5. Методическая разработка темы № 4 «Термическая травма: ожоги и отморожения. Электротравма»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ № 4

по теме:

 «Термическая травма: ожоги и отморожения. Электротравма».

Технологическая карта лекционного занятия

При изучении темы «Термическая травма: ожоги и отморожения. Электротравма» ставятся следующие цели:

•      Образовательная

Предоставить студентам теоретический материал по теме: «Термическая травма: ожоги и отморожения. Электротравма».

•                    Развивающая

Научить применять полученные теоретические знания на практике, проявлять инициативу и настойчивость в приобретении знаний, развить познавательную и поисковую активность.

•                Воспитательная

Воспитывать чувство ответственности и любви к будущей профессии.

По окончанию теоретического занятия по теме: «Термическая травма: ожоги и отморожения. Электротравма»  студент должен иметь представление:

•                О отморожении.

•                О понятии электротравмы.

•                О электроожогах.

Знать:

•                    Первую медицинскую помощь, принципы лечения и ухода при холодовой и электротравме.

•                     Организацию хода за пациентами с термическими поражениями и электротравмой.

Изучение данной темы способствует формированию следующих профессиональных компетенций:

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию. В ходе изучения темы осваиваются следующие общие компетенции:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК  2. Организовывать    собственную  деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Решать проблемы, оценивать риски и принимать решения в нестандартных ситуациях

ОК  4. Осуществлять поиск анализ и оценку информации, необходимой для постановки и решения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии для совершенства профессиональной деятельности

ОК  6. Работать в  коллективе  и в команде, эффективно  общаться  с коллегами, руководством, потребителями

ОК 7. Ставить цели, мотивировать деятельность подчиненных, организовывать и контролировать их работу с принятием на себя ответственности за результат выполнения заданий

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать повышение квалификации

ОК 9. Быть готовым к смене технологий в профессиональной деятельности

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности

Тема «Термическая травма: ожоги и отморожения. Электротравма» является одной из тем раздела.

Отморожение - повреждение какой-либо части тела (вплоть до омертвения) под воздействием низких температур. Электротравма – комплекс изменений в организме при воздействии электрического поля.

Задачами сестринского ухода за пациентами с отморожениями и электро травмами являются: обеспечение благоприятного исхода заболевания и организация максимального комфорта пациенту. Сложные современные условия, высокая ответственность за судьбу пациента диктуют особые требования к медицинской сестре и ее знаниям. Медсестра обучает пациентов правилам ухода за кожей; выполняет необходимые лечебные манипуляции, проводит беседу с пациентом о сути его болезни, оказывает ему психологическую поддержку. Деятельность медицинской сестры важна для ухода и лечения пациентов с отморожениями и электротравмами.

Материально – техническое оснащение занятий:

1.      Ноутбук;

2.      Мультимедийная установка;

3.      Презентация занятия.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ НА УЧЕБНОМ ЗАНЯТИИ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ	ВРЕМЯ	МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
1.     Организационный момент	2 мин.	Преподаватель настраивает внимание студентов на работу, отмечает отсутствующих, проверяет внешний вид студентов, готовность аудитории к занятиям.
2.     Формулировка темы, ее мотивация	2 мин.	Преподаватель сообщает тему занятия, акцентируя внимание на ее значимости для практической деятельности.
3.     Определение целей занятия	3 мин.	Преподаватель знакомит студентов с теми знаниями и практическими навыками, которые будут являться конечным результатом учебно – познавательной и практической деятельности.
4.     Работа над изучаемым материалом	70 мин.	Преподаватель формирует единый уровень знаний по теме, знакомя студентов с новым теоретическим материалом в соответствии с целями занятия.
5.     Закрепление нового материала	10 мин.	Преподаватель проводит фронтальный опрос среди студентов, разъясняя трудные для их понимания вопросы с целью закрепления нового материала, выявления уровня приобретенных знаний.
6.     Подведение итогов занятия. Задание на дом	3 мин.	Преподаватель анализирует работу на занятии, достижение целей

План лекции:

1.     Понятие об отморожениях.

2.     Этиология отморожений.

3.     Местные нарушения в тканях.

4.     Изменения общего характера.

5.     Общая классификация поражений низкими температурами.

6.     Периоды течения отморожений.

7.     Клиническая характеристика степеней отморожения.

8.     Первая помощь при отморожениях.

9.     Лечение при отморожениях

10. Электротравма.

11. Первая помощь при электротравме.

12. Уход за пациентами с термическими поражениями.

Отморожения.

Отморожение (congelatio)- совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы стоп.

Температурную границу, при которой наступает гибель тканей, точно установить нельзя. Если уровень тканевой гипотермии, скорость её развития и продолжительность выходят за определённые критические пределы, происходят необратимые изменения в тканях.

Этиология.

Без сомнения, основная причина отморожения - длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека.

Однако немаловажное значение имеют отягощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относят погодные условия, степень теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях.

Погодные условия.

Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Эти факторы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви. Часто отморожения стоп возникают у рыбаков, длительно находящихся зимой на воде даже при нулевой или положительной температуре воздуха (высокая влажность, ветер). Отморожения конечностей развиваются во время кораблекрушения у моряков, длительное время находящихся в воде, даже при её температуре до +8 ̊С.

Состояние теплоизоляции конечности.

Сдавление нижних конечностей тесной обувью, лыжными креплениями и прочим в значительной степени способствует возникновению отморожения пальцев стопы. К отморожению кистей может привести длительное сжимание оружия, рычагов управления и т.п.

Снижение общей резистентности организма.

При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомлённости отморожения возникают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями. В последнее время часто отморожения встречают при злоупотреблении алкоголем (у 60% пострадавших) и алиментарном истощении. Все указанные состояния вызывают снижение показателей иммунного статуса, нарушение микроциркуляции, реологических свойств крови.

Местные нарушения в тканях.

Развитию отморожений в значительной степени способствуют облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия, заболевания вен, сопутствующие травмы конечностей.

Патогенез.

Изучение вопросов патогенеза отморожений - частный аспект общебиологической проблемы криобиологии (отношение живой материи к низким температурам).

Условно можно выделить местные механизмы формирования некрозов при отморожении и общие изменения в организме при действии низких температур.

Местные изменения.

В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушению кровообращения. При охлаждении происходит спазм сосудов, в последующем при согревании сменяющийся паретическим расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом. При этом потребности тканей в кислороде и обмене веществ, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространённости последних увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.

Изменения общего характера.

Общие симптомы при отморожении связаны как с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присоединением инфекции (как и при ожогах, да и вообще любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы.

Общее охлаждение (замерзание) - тяжёлое патологическое состояние организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34 ̊С и протекает в виде следующие трёх фаз.

•  I фаза - приспособительная реакция. Температура тела 34-31 ̊С. Преобладают изменения в ЦНС и системе кровообращения, носящие обратимый характер.

•  II фаза - ступорозная. Температура тела 31-29 ̊С. Происходит дальнейшее угнетение функций нервной системы.

•  III фаза - угасание жизненных функций. Температура тела ниже 29 ̊С. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной длительности приводит к смерти.

Процесс умирания при замерзании имеет определённые особенности:

•  потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступление смерти значительно растянуто во времени;

•  при согревании выявляется резкая недостаточность кислорода в тканях и острая гипоксия, что может значительно ухудшить состояние;

•  переход в состояние клинической смерти происходит при достижении температуры 24 ̊С, что связано с биологической блокадой дыхательного центра;

•  продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 мин) и зависит от температуры тела и окружающей среды.

Классификация.

Общая классификация поражений низкими температурами.

Среди поражений холодом выделяют острое и хроническое.

•  Острое поражение холодом:

- замерзание (поражение внутренних органов и систем);

- отморожение (развитие местных некрозов с вторичными общими изменениями).

•  Хроническое поражение холодом:

- холодовой нейроваскулит;

- ознобление.

Классификация по механизму развития отморожения.

В зависимости от механизма гипотермического воздействия различают два вида отморожений:

•  от действия холодного воздуха;

•  контактные отморожения.

Классификация по глубине повреждения тканей.

По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).

•  I степень - признаков некроза кожи нет.

•  II степень - некроз всех слоёв эпителия.

•  III степень - некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.

•  IV степень - омертвение на глубину всех тканей конечности.

Клиника и диагностика.

Клинические проявления при отморожении зависят от периода течения патологического процесса и глубины поражения.

Периоды течения отморожений.

Различают два периода: дореактивный (или скрытый) и реактивный. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживают только в реактивном периоде.

Дореактивный период.

Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие за частую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов.

Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше необратимых изменений происходит в тканях. Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток.

Реактивный период.

С началом согревания конечности начинается реактивный период, его разделяют ранний (до 5 сут) и поздний (после 5 сут).

После согревания тканей до их обычной температуры в повреждённых участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отёк. Развиваются выраженные разнообразные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода).

Местные изменения, свидетельствующие о гибели тканей, выявляют не сразу. В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определённой степени отморожения.

Клиническая характеристика степеней отморожения.

I степень.

Внешние признаки - умеренная гиперемия и отёк. Пузырей и очагов некроза нет. Пациенты жалуются на незначительные боли, чувство жжения. Характерны непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6-му дню).

II степень.

По истечении дореактивного периода отмечают гиперемию и отёк кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление происходит через 2-3 нед.

III степень.

На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отёка появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей через 2-3 нед. раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем идёт краевая эпителизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) с рубцеванием. Восстановление при локальном характере изменений происходит через 1-2 мес. При обширных поражениях необходима кожная пластика.

IV степень

Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 нед., после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объёма поражения). При естественном течении через 1,5-2 мес. возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации.

Общие симптомы.

Общие изменения в организме больного необходимо рассматривать с учётом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реактивности организма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняют развившейся общей гипотермией, в реактивном периоде - токсемией, а позднее - септикотоксемией.

В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состояние может быть удовлетворительным. В периоде согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдают почечная гемодинамика и мочевыделение, а лишь затем проявляются общие гемодинамические изменения (тахикардия, снижение АД и т.д.).

Оценка функций почек и скорости диуреза - наилучший ранний способ определения тяжести состояния пациента.

В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после согревания тканей состояние больных улучшается и остаётся впоследствии удовлетворительным

При развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина практически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.

Осложнения.

При отморожении характерно развитие следующих осложнений:

•  в дореактивном периоде - шок;

•  в раннем реактивном периоде - шок, токсемия (с возможностью развития почечной и печеночной недостаточности);

•  в позднем реактивном периоде - гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).

Лечение.

В лечении пострадавших, получивших отморожение, в соответствии с патогенезом происходящих изменений выделяют первую помощь, лечение в дореактивном и реактивном периодах.

Первая помощь.

Оказание первой помощи - важнейшее мероприятие, так как её своевременность помогает уменьшить зону некротических изменений, а неправильное её проведение может даже усугубить возникающие расстройства.

При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо следующее.

•  Устранить действие повреждающего фактора - холода.

•  Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать такие условия:

- согревание следует проводить постепенно «изнутри»; для этих целей рекомендуют обильное горячее питьё, препараты, улучшающие кровообращение и наложение термоизолиоующих повязок.;

- согревание следует проводить постепенно, при серьёзных повреждениях для этого используют ванны с тёплой водой, причём сначала вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 мин температуру повышают на 5 ̊С и постепенно за 1-2 ч доводят до температуры тела (36 ̊С);

- сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя (!) - это может вызвать тромбоз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов;

- отогревание у костра или печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь;

- для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания; для этого используют спирт, водку; растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твёрдые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), способных стать входными воротами для инфекции.

•  Переодеть пострадавшего в сухую тёплую одежду, дать горячее питьё.

•  При появлении болей применить анальгетические средства.

Лечение в дореактивном периоде.

Патогенетически обоснованное лечение поражённых с отморожениями - скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей, восстановление их кровообращения и профилактика осложнений общего характера. Следует отметить, что несмотря на большое значение проводимых мероприятий для снижения объёма повреждённых тканей, проводить их приходится редко в связи с поздним поступлением пациентов в стационар (больные обращаются за помощью уже при развитии реактивного периода).

Согревание тканей.

Проводят те же мероприятия, что и при оказании первой помощи, если они не были выполнены своевременно. Согревание необходимо проводить постепенно. Поскольку теплопроводность тканей низкая, температура охлаждённых тканей, расположенных глубже, повышается медленно. Кровеносные сосуды в глубине остаются спазмированными в течение долгого времени. Поэтому восстановление обменных процессов в поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением. В результате некоторые ткани погибают, потому что метаболические процессы восстанавливаются в них слишком рано - до восстановления кровоснабжения.

Восстановление кровообращения.

Кроме постепенного согревания для восстановления кровообращения используют спазмолитики (дротаверин, папаверин), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин), препараты, улучшающие реологические свойства крови (декстран [мол.масса 30 000-40 000]). При тяжёлых отморожениях возможно раннее введение антикоагулянтов (гепарина натрия). Эффективным методом нормализации кровообращения признана футлярная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Общее лечение.

Характер общего лечения зависит от распространённости и глубины повреждёния тканей и осложнений отморожения. Наличие болевого синдрома служит показанием к применению анальгетиков. При развитии декомпенсации основных жизненно важных функций проводят симптоматическую коррекцию нарушений вплоть до оказания реанимационных мероприятий.

При большом объёме повреждений необходимо начать противошоковую терапию по общим принципам. Кроме того, следует провести антибиотикопрофилактику.

При отморожениях, так же как и при ожогах, необходимо осуществить меры по профилактике столбняка (экстренную профилактику).

Лечение в реактивном периоде.

Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое).

Общее лечение

В раннем реактивном периоде изменение общего состояния организма связано с развитием выраженных нарушений микроциркуляции, изменениями реологических свойств крови, водноэлектролитного баланса, а затем и токсемией.

Проводят следующие мероприятия.

•  Общее согревание (температура в палате 34-35 ̊С).

•  Основная задача при поступлении пострадавшего в ранние сроки реактивного периода - предупредить гибель тканей, наступающую вследствие нарушения их кровоснабжения, обусловленного спазмом и тромбозом кровеносных сосудов. Патогенетически обосновано применение антикоагулянтов, фибринолитиков, дезагрегантов, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Используют декстран [мол.масса 30 000-40 000], папаверин, дротаверин, никотиновую кислоту, пентоксифиллин. Проводят гепаринотерапию. Наиболее эффективный способ введения препаратов - внутриартериальный (в бедренную артерию при отморожениях нижних конечностей). Внутриартериально вводят спазмолитики (дротаверин, папаверин), прокаин, никотиновую кислоту, гепарин натрия.

•  Наступающее ухудшение общего состояния обусловлено развитием токсемии. При этом показано введение электролитов и дезинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови.

•  При появлении болей по мере согревания вводят анальгетики.

 В позднем реактивном периоде при развитии некрозов необходимо

прежде всего проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений. С этой целью используют антибиотики, иммуномодуляторы. Кроме того, продолжают дезинтоксикационную терапию.

Местное лечение

Консервативные мероприятия.

Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консервативно. Лечение проводят по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран.

Выполняют первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При некрозах используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем выполняют кожную пластику.

Для аутодермопластики в отдалённом периоде используют такие же способы, как и при лечении ожогов. Однако предпочтение здесь отдают пластике лоскутом на сосудистой ножке или пересадке кожно-фасциального лоскута с осевым кровоснабжением (с микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов).

Хирургическое лечение.

Применяют при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения следующие:

•  Некротомия.

•  Некрэктомия.

•  Ампутация.

•  Восстановительные и реконструктивные операции.

Некротомию проводят обычно в конце первой недели. Омертвевшие ткани кисти или стопы (пальцы мумифицируются спонтанно) рассекают продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей, без анестезии. В дальнейшем используют повязки с растворами антисептиков. После такой операции

отёк уменьшается, через 1,5-2 недели некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более чётко выявляется демаркационная линия.

Некрэктомиию выполняют через 2-3 недели. Удаляют основную массу погибших тканей. Их отсечение выполняют в пределах зоны омертвения, отступя на 1-2 см от демаркационной линии, с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Цель этой операции - улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные условия для окончательного её формирования.

Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспалительного процесса. При этом культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии.

Такое трёхэтапное лечение отморожений требует много времени, трудоёмко, есть опасность развития осложнений, связанных с длительным существованием некроза. Некоторые хирурги при отморожениях IV степени предлагают выполнять ампутацию в пределах заведомо здоровых тканей в ранние сроки. При этом сокращаются сроки заживления, однако такой метод приводит к значительному укорочению культи, что ухудшает функциональные результаты и затрудняет протезирование. Такой метод оправдан только в случае опасности развития сепсиса. Следует отметить, что при отморожениях только в 37% случаев культя заживает первичным натяжением.

Восстановительные и реконструктивные операции выполняют в отдалённые сроки, они направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функций культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.

Электротравма.

Постоянно растущее использование электроэнергии в промышленности, сельском хозяйстве и быту создаёт условия для учащения случаев поражения электрическим током.

Источником тока может быть атмосферное и техническое электричество.

Электротравма - комплекс изменений в организме пострадавшего при воздействии электрического поля.

В настоящее время на электротравму приходится от 1,0% до 2,5% всех повреждений. До 10% поражений электрическим током заканчивается смертельным исходом.

Под действием электрического тока в организме пострадавшего развивается комплекс изменений, связанных с двумя основными процессами:

•  тепловым действием;

•  общебиологическим действием.

Тепловое действие.

Тепловое действие электрического тока определяется физическим законом Джоуля. Согласно этому закону количество выделяемого тепла зависит от силы тока и напряжения. На характер и глубину возникающих повреждений влияют также время контакта с проводником, площадь контакта и сопротивление тканей.

Максимальные изменения обнаруживают в месте входа и выхода тока - так называемые «знаки тока». При этом обычно выявляют глубокие некрозы с поражением мышц и костей: могут произойти отслоение мышц, туннелизация и кровоизлияния, в костях возможны растворение солей фосфора и выраженные дистрофические изменения.

Общебиологическое действие.

Действие электрического поля проявляется в изменении концентрации ионов и нарушении поляризации заряженных частиц в организме. Возможно формирование агрегатов из форменных элементов крови, приводящее к тромбозу мелких сосудов, нарушению кровообращения и развитию вторичных некрозов.

При оценке влияния электрического тока необходимо учитывать путь прохождения тока через тело - так называемая «петля тока». Особенно опасны петли тока, когда ток идёт от одной руки к другой или от руки к ногам. При этом в зону высокого напряжения попадают сердце и головной мозг. Нарушение процессов поляризации мембран и формирование потенциала действия в проводящей системе сердца вызывает изменение проводимости, нарушение ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков, что приводит к прекращению кровообращения и наступлению клинической смерти.

Отмечают серьёзные изменения структуры нервных клеток (тигролиз, утолщение и набухание отростков). Повреждение головного мозга и всей нервной системы может приводить к тяжёлым расстройствам её функций (спазму мышц гортани и дыхательной мускулатуры, судорогам, парезам и параличам, нарушению зрения).

Клиническая картина.

В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на местные и общие: электроожоги и электротравму. Эти нарушения очень часто сочетаются.

Местные симптомы.

Возникающие при поражении током «знаки тока» характеризуются следующими признаками:

•  видны обычно небольшие (диаметром до 2-3 см) участки сухого некроза округлой или линейной формы, иногда в виде отпечатка проводника; в центре - втяжение, края приподняты, полосы скручены;

•  гиперемия вокруг очага некроза практически отсутствует;

•  нет болевых ощущений;

•  может возникать металлизация поражённых участков из-за разбрызгивания мелких частиц проводника.

Электроожоги почти всегда глубокие. Отторжение продолжается долго как из-за глубины поражения, так и вследствие нарушения кровоснабжения в результате спазма и тромбоза кровеносных сосудов.

Осложнение электроожогов - вторичный некроз тканей из-за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены. При поражении молнией образуются знаки молнии - древовидные разветвления и полосы гиперемии на коже (следствие поражения стенок кожных сосудов - паралич и стаз). Они исчезают через несколько дней.

Общие симптомы.

Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Превалируют изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы и ЦНС.

ЧСС обычно уменьшена (брадикардия), пульс напряжён, тоны сердца глухие, возможна аритмия. В тяжёлых случаях развивается фибрилляция желудочков сердца с прекращением кровообращения.

Спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулатуры приводит к нарушению ритмичности и глубины дыхания, развитию асфиксии.

Нарушения ЦНС проявляются в ощущении разбитости, головокружении, нарушении зрения, усталости, а иногда и в возбуждении. Характерно развитие парезов, параличей и невритов. При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. При тяжёлых поражениях бывает потеря сознания. В позднем периоде возможно развитие недостаточности функций печени и почек.

Причина внезапной смерти при поражении электрическим током - фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы.

В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» - состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редкое, т.е. происходит крайнее угнетение основных жизненно важных функций. Несмотря на внешнее сходство, такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаемые симптомы могут подвергнуться обратному развитию даже через довольно длительный промежуток времени. Поэтому при электротравме принято оказывать помощь (в том числе и реанимационные мероприятия) вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения.

Лечение.

При электротравме большое значение имеет своевременность лечебных мероприятий. Во многом успех лечения зависит от первой помощи.

Первая помощь.

При оказании первой помощи необходимо осуществить следующие мероприятия:

•  Прекратить воздействие электрического тока (освободить от контакта с носителем тока). Следует помнить о том, что касаться пострадавшего можно только после обесточивания электрической сети или в специальном изоляционном костюме (резиновых перчатках и пр.), иначе возможно поражение током лица, оказывающего первую помощь. Для безопасности рекомендуют сбросить провода с тела пострадавшего деревянным предметом (доской) и волоком переместить тело в безопасное место, взяв его за края одежды.

•  Провести реанимационные мероприятия при наличии показаний к ним (при признаках клинической смерти).

•  Наложить сухие асептические повязки на область ожогов.

•  Доставить больного в стационар.

Местное лечение.

Лечение электротравмы проводят в соответствии с глубиной и характером повреждения тканей. Наиболее часто развиваются некрозы, их особенность - длительное отторжение струпа и низкие репаративные способности тканей. Метод выбора - ранняя некрэктомия. Иногда эту операцию выполняют в несколько этапов. При обугливании конечностей возможна ампутация.

После некрэктомии используют повязки с антисептиками и протеолитическими ферментами.

Кожную пластику выполняют редко, так как обширных некрозов практически не бывает. Проводят её обычно в поздние сроки, после полного отторжения некротических тканей.

Общее лечение.

После оказания первой помощи необходимо тщательное наблюдение за больным, при развитии шока показана противошоковая терапия (обезболивание, переливание кровезамещающих растворов, сердечные препараты). В остальном методы лечения электрических и термических ожогов принципиально схожи.

Профилактика.

Профилактика поражения электрическим током состоит в строжайшем соблюдении правил техники безопасности, причём это касается как электротехнического персонала, так и всего населения, с которым необходимо проводить постоянную разъяснительную работу.

Уход за пациентами с термическими поражениями.

Пациенты при отморожениях должны содержаться в палатах с температурой воздуха до 34 °С, так как они теряют много тепла. В то же время палата должна постоянно проветриваться, поскольку обильное отделяемое из ран имеет неприятных запах. Каждые 3 часа палату кварцуют. Кровать должна быть расположена так, чтобы к пациенту можно было подойти со всех сторон.

Так как пациенты теряют много жидкости, они постоянно испытывают жажду, поэтому их необходимо часто и обильно поить (водой, соками, чаем), несмотря на проводимую инфузионную терапию. Большие потери белка компенсируют высоко­ калорийной пищей, содержащей белок: мясо, рыба, яйца, тво­рог, молочно-кислые продукты; витамины, овощи, фрукты. Кормить пациентов необходимо каждые 3 часа теплой пищей.

Дополняют питание парентеральное введение белков, угле­водов, жировых эмульсий, витаминов.

Однако, учитывая ограниченные пищеварительные возмож­ности, плохой аппетит, а иногда отказ пациента от приема пищи.

Гигиенический режим у пациентов с термическими поражениями должен вы­полняться очень тщательно, так как их нужно оберегать от вторичной инфекции. Смена белья несколько раз в день по мере загрязнения, тщательный туалет ротовой полости, наружных половых органов, строжайшая асептика при смене повязок. При обслуживании такого пациента надо всегда надевать маску, пер­чатки, при перемене повязки использовать инструменты. Важ­но соблюдать очередность повязок.

Так как перевязки очень болезненны, для уменьшения бо­лей при снятии нижних слоев повязок применяют местные и общие ванны из теплого слабого раствора марганцевокислого калия и инъекции анальгетиков.

У пациентов с термическими поражениями нередко возни­ кают опасные легочные осложнения, для профилактики и лече­ния которых важны глубокое дыхание, освобождение дыхатель­ных путей от слизи (откашливание), профилактика застойных явлений в легких. Дыхательная гимнастика, частая перемена положения в постели, свежий воздух в помещении, своевремен­ная смена влажного белья, оксигенотерапия — весьма эффек­тивные меры профилактики и лечения пневмонии.

При отморожениях, кроме опасности проникновения в орга­низм возбудителей столбняка, существует опасность развития газовой гангрены. Поэтому, кроме экстренной профилактики столбняка, при значительном загрязнении раны необходимо вводить и противогангренозную сыворотку.

При уходе за пациентом с электротравмами медицинская сестра должна помнить об угрозе развития поздрих и вторич­ных артериальных кровотечений.

Таким образом, сестринский уход во многом предопределяет судьбу пациента.

Контрольно – оценочный материал

1.   Дайте определение понятию отморожение.

2.   Перечислите существующие классификации отморожений.

3.   Перечислите периоды возникающие при отморожениях.

4.   Перечислите степени повреждения тканей при отморожониях

5.   Перечислите принципы оказания ПМП при отморожениях.

6.   Дайте определение понятию электротравма.

7.   Перечислите местные симптомы при электротравме.

8.   Перечислите общие симптомы при электротравме.

9.   Перечислите принципы оказания ПМП при электротравме .

10.   Укажите особенности сестринского ухода за пациентами с термическими поражениями.