Приложение №1
Задания для отработки практических умений
1.
Составление плана обследования детей с
заболеваниями органов пищеварения
2.
Осуществление сбора анамнеза у детей с
заболеваниями органов пищеварения
3.
Применение объективных, дополнительных
методов обследования детей с заболеваниями органов пищеварения
4.
Интерпретация результатов лабораторных
методов диагностики детей с заболеваниями органов пищеварения
5.
Интерпретация результатов инструментальных
методов диагностики детей с заболеваниями органов пищеварения
6.
Постановка предварительного диагноза в
соответствии с современными классификациями
7.
Оформление медицинской документации
8.
Составление плана обследования детей с
заболеваниями органов мочеотделения
9.
Осуществление сбора анамнеза у детей с
заболеваниями органов мочеотделения
10.
Применение объективных, дополнительных
методов обследования детей с заболеваниями органов мочеотделения
11.
Интерпретация результатов лабораторных
методов диагностики детей с заболеваниями органов мочеотделения
12.
Интерпретация результатов инструментальных
методов диагностики детей с заболеваниями органов мочеотделения
13.
Постановка предварительного диагноза в
соответствии с современными классификациями
14.
Оформление медицинской документации
Приложение №2
Государственное
автономное образовательное учреждение среднего профессионального
образования Новосибирской области
«Купинский
медицинский техникум»
УЧЕБНАЯ
ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО
БОЛЬНОГО
УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ
ПРАКТИКА
По
профессиональному модулю
Диагностическая
деятельность
Выполнил(а) студент(ка)
Ф.И.О____________________
Группа № _______________
Курс __________________
_
Специальность____________ Методический
руководитель
Оценка___________________
Купино
20___ г
ПАСПОРТНАЯ
ЧАСТЬ
25. Фамилия, имя,
отчество
______________________________________________
2. Пол
_________ Рост ____________ Вес __________
3.
Возраст
________________________________________
(полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Дата
время и поступления
___________________________________________
5. Дата
и время выписки _______________________________________________
6.
Отделение
____________________________ Палата № ____________
7. Проведено
койко – дней ________________________
8. Виды
транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
9.
Группа крови
__________ Резус принадлежности ________________
10.
Побочные средства лекарств
(непереносимость)_____________________________________________________________________________
11.
Постоянное место жительства: (город, село)
_____________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указать для приезжих, область, район, населенный пункт,
адрес родственников, номер телефона)
12.
Место работы, должность
__________________________________________________________________
(для
учащихся - место учебы)
13.
Кем доставлен больной
__________________________________________________________________
(название
лечебного учреждения)
25. Доставлен в
стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть).
25.
Через
сколько часов _______ после начала заболевания больной госпитализирован в
плановом порядке.
Причины
обращения:
_________________________________________________________________
Источники
информации:
__________________________________________________________________
(пациент, родственники, медицинский персонал)
Жалобы
пациента в настоящее время
__________________________________________________________________
Анамнез
болезни:
- когда началось
заболевание________________________________________
- как началось
____________________________________________________
- как протекало
___________________________________________________
-
проводимые исследования __________________________________________________________________
-
лечение и его эффективность
__________________________________________________________________
-
причины заболевания
__________________________________________________________________
История
жизни
25. Условия, в
которых рос и развивался человек:
__________________________________________________________________
2. Трудовая
деятельность - возраст, условия труда:
профессиональная
вредность ________________________________________
__________________________________________________________________
3.
Перенесенные заболевания, операции, травмы
__________________________________________________________________
(гепатит,
туберкулез, венерические заболевания)
4.
Аллергоанамнез:
-
непереносимость пищи
__________________________________________________________________
-
непереносимость лекарств
__________________________________________________________________
-
непереносимость бытовой техники
__________________________________________________________________
5.
Особенности питания (что переносит плохо, что предпочитает)
__________________________________________________________________
6. Курит ли:
возраст, сколько сигарет в день:
__________________________________________________________________
7. Отношение к
алкоголю: не употребляет, умеренно употребляет, избыточно (подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________________
8.
Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения,
отдых, родной язык)
9. Социальный статус: (роль в семье,
на работе, финансовое положение) ____________________________________________________________________________________________
10. Наследственность (наличие у
кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца,
инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек,
печени, щитовидной железы) __
Оценка
состояния пациента в период лечения
Дата
|
|
|
|
|
|
|
Лечебный стол
|
|
|
|
|
|
|
25. Состояние:
(удовлетворительное,
средней тяжести,
крайней
тяжести)
|
|
|
|
|
|
|
2.
Сознание:
(ясное,
спутанное, отсутствует)
|
|
|
|
|
|
|
3.
Положение в постели:
(активное,
пассивное, вынужденное)
|
|
|
|
|
|
|
4.
Окраска кожных покровов:
|
|
|
|
|
|
|
5.
Лимфатические узлы увеличены:
(да, нет)
|
|
|
|
|
|
|
6.
Температура тела:
-
утро
-
вечер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
Частота
дыхательных
движений:
|
|
|
|
|
|
|
8.
Пульс:
|
|
|
|
|
|
|
9. АД:
-
на правой руке
-
на левой руке
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.
Деформация
скелета: (да, нет)
|
|
|
|
|
|
|
11.
Деформация
суставов: (да, нет)
|
|
|
|
|
|
|
12.
Атрофия мышц:
(да, нет)
|
|
|
|
|
|
|
13.
Язык обложен:
(да, нет)
|
|
|
|
|
|
|
25. Аппетит:
изменен: (да, нет)
|
|
|
|
|
|
|
25. Рвота: (да,
нет,
кратность в сутки)
|
|
|
|
|
|
|
25. Стул:
(оформлен, запор, понос, недержание)
|
|
|
|
|
|
|
17.
Живот обычной
формы: (да, нет)
|
|
|
|
|
|
|
18.
Мочеиспускание:
(свободное,
затрудненное,
болезненное, учащенное)
|
|
|
|
|
|
|
19.
Отеки: (да, нет)
|
|
|
|
|
|
|
20.
Сон: (требуются
снотворные да, нет)
|
|
|
|
|
|
|
21.
Парезы,
параличи (да, нет)
|
|
|
|
|
|
|
22.
Дополнительная активность:
(самостоятельно,
костыли, трость, каталка, кресло)
|
|
|
|
|
|
|
23.
Кашель, мокрота (цвет,
количество, запах)
|
|
|
|
|
|
|
24.
Одышка (тахипноэ,
брадипноэ)
|
|
|
|
|
|
|
25. Глотание
(нормальное, затрудненное,
отсутствует)
|
|
|
|
|
|
|
Обоснование:
____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(на
основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, объективных данных,
перечислить их)
Предварительный
диагноз: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагностическая
программа: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(план обследования)
Приложение
№3
Задача №1. Мальчик, 13 лет,
поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области. Перед
поступлением в больницу была рвота "кофейной гущей", после чего боли
стихли, но появились слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах.
При осмотре: бледность кожных
покровов, А/Д снижено, РS 110 в мин, при пальпации живота — напряжение мышц в
эпигастральной области.
Задания
1. Составьте
план обследования пациента
2. Осуществите
сбор анамнеза
3. Поставьте
предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
4. Примените
объективные, дополнительные методы обследования пациента
5. Оформите
медицинскую документацию
Задача
№2
Боря Е., 15 лет, обратился в
поликлинику с жалобами на длительные, приступообразные, иногда сверлящие боли в
животе с длительностью до 1-2 часов, обычно на голодный желудок. Частые ночные
боли. Облегчение приносит прием пищи. Длительность периода болей около 1
месяца. Аппетит не нарушен.
Из семейного анамнеза
выяснено, что у деда по материнской линии язвенная болезнь желудка, у матери эрозивный
гастрит.
Объективно: самочувствие
удовлетворительное. Подкожно-жировой слой истончен. Лимфоузлы не увеличены.
Носовое дыхание не нарушено. Пальпация, перкуссия, аускультация изменений со
стороны органов дыхания не выявили. Область сердца не изменена и границы не
расширены. Тоны приглушены, ритмичные. А/Д 110/60 мм.рт.ст на обеих руках.
Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в области пупка. Печень и селезенка не
увеличены. Стул и мочеспускание не нарушены.
Общие анализы мочи и крови
без патологии. Азотовыделительная функция не нарушена. Отклонений в белковом
спектре крови, уровне липидов и сахара крови нет. Рентгенологическое
исследование желудка с сульфатом бария симптом "ниши" в антральном
отделе желудка.
Задания
1. Составьте
план обследования пациента
2. Осуществите
сбор анамнеза
3. Поставьте
предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
4. Примените
объективные, дополнительные методы обследования пациента
5. Оформите
медицинскую документацию
Задача №3. Девочка , 13 лет, обратилась на консультацию к
нефрологу с жалобами на избыточную массу тела, появление в анализах мочи
большого количества белка при попытке отказаться от приема глюкокортикоидов.
Больна с 3-х лет, когда после перенесенной ангины появились отеки, олигурия и
протеинурия до 14 г/л. С тех пор постоянно получает 15 мг преднизолона в сутки.
Объективно: самочувствие
удовлетворительное. Кожа лица красная, на лбу, бедрах и боковой поверхности
живота цианотичные стрии. Подкожно-жировой слой развит неравномерно: избыточное
отложение в области лица, шеи, груди, живота. Лимфоузлы не увеличены. Носовое
дыхание не нарушено. Пальпация, перкуссия и аускультация изменений со стороны
органов дыхания не выявили. Область сердца не изменена и границы не расширены.
Тоны ясные, ритмичные. А/Д 115/60 мм рт ст. на обеих руках. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеспускание не
нарушены.
В общих анализах мочи без
патологии. Азотовыделительная функция не нарушена. Отклонений в белковом спектре
крови, уровне липидов и сахара крови нет.
Задания
1. Составьте
план обследования пациента
2. Осуществите
сбор анамнеза
3. Поставьте
предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
4. Примените
объективные, дополнительные методы обследования пациента
5. Оформите
медицинскую документацию
Задача №4. Мама, с девочкой 2,5 лет, обратилась к
участковому врачу по поводу учащенного и болезненного мочеиспускания у ребенка,
болей в животе и повышения температуры до 37,5º С. Осмотрена хирургом,
хирургическая патология исключена. Эти симптомы наблюдались в течение года
дважды, и после обследования был выставлен диагноз "цистит". Лечение
проводилось амбулаторно. В анамнезе частые простудные заболевания (7 раз ОРЗ за
последний год). Родители здоровы, но у бабушки со стороны мамы заболевание
почек.
Объективно: масса 11,5 кг,
длина 85 см. Состояние удовлетворительное. Астеническое телосложение. Кожа и
видимые слизистые чистые. Лимфоузлы: тонзиллярные безболезненные, размером до
0,8 см, не спаянные с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит
удовлетворительно. Над легкими перкуторный звук легочной, выслушивается
пуэрильное дыхание. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны ясные,
ритмичные. Живот мягкий, болезненный над лоном. Печень и селезенка не увеличены.
Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеспускание болезненное,
15 раз в день.
В общем анализе мочиреакция
щелочная, относительная плотность мочи 1012, мутная, лейкоциты 20-25, плоский
эпителий 3-5 в поле зрения. Анализ крови: СОЭ-25 мм в час, Л-12х109 /л, Нв-108 г/л. Проба
Зимницкого: дневной диурез 300 мл, ночной диурез 500 мл, колебания удельного
веса 1005-1012.
УЗИ почек: размеры
соответствуют возрасту, положение и подвижность обычные, отмечается уплотнение
чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки справа.
Задания
1. Составьте
план обследования пациента
2. Осуществите
сбор анамнеза
3. Поставьте
предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
4. Примените
объективные, дополнительные методы обследования пациента
5. Оформите
медицинскую документацию
Приложение
№4
Критерии
оценивания
5 (отлично) ставится в случае:
- комплексная оценка предложенной ситуации; знание
теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор
тактики действий; последовательное, уверенное выполнение диагностической
программы; медицинская документация заполняется в соответствии с требованиями
без нарушений.
- оформление дневника в срок, в полном объеме,
эстетично, записи грамотны, логичны. Студент описывает методики, способы
проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций
и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, рисунки, фото и схемы приборов,
изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., то есть все, что
видел, наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал обучающийся, с указанием
объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.
4 (хорошо) ставится в случае:
– комплексная оценка предложенной ситуации,
незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное
раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий;
логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями
педагога; последовательное, уверенное выполнение диагностической программы; медицинская
документация заполняется в соответствии с требованиями с незначительными
ошибками по оформлению.
- дневник оформлен полностью, с опозданием на 1-2 дня,
записи с грамматическими ошибками, краткие не логичные, последовательные.
Студент не в полном объеме описывает методики, способы проведения манипуляций,
приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые
изучаемых на данном занятии, рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого
инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., то есть все, что видел,
наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал обучающийся, с указанием объема
проведенной обучающимся самостоятельной работы.
3 (удовлетворительно) ставится в случае:
– затруднения с комплексной оценкой предложенной
ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики
действий, в соответствии с ситуацией, возможен при наводящих вопросах педагога,
правильное последовательное, но неуверенное выполнение диагностической
программы; при заполнении медицинской документации студент испытывает
затруднения, устраняет их при помощи преподавателя.
- дневник оформлен в
полном объеме с задержкой на 3-5 дней, записи краткие, непоследовательные, с
грамматическими ошибками, небрежные. Студент не в полном объеме описывает
методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов,
химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, отсутствуют
рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и
макропрепаратов и т.д., без указания объема проведенной обучающимся
самостоятельной работы.
2 (неудовлетворительно) ставится в случае:
– неверная оценка ситуации; неправильно выбранная
тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности
пациента; неправильное выполнение диагностической программы; медицинская
документация заполняется не в соответствии с требованиями, студент не может
самостоятельно исправить ошибки указанные преподавателем.
- дневник не оформлен в соответствии с требованиями,
либо отсутствует, записи с грамматическими ошибками, краткие не логичные,
непоследовательные. Студент не описывает методики способы проведения
манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д,
отсутствуют рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и
макропрепаратов и т.д., без указания объема проведенной обучающимся
самостоятельной работы. В дневнике лишь перечисляются методики, манипуляции,
приборы и т.д впервые увиденные студентом на данном занятии.
Эталон ответов
Задача№
1
1. При обследовании больного
необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
ü
Расспрос (субъективный
метод)
ü
Объективное исследование
(общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
ü
Обоснование
предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных
методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и
дифференциальной диагностики:
ü
Составление плана
лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
ü
Обоснование и формулировка
развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и
сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод
исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а
также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по
определенной схеме и правилам:
Общая
схема расспроса включает:
ü
Паспортные данные;
ü
Анализ жалоб пациента;
ü
Анамнез заболевания;
ü
Анамнез жизни.
Основные требования при
анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания
до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
ü
Начало;
ü
Результат проведения
лабораторно-инструментальных исследований;
ü
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять
разделов:
ü
Физическое и
интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и
перенесенных заболеваний);
ü
Материально-бытовые
условия его жизни;
ü
Экспертно-трудовой
анамнез;
ü
Аллергологический анамнез;
ü
Наследственный анамнез
3. Предположительный
диагноз: язвенная болезнь желудка, осложнившаяся кровотечением. Заключение дано
на основании жалоб и объективного обследования: рвота "кофейной
гущей", головокружение, слабость, бледность кожных покровов, тахикардия,
снижение А/Д, болезненность, напряжение мышц в эпигастральной области.
4. Примените объективные,
дополнительные методы обследования пациента - план диагностического
исследования в стационаре:
а) общий анализ крови, мочи;
б) фиброгастроскопия желудка
— для определения характера язвенного дефекта слизистой оболочки желудка.
Задача№2
1. При обследовании больного
необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
ü
Расспрос (субъективный
метод)
ü
Объективное исследование
(общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
ü
Обоснование
предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных
методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и
дифференциальной диагностики:
ü
Составление плана
лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
ü
Обоснование и формулировка
развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и
сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод
исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а
также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по
определенной схеме и правилам:
Общая
схема расспроса включает:
ü
Паспортные данные;
ü
Анализ жалоб пациента;
ü
Анамнез заболевания;
ü
Анамнез жизни.
Основные требования при
анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала
заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает
три раздела:
ü
Начало;
ü
Результат проведения
лабораторно-инструментальных исследований;
ü
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять
разделов:
ü
Физическое и
интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и
перенесенных заболеваний);
ü
Материально-бытовые
условия его жизни;
ü
Экспертно-трудовой
анамнез;
ü
Аллергологический анамнез;
ü
Наследственный анамнез
3.
Предположительный диагноз - язвенная болезнь желудка.
Заключение основано на
данных:
-
анамнеза заболевания и
жалоб: длительные, приступообразные, иногда сверлящие боли, чаще на голодный
желудок, ночные боли и облегчение после приема пищи; болевой синдром около
месяца;
-
семейного анамнеза: у
матери больного эрозивный гастрит, у деда по материнской линии язвенная болезнь
желудка;
-
объективного осмотра:
подкожно-жировой слой истончен, при пальпации живота определяется болезненность
в эпигастральной области и в области пупка;
-
при рентгенологическом
исследовании желудка обнаружен симптом "ниши" в антральном отделе
желудка.
Дополнительными симптомами
при язвенной болезни могут быть выраженные диспепсические расстройства: изжога,
отрыжка, тошнота, рвота, запоры; наличие скрытой крови в кале, а также
астеноневротический синдром: нарушение сна, головная боль, раздражительность,
плаксивость.
4. Примените объективные,
дополнительные методы обследования пациента - с целью уточнения диагноза
язвенной болезни необходимо провести:
-
эндоскопическое
исследование желудка для определения характера язвенного дефекта слизистой
оболочки (ФГДС);
-
определение скрытой крови
в кале методом Грегерсена;
-
фракционное желудочное
зондирование для определения кислотности желудочного содержимого, которая у
детей в возрасте 10-15 лет чаще бывает высокой.
Задача№
3
1. При обследовании больного
необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
ü
Расспрос (субъективный
метод)
ü
Объективное исследование
(общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
ü
Обоснование
предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных
методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и
дифференциальной диагностики:
ü
Составление плана
лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
ü
Обоснование и формулировка
развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и
сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод
исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а
также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по
определенной схеме и правилам:
Общая
схема расспроса включает:
ü
Паспортные данные;
ü
Анализ жалоб пациента;
ü
Анамнез заболевания;
ü
Анамнез жизни.
Основные требования при
анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала
заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает
три раздела:
ü
Начало;
ü
Результат проведения
лабораторно-инструментальных исследований;
ü
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять
разделов:
ü
Физическое и
интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и
перенесенных заболеваний);
ü
Материально-бытовые
условия его жизни;
ü
Экспертно-трудовой
анамнез;
ü
Аллергологический анамнез;
ü
Наследственный анамнез
3.
Предположительный диагноз - хронический гломерулонефрит, гормонозависимый, без
нарушения функции почек. Заключение основано на данных анамнеза заболевания: в
анализах мочи появление большого количества белка при попытке отказаться от
приема глюкокортикоидов, состоит на учете у нефролога с 3-х лет после
перенесенной ангины, появились отеки, олигоурия и протеинурия до 14 г/л.
Постоянно получала преднизолон по 15 мг в сутки. Объективные данные: кожа лица
красная, на кожной поверхности отмечаются цианотичные стрии, избыточно развит
подкожно-жировой слой. Изменения со стороны органов дыхания и сердца не
выявлены. Стул и мочеиспускание не нарушены, анализ мочи без патологии.
Биохимический анализ крови без изменений.
Дополнительные симптомы, которые могут быть выявлены
при данном заболевании:
-
боли в животе и пояснице;
-
микро и макрогематурия,
появление мочи цвета "мясных помоев";
-
повышение А/Д;
-
дизурия;
-
гипертрофия миокарда;
-
появление кушингоидного
сидрома;
4. Примените объективные, дополнительные методы
обследования пациента - общий анализ крови и мочи, анализы мочи по Зимницкому и
Аддису-Каковскому, суточная экскреция белка, биохимический анализ крови (общий
белок и его фракций, мочевины, остаточного азота, креатинина, СРБ, холестерина,
сиаловых кислот), клиренс креатинина, коагулограмма, УЗИ почек и иммунограмма,
экскреторная урография, консультация ЛОР, генетика, уролога, биопсия почек по
показаниям.
Задача№
4
1. При обследовании больного
необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
ü
Расспрос (субъективный
метод)
ü
Объективное исследование
(общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
ü
Обоснование предварительного
диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных
методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и
дифференциальной диагностики:
ü
Составление плана
лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
ü
Обоснование и формулировка
развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и
сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод
исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а
также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по
определенной схеме и правилам:
Общая
схема расспроса включает:
ü
Паспортные данные;
ü
Анализ жалоб пациента;
ü
Анамнез заболевания;
ü
Анамнез жизни.
Основные требования при
анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала
заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает
три раздела:
ü
Начало;
ü
Результат проведения
лабораторно-инструментальных исследований;
ü
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять
разделов:
ü
Физическое и
интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и
перенесенных заболеваний);
ü
Материально-бытовые
условия его жизни;
ü
Экспертно-трудовой
анамнез;
ü
Аллергологический анамнез;
ü
Наследственный анамнез
3. Предположительный диагноз
- у больной заболевание мочевой системы — хронический пиелонефрит на фоне
врожденной патологии почек.
Заключение основано на данных
анамнеза и жалоб, типичных для данного заболевания:
-
учащенное и болезненное
мочеиспускание;
-
боли в животе, повышение
температуры тела;
-
симптомы наблюдались в
течение года.
В анамнезе жизни частые
простудные заболевания, у бабушки со стороны матери заболевание почек.
Данные объективного
обследования: ребенок астенического телосложения, в массе отстает от нормы,
живот при пальпации болезнен над лоном, положительный симптом Пастернацкого с
обеих сторон; учащено мочеспускание до 15 раз;
Лабораторные данные в
анализах мочи: (общий, проба по Зимницкому), низкий удельный вес, лейкоцитурия;
никтурия. В крови повышена СОЭ до 25 мм/час, незначительный лейкоцитоз, снижен
гемоглобин.
При обследовании на УЗИ
отмечается уплотнение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки
справа.
4. Примените объективные,
дополнительные методы обследования пациента - для уточнения диагноза необходимо
проверить наличие отеков (отечности век, голеней), проводить контроль А/Д.
В стационаре необходимо
провести: анализы мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскомудля исследования осадка
мочи и подсчета форменных элементов; функциональную пробу по Зимницкому,
отражающую сниженную способность почек концентрировать мочу. Информативны
рентгеноурологические методы обследования -экскреторная урография, микционная цистоурография,
выявляющие размер, контуры и расположение почек, неравномерность поражения их
паренхимы, рефлюксы и иные препятствия к оттоку мочи. Необходимо провести
бактериологическое исследование мочи, чувствительность к антибиотикам;
постоянно следить за артериальным давлением и количеством выпитой и выделенной
жидкости.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.