Утверждаю:
Руководитель
учреждения
«___»___________201
г
Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего (-ей)
_____________________________________________________________
Дата обследования _________________
Комиссией в
составе:
1.____________________________________________________________________________
(Фамилия,
имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование)
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
проводилось
обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
___________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество,
дата рождения)
зарегистрированного
по адресу: _______________________________________________________
(адрес места жительства,
подтвержденный регистрацией)
проживающего по
адресу_____________________________________________________________,
посещающего образовательную
организацию________________________________________________________________________
(школа, класс, детский сад,
группа, неорганизован)
1. Сведения о
родителях ребенка:
1.1.Мать
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата и место рождения
_______________________________________________________________
место жительства ___________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Сведения о трудовой деятельности
(работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны;
режим и характер работы; среднемесячный доход; алименты, пенсии, пособия, иные
социальные выплаты):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.2.Отец
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата и место
рождения _______________________________________________________________
место жительства ____________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Сведения о трудовой деятельности
(работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны;
среднемесячный доход; алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
1.3.Родители в
зарегистрированном браке (сожительствуют): ___________________________
2. Сведения о
ребенке.
Состояние здоровья_________________________________________________________________ Внешний вид ______________________________________________________________________
Воспитание и образование _____________________________________________________________________________
Обеспечение
безопасности (отсутствие
доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и
т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома):
_____________________________________________________________________________
3. Семейное
окружение.
3.1. Лица,
проживающие совместно с ребенком:
ФИО, год рождения
|
Степень родства с
ребенком (брат, сестра, бабушка и др.)
|
Проживает постоянно/временно/не
проживает
|
Участвует/не участвует в
воспитании и содержании ребенка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1.
Собственниками (нанимателем) жилой площади является
____________________________
4.2. Качество дома (деревянный, кирпичный, площадь
дома, другое):
_____________________________________________________________________________
4.3.Благоустройство
дома (отопление
(указать какое), водоснабжение, канализация, освещение и др.): _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.4.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади: __________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.5. Жилищно-бытовые
условия (количество
комнат, наличие мебели, бытовой техники, наличие отдельной комнаты для ребенка,
и др.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.6. Достаточность
доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (наличие продуктов питания,
приготовленной пищи, одежды и обуви, игрушек и игр, печатной и аудиовизуальной продукции,
школьно-письменных и канцелярских принадлежностей, медицинского обслуживания и др.):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью
ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии
родительского попечения над ребенком:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц,
проводивших обследование _______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.