Методические рекомендации для студентов по теме: «Лечение артериальных гипертензий, гипертонической болезни»

кузнецкий филиал гбоу по

 «пензенский областной медицинский колледж»

Методические рекомендации для студентов

ПМ 02 Лечебная деятельность

МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля

Раздел: Лечение пациентов терапевтического профиля

Тема: «Лечение артериальных гипертензий, гипертонической болезни»

Специальность: «Лечебное дело»

Составила:

Меженина Н.М. –

преподаватель высшей

категории.

2019

Терминология

Гипертония – это повышение артериального давления.

Гипотония – это снижение артериального давления.

Гипертоническая болезнь – первичная эссенциальная гипертензия – заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику без какой-либо причины.

Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия – это симптом группы заболеваний: сердечно-сосудистых, почечных, эндокринных и других,  обусловленный  поражением органов и развитием в них органического процесса.

Стратификация  риска – это выявление  степени  риска развития инфаркта миокарда  или инсульта.

Гипертонический   криз - одно  из  наиболее  частых  и  тяжёлых  осложнений  ГБ  и  симптоматических АГ,  характеризующееся  острым  повышением  АД до высоких цифр и резким  обострением  симптоматики  с  преимущественным  преобладанием  церебральных  и  сердечно -  сосудистых  расстройств.

Осложненный гипертонический криз- это криз, который сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения.

Неосложненный гипертонический криз - это криз, который характеризуется отсутствием поражения органов – мишеней

 Кардиогенный криз- это криз, осложненный острым инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом или острой левожелудочковой недостаточностью.

Церебральный криз - это криз, осложнённый острым нарушением мозгового кровообращения.

Гипотензивные препараты – это препараты, снижающие АД.

Классификация уровней артериального давления

Категория	АДс(мм рт ст)	АДд(мм рт ст)
Нормальное АД
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	< 130	< 85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
АГ 1 степени (мягкая)	140-159	90-99
АГ 2 степени (умеренная)	160-179	100-109
АГ 3 степени (тяжелая)	≥180	≥110

 

Условия  постановки  степени  гипертонии:

1.  Степень  ГБ  определяется  на  чистом  фоне, после  отмены  препаратов.

2.  Учитывать необходимо  и  систолическое и диастолическое давление.

 Целевой уровень артериального давления у больного гипертонической болезнью < 140 и 90 мм рт ст.

Стадии гипертонической болезни

Стадия 1- отсутствуют объективные признаки органических поражений органов, нет гипертрофии левого желудочка сердца, нет изменений глазного дна, функция почек нормальна, гипертонические кризы редкие, нетяжёлые. Стадия 2 – гипертрофия левого желудочка (физикальные  данные, рентгенологические  данные, УЗИ, ЭКГ данные), изменения глазного дна, понижение функции почек, со стороны ЦНС – проявление сосудистой недостаточности. Частые гипертонические кризы.

Стадия 3 -  признаки поражения органов: левожелудочковая недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, тромбозы сосудов мозга, ангиопатии  сетчатки, ИМ,  нефроангиосклероз. Частые тяжёлые ГК.

Задачи обследования больного

с повышенным артериальным давлением:

1. Подтвердить стабильность повышения АД.

2. Исключить вторичный характер АГ.

3. Определить стадию гипертонии.

4. Определить степень гипертонии.

5. Определить стратификацию риска.

6. Выяснить устранимые и неустранимые факторы риска (ССЗ).

7. Оценить наличие поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.

Стратификация  риска (выявление  степени  риска развития инфаркта миокарда  или инсульта)

Критерии стратификации степени риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Ассоциированные клинические состояния
мужчины > 55 лет женщины >65 лет курение холестерин > 6,5 ммоль/л семейный анамнез ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии (у женщин < 65 лет и мужчин < 55 лет) Сахарный диабет	гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография) протеинурия и/или повышение уровня креатинина 1,2-2,0 мг/дл ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта) генерализованое или очаговое сужение артерий сетчатки	Цереброваскулярные заболевания ишемический инсульт геморрагический инсульт Заболевания сердца инфаркт миокарда стенокардия реваскуляризация коронарных сосудов застойная сердечная недостаточность Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность (креатинин > 2,0 мг/дл) Сосудистые заболевания расслаивающая аневризма аорты симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия геморрагии или экссудаты отек соска зрительного нерва

Определение степени риска

Факторы риска и анамнез	Артериальное давление (мм рт ст)
	1 степени (мягкая) АДс 140-159 или АДд 90-99	2 степени (умеренная) АДс 160-179 или АДд 100-109	3 степени (тяжелая) АДс ≥180 или АДд ≥110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
II. 1-2 ФР	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
III. 3 и более ФР и/ или ПОМ	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
IV. АКС	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Сокращения:

ФР – факторы риска

ПОМ – поражение органов-мишеней

АКС – ассоциативные клинические состояния

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет)

Низкий риск – менее 15%

Средний риск – 15-20%

Высокий риск – 20-30%

Очень высокий риск – 30% или выше

Тактика ведения пациентов с повышенным

 артериальным давлением

Показания к госпитализации при гипертонической болезни:

- Неясность диагноза и необходимость специальных исследований для уточнения формы АГ.

- Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к терапии АГ)

Показания к экстренной госпитализации

при гипертонической болезни:

- Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.

- Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

- Осложнения гипертонической болезни, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, инфаркт, отек легких и т. д.)

Эталон цифр артериального давления по возрастам

Возраст         Систолическое АД     Диастолическое АД

До года          85-100                          35-45

1-2 года         85-105                          40-50

3-7 лет            86-110                         55-63

8-16 лет          93-117                         59-75

17-20 лет        100-120                        70-80

21-60 лет        не выше 140                не выше 90

ТЕХНИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Цель: Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии.

Показания: Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах на головную боль, слабость, головокружение).

Противопоказания: Врожденные уродства, парез, перелом руки, на стороне удаленной грудной железы.

Оснащение: Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

1. Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится).

2. Эмоциональные (негативизм ко всему) и др.

Последовательность действий медсестры:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции.

2. Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.

3. Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил один палец.

4. Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

5. Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.

6. Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25-30 мм рт столба уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии.

7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра.

8. Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков,

9. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов.

10. Помогите пациенту лечь или сесть удобно.

11. Уберите все лишнее.

12. Вымойте руки.

Запомните! Артериальное давление нужно измерять 2-3 раза на обеих руках с промежутками в 1-2 минуты за достоверный брать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.

Оценка достигнутых результатов: Артериальное давление измерено.

Суточное мониторирование артериального давления

Суточное мониторирование артериального давления предоставляет важную информацию о суточной вариабельности (колебаниях) артериального давления, позволяет судить об адекватности и равномерности эффекта лекарственных препаратов.

Суточное мониторирование артериального давления предполагает регистрацию артериального давления с интервалами 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные.

Ориентировочные нормальные значения артериального давления днем составляют 135/85 мм рт.ст., ночью 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%.

Ситуации, в которых выполнение суточного мониторирования артериального давления наиболее целесообразно:

ü выраженные колебания артериального давления в разное время суток;

ü артериальная гипертония, устойчивая (резистентная) к медикаментозному лечению.

ü гипертония «белого халата».

Алгоритм  оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе

Неосложненный гипертонический криз

 При высоком АД снижение его необходимо осуществлять постепенно в течение 1 часа

1. Таблетка коринфара 0,01 внутрь под язык (под контролем АД), повторить через 20-30 минут;

2. Таблетка клофелина 0,00015 под язык, при сохраняющемся высоком АД, прием можно повторить через 15 минут;

3. При плановом употреблении больным препаратов группы ИАПФ, возможно употребление капотена 0,025 под язык;

4. Возможен прием вышеперечисленных препаратов в сочетании  (например, клофелин 0,00015, через 15 минут – коринфар 0,01, через 15 минут – при сохраняющемся высоком АД – капотен 0,025);

5. При тахикардии (ЧСС выше 90 ударов в минуту) – таблетка обзидана 0,04  внутрь (если больной не страдает бронхиальной астмой );

6. Дроперидол 0,25 % - 2 млв/в или в/м;

При не осложненных гипертонических кризах после стабилизации состояния консультация терапевта.

Осложненные гипертонические кризы

При появлении клиники сердечной астмы или отека легких, необходимо быстрое снижение АД в течение 30-60 минут. 

1.Больного усадить с опущенными ногами, обеспечить подачу кислорода через спирт;

2. Таблетка нитроглицерина 0,0005 под язык;

3. Пентамин 5%- 0,5-1 мл в/м;

4. Лазикс 40 мг (1%-4 мл) в/м.

При клинике мозговых проявлений (постепенное снижение АД в течение 30-120 минут не более 15%).

1.Раствор сульфата магния 25%-10 мл в/м;

2. Лазикс 40 мг (1% -4 мл) в/в, при необходимости больше;

3. Эуфиллин 2,4 %- 10 мл на 200 мл физ.раствора в/в капельно;

Во всех случаях – реланиум 0,5%- 2 мл в/в;

При осложненных гипертонических кризах необходима консультация реаниматолога.Госпитализация.

Основные группы гипотензивных препаратов.

Диуретики:

ü гипотиазид,

ü индапамид,

ü индапамид-ретард,

ü ксипамид,

ü триамтерен.

Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Побочные эффекты: гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция при применении высоких доз диуретиков.

Индапамид-ретард в суточной дозе 1,5 мг обладает высокой эффективностью и метаболической нейтральностью. Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составляет 12,5 мг (при этом потенцируется действие других гипотензивных препаратов и не развиваются метаболические изменения).

Бета-адреноблокаторы:

ü атенолол,

ü бетаксолол,

ü бисопролол,

ü метопролол,

ü надолол.

Преимущества: высокая эффективность, безопасность, умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект, ухудшение АВ-проводимости, бронхоспазм, нарушение периферического артериального кровообращения, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия.

Рекомендуется назначение длительно действующие препараты с доказанным минимальным воздействием на метаболический статус - бетаксолол в дозе 5-20 мг/сут, бисопролол 5-20 мг/сут, атенолол 25-100 мг/сут.

Ингибиторы АПФ:

ü каптоприл,

ü эналаприл,

ü  лизиноприл,

ü рамиприл,

ü периндоприл,

ü фозиноприл.

Преимущества: хорошая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, замедление прогрессирования и обратное развитие морфо-функциональных изменений, положительное влияние на смертность больных сердечной недостаточностью, замедление прогрессирования диабетической нефропатии.

Побочные эффекты: сухой кашель, гиперкалиемия.

Практически все препараты назначаются 1 раз в сутки (кроме каптоприла) и обладают сопоставимой гипотензивной эффективностью. Особого внимания заслуживает фозиноприл, у которого в отличие от всех остальных средств имеются два пути элиминации - печеночный и почечный.

Антагонисты кальция:

ü верапамил,

ü дилтиазем,

ü нифедипин,

ü плендил,

ü норваск

Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, предупреждение развития инсульта у пожилых больных с изолированной АГ.

Побочные эффекты: ухудшение АВ-проводимости (для верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у больных с перенесенным инфарктом миокарда (для коринфара).

Для лечения АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам (норваск 2,5-10 мг/сут, плендил 2,5-20 мг/сут, коринфар-ретард 30-120 мг/сут, кардил-ретард 120-240 мг/сут).

Антагонисты рецепторов ангиотензина-II:

ü лозартан,

ü вальзартан,

ü ирбесартан,

ü кандесартан.

Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

По основным фармакологическим характеристикам эти препараты сходны с ингибиторами АПФ. Основным показанием для назначения является непереносимость ингибиторов АПФ.

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

Диуретики	Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ Антагонисты А II рецепторов
Бета-адреноблокаторы	Антагонисты кальция Диуретики
Ингибиторы АПФ	Диуретики Антагонисты кальция
Антагонисты кальция	Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ
Антагонисты АII рецепторов	Диуретики

Краткое описание документа:

Методические рекомендации для студентов по теме: «Лечение артериальных гипертензий, гипертонической болезни» ПМ 02 Лечебная деятельность МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля предназначены для лучшего освоения темы. Методические рекомендации содержат сведения по терминологии, по классификации гипертонии, по тактике ведения пациента, по показаниям к госпитализации, по оказанию неотложной помощи и лечению, по показаниям к госпитализации.

Данные методические рекомендации можно использовать на аудиторных занятиях и при выполнении внеаудиторной самостоятельной работы.