Методические рекомендации студентам к написанию учебной сестринской истории болезни ПМ 02. МДК.02. 02 «Основы реабилитации», для специальности 34.02.01 Сестринское дело.

Методические рекомендации студентам

к написанию сестринской истории болезни

ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

МДК.02. 02   «Основы реабилитации»

Для специальности 34.02.01 Сестринское   дело

 (базовый уровень)

В начале преддипломной практики к каждому студенту прикрепляется пациент для систематического наблюдения: и ухода. При этом студент должен подробно ознакомиться с пациентом, данными обследования (биологическое, духовное, окружающая среда, интеллектуальное, психологическое, социологическое и др.), на основании чего выявить проблемы пациента, а затем попытаться разрешить их путем планирования своей деятельности, затем осуществляется реализация запланированных мероприятий с учетом специфики заболевания.

Студент должен уметь обосновать свои выводы, применяя знания, умения и навыки, полученные на протяжении учебы. Все это фиксируется в «Сестринской истории болезни».

Оформление,

Сестринская история болезни пишется на стандартных форматах бумаги для пишущих машин. Допускается письмо либо от руки, либо печатным шрифтом. Оставить место для полей (сшивания), страницы пронумеровать. Титульный лист оформляется согласно приложенному образцу. Записи должны быть подробными обоснованными, грамотно сформулированы. При оформлении необходимо разделять этапы работы. При оценивании сестринской истории болезни учитывается аккуратность, толковость, умение клинически мыслить, соблюдение поэтапности, умение рассмотреть как можно глубже проблемы пациента, хорошее ориентирование в вопросах по сестринской истории болезни.

Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль, страдание пациента, помощь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности, а при состояниях, несовместимых с жизнью, помочь пострадавшему достойно и без мучений отойти в мир иной.

Медсестра является посредником, опекуном, защитником пациента, она привлекает к уходу членов семьи, что имеет большое значения для больного.

Вся работа студента по уходу за пациентом ведется под руководством непосредственного руководителя практики (старшей медсестры), курируется преподавателем - методистом и заведующей практическим обучением. Учебной частью планируются консультации для студентов по написанию сестринской истории болезни.

I этап

           Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации является сам пациент, который излагает предложения о состоянии своего здоровья; члены семьи пациента, его коллеги, друзья, случайные прохожие, т.е. люди, которые присутствовали при развитии заболевания. Оценка состояния является непрерывным процессом, медсестра должна поддерживать связь со своими коллегами (врачи, м/сестры, лаборанты и т.п.). В ряде случаев из мед. документации (амбулаторная карта, выписка из истории болезни, лабораторные данные и др.) можно получить необходимые с ведения о состоянии здоровья пациента в прошлом, использовавшихся методиках лечения, достигнутого результат. Изучение специальной медицинской литературы помогает медсестре повышать свой профессиональный и образовательный уровень в области той патологии, которая имеется у больного.

           В сестринской истории болезни студент отражает на примере одного больного все пять этапов сестринского процесса, давая обоснования своим действиям, демонстрируя, как собранная информация используется для идентификации проблем пациента в планировании я выполнении ухода, особенно ухода за больным.

II этап

Определение сестринского диагноза.

Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медицинской

сестры.

В отличие от врачебного сестринский диагноз нацелен ив выявление реакций организма на заболевание (боль, гиперемия, слабость, беспокойство и т.д.). Сестринский диагноз может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь - и все это должно быть отражено в сестринской истории болезни.

Для успешного разрешения проблем пациента медсестре необходимо их разделить на существующие и потенциальные, которые рассматриваются с учетом приоритетов (первичные, промежуточные, вторичные).

Ш этап

Далее медсестра должна заниматься планированием медицинской помощи.

Целью данного этапа является определение приоритетов обслуживания индивидуального плана ухода с тем, чтобы облегчить адаптацию больного и его семьи к изменениям, которые могут возникнуть в связи с нарушением здоровья. Спланировав все мероприятия, медсестра приступает к их реализации.

IV этап

Осуществление плана сестринских вмешательств. Его цель - обеспечение соответствующего ухода  больным, оказание помощи пациенту в удовлетворении жизненных потребностей; обучение и консультирование при необходимости пациента, членов его семьи.

Потребность пациента в помощи может быть временной и постоянной. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда существует ограничение самообслуживания, при обострении заболевания, после оказания помощи пациенту, после вмешательств и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей его жизни.

Реабилитирующая помощь должна начинаться сразу же после обострения или заболевания, чтобы предотвратить возможные осложнения и помочь пациенту и его близким правильно действовать в новой для них сложной жизненной ситуации.

Важную роль в уходе за пациентом играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка поможет пациенту подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при заболевании.

Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшение состояния и возникновения новых проблем со здоровьем.

Сестринский процесс играет важную роль в уходе и лечении пациента. Он помогает понять медсестре важность и значимость ее деятельности в процессе лечения пациента. Больше всех при этом выигрывает пациент.

У этап.

Оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медсестре установить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности. Медицинская сестра отмечает прогресс в улучшении состояния здоровья пациента, изменяя в сторону ожидаемых результатов и достижение поставленных целей (полный, частичный, нулевой результат). Очень важна оценка реакция пациента на сестринский уход, качество оказанной помощи, полученных результатов.

Ежедневная работа студентов с пациентом фиксируется в дневнике наблюдений.

Оценка пронимаемых лекарственных средств осуществляется студентом, согласно их назначению.

Особое внимание уделяется в сестринской истории болезни следующему разделу «Рекомендации при выписке по реабилитации и валеологии». Этому аспекту в работе с пациентами, их родственниками ранее не уделялось достаточно внимания, а между тем это является серьезным, новаторским направлением в современной медицине.

Студент должен дать рекомендации по питанию больного, рациональному режиму дня, его социальному поведению, обучить элементам лечебной физкультуры, массажа, приемам нетрадиционной медицины, фитотерапии и народной медицины.

Студенту необходимо также вести работу по пропагандированию здорового образа жизни и настроить его на здоровьетворение.

Кроме оформления требуется защита курсовой работы, которая проводится на практической части дифзачета по производственной практике по специальности по следующей схеме.

Представить «своего пациента» (паспортные данные, специфичность симптомов).

Дать общую характеристику истории заболевания, рассказать о выявленных проблемах пациента, поставить сестринские диагнозы.

Подробнее рекомендуется остановиться на планировании и реализации. Здесь необходимо пояснить целесообразность ваших действий, продемонстрировать выполнение манипуляций.

При оценке результатов реализации проблем пациента сделайте вывод об эффективности ваших действий (полный, частичный, нулевой результат). Что, на ваш взгляд, имело наибольшее значение в выздоровлении пациента. Очень важна оценка реакции пациента на сестринский уход, качества оказанной помощи, полученных результатов. Важное значение имеет мнение пациента о проведенных сестринских манипуляциях.

Обратить внимание на реабилитационные мероприятия по восстановлению здоровья. Дайте рекомендации пациенту по профилактике данного заболевания, по ведению здорового образа жизни.