенная прозрачность легких, деформация легочного рисунка и тяжистость в нижних отделах легких, сотовый или ячеистый рисунок легкого. Бронхография: различные формы бронхоэктазов.

3. Эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, кровохарканье, легочное кровотечение, пневмония, абсцесс легкого.

4. Пациент является временно нетрудоспособным, лечение обострения проводится в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета № 15, обогащенная белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, соки, сиропы).

Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины, гентамицин.

Отхаркивающие препараты: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин, мукалтин .

Обильное щелочное питье: минеральные воды.

Постуральный дренаж: положение Квинке (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см, пациент находится в таком положении 3-4 часа с перерывами).

Массаж грудной клетки.

Дыхательная гимнастика.

Лаваж (промывание) бронхов .

Прогноз зависит от тяжести и клинического течения заболевания. При наличии осложнений прогноз неблагоприятный.

Профилактика:

первичная:

диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение;

исключение влияния на организм вредных факторов производства;

борьба с курением;

закаливание;

своевременное и адекватное лечение детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш)

вторичная:

своевременное решение вопроса о возможном оперативном лечении врожденных бронхоэктазов;

рациональное трудоустройство больных с бронхоэктатической болезнью;

своевременный перевод на инвалидность при присоединении осложнений и стойкой утрате трудоспособности.

5. Техника в/в инъекций согласно алгоритму действия.

____________________________________________________________________________

Задача №17

Фельдшер вызван на дом к больному З., 32-х лет. Больной жалуется на сильный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты с неприятным зловонным запахом, на повышенную температуру, недомогание, одышку, боль в правой половине грудной клетки. Заболел неделю назад после переохлаждения. За медицинской помощью не обращался, принимал аспирин. Вчера состояние резко ухудшилось, усилился кашель, появилось большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом.

Объективно: температура 38,50С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Гиперемия лица. При перкуссии грудной клетки справа под лопаткой в области 7-8 межреберья притупление перкуторного звука. На остальном протяжении легочный звук. При аускультации в области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. На остальном протяжении дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. ЧСС 102 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования .

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/в капельных вливаний.

Эталоны ответов №17

1. Абсцесс правого легкого.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации, одышка, влажный кашель;

внезапное появление большого количества гнойной мокроты;

2)объективные данные:

высокая температура;

при осмотре: гиперемия лица;

при перкуссии: локальное притупление перкуторного звука;

при аускультации: дыхание бронхиальное над ограниченным участком легкого, влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое (обнаружение эластических волокон) и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. рентгенография органов грудной клетки: до прорыва абсцесса в бронх округлое затенение, после прорыва округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости.

3. Легочное кровотечение, переход в хроническую форму, прорыв гнойника в плевральную полость, возникновение новых абсцессов в легких, метастазирование абсцессов в другие органы.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

Режим постельный .

Диета № 15, обогащенная белками и витаминами.

Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности возбудителя (полусинтетические пенициллины, гентамицин) .

Пути введения: в/м, в/в, эндобронхиально.

Инфузионная терапия: белковые препараты, кровезаменители.

Постуральный дренаж.

Лечебная бронхоскопия.

Прогноз благоприятный при своевременном и эффективном лечении, отсутствии осложнений.

Профилактика:

ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение пневмоний, септических состояний;

своевременное извлечение инородных тел, попавших в дыхательные пути;

профилактика аспирации рвотных масс при возникновении рвоты у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии;

борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), ведущими к снижению реактивности организма;

разъяснение принципов рационального питания, которое способствует повышению реактивности организма и укреплению защитных сил.

5. Техника в/в капельных вливаний согласно алгоритму действия.

_____________________________________________________________________________

Задача №18

Больной К., 28 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,30С, ночные поты, упорный сухой кашель, общую слабость, плохой аппетит. Болен в течение 2-х месяцев.

Объективно: температура - 370С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание в этой области с бронхиальным оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 94 в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/к инъекций.

Эталоны ответов №18

1. Туберкулез легких.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, ночная потливость, сухой кашель;

постепенное начало заболевания;

2) объективные данные:

при перкуссии: в верхнем отделе правого легкого участок притупления;

при аускультации: дыхание над этим участком с бронхиальным оттенком, сухие хрипы.

2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие определенной форме туберкулеза). Градуированная в/к проба Манту.

3. Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на другие органы и системы.

4. Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета № 11, питание разнообразное, высококалорийное.

Туберкулостатики: рифампицин, изониазид, этионамид, этамбутол.

Оксигенотерапия.

Витамины.

Санаторно-курортное лечение.

Прогноз благоприятный в случае адекватного и своевременного лечения, при отсутствии осложнений.

Профилактика:

1) социальная: общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня трудящихся, улучшение условий труда и быта, исключение локальных вооруженных конфликтов, и, как следствие, миграции населения;

2) санитарная:

оздоровление очагов туберкулезной инфекции;

санитарный и ветеринарный надзор;

санитарно-просветительная работа;

раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом;

предупреждение распространения микобактерий туберкулеза (выполнение требований сан.-дез.режима).

3) специфическая: вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика;

вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни;

первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям 7 лет, а последующие (при том же условии) через 5-7 лет;

химиопрофилактика проводится детям и подросткам, имеющим контакт с больным туберкулезом, и для предупреждения рецидива излеченным пациентам. С этой целью применяют изониазид по 0,3г 2 раза в день в течение 3 мес. 2 раза в год (1 - 3 года).

5. Техника в/к инъекций согласно алгоритму действия.

_____________________________________________________________________________

Задача №19

Больной Р., 46 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты. Похудел на 6 кг за 3 мес. Курит в течение 30 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 36,90С. Кожа чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.

Эталоны ответов №19

1.Рак легкого.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты;

постепенное начало заболевания;

вредные привычки (курение);

2) объективные данные:

при осмотре: бледность кожи ;

при пальпации: увеличение лимфатических узлов;

при перкуссии: локальное притупление звука;

при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, может быть анемия. Микроскопическое исследование мокроты на атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (определение тени опухоли), томография, бронхоскопия с прицельной биопсией и последующим цитологическим исследованием, бронхография: невозможность поступления контрастного вещества из-за закупорки бронха опухолью.

3. Кровохарканье и легочное кровотечение, ателектаз, плеврит, метастазирование в другие органы.

4. Пациента следует направить в онкологический диспансер для решения вопроса о подготовке и проведении оперативного лечения.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета № 15.

Оперативное лечение проводится в том случае, если опухоль не распространена на другие доли легкого, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Химиотерапия проводится после проведенной операции.

Антибактериальная терапия при наличии сопутствующих воспалительных явлений.

Противокашлевые препараты (наркотического действия).

При невозможности проведения оперативного лечения проводится лучевая терапия или химиотерапия.

Наркотические анальгетики.

Сердечно-сосудистые средства.

Оксигенотерапия.

Прогноз зависит от стадии заболевания. При ранней диагностике, проведении комплекса лечебных мероприятий прогноз для жизни благоприятный. При поздней диагностике заболевания прогноз для жизни неблагоприятный.

Профилактика:

борьба с курением;

соблюдение техники безопасности на производстве: устранение воздействия пыли (использование респираторов), ядовитых газов и профессиональных вредностей;

использование новых видов топлива (применение газовых двигателей в автомобилях);

диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями органов дыхания;

диспансерное наблюдение за пациентами, которым проведено оперативное лечение по поводу онкологического заболевания.

5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действия .

____________________________________________________________________________



Приложение №3

Физкультминутка


И.п. – о.с. 1 – руки через стороны вверх; 2–3 раза подняться на носки; 4 – и.п.; 4 раза, темп медленный.

И.п. – о.с. 1 – прогнуться, руки отвести назад; 2–4 раза держать; 5–6 – и.п.; 6 раз, темп медленный.

И.п. – стойка ноги врозь, руки согнуты в локтях, ладонями вниз. Имитация плавания стилем «брасс». 1 – наклон вперед, руки вперед; обе руки в стороны, 3–4 – и.п.; 4 раза, темп средний.

И.п. – стойка ноги врозь, руки на пояс. 1 – наклон туловища назад: 2–4 – держать; 5–6 – и.п.; 4 раза, темп медленный.

И.п. – сидя за партой, лицом к проходу, руки в упоре. Имитация движений «велосипед»; произвольно, темп средний.

Ходьба на месте, руки через стороны вверх, сжимая и разжимая пальцы рук; 10 сек, темп средний.






























Приложение №4

Самостоятельная работа (продолжение)

Симулятор «Скорая помощь 2»

Скорая помощь 2 - медицинский симулятор реальных ситуаций. Геймеру предстоит испытать свои силы в образе врача машины скорой помощи и ощутить на себе полноту ответственности за здоровье и жизнь пациентов. В игре смоделировано 50 различных случаев, каждый из которых нуждается в постановке единственно верного диагноза. В «Скорой помощи 2» придется столкнуться с ушибами и ожогами, множественными колотыми и рваными ранами, сотрясениями, преждевременными родами и другими медицинскими задачами.

Действие игры происходит в реальном времени, поэтому дорога каждая минута. По мере прохождения сложность постановки диагноза увеличивается, а каждая ошибка может привести к смерти пациента, что автоматически означает завершение вашей стремительно развивающейся врачебной карьеры. В случае же успешного выполнения всех заданий главный герой «Скорой помощи 2» получает возможность занять кресло главного врача всей больницы.

Особенности игры:

• 50 реальных медицинских случаев

• Более 50 медицинских инструментов

• Три уровня сложности

• Возможность учиться на своих ошибках благодаря расширенному анализу ваших действий главврачом;

• Ограниченное время на постановку диагноза

Игра «Скорая помощь 2» не для слабонервных, однако именно она предоставляет прекрасную возможность испытать себя в роли врача, не имея для этого специальной подготовки.

Задания. Пройти симуляционное обучение по всем случаям и по 3 уровням.



Приложение №5

Осмысление и систематизация полученных знаний и умений

Задача №1

Больной И., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку.

Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

Эталоны ответов №1

1. Сухой плеврит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации;

боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе;

уменьшение боли в положении лежа на больной стороне .

2) объективные данные:

при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;

при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры.

2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания

3. Экссудативный плеврит.

4. Пациенту требуется лечение основного заболевания после уточнения этиологии заболевания.

Принципы лечения:

Терапия основного заболевания: при пневмонии антибактериальные препараты, при туберкулезе туберкулостатики, при раке легкого цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани противовоспалительные препараты.

Симптоматическое лечение: противовоспалительные препараты, противокашлевые препараты, банки, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, смазывание грудной клетки раствором йода.

Прогноз благоприятный при эффективном лечении основного заболевания.

Профилактика: своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию плеврита.

5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действия.












Приложение №6

Критерий

Количество баллов

5

4

3

2

Индивидуальный опрос

Обучающийся исчерпывающе и всесторонне знает весь программный материал и рекомендованную к нему литературу, отлично его понимает и прочно усвоил его. На вопросы в пределах учебной программы дает правильные, сознательные и уверенные, логически стройные ответы.

Обучающийся знает весь требуемый программой учебный материал, хорошо понимает, и прочно усвоил его. На вопросы (в пределах программы) отвечает без затруднений. В устных ответах пользуется литературным профессиональным языком и не делает грубых ошибок.


Обучающийся обнаруживает знание основного программного материла. При применении знаний испытывает некоторые затруднения и преодолевает их с небольшой помощью преподавателя. В ответах допускает ошибки при изложении учебного материала и в построении речи

Обучающийся обнаруживает незнание большей части программного материала, отвечает, как правило, лишь на наводящие вопросы преподавателя, неуверенно

Решение проблемно-ситуационных задач

Комплексная оценка предложенной ситуации;

Решение ситуационных задач выполнено в соответствии с эталонами ответов.

Правильность оформления медицинской документации в МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия» в соответствии с эталоном.

Грамотность ведения медицинской документации

Комплексная оценка предложенной ситуации,

Решение ситуационных задач выполнено в соответствии с эталонами ответов.

Незначительные ошибки при оформлении медицинской документации в МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия» в соответствии с эталоном.

Медицинская документация заполняется студентом с незначительными ошибками

Затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации;

При решении ситуационных задач допущены ошибки в соответствии с эталонами ответов.

Незначительные ошибки при оформлении медицинской документации в МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия» в соответствии с эталоном.

Медицинская документация заполняется студентом с незначительными ошибками

Неверная оценка ситуации;

Неправильное решение ситуационных задач.

Неверное оформление медицинской документации в МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия» в соответствии с эталоном


Систематизация полученных знаний

Комплексная оценка предложенной ситуации;

Решение ситуационной задачи выполнено в соответствии с эталонами ответов.

Правильность оформления медицинской документации в МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия» в соответствии с эталоном.

Грамотность ведения медицинской документации

Комплексная оценка предложенной ситуации,

Решение ситуационной задачи выполнено в соответствии с эталоном ответа.

Незначительные ошибки при оформлении медицинской документации в МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия» в соответствии с эталоном.

Медицинская документация заполняется студентом с незначительными ошибками

Затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации;

При решении ситуационной задачи допущены ошибки в соответствии с эталонами ответов.

Незначительные ошибки при оформлении медицинской документации в МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия» в соответствии с эталоном.

Медицинская документация заполняется студентом с незначительными ошибками

Неверная оценка ситуации;

Неправильное решение ситуационной задачи.

Неверное оформление медицинской документации в МКДС «Скорая помощь», АРМ-«Бронхоскопия» в соответствии с эталоном.














Подайте заявку сейчас на любой интересующий Вас курс переподготовки, чтобы получить диплом со скидкой 50% уже осенью 2017 года.


Выберите специальность, которую Вы хотите получить:

Обучение проходит дистанционно на сайте проекта "Инфоурок".
По итогам обучения слушателям выдаются печатные дипломы установленного образца.

ПЕРЕЙТИ В КАТАЛОГ КУРСОВ

Автор
Дата добавления 18.01.2016
Раздел Информатика
Подраздел Другие методич. материалы
Просмотров651
Номер материала ДВ-351113
Получить свидетельство о публикации
Похожие материалы

Включите уведомления прямо сейчас и мы сразу сообщим Вам о важных новостях. Не волнуйтесь, мы будем отправлять только самое главное.
Специальное предложение
Вверх