Методическая разработка УП на тему "Применение методов обследования беременной на разных сроках беременности"

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методическая разработка учебной практики

по ПМ.01 Диагностическая деятельность

Тема: Применение методов обследования беременной на разных сроках беременности

специальность 060101 Лечебное дело

(углубленный уровень подготовки)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Купино 2014

План занятия

 

Тема: Применение методов обследования беременной на разных сроках беременности

Цели:

Обучающая: формирование практических профессиональных умений, приобретение первоначального практического опыта

Развивающая: Развитие самостоятельности, творческого начала, навыков умственного труда, умение находить главное, существенное, умение классифицировать отдельные признаки, симптомы, показатели.

Воспитывающая: формирование у обучающихся устойчивого интереса к профессии, ответственности за результаты своей работы, умение работать в коллективе.

 

Мотивация: Диагностика и постановка предварительного диагноза является очень важным и наиболее сложным видом профессиональной деятельности медицинского работника и требует глубоких знаний по диагностике заболеваний пациентов разных возрастных групп, специальных знаний, навыков, умений, формирование первоначального практического опыта обследования пациента, интерпретации лабораторных и инструментальных методов диагностики, постановки предварительного диагноза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Время	Алгоритм проведения занятия учебной практики в ЛПУ	Деятельность руководителя	Деятельность обучающегося	Задание
1 этап Организационный	15 мин	1. Организационный момент 2. Внешний вид, дневник 3. Объявление темы. Целевая установка. Актуализация опыта 4. Задание	1. Отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность студентов к занятию 2. Оценка внешнего вида студентов. 3. Объявление темы, целей занятия. Мотивация студентов для усвоения материала	1. Соблюдение правил внутреннего распорядка
2 этап Основной	220 мин	1. Контроль выполнения задания 2. Взаимодействие руководителя и обучающегося: методическая помощь обучающемуся при выполнении задания	1. Объяснение, помощь и контроль при планировании обследования пациента с заболеваниями органов дыхания и кровообращения 2. Объяснение, помощь и контроль при осуществлении сбора анамнеза у пациентов с заболеваниями органов дыхания и кровообращения 3. Объяснение, помощь и контроль применения различных методов обследования пациента при заболеваниях органов дыхания и кровообращения 4. Объяснение, помощь и контроль  при интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики 5. Объяснение, помощь и контроль  при формулировании предварительного диагноза 6. Объяснение, помощь и контроль  при оформлении медицинской документации	1. Соблюдение алгоритма при планировании обследования пациентов; обоснованность  и точность плана обследования пациентов 2. Соблюдение алгоритма проведения диагностического исследования пациентов; точность выбора методов диагностического исследования пациентов; правильность выполнения диагностического исследования пациентов; 3. Правильность, точность, обоснованность постановки предварительного диагноза 4. Грамотность  и точность оформления медицинской документации;  соответствие требованиям оформления медицинской документации.	Курация пациентов (приложение №1). Индивидуальная карта беременной родильницы (приложение №2) Задания (приложение №3) Задачи (приложение №4)
3 этап Заключительный	35 мин	1. Оценка выполненного задания, обсуждение, анализ 2. Проверка дневника практики	Контроль выполненного задания, проведение анализа. Обсуждение результатов. Проверка и оценивание дневника практики	Обсуждение выполненного задания, работа над ошибками.	Критерии оценивания (приложение №5)

 

 

 

 

 

 

Приложение №1

Задания для отработки практических умений

 

1.      Составление плана обследования пациентов при разных сроках беременности

2.      Осуществление сбора анамнеза при разных сроках беременности

3.      Применение объективных, дополнительных методов обследования пациентов при разных сроках беременности

4.      Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики при разных сроках беременности

5.      Интерпретация результатов инструментальных методов диагностики при разных сроках беременности

6.      Постановка предварительного диагноза в соответствии с современными классификациями

7.      Оформление медицинской документации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение №2

Форма  № 111/у

                                     наименование лечебного учреждения

 

 

 

 

 

Родовый сертификат №                                  выдан « ___ » __________________ 20 ___ г.   Подпись_____________________

 

(здесь и далее          - «да»,  «нет» по смыслу)

Аллергия      Гепатит      ГЛПС        Гематрансфузия       Сахарный   диабет     Туберкулез

           

	Группа крови	Резус принадлежность
Беременной
Ее мужа
1. Дата взятия на учет ____________________________

 

Реакция Вассермана

I   «____» _______________________  200___г.

II  «____»_______________________   200___г.

III «____» _______________________  200___г.

Результат исследования на гонококки_______________

 

 

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения ________________________________________

Семейное положение:  брак зарегистрирован

,            не зарегистрирован

,                      одинокая

Домашний  адрес

, телефон

Образование:                                     начальное

,                                    среднее

,                            высшее

Место службы, работы

, профессия, должность

, условия труда

, телефон

Фамилия мужа

Место работы

, телефон

 

2. Диагноз: беременность (которая) _________________ Роды ________________

 

Осложнения данной беременности ______________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________________________________

 

Экстрагенитальные заболевания (диагноз)_______________________________________________________________________

3. Исход беременности:      аборт

,  роды в срок

,      преждевременные

_________________________

___________________________________________ недель

Дата

« ____ » _______________________ 200 __ г.

Особенности родов _____________________________________________________________________________________________

Ребенок:                          живой

,    мертвый

,           масса (вес) ___________г                рост ________см

выписался

,       переведен    в    больницу

,  умер в родильном доме

- диагноз

4. Анамнез

 

Перенесенные заболевания: общие _____________________________________________________________________________

,  гинекологические

Операции

Половая жизнь с

лет                Здоровье мужа

Менструация     с

лет                    Особенности

Последние менструации с

по

200___г.

Первое движение плода  «_____» _______________________ 200___г.

5. Исход предыдущих беременностей

№ п/п

Год

Чем кончилась беременность и при каком сроке

Ребенок родился живой, мертвый,  масса (вес)

Ребенок жив, умер в каком возрасте

Особенности течения предыдущих беременностей

абортами

родами

искусст-венными

самопроиз-вольными

преждевре-менными

в срок

 

6. Первое обследование беременной

 

Рост ________ см      Масса (вес) ________  кг                  Особенности телосложения ИМТ=___________________

 

И_________________________________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________________________________

 

Состояние молочных желез______________________________________________________________________________________

 

Сердечно-сосудистой системы __________________________________________________________________________________

 

КАД _____________________________  АД: на правой руке______________________   на левой____________________________

 

Другие органы ___________________________________________________________________________________________________

 

Размер таза:  D. Sp._________________  D.Cr._________________  D.troch__________________  C.ect____________________

 

C.diag________________________________C.vera ____________________________________________________________________

 

Наружное акушерское исследование:  высота дна матки __________ см             Окружность живота __________ см

 

Положение  плода, позиция, вид_________________________________________________________________________________

 

Предлежание __________________________________________    Сердцебиение плода __________________________________

 

Влагалищное исследование

 

 

Наружные половые органы______________________________

 

Влагалище_____________________________________________

 

Шейка матки____________________________________________

 

Тело матки_____________________________________________

 

Придатки_______________________________________________

 

Особенности___________________________________________

 

Диагноз: срок беременности_______________________недель

 

_______________________________________________________

 

Предполагаемый срок родов_____________________________

 Подпись врача_____________________________

Назначение

 

 

_______________________________________________________

 

_______________________________________________________

 

_______________________________________________________

 

_______________________________________________________

 

_______________________________________________________

 

_______________________________________________________

 

_______________________________________________________

 

_______________________________________________________

 

_______________________________________________________

   Дата «_____»________________200___г.

9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Отпуск по беременности  с  «____» _________________  200___г.   по  «____» __________________  200___г.

 

Листок нетрудоспособности  №

 

Роды ___________________200___г.     в срок		,      раньше		,  позже		на __________________  дней

Роды произошли в __________________________________________________________________________________________

Послеродовой  отпуск на ______ дней  с «____» ___________________200___г.  по «____» _______________200___г.

 

Листок нетрудоспособности  №

11. Наблюдение за родильницей

Дата	Жалобы	Данные обследования	Советы, назначения

 

 

Подпись врача  _______________________________       Подпись зав. консультацией  ____________________________

 

Приложение №3

Задания на овладения практическими умениями манипуляционной техники

 

1.      Продемонстрируйте на фантоме следующие манипуляции:

ü  Измерение наружных размеров таза;

ü  Определение окружности живота

ü  Применение наружных методов акушерского исследования (приемов Леопольда);

ü  Выслушивание сердцебиения плода;

ü  Измерение АД;

ü  Измерение роста беременной;

ü  Измерение веса беременной

2.      Оформите медицинскую документацию по результатам полученных данных.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение №4

Задача№1

Пациентка Е. Н. 22 лет, обратилась на ФАП к фельдшеру 3 июля.

Жалобы на отсутствие менструации, тошноту по утрам, отвращение к запахам.

Анамнез: Последняя менструация была 8 мая. Менструации с 12 лет регулярные, через 27 - 28 дней, по 3 - 4 дня, умеренные, безболезненные.

Объективно: общее состояние удовлетворительное АД -110\ 80 мм рт. ст.. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. При осмотре влагалищными зеркалами: слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная. Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, матка в антефлексио-верзио, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, но во время исследования становится плотной, придатки без изменений, выделения светлые.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы диагностики беременности.

4. Определите срок беременности и предполагаемый срок родов.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику осмотра половых органов в зеркалах и технику бимануального исследования.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы.

-     отвращение к запахам,

-     отсутствие менструации,

-     тошнота.

Потенциальные проблемы: сохранение и донашивание беременности.

2. Диагноз: беременность 8 недель. Устанавливается на основании сомнительных и вероятных признаков беременности: отвращение к запахам, тошнота, отсутствие менструации, синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение тела матки.

Срок беременности устанавливается на основании бимануального обследования и даты последней менструации: матка увеличена до размеров гусиного яйца, последняя менструация 8 недель назад.

3. Дополнительные методы диагностики беременности:

-     определение ХГЧ гормона (хорионического гонодотропина) в сыворотке крови и моче;

-     ультразвуковое исследование матки.

4. Определение срока беременности осуществляют:

-     по дате последней менструации (к первому дню последней менструации прибавляют 2 недели) = 8 недель.

-     по величине тела матки - 8 недель (небеременная матка имеет размер - с крупную сливу, при 8 неделях беременности размер с гусиное яйцо, при 12 неделях с головку новорожденного).

Предполагаемый срок родов определяется по дате последней менструации - 15 февраля (от первого дня последней менструации отнимают три месяца и прибавляют 7 дней. Или к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, 39 - 40 недель).

5. Техника осмотра шейки матки в зеркалах:

-     укладывают женщину на гинекологическое кресло,

-     одевают перчатки, готовят створчатое зеркало,

-     левой рукой раздвигают малые половые губы, а в правой руке держат зеркало Куско, которое вводят во влагалище створками продольно. При введении одновременно поворачивают зеркало замком кверху, далее выводят шейку матки и фиксируют створки.

 Бимануальное (двуручное) исследование проводят после осмотра в зеркалах. Левой рукой раздвигают наружные половые органы. Два пальца (указательный и средний) правой руки вводят во влагалище, оценивая состояние влагалища, затем оценивают состояние шейки матки и сводов влагалища. Пальцы правой руки переводят в передний свод, левую руку кладут на переднюю стенку живота и придвигают матку к правой руке. Сближая обе руки, находят тело матки и определяют ее величину, форму и консистенцию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы внутренней и наружной руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. В норме придатки не пальпируются, выделения в норме слизистые, бесцветные.

Задача №2

Беременная И.А, 24 лет обратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря.

Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа.

Объективно: живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, плотной, баллотирующей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд./мин., слева ниже пупка.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Перечислите сроки беременности по высоте стояния дна матки.

4. Определите положение, позицию и предлежащую часть плода.

5. Продемонстрируйте технику наружного акушерского исследования (приемы Леопольда).

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

-     встать на учет по поводу беременности,

-     определить срок беременности,

-     определить предполагаемый срок родов.

Потенциальные проблемы.

-     провести полное обследование,

-     выявить группу риска,

-     доносить беременность

2. Диагноз: беременность 36 недель, положение плода продольное, первая позиция, головное предлежание.

3. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности:

16 недель - дно матки находится на середине между пупком и верхним краем симфиза.

20 недель - дно матки находится на два поперечных пальца ниже пупка

24 недели - дно матки находится на уровне пупка.

28 недель - дно матки находится на два поперечных пальца выше пупка.

32 недели - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком.

36 недель - дно матки находится на уровне мечевидного отростка

40 недель - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком.

4. При наружном акушерском исследовании определяется - продольное положение, первая позиция плода. Предлежащей частью является головка плода.

5. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда). При пальпации живота у беременной применяют последовательно 4 приема наружного акушерского исследования.

 Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. С этой целью ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и определяют уровень стояния дна матки и часть плода, расположенную у дна матки.

Второй прием служит для определения положения плода, позиции и ее вида. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода проводят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, а с противоположной мелкие части его - ручки и ножки.

Третий прием применяется для определения предлежащей части плода. Для этого правой рукой, расположенной над симфизом, охватывают предлежащую часть. Головка определяется в виде плотной круглой части. Отчетливо ощупывается ее “баллотирование”, если она подвижна над входом в малый Таз. При тазовом предлежании над симфизом прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы и четких контуров.

Четвертый прием дополняет третий и уточняет уровень стояния предлежащей части. Исследующий становится лицом к ногам беременной и, углубляя пальцы над симфизом, устанавливает отношение предлежащей части к входу в малый таз.

Задача №3

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи.

Анамнез: менструация с 13 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца тому назад. Замужем, от беременности не предохранялась.

Объективно: рост 160 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст., молочные железы увеличены, напряжены. Рвота 10 раз в сутки.

Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние женщины.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте технику измерения наружных размеров таза.

Эталон ответа:

Приоритетные проблемы:

-     потеря аппетита,

-     рвота

-     задержка менструации,

-     беспокойство за исход беременности.

Потенциальные проблемы:

-     снижение массы тела,

-     ухудшение состояния,

-     обезвоживание организма,

-     нарушение внутриутробного развития плода.

2. Диагноз: Беременность 12 недель. Ранний гестоз, умеренная рвота.

Беременность подтверждается тем, что у женщины имеется задержка менструации в течение 12 недель, молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена - все эти признаки относятся к вероятным признакам беременности. Потеря аппетита и неоднократная рвота подтверждает диагноз ранний гестоз, а рвота 10 раз в сутки - умеренную рвоту.

3. Состояние женщины средней тяжести.

4. Тактика фельдшера заключается в следующем.

-     взятие на диспансерный учет по беременности,

-     госпитализировать беременную женщину в ОПБ акушерского стационара для уточнения диагноза, обследования и лечения

-     раннего гестоза.

5. Измерение таза проводят тазомером. Фельдшер встает справа от женщины, которая лежит на спине. Измеряют обязательные размеры:

-     дистанция спинарум - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25 - 26 см) Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей.

-     дистанция кристарум - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28 - 29 см) Пуговки передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние.

-     дистанция трохантерика - расстояние между большими вертелами бедренных костей (31 - 32 см.) Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов бедренных костей и прижимают к ним пуговки.

-     наружная коньюгата - прямой размер таза - это расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края симфиза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви устанавливают на верхненаружном крае симфиза, пуговку другой прижимают к надкрестцовой ямке (20 см.)

-     истинная коньюгата (акушерская) - это расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности симфиза, определяется путем вычитания от наружной коньюгаты 9 см. (20- 9 = 11).

-     диагональная коньюгата - это расстояние от мыса крестца до нижнего края симфиза. Определяется при влагалищном исследовании (13 см).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение №5

Критерии оценивания

5 (отлично) ставится в случае:

- комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение диагностической программы; медицинская документация заполняется в соответствии с требованиями без нарушений.

- оформление дневника в срок, в полном объеме, эстетично, записи грамотны, логичны. Студент описывает  методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., то есть все, что видел, наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал обучающийся, с  указанием  объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.

4 (хорошо) ставится в случае:

 – комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последовательное, уверенное выполнение диагностической программы; медицинская документация заполняется в соответствии с требованиями с незначительными ошибками по оформлению.

- дневник оформлен полностью, с опозданием на 1-2 дня, записи с грамматическими ошибками, краткие не логичные, последовательные. Студент не в полном объеме описывает  методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., то есть все, что видел, наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал обучающийся, с  указанием  объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.

 

3 (удовлетворительно) ставится в случае:

– затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий, в соответствии с ситуацией, возможен при наводящих вопросах педагога, правильное последовательное, но неуверенное выполнение диагностической программы; при заполнении медицинской документации студент испытывает затруднения, устраняет их при помощи преподавателя.

- дневник оформлен в полном объеме с задержкой на 3-5 дней, записи краткие, непоследовательные, с грамматическими ошибками, небрежные. Студент не в полном объеме описывает  методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, отсутствуют рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., без  указания  объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.

2 (неудовлетворительно) ставится в случае:

 – неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение диагностической программы; медицинская документация заполняется не в соответствии с требованиями, студент не может самостоятельно исправить ошибки  указанные преподавателем.

- дневник не оформлен в соответствии с требованиями, либо отсутствует, записи с грамматическими ошибками, краткие не логичные, непоследовательные. Студент не описывает методики способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д, отсутствуют рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., без  указания  объема проведенной обучающимся самостоятельной работы. В дневнике лишь перечисляются методики, манипуляции, приборы и т.д впервые увиденные студентом на данном занятии