Методическая разработка учебного занятия

01Государственное автономное учреждение

Амурской области

профессиональная образовательная организация

 «Амурский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ   РАЗРАБОТКА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО И ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

Занятие 2. 1. 2.2. «Клиническая фармакология антиангинальных и кардиотонических средств. Фармакотерапия ИБС и сердечной недостаточности»

ПМ.03.  Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

МДК.О3.01. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Тема 2. Клиническая фармакология

Специальность 31.02.01 «Лечебное дело»

Составлена      преподавателем  ГАУ  АО  ПОО «Амурский медицинский колледж»  преподавателем

Матвеевой С.И.     в соответствии с
требованиями  Федерального

государственного

образовательного стандарта среднего

профессионального образования.

г. Благовещенск  2016г.

Рассмотрена  на заседании                                              УТВЕРЖДАЮ

ЦМК     выпускающих дисциплин                         Экспертный совет

Протокол  № ____от______2016 г.                         при  информационно-    Председатель   ЦМК                                                методическом     центре       АМК                                                                       Симонова Г.А.________________

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ  ЗАПИСКА

         Методическая разработка предназначена для проведения  теоретического и практического занятий  «Клиническая фармакология антиангинальных и кардиотонических средств. Фармакотерапия ИБС и сердечной недостаточности» на 4 курсе    по специальности  31.02.01 «Лечебное дело».  Методическая разработка составлена  в соответствии с рабочей программой по профессиональному модулю  03 «Неотложная помощь на догоспитальном этапе», МДК 03.01  «Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе», тема 2 «Клиническая фармакология».

   Цель создания методической разработки - оказание помощи преподавателю по подготовке и проведению учебного занятия по теме «Клиническая фармакология антиангинальных и кардиотонических средств. Фармакотерапия ИБС и сердечной недостаточности», эффективному формированию знаний   по изучаемой теме и развитию профессиональных компетенций у студентов, воспитанию качеств личности, присущих будущим медицинским работникам, совершенствованию учебных навыков. При проведении учебного занятия с применением данной методической разработки используются знания студентов, полученные при изучении следующих дисциплин: «Фармакология», «Основы патологии», «Латинский язык», «Анатомия и физиология человека»; ОП.01. «Здоровый человек и его окружение»;  ПМ. 01. Диагностическая деятельность, МДК.01.01. «Пропедевтика клинических дисциплин», тема 1 «Функциональная диагностика»,  МДК 02.01. тема 1 «Терапия».

После изучения темы «Клиническая фармакология антиангинальных и кардиотонических средств. Фармакотерапия ИБС и сердечной недостаточности», в соответствии с требованиями к результатам освоения программы подготовки специалистов среднего звена, студент должен обладать профессиональными компетенциями, соответствующими основному виду профессиональной деятельности:

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход
за пациентом.

ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний.

ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе.

ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых мероприятий.

ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и проводить транспортировку пациента в стационар.

ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную медицинскую
помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

ПК 4.7. Организовывать здоровьесберегающую среду.

ПК 4.8. Организовывать и проводить работу Школы здоровья для пациентов и их окружения.

Материалы методической разработки способствуют реализации вышеперечисленных компетенций. Кроме того, они призваны способствовать и формированию общих компетенций:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий
в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства
по отношению к природе, обществу, человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Рекомендации по работе с методическим пособием:

  Методическая разработка включает в себя:

§  пояснительную записку,

§  методический блок,

§  информационный блок,

§  блок контроля,

§  приложения.

В методическом блоке  представлены рекомендации по работе с методической разработкой, перечислены внутридисциплинарные и  междисциплинарные связи, дан список литературы для преподавателя и студентов, составлены хронологические карты занятий (в хронологической карте занятия отражены этапы занятия, цели,  формы и виды деятельности преподавателя и студентов, указано примерное время для каждого этапа), определено домашнее задание. 

С целью облегчения процесса обучения,  в информационном блоке представлены современные данные по изучаемой теме в виде опорного конспекта и приложений.

В блок контроля  включены: задания для определения знаний исходного уровня в виде фронтального опроса; тесты, задания для самостоятельной работы, индивидуальные задания. В приложении содержится информация о содержании заданий и эталоны ответов.

1.       Методическая разработка содержит цели, сформулированные в терминах видов деятельности, которые должен выполнить студент после окончания занятия.

2.       Исходный уровень знаний определяется при проведении фронтального опроса.

3.       Достижение цели может быть проверено в течение занятия на этапе изложения нового материала в процессе беседы, на этапе закрепления материала при фронтальном опросе и при выполнении тестовых заданий, предназначенных для контроля эффективности обучения.

4.       Обеспечение занятия включает документальное, методическое, материальное и техническое (визуальное) оснащение.

5.       Хронологическая карта занятия отражает этапы занятия и ориентировочное планируемое время на их реализацию.

6.       Этап изложения нового материала рекомендуется проводить в виде лекции с элементами беседы.

7.       Организация учебного процесса предполагает использование форм и методов обучения, обеспечивающих развитие мыслительной и познавательной активности студентов, овладение учебными и профессиональными навыками, необходимыми для самостоятельной деятельности, наличие обратной связи с каждым студентом и всей группой.

8.       Подведение итогов занятия требует от преподавателя максимально объективной оценки деятельности каждого студента и всей группы в целом. Для этого используются результаты контроля исходного уровня знаний, контроля эффективности обучения, оценка степени участия студентов в беседе, проводимой при изложении нового материала, и в процессе фронтального опроса. Для определения отметки используются критерии оценки каждого этапа контроля знаний, проставленные в оценочном листе.

9.       Для формирования обратной связи желательно получить оценку результатов занятия от каждого студента (предлагается сделать это в письменной форме).

10.   Домашнее задание  и вид внеаудиторной самостоятельной работы определены в хронологической карте занятия.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК

ПМ.03  Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.

МДК 03.01. Дифференциальная диагностика  и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Тема 2  «Клиническая фармакология»

Тема занятия: «Клиническая фармакология антиангинальных и кардиотонических средств. Фармакотерапия ИБС и сердечной недостаточности».

 Тип занятия: теоретическое и практическое занятия с использованием элементов проблемного обучения, самостоятельной работы студентов (внеаудиторной и аудиторной).

Цели занятия:

1.            Методическая цель – организовать и провести занятие в соответствии с требованиями рабочей программы с применением различных методов и способов обучения для достижения поставленных целей.

2.            Учебные цели:

2.1.      Повторить вопросы, изучаемые на дисциплине «Фармакология» профессионального цикла П 00, ОП 00.

2.2.     Повторить вопросы общей фармакологии.

2.3.      Изучить фармакодинамику и фармакокинетику антиангинальных и кардиотонических средств.

2.4.      Дать студентам представление о нежелательных действиях антиангинальных и кардиотонических средств.

2.5.      Изучить показания и противопоказания к их назначению.

2.6.      Повторить и отработать по этапам вопросы неотложной помощи про острых формах ИБС и острой сердечной недостаточности.

2.7.     Дать представление о факторах, определяющих фармакологический эффект, лекарственном взаимодействии.

3.            Формировать общие и профессиональные  компетенции:

-              ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

-              ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

-              ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

-              ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

-              ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством.

-              ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний.

ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых мероприятий.

ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную медицинскую
помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

ПК 4.7. Организовывать здоровьесберегающую среду.

ПК 4.8. Организовывать и проводить работу Школ здоровья для пациентов и их окружения.

В результате освоения дисциплины обучающийся должен уметь:

·     выписывать антиангинальные и кардиотонические средства в виде рецепта с применением справочной литературы;

·     находить сведения о данных препаратах в доступных базах данных;

·     ориентироваться в торговых и дженерических названиях антиангинальных средств;

·     применять данные группы лекарственных средств на догоспитальном этапе при оказании неотложной помощи и проведении поддерживающей терапии;

·     давать рекомендации пациенту по применению различных лекарственных форм данных групп препаратов;

·     оценивать действие лекарственных препаратов на пациента;

·     оказывать посиндромную неотложную медицинскую помощь;

·     оценивать эффективность оказания неотложной медицинской помощи;

В результате освоения дисциплины обучающийся должен знать:

·          показания и противопоказания к применению антиангинальных и кардиотонических  препаратов;

·          побочные эффекты, виды реакций и осложнения терапии антиангинальными и кардиотоническими лекарственными препаратами , методы их профилактики;

·          характер  взаимодействия лекарственных средств.

·          этиологию и патогенез неотложных состояний;

·          принципы фармакотерапии при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;

·          правила заполнения медицинской  документации;

Место проведения занятия: кабинет на базе колледжа (теоретические занятия), кабинет на базе лечебно-профилактического учреждения (практическое занятие).

Оснащение занятий:

¨       Пособие для студентов.

¨       Дидактический материал.

¨       Медицинская документация (листы назначений, журнал учета  лекарственных средств, приказы).

¨       Лекарственные препараты, аннотации.

¨       Таблицы.

¨       Опорные конспекты лекци 3.

¨       Правила по технике безопасности.

¨       Фонендоскопы, тонометр.

¨       Мультимедийное сопровождение.

¨       ЭКГ- пленки при острых формах ИБС

Междисциплинарные  связи

Обеспечивающие дисциплины	Обеспечиваемые дисциплины
1.       Основы латинского языка с медицинской терминологией. 2.       Анатомия и физиология   человека 3.       Фармакология. 4.       Здоровый человек и его окружение. 5.       Общая психология.  6. Основы сестринского дела	1.         Реанимация. 2.         Фельдшер скорой помощи. 3.         Стажировка. 4.         Профилактическая медицина. 5.         Гериатрия. 6.         Фельдшер ФАП.

Внутридисциплинарные  связи

Обеспечивающие темы	Обеспечиваемые темы
1. ««Общие вопросы клинической фармакологии. Влияние различных факторов на действие лекарственных средств»	1.                 КФ гипотензивных лекарственных средств. Фармакотерапия артериальной гипертонии.

ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

№	Содержание этапа			Цель этапа	Длительность
	Действия преподавателя		Действия студентов
1	Организационный момент и мотивация				5 мин
	Приветствует студентов, отмечает отсутствующих, обращает внимание на внешний вид. Сообщает тему, план, цели занятия. Объясняет актуальность изучаемой темы.		Записывают в дневники дату, тему, план и цели занятия.	- Мобилизовать внимание студентов. - Создать рабочую атмосферу. - Активизировать внимание студентов на целенаправленную деятельность.
2.	Актуализация опорных знаний				10 мин
	Фронтальный опрос  (приложение №1)		Отвечают на вопросы.	- Установление междисциплинарных связей. - Установление внутри дисциплинарных связей - Повторение - Подготовка к восприятию нового материала
3.	Формирование знаний  (изучение нового материала)				65 мин
	Предлагает план изучения нового материала с целью последовательного изложения материала.  (информационный блок)	Записывают план и конспектируют новый материал		- Создание проблемной ситуации - Активизация мыслительной деятельности
4.	Закрепление нового материала				5 мин
	Задаёт вопросы с целью выяснения усвоения нового материала  (приложение № 4)		Отвечают на поставленные вопросы	- Выявление «слабых» мест в изучаемой теме.
5.	Подведение итогов и задание на дом				5 мин
	·     Преподаватель анализирует работу  студентов. ·     Определяет степень достижения целей. Предлагает записать домашнее задание: «Клиническая фармакология антиангинальных и кардиотонических средств. Фармакотерапия ИБС и сердечной недостаточности».  Выделяет главные моменты материала, дает указания по самоподготовке.		Слушают преподавателя. Записывают домашнее задание.	- Подведение итогов изученной темы. -Воспитание самокритичности и справедливости. -Развивать самостоятельность при подготовке  домашнего задания.

ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА  ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

№	Содержание этапа				Цель этапа	Длительность
	Действия преподавателя		Действия студентов
1	Организационный момент					5 мин
	Приветствует студентов, отмечает отсутствующих, обращает внимание на внешний вид. Сообщает тему, план, цели занятия. Объясняет актуальность изучения темы, акцентирует внимание  на роли и ответственности фельдшера в проведении медикаментозной терапии острых форм ИБС и сердечной недостаточности на  догоспитальном этапе. Дает инструктаж к практической части.		Записывают в дневники дату, тему, план и цели занятия.		-Создать рабочую обстановку -Формировать познавательный интерес к учебной деятельности, к занятию, дисциплине.
2.	Актуализация опорных знаний					55 мин
	Предлагает: ·     - фронтальный опрос (приложение №1); Оценивает исходные знания студентов. - тест-эталонный контроль (приложение №2). Заслушиваются реферативные сообщения (презентации) по внеаудиторным заданиям: 1.    «Патогенез ишемии миокарда». «Клинические варианты стенокардии». «Причины, механизмы развития, основные клинические симптомы стенокардии».  «Функциональные классы недостаточности кровообращения».  «Механизм развития и основные клинические симптомы сердечной недостаточности» Составление и решение задач на оказание неотложной помощи.		Отвечают на вопросы. Отвечают письменно Работают над ошибками. Заслушивают и делают записи по сообщениям.		- Определение уровня усвоения материала. - Повторение. - Выявление умения оперировать знаниями. - Развитие речи и владение терминологией - Выявление «слабых мест»  в изучаемой теме - Выявление готовности студентов к самостоятельной работе.
	Самостоятельная работа					160 мин
	Выполняют задания по индивидуальным карточкам-заданиям.					40 мин
	1.Преподаватель заранее готовит индивидуальные карточки-задания (приложение №3), включающие в себя: а) выписать рецепт на заданный препарат; б) найти дженерические названия к данному препарату; в) перечислить показания и противопоказания к препарату, побочные действия, г) определить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами, д) способ применения и форма выпуска препарата.			Студенты работают с конспектами, фатмакологическими справочниками, аннотациями к лекарственным препаратам (отвечают письменно, затем зачитывают свой ответ)	- Формирование навыков работы с источниками информации. - Формирование клинического мышления. - Формирование тактики действий фельдшера  при проведении медикаментозной терапии на догоспитальном этапе.
3.	Практическая работа в отделении					100 мин
	Знакомит студентов с лекарственными средствами, применяемыми в лечении ИБС, сердечной недостаточности на примере назначений в истории болезни, анализе сопроводительных талонов СМП.		Студенты знакомятся с назначениями в истории болезни и листах персонифицированного учета медикаментов.  Определяют показания и возможные побочные действия кардиотонических и антиангинальных препаратов, их взаимодействие. Проводят курацию пациентов, оценивают эффективности проводимой медикаментозной терапии по клиническим проявлениям и по данным ЭКГ.		- Формировать умения  практической, исполнительской деятельности -Развивать клиническое мышление, - Проверить умение работать с аннотациями к лекарственному препарату. - Умение студентов выстраивать отношения с пациентом. - Умение оценивать динамику клинических и ЭКГ-признаков.
4.	Оформление дневников					10 мин
	Описывается практическая работа с пациентами в отделении: умение определить группу препаратов, показания к их назначению, взаимодействие, возможные побочные действия. Описание ЭКГ у курируемого пациента, наличие/отсутствие динамики по признакам ишемии миокарда.				-Формировать умения работы с документацией. -Развивать клиническое мышление.
5.	Защита самостоятельной внеаудиторной работы					15 мин
	Рекомендуемые формы внеаудиторной самостоятельной работы. v Подготовка презентации по теме «Клинические формы стенокардии». v Подготовка презентации по теме: «Принципы лечения хронической сердечной недостаточности в амбулаторных условиях» v Составление алгоритма неотложной помощи при приступе стенокардии. v Составление памятки пациенту по применению сердечных гликозидов в амбулаторных условиях.				-Выявление уровня самостоятельности в работе с дополнительными источниками информации. -                         Совершенствование умения выступать перед аудиторией
6.	Итоговый контроль знаний					20 мин
	Заполнение таблицы  (приложение № 4) Блиц-опрос по заданию «3в 1» (приложение №4)	Студенты работают индивидуально (письменный ответ) Отвечают устно Анализируют ошибки.			-Выявить уровень усвоения материала.
8.	Подведение итогов и задание на дом					5 мин
	Клиническая фармакология гипотензивных средств.		Слушают преподавателя. Записывают домашнее задание.		-Воспитать самокритичность и справедливость.    Развивать самостоятельность при подготовке  домашнего задания.
	Фармакотерапия артериальной гипертонии.

Литература для преподавателя:

1.   М.Д. Гаевой, В.И. Петров. «Основы фармакотерапии и клинической фармакологии» Ростов-на Дону. Издательский центр «МарТ», 2010. С.А.

2.   Тесты и ситуационные задачи по курсу «Клиническая фармакология». – М.: Мастерство: Высшая школа, 2002.

3.     Воронов Г., Захаренко А. Клиническая фармакология. – Минск: Высш. школа. – 2011.

4.     Анисимова  Н.Б. Клиническая фармакология. – Ростов – на - Дону: «Феникс», 2005.

5.     Большая Российская энциклопедия лекарственных средств. В 2 т. – М.: Ремедиум, 2001.

6.     Государственная фармакопея СССР. – XI изд.

7.     Машковский М.Д. Лекарственные средства. – М.: Новая волна, 2000.

8.     Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. – М.: OYPEE-Астра Фарм Сервис.  

9.       «Стандарты неотложной помощи»                                                                        приказ МЗРФ от 25 сентября 2006 г. № 670.

Литература для студентов:

1.       .Б. Анисимова, Л.И. Литвинова.  Клиническая фармакология, издательство «Феникс», 2005г

2.       Г.Г. Воронов, А.Г. Захарченко. Клиническая фармакология Минск. Высшая школа. 2004г. 

3.       А.Н.Нагнибеда «Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия», СпецЛит, Санкт-Петербург, 2013г.

4.        Критерии оценки ответов на вопросы фронтального опроса

5 («отлично») - ответ полный, правильный;

4 («хорошо») - ответ неполный, неточности в ответе;

3 («удовлетворительно») - ответ неполный, ошибки в ответе.

2 («неудовлетворительно») - ответ неправильный (отсутствует).

Критерии оценок тестовых заданий

Количество баллов	Правильных ответов, %
5 («отлично»)	90-100
4 («хорошо»)	80-89
3 («удовлетворительно»)	70-79
2 («неудовлетворительно»)	< 70

Оценочный лист группы  №________.

Инструкция к оценочному листу: контроль знаний и умений проводится преподавателем на каждом этапе на протяжении всего занятия и фиксируется в оценочном листе группы.

№	Ф.И.О студента	Внеауд. работа		Устный опрос	Тест	Самост. работа.	Итоговая оценка
1
2
3
4
5
6
7
8
9
			5 баллов	5 баллов	5 баллов	5 баллов

БЛОК  УЧЕБНОЙ  ИНФОРМАЦИИ

Мотивация темы.

Сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь ИБС, стойко занимают первое место в структуре смертности и инвалидизации в любой стране мира, в том числе и в России.

Инфаркт миокарда — распространенная острая форма ИБС является самой частой причиной внезапной смерти. Он поражает наиболее активные слои населения, смертность от инфаркта миокарда ранее достигала 50% и более. И в настоящее время проблема лечения инфаркта миокар­да решена не до конца, но больничная смертность снизилась до 13—17%.

Сердечная недостаточность является следствием какого-то патологического состояния, заключающегося в декомпенсации сократительной функции миокарда в условиях рабочей нагрузки. Причины развития острой сердечной недостаточности могут быть связаны не только с патологией сердечно-сосудистой системы, но и экстракардиальными, а это значит, что с данной патологией встречаются медицинские работники различного профиля.

Очень важным по фактору времени является догоспитальный этап, задержка при оказании неотложной помощи может неблагоприятно сказаться на прогнозе.

    Лечение в начальном периоде заболевания должно быть направлено на быстрое и полное устранение болевого синдрома, что является профилактикой кардиогенного шока.

Фельдшеру необходимо не только уметь выявлять основные симптомы острых форм ИБС и острой сердечной недостаточности, но и оказать неотложную помощь при приступе стенокардии, инфаркте миокарда, кардиогенном шоке, приступе сердечной астмы, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии. Принципы неотложной помощи базируются на знании фармакодинамики и фармакокинетики антиангинальных и кардиотоничексх средств, определении показаний и противопоказаний к их применению.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

   Антиангинальные средства предназначены для лечения различных форм ишемической болезни сердца (ИБС).  ИБС – это острое или хроническое несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки по коронарным сосудам (ишемия – это уменьшение кровоснабжения участка тела)

Формы  ИБС:

1.   Внезапная коронарная смерть.

2.   Стенокардия (стабильная, нестабильная)

3.   Инфаркт миокарда.

4.   Кардиосклероз.

  Angina pectoris (лат.) – это грудная жаба. Современное название этого заболевания – «стенокардия». Это наиболее частый вариант ИБС. Препараты для её лечения получили название – антиангинальные.

В основе патогенеза – ишемия миокарда.

Пути фармакологической коррекции ишемии могут быть следующими:

1.       Снижение потребности миокарда в кислороде за счёт:

a.                 снижения частоты сердечных сокращений;

б. снижение силы сокращений.

2.       Снижение тонуса коронарных сосудов и, как следствие, усиление коронарного кровотока.

Антиангинальные препараты.

  Основные классы применяемых на современном этапе антиангинальных средств следующие:

1.   нитраты;

2.   β – адреноблокаторы;

3.   антагонисты ионов кальция;

4.   препараты, улучшающие микроциркуляцию крови и дезагреганты.

   Для лечения стабильной стенокардии эти  группы назначаются как в различных сочетаниях (1+2+3+4; 1+2+3; 2+3; 1+3), так и в качестве монотерапии при начальных стадиях заболевания.

1. Нитраты

   В  настоящее время используются три группы нитратов:

·группа нитроглицерина (тринитрат глицерина),

·группа изосорбит-динитрата

·группа изосорбит-5-мононитрата.

  Основной механизм действия:

·снимают спазм коронарных сосудов;

·уменьшают нагрузку на миокард, так как кровь депонируется в расширенной венозной сети и уменьшается возврат крови к сердцу.

В клинике применяются следующие лекарственные формы нитратов:

1.       таблетки (или капсулы) для приёма под язык;

2.       таблетки для приёма внутрь (пролонгированные);

3.       инфузионные формы;

4.       аэрозоли;

5.       буккальные пластинки;

6.       трансдермальные пластыри и мази.

1.  Таблетки нитроглицерина по 0,5 мг созданы для купирования приступов стенокардии.  Их принимают  под язык с интервалом рассасывания в 3-5 минут  не только при первых признаках дискомфорта в области сердца, но и для профилактики ангинозной боли в ситуациях, которые, по опыту больного, могут её спровоцировать (например, при выходе на морозную улицу).  Следует помнить, что нитроглицерин обладает чрезвычайно коротким периодом полураспада, равным 5 минут (начинает действовать через 1-2 минуты).

   При назначении нитроглицерина необходимо дать больному соответствующий инструктаж:

§принимать нитроглицерин следует в самом начале приступа и при боли любой интенсивности;

§если боль не купировалась в первые 5 минут, допускается приём ещё одной таблетки или затем через 5 минут -  ещё одной;

§если боль не купируется в течение 20 минут, необходимо вызвать специализированную кардиологическую бригаду;

§в течение дня  можно принимать столько таблеток нитроглицерина, сколько будет приступов стенокардии;

§лучше всего  принимать нитроглицерин  сидя, так как при первом приёме может наступить ортостатическая гипотония, а в полусидячем положении часть крови депонируется в нижних конечностях;

§необходимо правильно хранить нитроглицерин: на свету он разлагается, ватная пробка может адсорбировать часть препарата;

§хранить препарат следует не более 1-2 месяцев после вскрытия  упаковки с таблетками;

§важно предупредить больного о возможных наиболее  частых побочных эффектах нитроглицерина.

Побочные эффекты нитроглицерина:

·Головная боль, обусловленная расширением мозговых вен, которые растягивают мозговую оболочку, богатую болевыми рецепторами. Через 1-2 недели может пройти самостоятельно.  Для коррекции боли можно применить валидол, парацетамол и другие анальгетики.

·Толерантность (устойчивость) может  развиться при длительном приёме.  Для профилактики необходимо отмена на короткое время препаратов нитроглицерина.

·Тахикардия, снижение АД.  Чтобы этого избежать необходимо индивидуально подбирать дозу.

·Большинство коронаролитиков вызывает «синдром обкрадывания», то есть кровь из зоны ишемии оттекает в расширенные препаратом другие сосуды сердца, ещё более обедняя ишемизированную зону кислородом и питательными веществами.

2. Наиболее популярны лекарственные формы нитроглицерина для приёма внутрь – пероральные пролонгированные препараты (сустак, нитронг, нитросорбит, нитрогранулонг). Это препараты с продлённым до 3-5 часов фармакологическим действием. 

3. Инфузионные формы: нитроглицерин (перлинганит)  в растворе:  нитроглицерин 1 % или 0,1% раствор  мл 5 мл в ампуле. – 2 мл в 200 мл физ. раствора в/в капельно медленно под контролем АД.

  4.  В последние годы начали использовать аэрозольные формы – изокет, аэросонит, изомак-спрей, мононит; которые действуют в 2 раза быстрее, чем таблетка нитроглицерина, принятая под язык.  Их эффект продолжается до 4-5 часов, а у мононита – даже 12 часов.  Недостаток аэрозолей: могут разрушать озоновый слой атмосферы за счёт входящего в них фреона.  У изокета нет фреона.

    Изокет.     Для купирования приступа стенокардии или перед физической или эмоциональной нагрузкой, которая может вызвать приступ, нужно впрыснуть аэрозоль в рот под язык 1-2 раза с интервалом в 30 секунд между впрыскиваниями. При остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности начинают с 1-3 впрыскиваний. При отсутствии эффекта в течение 5 минут можно повторить впрыскивание под контролем врача. Если улучшение не наступает в последующие 10 минут, можно повторить применение аэрозоля под строгим контролем артериального давления. Для предотвращения коронарного спазма при диагностической или лечебной катеризации необходимо сделать 1-2 впрыскивания непосредственно перед процедурой. При необходимости можно еще раз использовать аэрозоль под контролем показателей кровообращения.

5.   Буккальные пластинки:

 В клинической практике широко применяется препарат тринитролонг. Он в виде полимерной пластинки наносится на область десны.  При этом происходит его медленное всасывание, а при необходимости больной может ускорить наступление эффекта с помощью полизывания кончиком языка пластинки препарата.  В большинстве случаев достаточно одной пластинки в сутки, при этом риск развития толерантности минимален. 

7.                 Трансдермальные формы нитроглицерина  (нитромазь) в настоящее время используются реже в связи с выявленными недостатками: нестабильной биодоступностью, раздражением кожи, отсутствием стабильного эффекта в течение суток.

   Основными противопоказаниями для назначения нитратов являются:

§  выраженная гипотония;

§  геморрагический инсульт;

§  закрытоугольная глаукома.

При непереносимости нитроглицерина можно применять  молсидомин  (корватон, сиднофарм).  К нему нет привыкания, и он обладает более выраженным антиагрегантным эффектом.  Однако у молсидомина клинически более слабый эффект при стенокардии, чем у нитроглицерина.

2. β-адреноблокаторы.

Принцип действия  β--блокаторов

  Гормон адреналин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений. Действие β-блокаторов заключается в том, что они блокируют так называемые β-адренорецепторы, “заслоняя” сердце от воздействия адреналина и других “разгоняющих” гормонов. В результате работа сердца облегчается: оно сокращается реже и с меньшей силой, кровяное давление понижается.

β-адренорецепторы  расположены   в миокарде (β₁-АР), сосудах, бронхах, кишечнике, матке (β₂-АР), жировой ткани (β₃-АР).

β-адреноблокаторы делятся на селективные (действующие на β₁-АР) и неселективные (действующие на β₁ и β₂-АР).

  Кардиоселективные  β-адреноблокаторы воздействуют только на сердце, уменьшая частоту сердечных сокращений, сократимость и напряжение миокарда, а следовательно и потребность миокарда в кислороде, снижается уровень артериального давления.  К ним относятся:

·     Атенолол

·     Бисопролол

·     Бетаксолол (Локрен)

·     Метопролол (Корвитол, Эгилок ).

·     Талинолол ( Корданум ).

  Неселективные β-адреноблокаторы – это анаприлин (обзидан, пропранолол), вискен, тразикор, коргард и др. Они аналогично действуют на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, но обладают массой нежелательных воздействий на другие органы, поэтому:

1)       могут вызвать бронхоспазм у лиц, страдающих бронхиальной астмой;

2)       усиливают секрецию пищеварительных желёз, ограничивающих их применение при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, колиты и т. п.);

3)       пролонгирую сахароснижающий эффект инсулина, что запрещает их использование при сахарном диабете.

Все β-адреноблокаторы обладают следующими побочными эффектами:

1.   ухудшение почечного кровотока;

2.   ухудшение липидного спектра крови;

3.   вызывают синдром  «отмены», проявляющийся в тахикардии, повышении потребности сердца в кислороде после резкой отмены β-блокаторов, грозящими осложнениями вплоть до инфаркта миокарда, гипертонического криза.  Поэтому необходимо постепенное снижение дозы перед отменой 50% в 3 дня.  Назначают β-блокаторы так же постепенно, под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений, через 5 дней повышая дозу.

Рационально сочетание препаратов этой группы с нитратами, которые вызывают тахикардию.

3. Антагонисты ионов кальция.

   Это самые эффективные, антиангинальные препараты на сегодняшний момент.  Они блокируют каналы, обеспечивающие медленное поступление ионов кальция через мембраны миофибрилл.

Фармакодинамика:

1)           снятие спазма коронарных артерий без синдрома «обкрадывания»;

2)           общая вазодилятация, т. е. снижение периферического сопротивления и артериального давления;

3)           нормализация расслабления миокарда в диастолу, что уменьшает потребление кислорода миокардом;

4)           антиаритмическое действие;

5)           усиление почечного кровотока.

Наиболее часто применяемые антагонисты  кальция:

·     верапамил (изоптин, финоптин);

·     дилтиазепан (кордил);

·     нифедипин (коринфар, кордафен, адалат);

   Все антагонисты ионов кальция оптимально комбинировать с нитратами.

   Антагонисты ионов кальция предпочтительно назначать в случаях сочетания стенокардии с гипертонической болезнью (снижают давление), с некоторыми аритмиями, при сопутствующих заболеваниях сосудов (расширяют их).  Они практически не нарушают углеводного обмена, поэтому их можно использовать при сахарном диабете.  Кроме того, они обладают бронхорасширяющим эффектом, поэтому показаны при сочетании стенокардии с обструктивными  болезнями лёгких.

Побочные  эффекты:

·     брадикардия и угнетение АВ-проводимости (более характерно для верапамила)

·     гипотония;

·     покраснение лица и верхней части грудной клетки, отёчность нижних конечностей, тахикардия (нифедипин).

4.   Дезагреганты и антикоагулянты, фибринолитики.

Фармакодинамика: улучшение реологических свойств крови, улучшение кровоснабжения миокарда.

§   Ацетилсалициловая кислота  назначается в дозе 0,125 в сутки, либо 0,5 два раза в неделю.

§   Курантил по 1 таблетке 3 раза в день.

§   Гепарин по 15-20 тыс. ед. в сутки при терапии в стационаре. тиклид

§   Папаверин, , ибуклин так же улучшают микроциркуляцию крови.

§   Трентал, компламин, сермион, циннаризин, пироксикам, аминолон предпочтительно назначать пожилым людям с сопутствующими цереброваскулярными нарушениями.

§   Актилизе (алтеплаза) – приводит к растворению фибринового сгустка.  Следует применять сразу после возникновения симптомов острого инфаркта миокарда или эмболии лёгочной артерии.  Актилизе в асептических условиях следует растворять в воде для инъекций до концентрации 1 мг актилизе на 1 мл воды и вводить в/в медленно. При инфаркте миокарда 100 мг в течение трёх часов  (10 мг в течение 1-2 минут, затем 50 мг в/в медленно в течение 60 минут, затем 40 мг на протяжении 120 минут).

При тромбоэмболии лёгочной артерии: 100 мг на протяжении 2 часов в/в медленно.

Алгоритм оказания помощи при стенокардии

1.     Успокоить, удобно усадить пациента (уменьшение физической и эмоциональной нагрузки).

2.     Измерить АД, подсчитать ЧСС (контроль состояния).

3.     Дать нитроглицерин таб. 0,0005 г или аэрозоль (1-3 нажатия) под язык, повторный приём при отсутствии эффекта через 3-5 минут, повторить 3 раза под контролем АД и ЧСС (снятие спазма коронарных артерий).

4.     Дать 100% увлажнённый кислород (снижение гипоксии)

5.     Контроль АД и ЧСС.

6.     Снять ЭКГ (уточнение диагноза)

7.     Дать 0,25 г аспирина, медленно разжевать (предупреждение тромбообразования)

Алгоритм оказания помощи при инфаркте миокарда (типичная болевая форма)

1.     Соблюдать строгий постельный режим, успокоить пациента (уменьшение эмоциональной и физической нагрузки).

2.     Зарегистрировать  ЭКГ (для подтверждения диагноза)

3.     Провести определение миокардиального тропопнина экспресс-методом.

4.     Измерить АД, ЧСС , ЧДДД (контроль  за динамикой состояния)

5.     Дать нитроглицерина сублингвально (до 3-х таблеток) с перерывом 5 минут (уменьшение спазма коронарных артерий)

6.     Дать 100% увлажнённый кислород (уменьшение гипоксии).

7.     Провести адекватное обезболивание морфином 1% 1 мл в/венно.

8.     Ввести в/венно 4 000ЕД гепарина.

9.     По показаниям провести ТЛТ.

10. Обеспечить транспортировку в профильное отделение.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Сердечная недостаточность — патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечива­ет доставку органам и тканям необходимого количества крови и, следовательно, кислорода вначале при повышенных требованиях к системе кровообращения (физическая и эмоциональная нагрузка, интеркуррентные заболевания), а затем и в покое.

Причины развития хронической сердечной недостаточности могут быть связаны не только с патологией сердечно-сосудистой системы, но и экстракардиальными, а это значит, что с данной патологией встречаются медицинские работники различного профиля.

Распространенность ХСН составляет от 0,5 до 2%. В России насчитывается 12-14 млн. человек с признаками хронической сердечной недостаточности, из них 3,4 млн. имеют терминальную стадию. Летальность при ХСН составляет 30-80%, ежегодно в Росси от ХСН умирает 880-980 тыс. человек. Декомпенсация ХСН является причиной госпитализации в терапевтический стационары почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурирует в диагнозе у 92% кардиологических больных. Показатели заболеваемости ХСН выявляют ее увеличение в каждой     последующей возрастной группе: в 25-34 г. 0,02 на 1000  населения, в 55-64 – 3,0-4,0 на 1000; в 75-84г. 13-14 на 1000.

   Острая сердечная недостаточность наступает в результате острого поражения миокарда: инфаркт, аневризма, декомпенсация порока, миокардит, кардиомиопатия, острое нарушение ритма, гипертонический криз.

Для лечения СН наиболее часто применяют:

·          периферические вазодилятаторы

·          диуретики 

·          кардиотонические средства.

Кардиотонические средства представлены двумя группами препаратов: сердечными гликозидами и синтетическими негликозидными кардиотониками.

Клиническая фармакология сердечных гликозидов.

  Сердечные гликозиды (СГ) – это вещества растительного происхождения.  Они обладают ярко выраженным  кардиотоническим действием.  Данное обстоятельство позволило в течение более 200 лет использовать СГ для лечения недостаточности кровообращения сердечного происхождения.  

   СГ получают из наперстянки пурпуровой (дигитоксин), наперстянки шерстистой (дигоксин, целанид), семян тропической лианы – строфанта (строфантин К), майского ландыша (коргликон), травы горицвета (адонизид).

  Фармакокинетика СГ.

 СГ состоят из несахарной (агликон) и сахарной части (гликон). Носителем биологической активности СГ является агликон, он обуславливает  и ФД СГ.   Гликон у СГ представлен различными сахарами. Он обуславливает фармакокинетические свойства: растворимость, фиксацию в тканях и др.

  Различают полярные и неполярные СГ.

·     Неполярные (липофильные) СГ (дигитоксин, дигоксин)  в большей степени способны всасываться  в ЖКТ, лучше связываются с белками крови, действие их развивается медленнее, эффекты продолжительны, из организма выводятся постепенно, способны к кумуляции.    Дигитоксин и дигоксин обычно вводят внутрь.  При энтеральном применении СГ лучше всего назначать через 1-1,5 часа после еды.  Это обусловлено их способностью оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ и, они могут образовывать невсасывающиеся комплексы с компонентами пищи. 

·     Полярные СГ (строфантин, коргликон) в ЖКТ всасываются плохо, с белками крови не связываются, эффективны лишь при парентеральном применении, быстро элиминируют из организма и не подвергаются кумуляции.   Строфантин и коргликон вводят парентерально, в основном в/в (в/м введение неэффективно, так как всасывание препарата снижается и могут возникнуть деструктивные процессы в мышцах и боль).  При парентеральном назначении  ампулированный раствор СГ разводят в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы,  вводят медленно (в самых экстренных случаях не быстрее чем за 2-5 минут) из-за опасности передозировки и развития токсических эффектов СГ.

   СГ проникают практически во все ткани организма, но в разной степени.  В ткани сердца поступает не более 1%  СГ от введенной дозы.  Это обусловлено высокой чувствительностью сердца к СГ.

  Дигитоксин  из организма удаляется в основном через кишечник, поэтому этот препарат используюn на фоне сниженной функции почек.  И, наоборот, экскреция дигоксина и строфантина осуществляется  в основном через почки, поэтому их лучше назначать при патологии печени.

Фармакодинамика СГ.  К числу основных фармакологических эффектов СГ относятся положительный инотропный (увеличение силы сердечных сокращений), отрицательный  хронотропный (урежение сердечного ритма), отрицательный дромотропный (снижение скорости проведения возбуждения). 

  Различия между СГ по фармакодинамике:

1) по активности (часто зависит от пути введения): строфантин > коргликон  > дигоксин  > дигитоксин;

2) по латентному периоду и скорости  нарастания эффекта (внутривенно):  строфантин (5-10 минут) > дигоксин (30 минут) > диготоксин (90 минут);

3) по длительности кардиотонического эффекта: строфантин, коргликон приблизительно 1 сутки; дигоксин – 3-6 дней; дигитоксин – 2-3 недели;

4) по способности  к кумуляции: дигитоксин >дигоксин > строфантин > коргликон.

СГ применяют при острой сердечной  недостаточности (внутривенно – строфантин, коргликон, дигоксин) и хронической (per os – дигоксин, дигитоксин); при некоторых формах сердечных аритмий.

СГ нежелательно  комбинировать  с:

§  диуретиками и кортикостероидами, приводящими к гипокалиемии;

§  препараты кальция при внутривенном введении одновременно с СГ могут способствовать возникновению серьёзных аритмий вплоть до остановки сердца; 

§  хинидин, верапамил, нифедипин, амиодарон могут повышать концентрацию дигоксина в крови, а некоторые антибиотики – увеличивать его абсорбцию в кишечнике;

§  антациды, гастроцитопротекторы (сукральфат), холестирамин способны снижать абсорбцию СГ в ЖКТ;

§  β-адреноблокаторы и верапамил могут усилить отрицательный дромотропный эффект, что способствует АВ- блокадам.

СГ имеют и определённые недостатки:

1.   узкий диапазон терапевтических концентраций в крови, что может привести к передозировке и появлению токсических эффектов;

2.   развитие толерантности к СГ. При ряде патологических состояний (при митральном стенозе, хроническом лёгочном сердце, аортальном и субаортальном пороках и др.) СГ не оказывают положительного влияния;

3.   СГ противопоказаны при неполной АВ-блокаде, брадикардии, остром инфекционном миокардите и гипокалиемии.

4.   интоксикация СГ возникает приблизительно у 10-25% больных.

Интоксикация сердечными гликозидами.

Симптомы интоксикация условно делят на:

§ кардиальные (от50-90%) – начальные признаки: брадикардия, аритмии, возобновление признаков сердечной недостаточности;

§ внекардиальные: диспептические расстройства (75-90%) – потеря аппетита (на 1-2 дня опережают симптомы интоксикации), тошнота, рвота, диарея, боли в животе, неврологические нарушения (30-90%) – утомление, головная боль, мышечная слабость, зрительные эффекты (выпадение полей зрения, восприятия окружающего в жёлтом цвете или зелёном), страх, бред, галлюцинации, судороги;

§ смешанные  (до37%);

§ редкие: тромбоцитопения, аллергические реакции.

Лечение гликозидной интоксикации.

1.   Отмена препарата или снижение дозы.

2.   Для задержки всасывания СГ в ЖКТ используют:

               - танин, вазелиновое масло, холестирамин

               - промывание желудка (вызывание рвоты)

3. Унитиол, тиосульфат натрия (связывание СГ в крови).

4. Глюкоза с инсулином, калия хлорид, сульфат магния (внутривенно – для повышения К в тканях).

5. Симптоматические средства: противоаритмические (дифенин, лидокаин, изадрин, атропина сульфат), нейролептики, оксигенотерапия.

Клиническая фармакология негликозидных кардиотонических средств.

   Наряду с СГ в качестве кардиотоников применяют лекарственные  препараты негликозидного строения.  К ним относят:

- симпатомиметические (адрено-и дофаминстимуляторы) препараты (добутамин, допамин);     дофамин.

-  блокаторы  фосфодиэстеразы ФДЭ (амринон, милренон).

   Добутамин (добутрекс) стимулирует β₁-АР и при этом оказывает положительное ино-, хроно- и батмотропное действие.  Периферическое сосудистое сопротивление умеренно снижается.  После внутривенного введения эффект начинается уже через несколько минут и достигает максимума через 10 минут.  Действие непродолжительное, однако его достаточно для временной стимуляции сердечной деятельности при острой или хронической сердечной недостаточности.

Допамин (допмин) улучшает периферическое кровообращение (особенно при шоковых состояниях), избирательно расширяя почечные и брыжеечные артерии, незначительно увеличивает ЧСС, повышает потребность миокард в  кислороде, периферическое сопротивление сосудов и АД. Действие после внутривенного введения прекращается через 10-15 минут. 

    Для длительного применения указанные средства малопригодны, так как создают условия для появления сердечных аритмий, повышают потребность миокарда в кислороде и уровень АД, могут приводить к летальному исходу.

   При сердечной недостаточности применяются и другие ЛС синтетического происхождения.

  Амринон (инокор)  обладает прямым сосудорасширяюшим действием, оказывает положительный инотропный эффект не сердце,  увеличивает сердечный выброс, уменьшает нагрузку на сердце.  Действие амринона после внутривенного введения, начинается быстро, достигая максимума через 10 минут, и длится 1-2 часа.  Препарат метаболизируется в печени, выводится с мочой.  При применении препарата возможны аритмии и гипотензия, тошнота, рвота, диспепсия, диарея, гепатотоксичность, жжение в месте введения, гиперчувствительность.

Милринон (примакор)  применяется также внутривенно.  Побочные эффекты: аритмии, гипотензия, приступы стенокардии, головная боль, гипокалиемия, тремор, тромбоцитопения.

   Указанные препараты в настоящее время имеют ограниченное применение.  В клиническую практику внедрены также и новые ЛС – веснаринон и пимобенден.

БЛОК  КОНТРОЛЯ

Приложение №1

Вопросы для фронтального опроса (теоретическое занятие).

ОК1-4: ПК   ПК 2.3-2.6; ПК 3.1-3.8;ПК 4.7-4.8.

1.     Дать определение клинической фармакологии.

2.     Какая доза лекарственного препарата считается минимальной терапевтической?

3.     Какая доза лекарственного препарата считается минимальной токсической?

4.     Дать определение понятия «лекарственный препарат».

5.     Какие существуют виды названий лекарственных средств? И что они обозначают?

6.     Что называется фармакокинетикой?

7.     Что называется фармакодинамикой?

8.     Что обозначает понятие «нежелательные эффекты»?

Вопросы для фронтального опроса (практическое занятие).

ОК1-4: ПК   ПК 2.3-2.6; ПК 3.1-3.8;ПК 4.7-4.8.

1.     Что обозначает понятие «антиангинальные средства»?

Angina pectoris (лат.) – это грудная жаба. Современное название этого заболевания – «стенокардия», препараты для её лечения получили название – антиангинальные.

2.       За счет чего достигается уменьшение ишемии миокарда при применении антиангинальных средств?

 (уменьшение ЧСС, снижение силы сердечных сокращений, снижение тонуса КА).

3.     Перечислить классы препаратов с антиангинальным действием (4)

нитраты;

β – адреноблокаторы;

антагонисты ионов кальция;

препараты, улучшающие микроциркуляцию крови и дезагреганты

4.     В чем заключается механизм действия нитратов?

Снижение потребности миокарда в кислороде за счёт снижения частоты и силы сердечных сокращений;

Снижение тонуса коронарных сосудов и, как следствие, усиление коронарного кровотока.

5.     Перечислить формы нитратов

таблетки (или капсулы) для приёма под язык;

таблетки для приёма внутрь (пролонгированные);

инфузионные формы;

аэрозоли;

буккальные пластинки;

трансдермальные пластыри и мази.

6.     В каком положении и почему необходимо принимать нитраты?

лучше всего  принимать нитроглицерин  сидя, так как при первом приёме может наступить ортостатическая гипотония, а в полусидячем положении часть крови депонируется в нижних конечностях.

7.     Правила хранения нитратов

необходимо правильно хранить нитроглицерин: на свету он разлагается, ватная пробка может адсорбировать часть препарата;

хранить препарат следует не более 1-2 месяцев после вскрытия  упаковки с таблетками.

8.     Побочные эффекты нитратов

Головная боль, обусловленная расширением мозговых вен, которые растягивают мозговую оболочку, богатую болевыми рецепторами. Через 1-2 недели может пройти самостоятельно.  Для коррекции боли можно применить валидол, парацетамол и другие анальгетики.

Толерантность (устойчивость) может  развиться при длительном приёме.  Для профилактики необходимо отмена на короткое время препаратов нитроглицерина.

Тахикардия, снижение АД.  Чтобы этого избежать необходимо индивидуально подбирать дозу.

 «Синдром обкрадывания», то есть кровь из зоны ишемии оттекает в расширенные препаратом другие сосуды сердца, ещё более обедняя ишемизированную зону кислородом и питательными веществами.

9.     В чем заключается механизм действия β-блокаторов?

β-блокаторы блокируют β-адренорецепторы, “заслоняя” сердце от воздействия адреналина и других “разгоняющих” гормонов. В результате работа сердца облегчается: оно сокращается реже и с меньшей силой, кровяное давление понижается.

10. Назвать группы β-блокаторов.

β-адреноблокаторы делятся на селективные (действующие на β₁-АР) и неселективные (действующие на β₁ и β₂-АР).

11. Нежелательные действия неселективных β-адреноблокаторов

могут вызвать бронхоспазм у лиц, страдающих бронхиальной астмой;

усиливают секрецию пищеварительных желёз, ограничивающих их применение при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, колиты и т. п.);

пролонгируют сахароснижающий эффект инсулина, что запрещает их использование при сахарном диабете.

12. В чем заключается синдром отмены при применении β-блокаторов.

синдром  «отмены», проявляющийся в тахикардии, повышении потребности сердца в кислороде после резкой отмены β-блокаторов, грозящими осложнениями вплоть до инфаркта миокарда, гипертонического криза.  Поэтому необходимо постепенное снижение дозы перед отменой 50% в 3 дня. 

13. В чем заключается механизм действия антагонистов Са?

снятие спазма коронарных артерий без синдрома «обкрадывания»;

общая вазодилятация, т. е. снижение периферического сопротивления и артериального давления;

нормализация расслабления миокарда в диастолу, что уменьшает потребление кислорода миокардом;

антиаритмическое действие;

усиление почечного кровотока.

14. Побочные эффекты антагонистов Са.

брадикардия и угнетение АВ-проводимости (более характерно для верапамила)

гипотония;

покраснение лица и верхней части грудной клетки, отёчность нижних конечностей, тахикардия (нифедипин).

15.                 Группы препаратов, улучшающие реологические свойства крови.   Дезагреганты,  антикоагулянты, фибринолитики.

16.  Группы препаратов, применяемые для лечения СН

периферические вазодилятаторы

диуретики 

 кардиотонические средства.

17. Группы кардиотонических средств

сердечные гликозиды (СГ) – это вещества растительного происхождения. 

негликозидные  кардиотонические средства.

18.  Способы применения СГ

Неполярные (липофильные) СГ (дигитоксин, дигоксин)  в большей степени способны всасываться  в ЖКТ, обычно вводят внутрь.  При энтеральном применении СГ лучше всего назначать через 1-1,5 часа после еды.  Это обусловлено их способностью оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ и, они могут образовывать невсасывающиеся комплексы с компонентами пищи. 

Полярные СГ (строфантин, коргликон) в ЖКТ всасываются плохо, с белками крови не связываются, эффективны лишь при парентеральном применении. Вводят парентерально, в основном в/в (в/м введение неэффективно, так как всасывание препарата снижается, то могут возникнуть деструктивные процессы в мышцах и боль). 

19. Фармакодинамика СГ

положительный инотропный (увеличение силы сердечных сокращений),

отрицательный  хронотропный (урежение сердечного ритма), отрицательный дромотропный (снижение скорости проведения возбуждения). 

20. Наиболее активный СГ     -   строфантин.

21. СГ с наиболее выраженным кумулятивным эффектом- дигитиксин.

22. Нежелательные эффекты СГ

узкий диапазон терапевтических концентраций в крови,

развитие толерантности к СГ.

отсутствие эффекта при ряде патологических состояний (митральный  и аортальный стеноз, ХЛС, и др.),

СГ противопоказаны при неполной АВ-блокаде, брадикардии, остром инфекционном миокардите и гипокалиемии.

Частое развитее интоксикация СГ (у 10-25% больных).

23. Группы негликозидных кардиотоников

симпатомиметические (адрено-и дофаминстимуляторы) препараты (добутамин, допамин);     дофамин.

  блокаторы  фосфодиэстеразы ФДЭ (амринон, милренон).

Практическое  занятие.

ОК 3, ОК 6, ОК7; ПК 2.3-2.6; ПК 3.1-.3.8;, ПК3.5., ПК 4.7-4.8.

Критерии оценки:

«5» (отлично) - полный, грамотный ответ на вопросы фронтального опроса,  свободное владение терминологией; количество правильных ответов  на тесты не менее 90%, грамотно выполнено задание по индивидуальной карточке, хорошо ориентируется в работе с фармакологическими справочниками, ответы на дополнительные вопросы чёткие, краткие.

«4» (хорошо) –    полный ответ на вопросы фронтального опроса,  владение терминологией; количество правильных ответов  на тесты не менее 80%, затрудняется при работе с дополнительными источниками информации, неполностью выполнено задание по индивидуальной карте, недостаточная уверенность в ответах на дополнительные вопросы.

.

«3» (удовлетворительно) – ответы на теоретические вопросы  неуверенные,

владение терминологией с ошибками; количество правильных ответов  на тесты не менее 70%,  испытывает затруднения в работе с фармакологическими справочниками, аннотациями к ЛС, часто прибегает к помощи преподавателя, сткдентов, недостаточная уверенность в ответах на дополнительные вопросы.

 «2» (неудовлетворительно) –  ответы на теоретические вопросы  неправильные, владение терминологией с ошибками;  количество правильных ответов  на тесты менее 70%, ответы на дополнительные вопросы неправильные, не умеет пользоваться дополнительными источниками информации, не может ответить на дополнительные вопросы.

Приложение №2.

ТЕСТ – ЭТАЛОННЫЙ КОНТРОЛЬ

ОК 3. ПК 3.1., ПК 3.3., ПК 3.5., ПК 3.6.

Тест – контроль. I – вариант. 

Задание: выберите один правильный ответ.

1.     Из перечисленных антиангинальных препаратов замедляет атриовентрикулярную проводимость:  

          а) нитросорбид

б) моносан

в) метапролол

г)  нифедипин

2.     Из перечисленных препаратов ортостатическую гипотонию могут вызвать:

а) β-блокаторы

б) антагонисты кальция

в) нитраты

г) гликозиды

3.     К антагонистам кальция относятся:

а) верапамил

б) моносан

в) дигоксин

г) пропранолол

4.       При передозировке сердечных гликозидов может быть

а) слабость,нарастание отеков

б) сердцебиение, снижение АД

в) тахикардия, головная боль

г) брадикардия, боль в животе

5.       Противопоказание к применению ацетилсалициловой кислоты:

а) гипертоническая болезнь

б) ревматизм

в) язвенная болезнь

г) бронхиальная астма

6.       Противопоказания к проведению ТЛТ:

а) геморрагический инсульт в анамнезе независимо от давности

б) ЧМТ и ишемческий инсульт давностью не более 3 месяцев

в) наличие признаков кровотечения

г) все перечисленное верно

7.       Купирование боли при инфаркте миокарда:

а) нитроглицерином

б) наркотическими анальгетиками

в) новокаиновой блокадой

г) фибринолитиками

8.     К группе антагонистов кальция относятся:

а) атенолол, анаприлин

б) строфантин, дигоксин

в) эналаприл, диротон

г) верапамил, изоптин

9.     К группе сердечных гликозидов относятся:

 а) атенолол, анаприлин

 б) строфантин, дигоксин

 в) эналаприл, диротон

 г) верапамил, изоптин

10. Медикаментозная терапия кардиогенного шока:

а) в/в инфузия допамина

б)  в/м введение преднизолона

в) в/в инфузия норадреналина

г) в/в инфузия эуфиллина

д)  в/в болюсное введение дигоксина

11. Основным методом патогенетической терапии больным инфарктом миокарда в первые часы является:

а)  применение β-блокаторов

б)  тромболическая терапия

в) аорто-коронарное шунтирование

г) в/в инфузия нитроглицерина

12. У больных ИБС с наклонностью к брадикардии лучше не использовать:

а) анаприлин

б)  тразикор

в) вискен

г) коринфар

д) все перечисленное

13. При лечении больных с нестабильной стенокардией как правило:

а)  назначают только нитраты

б) используют сочетание нитратов, ИАПФ, β-блокаторов, антагонистов кальция

в) β -блокаторы противопоказаны

г) малые дозы аспирина наиболее эффективны

14. Восстановление кровотока в коронарной артерии обеспечивает:

а) применение нитроглицерина

б) растворение тромба

в) применение гепарина

г)  применение морфина

15. Тромболитическая терапия пи инфаркте миокарда-это применение:

а) аспирина, клопидогрела

б)  нитроглицерина

в) гепарина

г)  альтеплазы, стрептокиназы

16. Для введения альтеплазы необходимо:

а)  обеспечить отдельный в\в доступ

б)  определить показания

в)  получить согласие больного

г) исключить противопоказания

д)  все перечисленное верно

17.   Купирование боли при стенокардии:

а) нитроглицерином

б) папаверином

в) новокаином

г) атенололом

18.   Продолжительность боли при стенокардии:

а) до30 минут

б) 1-3 минуты

в) 60 минут

г) более 15 минут

19.        Неотложная помощь при приступе стенокардии:

а) кислород, фуросемид

б) аспирин, нитроглицерин под язык

в) корвалол, пустырник

г) лидокаин, гепарин

20.            Аэрозольная форма нитроглицерина:

а) нитросорбит

б) нитронг

в) нитрогранулонг

г) нитроминт

21.        Для лечения стенокардии применяют:

а)  аспирин, целанид

б)  аспаркам, дигоксин

в)  дибазол, папаверин

г)  моносан, атенолол

22.            Основной лечебный эффект нитроглицерина у больных с приступом стенокардии связан с:

а) расширением коронарных артерий

б) расширением периферических артерий

в) увеличением коронарного кровотока вследствие увеличения   ч.с.с.

г) замедлением ч.с.с. и снижением потребности миокарда в кислороде

23.        Неотложная помощь при инфаркте миокарда:

а) валидол, лазикс

б) корвалол, пентамин

в) морфин, гепарин

г) папаверин, атропин

24.        Для профилактики тромбоэмболических осложнений применяют:

а) атенолол, локрен

б) фуросемид, верошпирон

в) нитросорбит, моносан

г) аспирин, клопидогрель

25.        Какие из перечисленных препаратов относятся к группе:

А) β-блокаторв                                  

Б) антагонистов кальция

1.метакард

2.верапамил

3.эгилок

4.метапролол

5.кордафлекс

6.амлодипин

7.беталок

8.коринфар

9.пропранолол

           10.бисопролол

26. Показания к в/в введению бета-адреноблокаторов:

а) упорный болевой синдром, тахикардия, артериальная гипертония

б) брадикардия, болевой синдром, аритмия

в) гипотония, одышка, цианоз

г) отсутствие эффекта от нитратов, брадиаритмия

27. К β-блокаторам относятся:

      а) атенолол, локрен

      б) индап, гипотиазид

      в) нифедипин, кардил

      г) эналаприл, диротон

28. К группе антиагрегантов  относятся:

а) моносан, пектрол

б) строфантин, дигоксин

в) клопидогрель,  тромбоасс

г) фраксипарин, гепарин

29. К группе сердечных гликозидов относятся:

 а) атенолол, анаприлин

 б) строфантин, дигоксин

 в) эналаприл, диротон

 г) верапамил, изоптин

30.       Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится:

а)  наиболее эффективно в подостром периоде

б) не зависимо от появления первых признаков болезни

в) наиболее оптимальна в течение первых 3 часов

г) при любом ЭКГ-варианте инфаркта миокарда

31. Основным методом патогенетической терапии больным инфарктом миокарда в первые часы является:

а)  применение β-блокаторов

б)  тромболическая терапия

в) аорто-коронарное шунтирование

г) в/в инфузия нитроглицерина

32. Ацетилсалициловую кислоту при стенокардии применяют с целью:

а) купирования приступа боли

б) устранения побочного эффекта нитроглицерина

в) профилактики тромбообразований

г) растворения тромба

33.   При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте ее заменяют:

а) моносаном,эфоксом

б) кардиомагнилом,клопидогрелом

в) нифедипином,верапамилом

г) атенололом,локреном

34. Основное медикаментозное лечение при ТЭЛА:

а) гепарин

б) β - блокаторы

в)  дигоксин

г)  эуфиллин

35. Головную боль может вызвать прием:

а)  нитратов

б) β -блокаторов

в)  антагонистов кальция

г) антикоагулянтов

Тест – контроль. II – вариант. 

Задание: выберите один правильный ответ.

1.   Купирование боли при стенокардии:

а) нитроглицерином

б) папаверином

в) новокаином

г) атенололом

2.   Продолжительность боли при стенокардии:

а) до30 минут

б) 1-3 минуты

в) 60 минут

г) более 15 минут

3.   Неотложная помощь при приступе стенокардии:

а) кислород, фуросемид

б) аспирин, нитроглицерин под язык

в) корвалол, пустырник

г) лидокаин, гепарин

4.   Аэрозольная форма нитроглицерина:

а) нитросорбит

б) нитронг

в) нитрогранулонг

г) нитроминт

5.   Для лечения стенокардии применяют:

а)  аспирин, целанид

б)  аспаркам, дигоксин

в)  дибазол, папаверин

г)  моносан, атенолол

6.   Основной лечебный эффект нитроглицерина у больных с приступом стенокардии связан с:

а) расширением коронарных артерий

б) расширением периферических артерий

в) увеличением коронарного кровотока вследствие увеличения   ч.с.с.

г) замедлением ч.с.с. и снижением потребности миокарда в кислороде

7.   Неотложная помощь при инфаркте миокарда:

а) валидол, лазикс

б) корвалол, пентамин

в) морфин, гепарин

г) папаверин, атропин

8.   Для профилактики тромбоэмболических осложнений применяют:

а) атенолол, локрен

б) фуросемид, верошпирон

в) нитросорбит, моносан

г) аспирин, клопидогрель

9.   Какие из перечисленных препаратов относятся к группе:

А) β-блокаторв                                  

Б) антагонистов кальция

1.метакард

2.верапамил

3.эгилок

4.метапролол

5.кордафлекс

6.амлодипин

7.беталок

8.коринфар

9.пропранолол

 10.бисопролол

10.            Показания к в/в введению бета-адреноблокаторов:

а) упорный болевой синдром, тахикардия, артериальная гипертония

б) брадикардия, болевой синдром, аритмия

в) гипотония, одышка, цианоз

г) отсутствие эффекта от нитратов, брадиаритмия

11.        К β-блокаторам относятся:

      а) атенолол, локрен

      б) индап, гипотиазид

      в) нифедипин, кардил

      г) эналаприл, диротон

12.        К диуретикам относятся:

       а) кордафлекс, нифедипин

       б) арифон, фуросемид

       в) каптоприл, клофелин

       г) атенолол, корданум

13.        К группе антагонистов кальция относятся:

а) атенолол, анаприлин

б) строфантин, дигоксин

в) эналаприл, диротон

г) верапамил, изоптин

14.        К группе сердечных гликозидов относятся:

 а) атенолол, анаприлин

 б) строфантин, дигоксин

 в) эналаприл, диротон

 г) верапамил, изоптин

15.        Медикаментозная терапия кардиогенного шока:

а) в/в инфузия допамина

б)  в/м введение преднизолона

в) в/в инфузия норадреналина

г) в/в инфузия эуфиллина

д)  в/в болюсное введение дигоксина

16.        Основным методом патогенетической терапии больным инфарктом миокарда в первые часы является:

а)  применение β-блокаторов

б)  тромболическая терапия

в) аорто-коронарное шунтирование

г) в/в инфузия нитроглицерина

17.        У больных ИБС с наклонностью к брадикардии лучше не использовать:

а) анаприлин

б)  тразикор

в) вискен

г) коринфар

д) все перечисленное

18.        При лечении больных с нестабильной стенокардией как правило:

а)  назначают только нитраты

б) используют сочетание нитратов, ИАПФ, β-блокаторов, антагонистов кальция

в) β -блокаторы противопоказаны

г) малые дозы аспирина наиболее эффективны

19.        Восстановление кровотока в коронарной артерии обеспечивает:

а) применение нитроглицерина

б) растворение тромба

в) применение гепарина

г)  применение морфина

20.        Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда-это применение:

а) аспирина, клопидогрела

б)  нитроглицерина

в) гепарина

г)  альтеплазы, стрептокиназы

21.        Для введения альтеплазы необходимо:

а)  обеспечить отдельный в\в доступ

б)  определить показания

в)  получить согласие больного

г) исключить противопоказания

д)  все перечисленное верно

22.        Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится:

а)  наиболее эффективно в подостром периоде

б) не зависимо от появления первых признаков болезни

в) наиболее оптимальна в течение первых 3 часов

г) при любом ЭКГ-варианте инфаркта миокарда

23.        Ацетилсалициловую кислоту при стенокардии применяют с целью:

а) купирования приступа боли

б) устранения побочного эффекта нитроглицерина

в) профилактики тромбообразований

г) растворения тромба

24.        При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте ее заменяют:

а) моносаном,эфоксом

б) кардиомагнилом,клопидогрелом

в) нифедипином,верапамилом

г) атенололом, локреном

25.        Основное медикаментозное лечение при ТЭЛА:

а) гепарин

б) β - блокаторы

в)  дигоксин

г)  эуфиллин

26.        При сердечной астме показаны:

а)  мочегонные

б)  дезагреганты

в)  антигистаминные

г) анальгетики

27.        Головную боль может вызвать прием:

а)  нитратов

б) β -блокаторов

в)  антагонистов кальция

г) антикоагулянтов

28.        В наибольшей степени свойственен синдром отмечены:

а) нитратам

б) антагонистам кальция

в) β –блокаторам

г) кардиотоникам

29.        Из перечисленных антиангинальных препаратов замедляет атриовентрикулярную проводимость:  

        а) нитросорбид

б) моносан

в) метапролол

г)  нифедипин

30.        Из перечисленных препаратов ортостатическую гипотонию могут вызвать:

а) β-блокаторы

б) антагонисты кальция

в) нитраты

г) гликозиды

31.        К антагонистам кальция относятся:

а) верапамил

б) моносан

в) дигоксин

г) пропранолол

32.        При передозировке сердечных гликозидов может быть

а) слабость,нарастание отеков

б) сердцебиение, снижение АД

в) тахикардия, головная боль

г) брадикардия, боль в животе

33.        Противопоказание к применению ацетилсалициловой кислоты:

а) гипертоническая болезнь

б) ревматизм

в) язвенная болезнь

г) бронхиальная астма

34.        Противопоказания к проведению ТЛТ:

а) геморрагический инсульт в анамнезе независимо от давности

б) ЧМТ и ишемческий инсульт давностью не более 3 месяцев

в) наличие признаков кровотечения

г) все перечисленнок верно

35.        Купирование боли при инфаркте миокарда:

а) нитроглицерином

б) наркотическими анальгетиками

в) новокаиновой блокадой

г) фибринолитиками

Приложение №3

Карточка – задание №1

а) выписать рецепт на моносан;

б) найти дженерические названия к данному препарату;

в) перечислить показания и противопоказания к препарату, побочные действия,

г) определить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами,

д) способ применения и форма выпуска препарата.

Карточка –задание №2

а) выписать рецепт на пропроналол;

б) найти дженерические названия к данному препарату;

в) перечислить показания и противопоказания к препарату, побочные действия,

г) определить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами,

д) способ применения и форма выпуска препарата.

Карточка –задание №3

а) выписать рецепт на метапролол;

б) найти дженерические названия к данному препарату;

в) перечислить показания и противопоказания к препарату, побочные действия,

г) определить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами,

д) способ применения и форма выпуска препарата.

Карточка – задание №4

а) выписать рецепт на нифедипин;

б) найти дженерические названия к данному препарату;

в) перечислить показания и противопоказания к препарату, побочные действия,

г) определить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами,

д) способ применения и форма выпуска препарата.

Карточка – задание №6

а) выписать рецепт на бисопролол

б) найти дженерические названия к данному препарату;

в) перечислить показания и противопоказания к препарату, побочные действия,

г) определить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами,

д) способ применения и форма выпуска препарата.

Карточка –задание №7

а) выписать рецепт на амлодипин;

б) найти дженерические названия к данному препарату;

в) перечислить показания и противопоказания к препарату, побочные действия,

г) определить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами,

д) способ применения и форма выпуска препарата.

Карточка –задание №8

а) выписать рецепт на ацетилсалициловую кислоту;

б) найти дженерические названия к данному препарату;

в) перечислить показания и противопоказания к препарату, побочные действия,

г) определить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами,

д) способ применения и форма выпуска препарата.

Карточка –задание №9

а) выписать рецепт на дигоксин

б) найти дженерические названия к данному препарату;

в) перечислить показания и противопоказания к препарату, побочные действия,

г) определить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами,

д) способ применения и форма выпуска препарата.

Карточка – задание №10

а) выписать рецепт на кардиомагнил;

б) найти дженерические названия к данному препарату;

в) перечислить показания и противопоказания к препарату, побочные действия,

г) определить возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами,

д) способ применения и форма выпуска препарата.

Приложение №4

Вопросы для закрепление (теория).

1.       Какими клиническими состояниями проявляются острые формы ИБС?

2.       Перечислить группы препаратов оказывающий антиангинальный эффект (3).

3.       Какие группы ЛС влияют на реологические свойства крови (3)?

4.       Назвать две группы ЛС, применяемых для лечения сердечной недостаточности.

5.       Какими клиническими состояниями проявляется острая сердечная недостаточность?.

Задания на закрепление (практика)

Заполнить таблицу «Медикаментозная терапия инфаркта миокарда»

Группа препаратов	Название медикаментов
Нитраты	1. 2. 3. 4.
В - блокаторы	1. 2. 3. 4.
Анальгетики	1. 2. 3. 4.
Тромболитические средства	1. 2. 3.
Средства, уменьшающие вязкость крови	1. 2. 3. 4.

 «Медикаментозная терапия инфаркта миокарда»

(ответ)

Группа препаратов	Название медикаментов
Нитраты	1. Нитроглицерин 2. Нитросорбит 3. Кардикет 4. Моносан
В - блокаторы	1. Анаприлин 2. Конкор 3. Локрен 4. Эгилок
Анальгетики	1. Промедол 2. Морфин 3. Фентанил 4. Дроперидол
Тромболитические средства	1. Стрептокиназа 2. Урокиназа 3. Альтеплаза 4. Тенектеплаза
Средства, уменьшающие вязкость крови	1. Гепарин 2. Ацетилсалициловая кислота 3. Тромбо АСС 4. Кардиомагнил

Задание «3 в 1»

I.             Показания к инфузии нитратов при ОКС:

1. рецидивирование болевого синдрома

2. острая сердечная недостаточность

3. артериальная гипертензия

II.          ТЛТ у больных с ИМП ST проводят при:

1. если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов

2. на ЭКГ имеется подъем сегмента STболее 0,1 mV  не менее, чем в 2-х отведениях

3. при впервые возникшей БЛНПГ

III.      Перечислить фибринолитики:

1. Стрептокиназа

2. Альтеплаза

3. Тенктеплаза

IV.       Антитромботические препараты для парентерального введения:

1. гепарин

2. эноксапарин

3. фондапаринукс

V. Показания к в/в введению β-адреноблокаторов:

1. упорный болевой синдром, сохраняющийся или рецидивирующий после введения наркотических анальгетиков;

2. тахикардия;

3. артериальная гипертензия в первые 2-4 часа заболевания.

VI. Противопоказания к применению нитратов при ОКС:

1.   артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст).

2.   выраженная брадикардия  (ЧСС менее 50 в мин, или тахикардия (ЧСС более 100 в мин. у пациентов без выраженного застоя в малом круге кровообращения).

3.   инфаркт миокарда правого желудочка.

VII.  Перечислить противопоказания показания к применению аспирина

1.   язвенная болезнь в стадии обострения

2.   кровотечение

3.   индивидуальная непереносимость

VIII. Группы препаратов, применяемые для лечения СН

1.   периферические вазодилятаторы

2.   диуретики 

3.   кардиотонические средства.

IX.  Фармакодинамика СГ

1.     положительный инотропный (увеличение силы сердечных сокращений),

2.     отрицательный  хронотропный (урежение сердечного ритма),

3.     отрицательный дромотропный (снижение скорости проведения возбуждения). 

X. Побочные эффекты β-адреноблокаторов:

1.     ухудшение почечного кровотока;

2.     ухудшение липидного спектра крови;

3.     вызывают синдром  «отмены».

Эталоны ответов к тестовым заданиям

I вариант		II вариант
1-в	19-б	1-а	19-б
2-в	20-г	2-а	20-г
3-а	21-г	3-б	21-д
4-г	22-а	4-г	22-в
5-в	23-в	5-г	23-в
6-г	24-г	6-а	24-б
7-г	25-А  1 3 4 7 9 10 Б  2 5 6 8	7-в	25-а
8-г	26-а	8-г	26-а
9-б	27-а	9- А  1 3 4 7 9    10 Б  2 5 6 8	27-а
10-а	28-г	10-а	28-а
11-б	29-б	11-а	29-в
12-д	30-в	12-б	30-в
13-б	31-б	13-г	31-а
14-б	32-в	14-б	32-г
15-г	33-б	15-а	33-в
16-д	34-а	16-б	34-г
17-а	35-а	17-д	35-б
18-а		18-б

Антиаритмические препараты

В нормальных условиях у здорового человека сердце сокращается ритмично. Ритм обеспечивают периодически возникающие в самой сердечной мышце процессы возбуждения, вызывающие сокращения предсердий и желудочков в определенной последовательности и составляющие вышеописанный цикл работы сердца.

Нарушение сердечного ритма носит название аритмии. Существует много видов аритмий. Могут изменяться частота, последовательность или сила сокращений.

Слишком редкие сокращения сердца (менее 60 в минуту) называют брадикардией, а частые (более 80 в минуту) – тахикардией.

В зависимости от локализации очага возбуждения, приводящего к аритмии, различают наджелудочковые (предсердные) и желудочковые аритмии.

  Точно установить причину заболевания удается не всегда, потому что таких причин может быть много. Аритмия может развиться после инфаркта миокарда, когда повреждение сердечной мышцы затрудняет нормальное проведение импульсов. Более чем у 80% пациентов с острым инфарктом миокарда возникают аритмии. К аритмии может привести нарушение обмена минеральных веществ – калия, магния, кальция, натрия, которые играют важную роль в процессах возникновения и распространения электрических импульсов в сердце. Причиной аритмии могут также стать некоторые лекарственные средства, например, сердечные гликозиды. Свою “лепту” в развитие аритмии могут внести нарушения нервной регуляции деятельности сердца. Если аритмия угрожает здоровью (а в некоторых случаях она может угрожать и жизни) пациента, назначают лекарства, помогающие уменьшить ее проявления.

Антиаритмические средства – лекарственные препараты, способные подавлять механизмы развития аритмий сердца

I группа - мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные) или блокаторы натриевых каналов;

   Родоначальник препаратов этой группы – хинидин, являющийся производным хинина – алкалоида коры хинного дерева. К ней относят также новокаинамид. лидокаин, тримекаин, и другие.

Показания к применению: желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Побочные действия: онемение губ, языка, головокружение, нарушение речи и т.д., аллергические реакции

  Лидокаин 2% раствор  внутривенно 1-2 мг/кг препарата в течение 3-4 минут; средняя разовая доза составляет 80 мг (максимальная разовая доза – 100 мг).  Внутримышечно вводят в дозе 2-4 мг/кг массы тела в ягодичную или дельтовидную мышцу с интервалами от 4 ч до 6 ч.

 Все они имеют одинаковый механизм действия, сходный с действием местных анестетиков, блокирующих натриевые каналы.

II группа -  b –адреноблокаторы (метопролол; пропранолол)

 III группа - препараты, замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов). Основной представитель амиодарон (кордарон) -  раствор 5% в ампулах по 3 мл;  сюда же причисляют симпатолитик орнид, или бретилий); по 200 мг в таблетках.

 IV группа - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция). Верапамил, нифедипин

Аспаркам, панангин, АТФ

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ  АРИТМИИ

Информация,  позволяющая медицинской сестре  заподозрить аритмию:

Ø Больной страдает атеросклерозом, кардиосклерозом, тиреотоксикозом;

Ø Сердцебиение, перебои или «замирание» сердца, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, одышка, потемнение в глазах;

Ø Кожа бледная, набухание шейных вен, пульс редкий (менее 60 в мин или очень частый 120 в мин и более), аритмичный, гипотония.

 

 

Задача № 3.

   Больная К. 62 лет доставлена в приёмное отделение больницы бригадой СМП с жалобами на резкую головную боль, сердцебиение, боли в области сердца, одышку, чувство страха смерти.

   При осмотре: больная беспокойная, бледная, АД - 200/130 мм рт. ст., пульс 120 в минуту, аритмичный, ЧД 24 в минуту.

1)    Какому состоянию соответствует данная симптоматика? Обоснуйте.

2)    Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с мотивацией.

Задача № 1

   Больной,  73 года, наблюдался и лечился в кардиологическом отделении по поводу ИБС, стенокардия покоя  напряжения, хроническая сердечная недостаточность.   Затем был выписан с улучшением самочувствия.  Назначенные лекарственные препараты для амбулаторного лечения принимались нерегулярно.  У больного появился кашель, чувство нехватки воздуха  и больной был госпитализирован.

  При осмотре: больной беспокоен, бледен, дыхание клокочущее, губы цианотичные,  акроцианоз.  При аускультации лёгких влажные хрипы по всем полям.  АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, учащены.

1.     Какому состоянию соответствует данная симптоматика? Обоснуйте.

2.     Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

Задача № 2

      Больному Г. по поводу гипертонического криза вводили натрия нитропруссид внутривенно капельно в больших дозах (со скоростью 8 мкг/мин). Появились одышка, акроцианоз, давящие боли за грудиной, мышечные подергивания, тошнота.

Задания

1.   Какова причина ухудшения состояния больного?

2.   Как готовят раствор натрия нитропруссида?

Задача № 4

   Больной Н, 70 лет, страдает ИБС, стенокардией напряжения и покоя, хронической сердечной недостаточностью. 

  Больной жалуется на усиление одышки, ухудшение ночного сна, ухудшение самочувствия.

   При осмотре  обращает на себя внимание: выраженный  акроцианоз, отёки нижних конечностей, отёки нижних конечностей, увеличение печени.  В лёгких влажные среднепузырчатые хрипы, АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС – 90 ударов в минуту, пульс ритмичный 20 в минуту.  Во время осмотра у больного начался кашель с  отхождением пенистой розовой мокроты.

   Больной получает антиангинальную терапию.