Методразработка открытого заседания кружка "Пилоростеноз у детей"

Министерство здравоохранения Республики Крым

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Республики Крым «Керченский медицинский колледж имени Г.К. Петровой»

Методическая разработка

открытого заседания кружков «Малыш» и «Скальпель»

по теме:«Пилоростеноз у детей.

Современные методы диагностики и лечения»

Подготовили: руководители кружков

Ефанова С.А.

Заходская Е.А.

Методическая разработка заседания кружков «Малыш» и «Скальпель» составлена  в соответствии с планами кружков

Организация-разработчик: ГАОУ СПО РК «Керченский медицинский колледж имени Г.К.Петровой»

Разработчики:

Ефанова С.А. – преподаватель высшей категории ГАОУ СПО РК «Керченский медицинский колледж им. Г.К.Петровой»

Иванько Г.В. – преподаватель высшей категории ГАОУ СПО РК «Керченский медицинский колледж им. Г.К.Петровой»

Заходская Е. А. – преподаватель МДК.03.01. Основы реаниматологии ГАОУ СПО РК «Керченский медицинский колледж им. Г.К.Петровой»

Методическая разработка рассмотрена на заседании предметной (цикловой) комиссии узких дисциплин и дисциплин хирургического профиля  ГАОУ СПО РК «Керченский медицинский колледж имени Г.К.Петровой»

Протокол  № ____ от «___»_____________2022г.

Председатель предметной (цикловой) комиссии __________/ Заходская Е.А.

Рассмотрено на заседаниипредметной (цикловой) комиссии педиатрии, акушерстваи гинекологиипрофиля  ГАОУ СПО РК «Керченский медицинский колледж имени Г.К.Петровой»

Протокол № ____от " ___ " ______________ 2022 г.

Председатель предметной (цикловой) комиссии __________/ Иванько Г.В.

Актуальность темы       

Гипертрофический пилоростеноз – заболевание детей первого месяца жизни, вызванное утолщением и уплотнением циркулярного мышечного слоя пилорического отдела желудка, что является причиной непроходимости желудка. Частота встречаемости данного заболевания составляет 2-3 случая на 1000 новорожденных  Мальчики болеют в 4 раза чаще чем девочки. Прослеживается генетическая предрасположенность к данному заболеванию. У детей, чьи родители болели пилоростенозом, чаще встречается данная патология.

Клинические симптомы пилоростеноза проявляются со 2 — 5-й недели жизни. Сначала это могут быть просто срыгивания, которые в течение несколько дней переходят в рвоту «фонтаном» вскоре после кормления или через некоторое время. Ребенок прогрессивно теряет в весе, обезвоживается. Родители отмечаются снижение мочевыделения, появление запоров.

Учебные цели:

-       Закрепить и углубить  знания   и умения по теме: «Пилоростеноз у детей. Современные методы диагностики и лечения».

-        Стимулировать учебную, познавательную и  исследовательскую деятельность обучающихся.

-        Вырабатывать способность к самостоятельному квалифицированному решению профессиональных задач.

Воспитательные цели:

-       Способствовать воспитанию милосердия, любви к труду, кизбранной профессии и чувства ответственности за больных детей и результаты своей деятельности.

-       Развивать умение устанавливать межличностные отношения, деонтологические аспекты общения друг с  другом.

-       Прививать чувство гордости за отечественное здравоохранение.

-       Развивать тактичность при работе с родителями больных детей.

Методические цели:

-       Показать методики проведения мастер класса «Измерения массы тела ребенка до года на электронных весах», «Проведение контрольного взвешивания», «Подготовка ребенка к контрастной рентгенографии желудка» в рамках кружковой работы в  форме интеллектуально-познавательной игры с установкой на формирование общих  и профессиональных компетенций с применение интерактивных методов обучения. 

Оснащение мероприятия

МЕТОДИЧЕСКОЕ	МАТЕРИАЛЬНОЕ
Методические рекомендации по диагностике и лечению пилоростеноза у детей. Актуальная литература. Алгоритмы выполнения манипуляций.	Муляжи, медицинское оборудование, мультимедийная установка.

Формируемые компетенции

Медицинские сестры и фельдшера в результате проведения этого мероприятия подтверждают следующие  профессиональные и общие компетенции, соответствующие видам деятельности (ВД):

Код	Наименование результата обучения
ПК 3.1.	Проводить диагностику неотложных состояний.
ПК 3.2.	Определять тактику ведения пациента.
ПК 3.3.	Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе.
ПК3.4.	Проводить контроль эффективности проводимых мероприятий.
ПК 3.5.	Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 3.6.	Определять показания к госпитализации и проводить транспортировку пациента в стационар.

Медсестра (медбрат), фельдшер должны обладать общими компетенциями, включающими в себя способность:

ОК 1.	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2.	Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3.	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4.	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5.	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6.	Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7.	Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8.	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9.	Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10.	Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
ОК 11.	Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12.	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13.	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Междисциплинарные связи:

ОП.00 «Общепрофессиональные дисциплины»

ОП.01. Основы латинского языка с медицинской терминологией

ОП.02. Анатомия и физиология человека

ОП.03. Основы патологии

ОП.08. Общественное здоровье и здравоохранение

ПМ.00 «Профессиональные модули»

ПМ.01. Проведение профилактических мероприятий

ПМ 04. Выполнение работ по профессии 34.02.01«Младшая медицинская сестра по уходу за больными»

Методические указания к проведению мастер класса в рамках кружковой работы и критерии оценивания конкурсов данного мероприятия.

Мероприятие  проводится, с использованием элементов коллективной, мыслительной деятельности, индивидуальной работы студентов, традиционных и нетрадиционных методов обучения. Одновременно в мероприятии принимают участие  медицинские сестры и фельдшера из членов кружка «Малыш» и «Скальпель»,руководители кружков.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ ЗАСЕДАНИЯ КРУЖКА

№ этапа	Этап и учебно-целевые вопросы	Уровень усвоения	Осваиваемые  компетенции	Методы и формы проведения	Материалы заседания	Мин.
I	Подготовительный этап					10
1.	Постановка целей и задач				Презентация
2.	Актуализация темы заседания				Презентация
II	Основной этап					50
1	Характеристика заболевания «Пилоростеноз»		ОК1-9,12	Доклад	Доклад Презентация
2	Основные симптомы пилоростеноза		ОК1-9,12	Доклад	Доклад Презентация
3	Диагностика заболевания		ОК1-9,12	Доклад	Доклад Презентация
4	Дифференциальная диагностика пилороспазма и пилоростеноза		ОК1-9,12 ПК 3.1-3.3	Доклад	Доклад Презентация
5	Принципы лечения пилоростеноза		ОК1-9,12	Доклад	Доклад Презентация
6	Демонстрация фильма «Операционное лечение пилоростеноза».		ОК1-9,12 ПК 3.1-3.3	Просмотр видео	Видео
7	Деловая игра «Организация диагностики, наблюдения, ухода, лечения при пилоростенозе»		ОК1-9,12 ПК 3.1-3.3	Мастер класс	Демонстрация навыков
8	Контроль усвоения знаний (опорный сигнал, заполнение таблицы «Дифференциальная диагностика»		ОК1-9,12	Опорный сигнал	Заполнение таблицы
9	Выставка рекомендуемой литературы по теме		ОК1-9,12	Выставка	Рекомендуемая литература
III.	Формирование профессиональных умений и навыков					50
1	Мастеркласс по измерениюмассытеларебенка до года на электронныхвесах		ОК1-9,12 ПК 3.1-3.3	Работа парами	Алгоритм действия
2	Мастеркласс: «Осмотр врача – педиатра,оценкасостоянияребенка»		ОК1-9,12 ПК 3.1-3.3	Работа парами	Алгоритм действия
2	Мастеркласс:«Роль участковоймедсестры впроведении контрольного кормления»		ОК1-9,12 ПК 3.1-3.3	Работа парами	Алгоритм действия
3	Мастер – класс по по дготовке ребенка к контрастной рентгенографи желудка		ОК1-9,12 ПК 3.1-3.3	Работа парами	Алгоритм действия
IV.	Заключительныйэтап					10
1	Подведение итогов заседания		ОК1-9,12
2	Оценка качества выполненной работы членами кружка		ОК1-9,12

Пилоростеноз у детей. Современные методы диагностики и лечения.

План:

1.     Характеристика заболевания «Пилоростеноз» 2.     Основные симптомы пилоростеноза 3.     Диагностика заболевания 4.     Дифференциальная диагностика пилороспазма и пилоростеноза 5. Принципы лечения пилоростеноза

Пилоростеноз, это врождённое сужение выходного отдела желудка (привратника), которое встречается от 1 до 4-х случаев на 1000 новорожденных, чаще у мальчиков. Соотношение мальчиков и девочек 4:1. 

Нормальная анатомия желудка у новорождённого

В основе заболевания лежит аномальное строение привратника, вследствие чего нарушается прохождение (эвакуация) пищи из желудка в начальный отдел тонкого кишечника - 12-пёрстную кишку. Из-за врождённого нарушения иннервации этого отдела желудка мышечные волокна замещаются на соединительнотканные, что ведёт к прогрессированию сужения и практически к полной непроходимости. 

Изменение сфинктера выходного отдела желудка (привратника) при пилоростенозе 

Симптомы пилоростеноза 

Основным симптомом заболевания является рвота съеденной накануне пищей, которая обычно появляется на 2-3-й, иногда даже 4-й неделе жизни.  Первые дни жизни, когда количество потребляемого грудного молока незначительно, а пропускная способность сфинктера ещё несколько сохранена, признаков заболевания может не быть.

Коварство этого порока развития проявляется в том, что ребёнок рождается внешне вполне здоровым, активно сосёт грудь матери и к моменту выписки с родильного дома, как правило, никаких симптомов заболевания не проявляет. Вначале может быть даже нормальная прибавка веса.

Рвота, как основной симптом прогрессирующего стеноза привратника желудка появляется уже тогда, когда ребёнок находится в домашних условиях и своевременная диагностика заболевания зависит как от внимательности самой мамы, так и  от профессиональных качеств участкового педиатра.

Необходимо сразу же акцентировать внимание на необходимости отличать рвоту от срыгиваний, которые могут наблюдаться у практически здоровых детей и сами по себе не являются признаком заболевания. Срыгивание наблюдается при перекорме ребёнка, при перекладывании и пеленании новорожденного сразу после кормления, при его беспокойстве. Объём желудочного содержимого, которое при этом теряется, незначительный, самочувствие малыша не нарушается.

Рвота всегда должна вызывать беспокойство, если:

·         если рвота частая, практически после каждого кормления;

·         если объём рвотных масс большой, особенно когда он превышает количество пищи, съеденной накануне;

·         если ребёнок перестаёт набирать вес или ещё серьёзней – теряет вес.

При пилоростенозе рвота имеет свои характерные особенности. Она всегда обильная, «фонтаном» - рвотные массы с силой выбрасываются гипертрофированным и расширенным желудком на некоторое расстояние от ребёнка. Их объём, как правило, превышает количество молока, принятого ребёнком во время кормления. Рвотные массы не содержат примеси желчи, так как черезсуженный привратник, во время акта рвоты, исключается ретроградное   попадание желчи из кишечника в желудок.

Вследствие упорной и прогрессирующей рвоты ребёнок довольно быстро начинает терять вес, обезвоживается. Сужение пилорического (привратникового) канала достигает такой степени, что с трудом пропускает даже воду. Без квалифицированной медицинской помощи, в первую очередь хирургической, новорожденный ребёнок обречён на голодное умирание.

Его вес при поступлении в хирургический стационар порой ниже веса при рождении, а внешне он может напоминать «маленького старичка» со сморщённой кожей на лице и туловище и запавшим большим родничком на голове.

Большое значение для профилактики запущенных и крайне тяжёлых случаев пилоростеноза имеет своевременное обращение родителей за медицинской помощью ещё на этапе появления первых признаков заболевания, одним из которых является характерная рвота.

Помимо рвоты, следует указать также на другие клинические симптомы врождённого пилоростеноза:

·         прогрессирующая потеря веса;

·         уменьшение количества мочи и числа мочеиспусканий (в результате  обезвоживания ребёнка);

·         появление запоров (в результате обезвоживания);

·         симптом «песочных часов» (видимые сокращения стенок расширенного и гипертрофированного желудка, безуспешно пытающегося протолкнуть пищевые массы через суженный отдел; сокращения хорошо видны через истончённую брюшную стенку, лишённую подкожного жира; для вызывания этого симптома рекомендуется дать ребёнку небольшое количество пищи и погладить кожу живота в области желудка);

Симптом «песочных часов» - видимые сокращения желудка
(волна сверху вниз и слева направо)

Диагностика пилоростеноза

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, объективного обследования ребёнка и лабораторно-инструментальных исследований.

Сбор анамнеза

При беседе с родителями удаётся выяснить, что в первые дни после рождения у ребёнка регистрируются упорные срыгивания. По мере прогрессирования заболевания и увеличения объёма желудка возникает обильная рвота "фонтаном".

Осмотр

При объективном осмотре ребёнка в ранние сроки пилоростеноза пальпируется (прощупывается) утолщённый привратник. Обычно его обнаруживают под прямой мышцей живота справа. Можно отметить перистальтику желудка в эпигастральной области в виде "песочных часов". Характерны описанные выше нарушения деятельности сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем.

 

Инструментальные методы диагностики

При подозрении на пилоростеноз выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ). На УЗИ можно увидеть длинный привратник с утолщёнными стенками. Диагностические ошибки при данном методе исследования могут составлять 5-10 % .

При рентгенологическом исследовании выявляют увеличение размеров желудка и наличие уровня жидкости натощак. Контрастирование показывает, что эвакуация контрастного вещества происходит с задержкой, также можно наблюдать сужение и удлинение пилорического канала (симптом клюва).

Одним из наиболее информативных методов диагностики пилоростеноза является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Это метод обследования, при котором врач может осмотреть пищевод, желудок и двенадцаперстную кишку при помощи микрокамеры. Эндоскопия позволяет выявить суженное отверстие привратника, сближение складок слизистой оболочки антрального (выходного) отдела желудка в сторону суженного привратника. Если провести инсуффляцию (вдувание) воздухом, привратник не раскроется, провести эндоскоп в двенадцатиперстную кишку будет невозможно.

 

Также при пилоростенозе может быть рекомендована электрогастрография (ЭГГ) — неинвазивный метод исследования двигательной функции желудка. Он основан на регистрации биопотенциалов желудка с поверхности тела. Доказана тесная связь между электрической и сократительной функцией желудочно-кишечного тракта _[20]. Данный метод позволяет определить тонус, частоту и амплитуду сокращений желудка.

Пилоротсеноз — это очень серьёзное заболевание, поэтому может потребоваться обследование других органов и систем, ЭКГ, исследования мочи и кала, консультации узких специалистов и т. д.

Лабораторные методы диагностики

Для диагностики пилоростеноза проводят атропиновую пробу. Атропин — препарат снимающий спазм, при пилороспазме после его применения отмечается облегчение или исчезновение симптомов. При пилоростенозе изменений не происходит, привратник остаётся закрытым. Во многих случаях выявляют антрум-гастрит (гастрит выходного отдела желудка у границы с двенадцатиперстной кишкой) и рефлюкс- эзофагит.

Общий анализ крови при пилоростенозе часто показывает, что снижен гемоглобин, т. е. развилась анемия. Также могут присутствовать признаки воспаления слизистой оболочки желудка и язвы: лейкоцитоз и ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

При пилоростенозе важен тест на гематокрит — процентное содержание форменных элементов крови (большей частью эритроцитов) в её общем объёме. Гематокрит снижается при компенсированной стадии заболевания, когда рвота ещё возникает очень редко.

Повышение гематокрита при пилоростенозе — грозный симптом тяжести болезни. Он означает, что из-за многократной рвоты и обезвоживания сгустилась кровь. Гематокрит всегда повышен в декомпенсированной стадит заболевания.

Биохимический анализ крови особенно актуален при субкомпенсированной и декомпенсированной стадии пилоростеноза.

У пациентов отмечается:

• гипопротеинемия (снижение уровня белков);
• увеличение аминотрансфераз (АЛТ, АСТ);
• увеличение билирубина (при нарушении функции печени, как правило во время декомпенсированной стадии пилоростеноза).

Также важное значение при пилоростенозе имеет исследование электролитов, так как при обезвоживании организма снижается уровень хлора, натрия и калия.

Также проводятся:

обзорная рентгенография органов брюшной полости – (большое количество газа в желудке  или большой «газовый пузырь», в результате гипертрофии и увеличения в размерах самого желудка);

Обзорная рентгенография органов брюшной полости
(«газовый пузырь» желудка больших размеров)

·         гастрография – рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом (наблюдается задержка контраста в желудке даже более суток, тогда как в норме через три часа желудок новорожденного должен быть пустым).

Дифференциальная диагностика с пилороспазмом

Пилороспазм, в отличие от пилоростеноза, успешно лечится терапевтическими методами, потому как это функциональное состояние (нарушена только функция органа, но не его строение) _[5]. Ввиду схожей симптоматики (рвота и срыгивания в первые недели жизни) доктору всегда приходится дифференцировать эти патологические состояния. Отличия симптоматики пилоростеноза и пилороспазма представлены в таблице.

Симптомы заболевания	Пилоростеноз	Пилороспазм
Возраст начала заболевания	Рвота чаще с конца второй недели жизни	Рвота с рождения
Кратность рвоты	Редкая, в основном срыгивания	Частая
Характер рвоты	Обильная, "фонтаном"	Необильная
Частота рвоты	Более постоянная	Различная
Количество выделившегося с рвотой молока или смеси	Больше объёма съеденной пищи	Меньше объёма съеденной пищи
Стул	Запоры	Неустойчивый
Количество мочеиспусканий	Резко уменьшено ввиду обезвоживания	Норма
Перистальтика желудка	Усиленная, в виде "песочных часов"	Норма
Поведение рёбенка	Вялость, периодически беспокойство	Повышенная нервная возбудимость
Масса тела	Выраженный дефицит	Сохранена или умеренно снижена

Как видно из таблицы, дифференциальная диагностика этих двух похожих по клинической картине заболеваний может быть осуществлена на ранних сроках. Учитывая тяжесть состояния при пилоростенозе и вероятность осложнений, ведущих к летальному исходу, необходимо своевременно исключать эту патологию у всех младенцев со рвотой и срыгиваниями.

Лечение пилоростеноза

Лечение вродженного пилоростеноза только хирургическое. Консервативные методы сами по себе не могут исцелить больного и применяются в период предоперационной подготовки с целью создания благоприятных условий для проведения радикальной операции.

Операция по Фреде-Рамштедту при пилоростенозе

Этап операции при пилоростенозе - разведение раны в области сужения до пролабирования (выбухания) слизистой оболочки
(фото во время операции)

 Врожденный пилоростеноз у новорожденных и младенцев традиционно лечится с использованием лапароскопии. В качестве альтернативы хирургической пилоромиотомии для лечения врожденного пилоростеноза была предложена новая методика - пероральная подслизистая пилоромиотомия или пероральная эндоскопическая миотомия желудка (G-POEM). Недавно эта эндоскопическая операция стала использоваться у взрослых пациентов для лечения пареза желудка. В исследовании мы впервые демонстрируем технику и краткосрочные результаты G-POEM у младенца. 
Обычная лапаротомия долгое время была золотым стандартом для выполнения операций на органах брюшной полости у детей. Но такие осложнения, как  раневая инфекция, вентральные грыжи, спайки, послеоперационная боль и медленное выздоровление, проложили путь к появлению лапароскопической хирургии. В начале XXI столетия лапароскопические хирургические процедуры уже имели преимущество перед обычной лапаротомией, поскольку уровень послеоперационных  осложнений был намного меньше по сравнению с открытой хирургией. Но даже эти операции не были лишены осложнений.  Эндоскопические процедуры в отличии от лапароскопии имеют очень низкую частоту осложнений или практически лишены их. 
Выполнить любую операцию без видимого разреза всегда руководило передовыми хирургами. Эти надежды частично оправдались с появлением NOTES (англ - Naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery) – транслюминальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия тела человека. Этот метод позволяет получить доступ к органам брюшной полости через естественные отверстия (полость рта, прямая кишка, влагалище и мочевой пузырь) без прохождения передней брюшной стенки и объединяет навыки эндоскопии, гастроэнтерологии и минимально инвазивной хирургии. Одним из важных прорывов в NOTES было использование технологии эндоскопической подслизистой туннельной диссекции (от англ - EndoscopicSubmucosalTunnelDissection ESTD), которая позволяет разделить место входа в тоннель со стороны слизистой и зоны манипуляций, предупреждая развитие хирургической инфекции. Эта техника быстро распространилась и стала применяться в том числе для лечения ахалазии (POEM) и гастропареза (Gastric POEM – G-POEM). Подслизистая миотомия является основным принципов таких операций. Однако, широкого распространения процедур подслизистой миотмии в педиатрической популяции не произошло из-за редкости этих патологических состояний у детей.
Однако, другое заболевание – врожденный пилоростеноз (ВП), которое принято лечить с помощью миотомии, встречается достаточно часто у младенцев.
Идея эндоскопической пилоромиотомии с использованием подслизистой туннельной диссекции у больных с врожденным пилоростенозом появилась у авторов этой операции  в ходе наблюдений за процедурой пероральной эндоскопической миотомии, которая проводилась в нашем госпитале у подростка с ахалазией пищевода.  Доминирующий фактор патологического процесса в виде сужения просвета пищеварительного тракта в результате длительного сокращения или гипертрофии мышечного слоя является общим для этих двух заболеваний. Знакомство с литературой показало, что с недавнего времени эндоскопическая пилоромиотомия стала применяться у взрослых пациентов в основном с гастропарезом на фоне сахарного диабета. Эта операция получила название G-POEM. Технически G-POEM мало чем отличается от пищеводного POEM и состоит в рассечении циркулярных мышечных волокон, ограничивающих проходимость пищевода и желудка. Путем кооперации усилий В течение короткого времени, ограниченного моментом поступления больного и его предоперационной подготовкой на протяжении 2 дней, в масштабах большой страны организовано техническое обеспечение новой операции, а так же взаимодействие и сбор специалистов Иркутска и Санкт Петербурга в одном месте на базе детской больницы г. Иркутска.
Пероральная подслизистая пилоромиотомия впервые была проведена в Ивано-Матренинской детской больнице г. Иркутска 9 августа 2018 года. Пациент -  младенец в возрасте 1 месяца, вес которого составлял 4200 граммов. При поступлении у него была рвота в течение 5 дней и незначительный дефицит массы тела. Диагноз пилоростеноза был подтвержден при ультразвуковом исследовании брюшной полости. Толщина мышечного слоя привратника составила 7 мм. Пациенту была выполнена полная эндоскопическая пероральная подслизистая пилоромиотомия. Техника этой операции заключалась в создании подслизистого туннеля на расстоянии 4 см перед привратником и рассечении гипертрофированного мышечного слоя с помощью электрокоагуляционного ножа в виде разреза Рамштедта. По окончании операции было выполнено закрытие разреза слизистой оболочки с использованием специальных зажимов.
Оперативное время составило 65 минут. Интраоперационные осложнения - кровотечение и перфорация слизистой оболочки - отсутствовали. Пациент начал принимать пищу через 6 часов после операции. Время перехода на полное энтеральное питание составило 24 часа. Младенец был выписан из больницы на следующий послеоперационный день в хорошем состоянии. Во время наблюдения мы не регистрировали ранние и поздние послеоперационные осложнения - рецидив и неполнуюмиотомию. На теле пациента отсутствовали даже минимальные рубцы.
Пероральная подслизистая пилоромиотомия представляет собой технически осуществимую, безопасную и успешную процедуру лечения врожденного гипертрофированного пилоростеноза у новорожденных и младенцев. Необходимо провести дополнительное сравнительное исследование, чтобы сопоставить этот метод с лапароскопическойпилоромиотомией. В итоге продемонстрировано, что перенос технологии эндоскопической подслизистой туннельной диссекции и подслизистой пилоромиотомии возможно у педиатрических пациентов раннего возраста. Технические аспекты создания подслизистого тоннеля, рассечения мышечного слоя привратника и герметизации  разреза  слизистой требуют обсуждения. Пероральная эндоскопическая операция является менее болезненной процедурой, поскольку при выполнении этой минимально инвазивной операции нет необходимости в инвазивной хирургической процедуре, сопровождающейся нанесением разрезов на брюшной стенке. Кроме того, она не сопровождается гемодинамическими и респираторными эффектами со стороны детского организма, которые возникают на фоне инсуффляции углекислого газа.

После заживления операционной раны и снятия швов, на вторую  неделю послеоперационного периода ребёнок выписывается домой. Постепенно увеличивается объём сцеженного грудного молока на каждое кормление, обычно по 10 мл каждый день. Через неделю после операции ребёнок переводится на обычное грудное вскармливание.

В дальнейшем дети нуждаются в наблюдении детского хирурга и педиатра по месту жительства. Развиваются, как правило, нормально, быстро восстанавливают утраченный вес и, набирая его, догоняют сверстников.

Можно констатировать, что при своевременно поставленном диагнозе и вовремя проведенном оперативном лечении,  прогноз при врождённом пилоростенозе у детей вполне благоприятный.

Диета при пилоростенозе

Взрослым пациентам следует питаться дробно: малыми порциями 5–6 раз в день, одна порция — 250–300 г. Учитывая замедленную эвакуацию пищи из желудка, промежутки между приёмами пищи не должны быть слишком короткими. Чтобы предотвратить выраженное растяжение желудка, не следует запивать еду. Пить можно до 1 л жидкости.

Из рациона полностью исключают острые и маринованные блюда, копчёности, любую раздражающую желудок пищу, пресное тесто, сдобу, сладости и продукты, содержащие грубую клетчатку.

Кормление грудного ребёнка с выраженным пилоростенозом

Ребёнка кормят специальными адаптированными (антирефлюксными) смесями с различными загустителями: камедью рожкового дерева, галактоманнаном (Nestargel, FrisoVom, Nutrilonантирефлюкс, SemperLemolac). Смеси вводят в рацион, даже если ребёнок находится на грудном вскармливании. Выбор конкретной смеси и объём докорма определяет лечащий врач.

Кормить ребёнка нужно дробно и небольшими порциями в кроватке в специальном положении, приподняв головку малыша и верхнюю часть туловища.

Реабилитация

Важен послеоперационный период, а именно правильное дозированное вскармливание ребёнка. Первый раз кормить следует 10%-ным раствором глюкозы через 4-6 часов после операции по 5-10 мл, через 24 часа — сцеженным грудным молоком. Между кормлениями ребёнку дается по 10 мл 10%-го раствора глюкозы. Постепенно увеличивается объём сцеженного грудного молока на каждое кормление, обычно по 10 мл каждый день. Через неделю после операции ребёнок переводится на обычное грудное вскармливание.

При повреждении слизистой оболочки желудка ребёнка первый раз кормят не ранее чем через 24 часа после операции. Если у него продолжается рвота, то количество молока уменьшают, добавляя к нему 0,25%-й раствор новокаина по одной чайной ложке три раза в день.

Для дезинтоксикации применяются растворы высокомолекулярных декстранов (Реополиглюкин, Полиглюкин, Гемодез), раствор Рингера и витамины.

Очень ослабленным детям в первые дни после операции показано кормление через зонд, который вводится в тонкий кишечник.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременной диагностике пилоростеноза благоприятный. Как правило, оперативное лечение способствует полному выздоровлению: рецидивы после операции встречаются очень редко _{[1][2][3][6][10]}. Поздняя диагностика этой патологии и развитие осложнений резко утяжеляет состояние ребёнка и может привести к летальному исходу.

Профилактические меры по этому заболеванию сводятся к генетическому обследованию при беременности. В нашей стране каждая беременная женщина должна проходить генетическое обследование. При наличии таких пороков в родословной будущие родители должны сообщить об этом доктору. Всем беременным женщинам для правильного формирования плода необходимо избегать контактов с инфекционными больными. Фармпрепараты им рекомендуется принимать только по назначению врача.