Добавить материал и получить бесплатное свидетельство о публикации в СМИ
Эл. №ФС77-60625 от 20.01.2015
Инфоурок / Другое / Презентации / Неотложные состояния в оториноларингологии

Неотложные состояния в оториноларингологии

  • Другое
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Носовое кровотечение Воспалительные заболевания ЛОР-органов Фурункул носа Сте...
Носовое кровотечение клинический симптом общего или местного патологического...
Причины носового кровотечения Местные Причины нет (идиопатические); Травма (р...
В зависимости от локализации поврежденного сосуда кровотечение происходит из...
Клиническая картина Истечение непенящейся крови каплями или струей из ноздрей...
Дифференциальная диагностика Кровотечение из верхних отделов ЖКТ при попадани...
Действие на вызове Обязательные вопросы: Из какой половины носа началось кров...
Диагностические мероприятия: Осмотреть дыхательные пути и оценить адекватност...
Лечение на догоспитальном этапе ■ Придайте пациенту сидя со слегка наклонённо...
Лечение на догоспитальном этапе При неэффективности мероприятий доврачебной п...
Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоос...
Лечение на догоспитальном этапе При неэффективности мероприятий доврачебной п...
Стенозы гортани Причины стенозов гортани: Воспалительные процессы в гортани (...
I.Стадии развития стеноза 1. Компенсированный стеноз – урежение и углубление...
Неотложная помощь Стадия компенсации Создать для пациента эмоциональный и пси...
Неотложная помощь Стадия субкомпенсации: Создать для пациента эмоциональный и...
Неотложная помощь Стадия декомпенсации и асфиксии: Экстренное востановление п...
Коникотомы Состав набора: - Скальпель с ограниченным по длине лезвием - Трах...
Воспалительные заболевания ЛОР- органов фурункул носа, острый отит, острый с...
Фурункул носа Клиническая картина Локализуется на кончике носа, в преддверии...
Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин) 50% р-р 2 мл в/в; Гепарин натри...
 Острый средний отит
Острый отит Причины: Местная инфекция (бактериальная, вирусная, реже грибкова...
Особенности острого среднего отита в раннем детском возрасте затруднение свое...
резкое беспокойство, нарушение сна; отказ от груди; вынужденное положение го...
Осложнение острого среднего отита -мастоидит ( воспаление сосцевидного отрост...
Осложнения среднего отита поражение лицевого нерва, Лабиринтит, отогенный мен...
Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин)50% р-р 2 мл в/в. Дифенгидрамин...
Неотложная помощь У взрослых с острым средним отитом в первой стадии при уме...
Синуситы- воспаление околоносовых пазух
Острый синусит Синуситы - наиболее распространенные ЛОР-заболевания, они част...
Осложнения абсцесс (флегмона ) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сеп...
Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин)50% р-р 2 мл в/в. Дифенгидрамин...
Паратонзиллит Клиническая картина: Острое начало; Боль в горле; Затруднение и...
Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин)50% р-р 2 мл в/в. Дифенгидрамин...
Заглоточный абсцесс Клиническая картина: Затруднение дыхания; Увеличение подч...
Неотложна помощь При угрозе или развитии стеноза – пункция и аспирация содерж...
Гортанная ангина и флегмонозный ларингит Клиническая картина флегмонозного ла...
Неотложная помощь Оказание помощи по рекомендациям «стенозы гортани»; При под...
1 из 40

Описание презентации по отдельным слайдам:

№ слайда 1 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Описание слайда:

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

№ слайда 2 Носовое кровотечение Воспалительные заболевания ЛОР-органов Фурункул носа Сте
Описание слайда:

Носовое кровотечение Воспалительные заболевания ЛОР-органов Фурункул носа Стенозы гортани Острый отит Острый синусит Паратонзиллит Заглоточный абсцесс Гортанная ангина и флегмонозный ларингит

№ слайда 3 Носовое кровотечение клинический симптом общего или местного патологического
Описание слайда:

Носовое кровотечение клинический симптом общего или местного патологического процесса – проявляется выделением непенящейся крови из ноздрей или стеканием её по задней стенки глотки.

№ слайда 4 Причины носового кровотечения Местные Причины нет (идиопатические); Травма (р
Описание слайда:

Причины носового кровотечения Местные Причины нет (идиопатические); Травма (ранения слизистой носа); Инородные тела полости носа; Хирургические процессы в полости носа и околоносовых пазух; Воспалительные процессы (острый ринит); Местное воздействие хирургических раздражителей; Искривление перегородки носа; Опухоли носа и носоглотки. Общие Системные заболевания (атеросклероз); Инфекционные заболевания( грипп, дифтерия, корь, скарлатина, брюшной тиф); Гиповитаминозы; Интоксикации (хром, ртуть, фосфор); ЛС (цитостатики, антикоагулянты, НПВС); Болезни крови (лейкоз, анемия, гемофилия); Эндокринные нарушения (беременность, дисменорея); Сепсис; Резкое понижение атмосферного давления; Общая гипертермия; Физическое перенапряжение; Лучевая болезнь.

№ слайда 5 В зависимости от локализации поврежденного сосуда кровотечение происходит из
Описание слайда:

В зависимости от локализации поврежденного сосуда кровотечение происходит из передних или задних отделов полости носа. Чаще (90-95%) кровотечения наблюдаются из передне- нижнего участка перегородки носа (locus Kisselbachi)

№ слайда 6 Клиническая картина Истечение непенящейся крови каплями или струей из ноздрей
Описание слайда:

Клиническая картина Истечение непенящейся крови каплями или струей из ноздрей или её стекание по задней стенке глотки; Дополнительные симптомы Кровавая рвота (при заглатывании крови и попадании её в желудок); Мелена; при длительных рецидивирующих носовых кровотечениях; Кашель при попадании крови в гортань и нижние дыхательные пути; Бледность кожи; Холодный пот; Частый и мягкий пульс; Изменение АД; Головокружение; Шум в ушах и голове; Нарушение сознания. Возможные осложнения: Геморрагический шок; Обморок; Постгеморрагическая анемия; Обострение хронических заболеваний.

№ слайда 7 Дифференциальная диагностика Кровотечение из верхних отделов ЖКТ при попадани
Описание слайда:

Дифференциальная диагностика Кровотечение из верхних отделов ЖКТ при попадании крови во время рвоты в полость носа: характерный анамнез и данные осмотра. Кровотечение из нижних дыхательных путей: кровь алая, пенистая, сопровождается кашлем и кровохарканьем.

№ слайда 8 Действие на вызове Обязательные вопросы: Из какой половины носа началось кров
Описание слайда:

Действие на вызове Обязательные вопросы: Из какой половины носа началось кровотечение? Сплевывает ли пациент кровь? Какова продолжительность кровотечения? Каков объем кровопотери? Проявляются ли симптомы гиповолемии? Были ли носовые кровотечения ранее? Если были то какое лечение помогало? Имеются ли заболевания которые могут проявляться симптомом кровотечения? Принимает ли ацетилсалициловую кислоту, НПВС?

№ слайда 9 Диагностические мероприятия: Осмотреть дыхательные пути и оценить адекватност
Описание слайда:

Диагностические мероприятия: Осмотреть дыхательные пути и оценить адекватность дыхания. Определить источник кровотечения; удалить сгустки крови ввести в полость носа сосудосуживающие средства фенилэфрин, ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин в виде капель, спрея или на турунде Оценить величину кровопотери по клиническим показателям -пульс, АД (ШИ=пульс/сис.АД) Оценить состояние нервной и сердечно-сосудистой системы(состояние сознания, цвет и влажность кожи, частота пульса)

№ слайда 10 Лечение на догоспитальном этапе ■ Придайте пациенту сидя со слегка наклонённо
Описание слайда:

Лечение на догоспитальном этапе ■ Придайте пациенту сидя со слегка наклонённой вперёд головой: ■ Перед лицом пациента расположить ёмкость для сбора истекаемой из носа крови. ■ В преддверие носа на стороне кровотечения ввести тампон [можно смоченный 3% р-ром пероксида водорода или 0,1% р-ром адреналина и прижать его через крыло носа к перегородке на10—15 мин. ■ Больному следует глубоко и медленно дышать через рот, сплёвывая в ёмкость кровь, затекающую в горло. ■ На область носа (переносье) на 30 мин положить пузырь со льдом или салфетку, смоченную холодной водой.

№ слайда 11 Лечение на догоспитальном этапе При неэффективности мероприятий доврачебной п
Описание слайда:

Лечение на догоспитальном этапе При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и продолжающемся кровотечении выполнить: Переднюю тампонаду носа; Местно: орошение полости носа растворами анестетиков: 2%р-ром лидокаина и т.п. ■ Оснащение: носовой корнцанг или носовой пинцет, турунда шириной1,5-2 см и длиной до 70 см; стерильное вазелиновое или растительное масло; Техника: турунду укладывать петлями послойно «гармошкой», начиная с дна полости , тампонируя заднюю и верхнюю части носового хода. В последнюю очередь заполняют переднюю часть носового хода,плотно укладывая до верхушки. Затем накладывается пращевидная повязка.

№ слайда 12 Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоос
Описание слайда:

Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоостанавливающую губку, резиновый катетер с отверстиями и укреплёнными на нём двумя резиновыми раздувающимися напальчниками (катетер М.П. Мезрина),катетер «Ямик», другие модификации резиновых раздувающихся баллонов.

№ слайда 13 Лечение на догоспитальном этапе При неэффективности мероприятий доврачебной п
Описание слайда:

Лечение на догоспитальном этапе При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и продолжающемся кровотечении выполнить: Ввести 12,5% р-р этамзилата (2,0—4,0 мл в/в или в/м); Ввести 5% р-р аскорбиновой кислоты (5,0-10,0 мл в/в); Ввести 10% р-р кальция хлорида (10,0 мл в/а); Ввести 5% р-р аминокапроновой кислоты (100,0 мл в/в) Осуществить коррекцию нарушений сердечной и дыхательной деятельности

№ слайда 14 Стенозы гортани Причины стенозов гортани: Воспалительные процессы в гортани (
Описание слайда:

Стенозы гортани Причины стенозов гортани: Воспалительные процессы в гортани (подскладковый ларингит, острый ларинготрахеит у детей, нагноительные процессы) Другие инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп); Невоспалительный аллергическиейотек гортани; Травмы; Инородные тела; Патологические процессы по соседству с гортанью (заглоточный абсцесс;флегмона шеи) Пороки развития(кисты, врожденные мембраны ) Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис Новообразования Нарушение иннервации гортани;

№ слайда 15 I.Стадии развития стеноза 1. Компенсированный стеноз – урежение и углубление
Описание слайда:

I.Стадии развития стеноза 1. Компенсированный стеноз – урежение и углубление дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, одышка при физической нагрузке. 2.Субкомпенсированный стеноз – инспираторная одышка в покое со стридором, втяжение надключичных, подключичных, яремных ямок и межреберных промежутков, бледность кожных покровов, беспокойство, цианоз, ортопное. 3. Декомпенсированный стеноз - нарастающий цианоз, частое поверх- ностное дыхание, чвстый малый пульс,потливость, чувство страха, иногда возбуждение и переход в асфиксию. 4. Асфиксическая стадия - угнетение сознания до комы с судорожным синдромом, диффузный цианоз, агональный тип дыхания или его отсутствие, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка сердца. Стенозы гортани различаются по : II.Скорости развития; Молниеностные ; Острые; Хронические.

№ слайда 16 Неотложная помощь Стадия компенсации Создать для пациента эмоциональный и пси
Описание слайда:

Неотложная помощь Стадия компенсации Создать для пациента эмоциональный и психический покой; Ингаляция кислородом; Мониторинг витальных функций; Попытаться устатиологию стеноза гортани; Ингаляционное введение 1 мл 0,1% р-ра нафозалина (нафтизин) или эпинефрина (адреналин) либо эндоларингеальное вливание этих препаратов, разведенных в 1 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; Преднизолон 30-60 мг или его аналоги в/в; Хлорпирамин (супрастин) 1 мл 2% р-ра или ег аналоги в/в; Решение вопроса об экстренной госпитализации по профилю, транспортировка в положении сидя или лежа с приподнятым головным концом насилок.

№ слайда 17 Неотложная помощь Стадия субкомпенсации: Создать для пациента эмоциональный и
Описание слайда:

Неотложная помощь Стадия субкомпенсации: Создать для пациента эмоциональный и психический покой; Ингаляция кислорода; Обеспечить эффективный доступ к вене; Эндоларингеальное вливание 1 мл 0,1% р-ра адреномиметика (нафазолина), разведенного в 1 мл 0,9% натрия хлорида; Хлорпирамин (супрастин) 1мл 2% р-ра в/в; Преднизолон 60-120 мг в/в; Фуросемид 40 мг в/в; Мониторинг витальных функций; Решение вопроса об экстренной госпитализации по профилю; Готовить к экстренному проведению однократной попытки интубации трахеи или коникопункции, коникотомии, трахеотомии. Готовность к проведению базовой СЛР.

№ слайда 18 Неотложная помощь Стадия декомпенсации и асфиксии: Экстренное востановление п
Описание слайда:

Неотложная помощь Стадия декомпенсации и асфиксии: Экстренное востановление проходимости верхних дыхательных путей, коникотомия Оксигенотерапия, санация верхних дыхательных путей; Готовность к проведению базовый СЛР; Обеспечение эффективного доступа к вене, инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида, 5%р-ра глюкозы, полиионных р-ров; Преднизолон 90-120 мг в/в повторно; Хлорпирамин (супрастин) 1мл 2% р-ра в/в; Фуросемид 40 мг в/в; Мониторинг витальных функций; Решение вопроса об экстренной госпитализации в ближайший стационар самостоятельно или вызов специализированной бригады на себя.

№ слайда 19 Коникотомы Состав набора: - Скальпель с ограниченным по длине лезвием - Трах
Описание слайда:

Коникотомы Состав набора: - Скальпель с ограниченным по длине лезвием - Трахеостомическая термопластичная канюля диаметром 4 мм - Катетер для санации трахеи - Коннектор 15 мм для подсоединения к аппарату ИВЛ - Тесьма для крепления канюли

№ слайда 20 Воспалительные заболевания ЛОР- органов фурункул носа, острый отит, острый с
Описание слайда:

Воспалительные заболевания ЛОР- органов фурункул носа, острый отит, острый синусит, паратонзиллит, заглоточный абсцесс, гортанная ангина, флегмонозный ларингит

№ слайда 21 Фурункул носа Клиническая картина Локализуется на кончике носа, в преддверии
Описание слайда:

Фурункул носа Клиническая картина Локализуется на кончике носа, в преддверии и дне полости носа; Развивается постепенно, с появлением ограниченной инфильтрации, гиперемии и отека; В центре очага развивается некроз тканей с формированием «стержня» Показания для госпитализации Отек век, губы, щеки; Общая интоксикация; Лихорадка.

№ слайда 22 Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин) 50% р-р 2 мл в/в; Гепарин натри
Описание слайда:

Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин) 50% р-р 2 мл в/в; Гепарин натрия 5000 ЕД в/в; Ацетилсалициловая кислота 0,25 г перорально; Инфузионная терапия при септическом состоянии; Госпитализация в дежурное ЛОР-отделение или многопрофильный стационар.

№ слайда 23  Острый средний отит
Описание слайда:

Острый средний отит

№ слайда 24 Острый отит Причины: Местная инфекция (бактериальная, вирусная, реже грибкова
Описание слайда:

Острый отит Причины: Местная инфекция (бактериальная, вирусная, реже грибковая флора); Патологические процессы в носоглотке; Дисфункция слуховой трубы Общие инфекционные заболевания. Клиническая картина Неперфоративнаястадия Пульсирующая боль в ухе с иррадиацией в зубы, висок; Снижение слуха; Шум в ухе; Выбухание барабанной перепонки, гиперемия; Перфоративная стадия: Болевой синдром уменьшается; Появляется гнойное отделимое; Общее состояние улучшается. Репаративная стадия: Гноетечение прекращается; Перфорация самостоятельно закрывается; Слух восстанавливается.

№ слайда 25 Особенности острого среднего отита в раннем детском возрасте затруднение свое
Описание слайда:

Особенности острого среднего отита в раннем детском возрасте затруднение своевременной диагностики ; латентное течение заболевания на фоне гипотрофии, снижения сопротивляемости организма; диспептический синдром;  возможность прорыва гноя в поднадкостничное пространство сосцевидного отростка; возникновение менингеальных симптомов на любой стадии острого среднего отита

№ слайда 26 резкое беспокойство, нарушение сна; отказ от груди; вынужденное положение го
Описание слайда:

резкое беспокойство, нарушение сна; отказ от груди; вынужденное положение головы на больном ухе; вскрикивание при надавливании на козелок (положительный симптом козелка); явления менингизма — запрокидывание головы, рвота, судороги, парез глазных мышц; общее тяжелое состояние — высокая температура до 39-40°, упорные диспептические явления; облегчение состояния после прободения барабанной перепонки или парацентеза. Особенности острого среднего отита в раннем детском возрасте

№ слайда 27 Осложнение острого среднего отита -мастоидит ( воспаление сосцевидного отрост
Описание слайда:

Осложнение острого среднего отита -мастоидит ( воспаление сосцевидного отростка ) Сосцевидный отросток нарастающий болевой синдром на фоне текущего острого отита на 3—4-й неделе, обильное гноетечение из уха может свидетельствовать о развитии мастоидита

№ слайда 28 Осложнения среднего отита поражение лицевого нерва, Лабиринтит, отогенный мен
Описание слайда:

Осложнения среднего отита поражение лицевого нерва, Лабиринтит, отогенный менингит и менингоэнцефалит; отогенный абсцессмозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис.

№ слайда 29 Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин)50% р-р 2 мл в/в. Дифенгидрамин
Описание слайда:

Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин)50% р-р 2 мл в/в. Дифенгидрамин (димедрол)1% р-р 1 мл в/м. 0,1% р-р нафтизина по 5-8 капель в нос в первой стадии отита: Сухое тепло, согревающий компресс на область уха в первой стадии отита; Отипакс по 4 капли в ухо при боли и отсутствии перфорации. Стерильная турунда в ушной проход при наличии патологического отделяемого; При осложненном течении: доступ к вене, мониторирование витальных функций, инфузия коллоидных растворов, полиионных р-ов, гепарин натрий 5000 ЕД.

№ слайда 30 Неотложная помощь У взрослых с острым средним отитом в первой стадии при уме
Описание слайда:

Неотложная помощь У взрослых с острым средним отитом в первой стадии при умеренном болевом синдроме и отсутствии осложнений допустимо амбулаторное лечение с обя- зательной консультацией ЛОР-врача, при наличии сопутствующей соматической патологии, подозрении на наличие любого осложнения острого отита показана экстренная госпитализация. Детям с любой формой острого отита показана экс­ тренная госпитализация в ЛОР-отделение или много­ профильный стационар.

№ слайда 31 Синуситы- воспаление околоносовых пазух
Описание слайда:

Синуситы- воспаление околоносовых пазух

№ слайда 32 Острый синусит Синуситы - наиболее распространенные ЛОР-заболевания, они част
Описание слайда:

Острый синусит Синуситы - наиболее распространенные ЛОР-заболевания, они часто протекают латентно и могут впервые проявляться в виде тяжелых орбитальных, внутричерепных и септических осложнений. Основная и постоянная жалоба – головная боль. Острый гайморит – боль в проекции передней стенки пазухи, - ощущение тяжести, - боль в зубах, орбите, - заложенность носа, - слизисто-гнойное отделяемое. Острый этноидит – локализация болевого синдрома включает глазницу и область корня языка. Острый фронтит – болезненность нижней и передней стенок пазухи с иррадиацией в теменно-затылочную область. Острый сфеноидит – боль «за глазами», в орбите, затылке.

№ слайда 33 Осложнения абсцесс (флегмона ) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сеп
Описание слайда:

Осложнения абсцесс (флегмона ) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис.

№ слайда 34 Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин)50% р-р 2 мл в/в. Дифенгидрамин
Описание слайда:

Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин)50% р-р 2 мл в/в. Дифенгидрамин (димедрол)1% р-р 1 мл в/м. Сосудосуживающие капли 0,1% р-р нафазолина по 5-8 капель в обе половины носа; Показания к госпитализации при остром синусите: тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрения на осложнения; острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита; невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций; социальные показания.

№ слайда 35 Паратонзиллит Клиническая картина: Острое начало; Боль в горле; Затруднение и
Описание слайда:

Паратонзиллит Клиническая картина: Острое начало; Боль в горле; Затруднение или невозможность глотания; Невозможность полностью открыть рот из-за тризма; Отмечается асимметрия глотки; Отклонение и отек язычка; Саливация; Региональный лимфаденит; Высокая лихорадка Интоксикация.

№ слайда 36 Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин)50% р-р 2 мл в/в. Дифенгидрамин
Описание слайда:

Неотложная помощь Метамизол натрия (анальгин)50% р-р 2 мл в/в. Дифенгидрамин (димедрол)1% р-р 1 мл в/м. Пациентам с паратонзиллитом показана госпитализация в ЛОР-отделении.

№ слайда 37 Заглоточный абсцесс Клиническая картина: Затруднение дыхания; Увеличение подч
Описание слайда:

Заглоточный абсцесс Клиническая картина: Затруднение дыхания; Увеличение подчелюстных и боковых шейных лимфатических узлов. Вынужденное положение головы с отклонением в сторону абсцесса; Высокая гипертермия; Интоксикация.

№ слайда 38 Неотложна помощь При угрозе или развитии стеноза – пункция и аспирация содерж
Описание слайда:

Неотложна помощь При угрозе или развитии стеноза – пункция и аспирация содержимого абсцесса, восстановление проходимости дыхательных путей. Пациентов с затылочным абсцессом следует госпитализировать а положении сидя в ЛОР- отделение или многопрофильный стационаонар.

№ слайда 39 Гортанная ангина и флегмонозный ларингит Клиническая картина флегмонозного ла
Описание слайда:

Гортанная ангина и флегмонозный ларингит Клиническая картина флегмонозного ларингита: Процесс распространяется на мышцы, связки и хрящи гортани; Сильные боли в горле; Болезненное глотание; Кашель; Инспираторная одышка; Клиническая картина гортанной ангины: Высокая гиперемия; Сильная боль при глотании; Охриплость и затруднение дыхания; Болезненность при пальпации гортани и региональных лимфотических узлов.

№ слайда 40 Неотложная помощь Оказание помощи по рекомендациям «стенозы гортани»; При под
Описание слайда:

Неотложная помощь Оказание помощи по рекомендациям «стенозы гортани»; При подозрении на гортанную ангину и флегмонозный ларингит показана экстренная госпитализация в ЛОР- отделение.

Автор
Дата добавления 13.10.2015
Раздел Другое
Подраздел Презентации
Просмотров606
Номер материала ДВ-059500
Получить свидетельство о публикации

Включите уведомления прямо сейчас и мы сразу сообщим Вам о важных новостях. Не волнуйтесь, мы будем отправлять только самое главное.
Специальное предложение
Вверх