"Определение α - амилазы в сыворотке крови и ее значение при исследовании ЖКТ в КДЛ"

Государственное автономное образовательное учреждение   среднего профессионального образования Республики Крым  

«Евпаторийский медицинский колледж»

Цикловая комиссия лабораторных дисциплин

Методическая разработка

бинарного практического занятия _{на тему:} «Определение α - амилазы в сыворотке крови и ее значение при исследовании ЖКТ в КДЛ»

Учебная дисциплина:

МДК 01.01 Теория и практика лабораторных    общеклинических   исследований                                             

МДК 03.03 Теория и практика лабораторных биохимических 

исследований         

Специальность: 31.02.03 Лабораторная диагностика

Вид занятия: практическое 

Количество часов: 4

Евпатория 2018

Авторы:     

 Зейналиева Эльвера Наимовна    -    кандидат биологических наук, преподаватель высшей категории.

   Гарибова Лера Степановна - кандидат биологических наук,

                              преподаватель первой категории.

Рассмотрено и одобрено на заседании

цикловой и методической комиссии 

лабораторных дисциплин 

                                           ГАОУ СПО РК «Евпаторийский медколледж»

План практического занятия ПМ 01.  № 3.14, ПМ 03. № 3. 15

Тема занятия: «Определение α - амилазы в сыворотке крови и ее значение при исследовании ЖКТ в КДЛ»

МДК 01.01 Теория и практика лабораторных    общеклинических   исследований                                              

МДК 03.03 Теория и практика лабораторных биохимических 

исследований         

Специальность: 31.02.03. «Лабораторная диагностика»

Курс: 2

          Цели занятия:      

Образовательные:

Формировать у студентов навыки анализа и синтеза, путем расширения кругозора знаний о пищеварительной системе.

•      Изучить методы исследования дуоденального содержимого

•      Изучение определения α - амилазы в сыворотке крови методом Каравея.  

•      Изучать клинические проявления и характеристики заболеваний пищеварительной системы.          

Развивающие:

•      Продолжить развитие учебно-интеллектуальных умений; 

•      Устанавливать причинно-следственные связи в работе ферментов пищеварительной системы                                                                

•      Составлять структурно-логические схемы

Воспитательные:

·         Формирование научно-практических умений и навыков в общеклинических и биохимических исследованиях;

•      Воспитывать уважение к людям, науке, ее достижениям;

•      Способствовать формированию ответственности, аккуратности, внимательности к выполняемым исследованиям, помня, что за каждой пробиркой жизнь человека;

•      Уметь работать в коллективе, принимать решения, рационально использовать рабочее время;

•      Формировать интерес к здоровому образу жизни

Методические: 

•      Формирование и систематизация знаний    по исследованию дуоденального    содержимого и определению α - амилазы в сыворотке крови методом Каравея, при различных заболеваниях пищеварительной системы.

•      Формирование устойчивых компетенций в области общеклинических и биохимических лабораторных исследований.

•      Интенсификация учебного процесса путем использования технических средств обучения.

Междисциплинарные связи:

1.                        Анатомия и физиология

2.     Теория и практика лабораторных общеклинических исследований

3.     Теория и практика лабораторных биохимических исследований

4.     Теория и практика лабораторных микробиологических исследований

5.     Теория и практика лабораторных гематологических исследований

Внутридисциплинарные связи: 

	ПМ 01.	ПМ. 03
1	Строение и функции органов пищеварительной системы	Химия и обмен белков
2	Исследование желудочного содержимого	Химия ферментов в норме и патологии.
3	Исследование мочи.

Место проведения: лаб. № 410                                                                                           

Тип занятия: практическое  

Количество часов: 4

Обеспечение занятия: профессиональные алгоритмы, ситуационные задачи, тестовый контроль, немые таблицы, учебно-наглядные пособия, мультимедийное обеспечение.

Оснащение: диагностический набор для определения α – амилазы, дистиллированная вода, штатив с пробирками, пипетки (разные), шпатель, пробирки, бумажные салфетки, кюветы, ФЭК, чашки Петри, глазные пипетки, предметные стекла, покровные стекла, микроскопы, желчь.  

Литература: 

1.   Камышникова В.С «Методы клинических лабораторных исследований».

«МЕД. пресс- информ». 2015.

2.   Пустовалова Л.М. Теория лабораторных биохимических исследований (практика) для медицинских колледжей. Феникс, 2014.

Интернет ресурсы:

1.     www.webmedinfo.ru- медицинский образовательный портал. Библиотека медицинской литературы, программное обеспечение, рефераты и истории болезней.

2.     http://www.labnbo.narod.ru - сайт лаборатории наследственных болезней обмена содержит информацию о лабораторной диагностике редких наследственных заболеваний, их клинических проявлениях и возможностях лечения.

3.     http://www.medlab.scn.ru -  онлайн журнал для специалистов, нормативные документы, методические рекомендации, эксперт-клуб, выставка лабораторных фирм, полезная информация о лабораторных анализах.

Студент должен уметь:      

принимать, регистрировать, отбирать клинический материал

готовить рабочий стол для проведения биохимических и общеклинических         исследований;

определять содержание α -амилазы с помощью набора методом Каравея      работать на биохимических анализаторах;

определять физические, химические и микроскопические свойства   желудочного и дуоденального содержимого

вести учетно-отчетную документацию;

первичный отбор результатов исследований по критерию «норма-   патология».

Студент должен знать: 

Особенности строения и свойства ферментов

Пути переваривания и всасывания белков

Нормы содержания α-амилазы в биологических жидкостях

Методику определения активности α-амилазы в сыворотке крови и моче

Строение и функции органов пищеварения

Правила обеззараживания биологического материала

Методы получения желудочного и дуоденального содержимого

Физиология желчеобразования

Особенности подготовки пациента к  общеклиническим лабораторным   исследованиям

Методы исследования желудочного и дуоденального содержимого.

Формируемые компетенции

 Общие компетенции:

ОК 1.	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей     профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК.2.	Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональны задач, оценивать их выполнение и качество
ОК 3.	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4.	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
ОК 5.	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6.	Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.
ОК 8.	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать повышение квалификации.
ОК 9.	Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 13.	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 14	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Профессиональные компетенции

ПК 1.1. ПК 3.1.	Готовить рабочее место для проведения лабораторных общеклинических и биохимических исследований.
ПК 1.2 ПК 3.2.	Проводить лабораторные общеклинические и биохимические исследования биологических материалов; участвовать в контроле качества.
ПК 1.3. ПК 3.3	Регистрировать результаты лабораторных общеклинических   и биохимических исследований.
ПК 1.4. ПК 3.4.	Проводить утилизацию отработанного материала, дезинфекцию и стерилизацию     использованной лабораторной      посуды, инструментария, средств защиты.

     Структура занятия:

1	Организационный момент	3 мин
2	Мотивация занятия	2 мин
3	Оценка знаний студентов (проверка исходного уровня знаний)	20 мин
4	Практическая часть	130 мин
5	Итоговый контроль	15 мин
6	Подведение итогов занятия, оценка работы студентов	5 мин
7	Домашнее задание	5 мин

     Ход занятия

1.     Организационный момент. Приветствие, проверка присутствующих, внешнего вида студентов, готовности студентов к занятиям.

Инструктаж по охране труда. Соблюдение техники безопасности при проведении исследований.

2.     Мотивация занятия: В КДЛ проводятся общеклинические, гематологические, иммунологические и биохимические исследования. Важно, осознание студентами иерархичности при проведении исследований, присутствующей и в организме в целом. Для понимания целостной картины процессов переваривания, в исследовании ЖКТ необходимо параллельно исследовать ферменты пищеварения. Наиболее показательны ферменты углеводного обмена, в частности амилазы, участвующей в расщеплении углеводов, уже в полости рта, завершая, свое действие в 12-перстной кишке, после чего начинаются процессы всасывания. Амилаза начинает расщеплять углеводы уже во рту при жевании, способствуя активации других ферментов и соляной кислоты в желудке, где перевариваются углеводы, белки, и подготавливаются к эмульгированию жиры в 12перстной кишке, куда поступает   панкреатическим сок, желчь и кишечное содержимое. Изменение концентрации амилазы, с отклонением от нормы ведет к образованию заболеваний ЖКТ: паротит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатит, рак поджелудочной железы, гепатит, перитонит, что важно в диагностике заболеваний органов пищеварения, наследственных болезней – муковисцидоза. Исследование дуоденального содержимого и определение уровня амилазы значимо в целях предупреждения и профилактики вышеперечисленных заболеваний.

3.     Оценка знаний студентов (проверка исходного уровня знаний): 

а) проверка знаний: вопросы к устному фронтальному опросу

(Приложение 1);

б) проверка внеаудиторной самостоятельной работы: проверка домашнего задания;

в) подведение итогов контроля: оценка исходного и конечного уровней знаний.

4.            Практическая часть: 

             а) Подготовка студентов к самостоятельной аудиторной работе:                       

-    проведение инструктажа по выполнению заданий; 

-    разбор алгоритмов действий выполняемых методов (Приложение 2,2а); 

-    демонстрация практических умений и навыков преподавателем;                       

-    отработка практических навыков;           

б) Самостоятельная работа студентов: студенты делятся на пары и отрабатывают практические навыки на рабочих местах;

-    Заполнение немой таблицы: «Макроскопическое и микроскопическое исследование дуоденального содержимого (Приложение 3);

в) Подведение итогов практической работы:                                                          

-    выборочный индивидуальный контроль практических навыков;

 г) Клинико-диагностическое значение показателей дуоденального                                                                                    

    исследования и α-амилазы сыворотки крови при заболеваниях ЖКТ:                

-    микропрезентации студентов (Приложение 4, 4а).

5.     Итоговый контроль: 

•      Ответить на вопросы по карточкам (игра в карты)

•      Решение ситуационных задач (Приложение 5, 5а

•      Тестовый контроль (Приложение 6, 6а).

•      Рубрика по домашним заготовкам: что вы узнали нового о пищеварительной системе? (Приложение 7).

6.          Подведение итого занятия: оценивание студентов:  

         Ответы на вопросы студентов, выводы о результативности занятия.

7.          Домашнее задание:

-    переписать алгоритм выполнения физико-химических свойств кала

-    составить вопросники по пройденной теме – в виде карточек

-    подготовить сообщения или презентации на выбор по теме: дискинезия кишечника, гепатиты, желчнокаменная болезнь, холециститы, холедохиты, холангиты, энтериты, колиты, диспепсия, рак прямой кишки:

-    повторить все методы определения ферментов. 

Преподаватель   высшей категории,  кандидат биологических наук	Преподаватель первой категории,                                  кандидат биологических наук
Э.Н. Зейналиева	Л.С. Гарибова

Приложение №1

Вопросы (ответы) к устному фронтальному опросу:

1		Роль альфа-амилазы?    α –амилаза – фермент, осуществляющий гидролитическое расщепление полисахаридов (крахмала, гликогена, амилозы и других продуктов, содержащих три и более остатков глюкозы) до декстринов и мальтозы. Функция амилазы заключается в расщеплении крахмала до более простых форм - олигосахаридов. Расщепление начинается уже в ротовой полости, так как амилаза входит в состав слюны, а затем, в желудочно-кишечном тракте, где большая ее часть синтезируется поджелудочной железой. Так как молекулы крахмала из-за сложности своей структуры не могут всосаться в петлях кишечника, от действия амилазы зависит качество усвоения углеводов  пищи
2		Виды альфа-амилазы?                                                                                         Плазма крови человека содержит альфа-амилазы двух типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной железой. панкреатическая амилаза) и слюнную (S-тип), продуцируемую   слюнными железами. В каждом из этих типов амилаз имеется   несколько изоформ.
3		Какая альфа-амилазы выделяется с мочой?                                                   В основном – Р- амилаза. Содержание панкреатической амилазы в моче   является более информативным параметром, чем скажем её содержание в сыворотке крови (амилаза крови). Полагают, что 65% амилазной активности мочи обусловлено панкреатической амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно ее содержание увеличивается в сыворотке (до 89%) и особенно в моче (до 92%) без изменения показателей амилазы слюнных желез. При остром воспалении поджелудочной (панкреатите) железы активность амилазы крови и мочи увеличивается в несколько раз. Увеличение количества альфа-амилазы наступает в начале заболевания (уже через 4-6 ч), достигает максимума через 12-24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2-6-й день. Острые воспаления поджелудочной железы могут протекать без повышения активности амилазы (в частности, при панкреонекрозе). В первые сутки от начала заболевания нормальный уровень амилолитической активности мочи выявляется у25% больных абортивным панкреатитом, у 20% — жировым и у 10% — геморрагическим. Более точную информацию получают при исследовании активности амилазы в суточном объеме мочи. Важное, а в ряде случаев и решающее значение для распознавания рецидивирующей формы острого панкреатита имеет повторное повышение активности амилазы крови и мочи во время повторяющихся рецидивов болевого синдрома. Данный признак имеет важное значение для распознавания легких форм рецидивирующего острого воспаления поджелудочной железы.
4		Места локализации альфа-амилазы? Наиболее богаты амилазой слюнные железы поджелудочная и кишечный сок 12-перстной кишки. Амилаза поступает в кровь главным образом из этих органов. Кроме того, фермент содержится в фаллопиевых трубах, кишечнике, печени, почках, легких, жировой ткани
5		Какова роль слюнных желез в пищеварении?                                             Слюна — первый пищеварительный сок. У взрослого человека за сутки ее образуется 0,5—2 л. В слюне имеются белки, в том числе белковое слизистое вещество —муцин. Пищевой комок, увлажненный слюной, благодаря муцину становится скользким и легко проходит по пищеводу Основными ферментами слюны являются амилаза (птиалин) и мальтаза, которые действуют только в слабощелочной среде. Амилаза расщепляет крахмал (полисахарид) до мальтозы (дисахарид). Мальтаза действует на мальтозу и сахарозу и расщепляет их до глюкозы. Благодаря наличию в слюне лизоцима она обладает бактерицидными свойствами и предупреждает развитие кариеса.
6 7.		Охарактеризуйте поджелудочную железу.                                     Поджелудочная железа расположена в брюшной полости позади желудка, состоит из головки, тела и хвоста, выполняет внешне- и внутрисекреторную функции. Примерно 90% клеток железы - ацинарные клетки, 10% - островковые клетки (клетки Лангерганса). В островках имеется 3 типа клеток: α-клетки - вырабатывают глюкагон, β-клетки - инсулин и γ-клетки - соматостатин. Внешнесекреторная активность направлена на синтез пищеварительных ферментов -  амилазы липазы, протеазы, секрецию бикарбонатов, ионов натрия, хлора и калия. У здорового человека в сутки выделяется 1,5-3 л панкреатического сока с рН 8,0. Слабощелочной сок способствует нейтрализации кислого желудочного содержимого и оптимальной работе ферментов поджелудочной железы, которые активируются только в 12-перстной кишке. Что собой представляет панкреатический сок ее значение в пищеварении?                                                                                                      Количество панкреатического сока у человека составляет 1,5-3 л в сутки. Реакция его щелочная (рН 8,0-8,5), поскольку в нем содержится   большое количество гидрокарбонатов. Сок поджелудочной железы богат белками (до 10%). Это в основном ферменты, действующие на белки, жиры и углеводы.
		Протеолитические ферменты, трипсиноген, хемотрипсиноген, прокарбоксиполипептидаза , образуются в ацинарных клетках железы в неактивной форме. Активируются  ферментом энтерокина-за, которая продуцируется клетками слизистой  12-перстной кишки.   Протеолитические ферменты гидролизуют белки до пептидов и аминокислот. Липолитические ферменты - липаза, фосфолипаза - гидролизуют жиры и фосфолипиды до жирных кислот и глицерина Гидролиз жиров усиливается в присутствии солей желчных кислот и Са (2+).  Амилолитический фермент а-амилаза гидролизует крахмал и гликоген до олиго-, ди- и моносахаридов. Значение панкреатического сока заключается в том, что под его влиянием гидролизуются белки и жиры. Если перевязать проток железы, то будет усваиваться лишь 40% жиров и 50% белков (до перевязки усваивалось соответственно 94 и 92%). Гидрокарбонаты, входящие в состав сока, нейтрализуют кислый химус, который поступает из желудка. Создаются оптимальные условия для действия ферментов поджелудочной железы и кишечного сока.
8		Какова функция печени в пищеварении?     Печень — самая крупная железа у человека. Ее масса равна 1200—1500 г, что составляет одну пятидесятую часть массы тела. Гепатоциты печени образуют желчь (холерез), состоящую из воды, желчных кислот и билирубина. Желчь по правому и левому печеночному протоку попадает в общий печеночный проток, а затем через пузырный проток в полость желчного пузыря. Холерез протекает непрерывно, но ночью этот процесс приостанавливается.
9		Состав желчи и ее значение?                     Желчь продуцируется клетками печени и по желчным капиллярам продвигается к желчным ходам, которые сливаются в один общий желчный проток. По нему желчь поступает в 12-пёрстную кишку, сюда же по пузырному протоку поступает желчь из желчного пузыря. Часть компонентов желчи выводится из организма с калом, другая – по воротной вене вновь возвращается в печень, а третья поступает в общий круг кровообращения и принимает участие в различных физиологических процессах. Желчь связывает пепсин, активизирует липазу, эмульгирует жиры, подавляет микроорганизмы, вызывающие гниение и брожение и, наоборот, стимулируют жизнедеятельность полезной микрофлоры
10.		Что собой представляет 12-перстная кишка и ее роль в пищеварении?  duodenum, - отдел тонкой кишки, который берет начало  от желудка. Свое название получила в связи с тем, что ее длина в ссреднем равна 12 поперечникам пальцам. Она имеет подковообразную форму, однако встречаются кольцевидная и V-образная формы. Длина 12-перстной кишки составляет 25-30 см, а ширина - 4-6 см, ее вогнутый край обвивает головку поджелудочной железы. 12-перстная кишка - важный орган пищеварительной системы, в который впадают протоки двух пищеварительных желез (печени и  поджелудочной железы). В ее слизистой оболочке образуются гормоны: секретин, панкреозиминхолецистокинин, желудочный тормозной пептид, вазоактивный интестинальный пептид, мотилин, энтероглюкагон.
11.		Состав и значения кишечного сока Кишечный сок включает разнообразные ферменты, которые действуют на все основные классы химических соединений: белки, жиры, углеводы, нуклеиновые кислоты. Белки и полипептиды расщепляются под воздействием трипсина, энтерокиназы и разных   видов пептидаз. Нуклеопротеиды метаболизируют с участием нуклеазы. Из ферментов углеводного обмена в тонкой кишке образуется амилаза, мальтаза, сахараза, лактаза. Жиры расщепляются под воздействием липазы. Значительная часть ферментов попадает в 12-перстную кишку в результате секреторной деятельности поджелудочной железы. Часть составляющих кишечного сока выделяют клетки эпителия слизистой оболочки тонкой кишки и дуоденальных желез. Часть ферментов адсорбируются в апикальной мембране слизистой оболочки, где с их участием осуществляются процессы пристеночного (примембранных) пищеварения. Кроме пищеварения и всасывания тонкая кишка выполняет также эвакуаторную функцию, которая заключается в проталкивании продуктов пищеварения в толстую кишку в результате перистальтических сокращений мышечной оболочки. Клетки эндокриной системы тонкой кишки обеспечивают регуляцию секреции кишечного сока, кровоснабжение и соответствующую интенсивность процессов всасывания и моторики тонкой кишки.
12.		Какие вы знаете методы получения дуоденального содержимого? Разработано несколько способов извлечения дуоденального содержимого: 3-хмоментное дуоденальное зондирование с выделением порций А, В, С; многомоментное фракционное зондирование с получением 5 фаз желчевыделения; хроматическое дуоденальное зондирование, позволяющее более точно получить пузырную желчь и дифференцировать повреждение; гастродуоденальное зондирование с применением 2х канального зонда с одновременным извлечением желудочного сока.
13.		Охарактеризуйте трехфазный метод - Осуществляют дуоденальное зондирование с помощью тонкого резинового зонда с оливой на конце, длина зонда около 1,5 м, метки через каждые 10 см. Зонд вводят утром натощак, в сидячем положении до метки 0,45-0,5 м. Затем пациента укладывают без подушки на правый бок, подложив под поясницу валик, чтобы нижняя часть туловища была приподнята.  Когда зонд дойдет до метки 0,8-0,9 м. свободный конец зонда опускают в одну из пробирок штатива, расположенного ниже изголовья пациента. 1-я порция вытекает самостоятельно – порция «А» – содержимое 12-перстной кишки - это смесь желчи, секретов поджелудочной железы, 12-перстной кишки и небольшого количества желудочного сока собирается в течение 10-20 мин. 2-я порция «В» собирается через 15-20 минут после введения через зонд теплого желчегонного средства, вызывающего сокращение и опорожнение желчного пузыря (сульфат магния, пептон, сорбит, масло оливковое) – пузырная желчь. 3 порция «С» ч/з 10-15 мин. после   выделения пузырной желчи –  печеночная желчь.
	14.		Характеристика фракционного метода зондирования – 5 фазного:     1-я фаза - выделение дуоденального содержимого (порция А) с момента попадания зонда в 12-перстную кишку до введения одного из желчегонных средств,  представляет собой смесь панкреатического, кишечного соков, желчи -  собирают 10-20 мин. 2-я фаза -  полного прекращения выделения желчи вследствие спазма сфинктера Одди, в результате введения холецистокинетического средства (30-50 мл теплого 33% раствора магния сульфата через зонд или 75 ед. холецистокинина внутривенно). В норме продолжительность второй фазы не превышает 4-6 мин; ее удлинение свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Одди, а укорочение - о его гипотонии. 3-я фаза - выделение золотисто-желтого содержимого внепеченочных желчных протоков, которое продолжается 3-4 мин. Выделяющаяся при этом желчь также относится к порции A (A1). 4-я фаза - опорожнение желчного пузыря и выделение густой пузырной желчи темно-желтого, коричневого цвета (порция В) – выделяется в результате сокращения желчного пузыря, под действием желчегонного средства, и расслабления сфинктера Одди и сфинктера желчного пузыря. Порция В в 4-5 раз концентрированнее, печеночной желчи, содержит значительное количество желчных кислот, холестерина, билирубина. Количество порции В в норме 30-60 мл за 20-30 мин.  5-я фаза - после порции В через зонд вновь начинает выделяться желчь золотисто-желтого цвета (порция С) - печеночная желчь. Ее собирают в пробирки в течение 30 минут с 10-минутными интервалами.
	15.		Какие методы определения альфа-амилазы в биологической среде вы знаете?                                                                                   1.                 Сахарифицирующие (редуктометрические), основанные на исследовании образующихся из крахмала сахаров по редуцирующему действию глюкозы и мальтозы. 2.                 .Амилокластические, базирующиеся на определении остатка  нерасщепленного крахмала: А) по степени интенсивности его реакции с йодом. Эти методы более чувствительны и специфичны, но точность их во многом зависит от качества крахмала и оптимизации условий определения;                                Б) по вязкости суспензии крахмала, не отличаются высокой точностью и сейчас не применяются 3.                 Методы с применением хромогенных субстратов                                  основаны на использовании комплексов субстрат-краситель, которые под действием α-амилазы распадаются с образованием водорастворимого красителя  4.                 Методы с использованием УФ – спектрометрии                                                Крахмал + Н2О  Мальтоза + Мальтотриоза + Декстрин Мальтоза + Н2О  2 Глюкоза
			Глюкоза + АТФ  Глюкозо-6-Ф + АТФ Глюкозо-6-Ф+НАДФ                   Глюконат-6-Ф + НАДФН Несмотря на то, что амилаза крови отражает изменения, характерные для многих обменных и воспалительных заболеваний (сахарный диабет, гепатиты, эпидемический паротит и другие), основным показанием к анализу является подозрение на острый или хронический панкреатит. В этих методах активность α –амилазы определяют по скорости увеличения накопления НАДФН при длине волны 340 нм).
16.			Норма содержания альфа-амилазы в сыворотке крови?                              Для определения уровня α-амилазы крови используется биохимический анализ крови из вены. Забор крови производится утром натощак (накануне перед сдачей анализа следует избегать употребления острой и жирной пищи.   Нормы: Сыворотка крови: 3,3-8,9 мг/(с • л). Моча: до 44 г/(ч • л).  Дуоденальное содержимое: 1,7-4,4 г/(с • л). α-амилаза сыворотки крови стабильна в течении 1 нед. при t (18-25°С), 2 мес. при температуре 2-8°С.
17.			Как   α -амилаза осуществляет гидролитическое расщепление крахмала и гликогена?                                                                                         Крахмал —> амилодекстрины —> эритродекстрины —> охродекстрины —> мальтотетрозы —> мальтотриозы —> мальтоза
18.			Виды исследования дуоденального содержимого                            Макроскопическое  (объем, консистенция, цвет, прозрачность, плотность,  реакция) и микроскопическое (приготовление и изучение нативного препарата порций А, В, С.)
19.			Нормальные  показатели дуоденального содержимого
Показатель				Порция «А» дуоденальная	Порция «В» пузырная	Порция «С» печёночная
Объем (мл)				20-25	35-50	присутствие оливы
Цвет				Золотисто-жёлтый Янтарный	тёмно-оливковый, коричневый.	Светло-жёлтый
Прозрачность				Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная
Реакция (рН)				7,0 – 8,0	6,5 – 7,3	7,5 – 8,2
Плотность				1,008 – 1,016	1,016 – 1,034	1,007 – 1,010
Микроскопия
Эпителий				Незначительное количество
Лейкоциты				1-2	2-3	2-3
Слизь				Незначительное количество
Кристаллы холестерина и билирубината кальция				Отсутствуют	Единичные	Отсутствуют

Приложение №2 

Определение активности альфа-амилазы методом Каравея (микрометод). 

Принцип метода.

Базируется на колориметрическом определении концентрации крахмала до и после его ферментативного гидролиза. α -амилаза гидролизует расщепление крахмала с образованием конечных продуктов, не дающих цветной реакции с йодом. Об активности α -амилазы судят по уменьшению интенсивности окраски, измеряемой на ФЭКе или спектрофотометре. Оптимум рН для действия фермента находится в интервале 6,5-7,5.

Активность фермента значительно возрастает в присутствии ионов хлора. В структуру молекулы α -амилазы входит ион кальция, который не только ее активирует, но и предохраняет от потери активности и гидролиза при действии протеолитических ферментов.

Активность фермента ингибируется фторидами, нитратом, оксалатом и ЭДТА, связывающими ионы кальция. Для определения используем набор реактивов фирмы VITAL.

 Ход определения:

1.     0,5 мл субстратно-буферного раствора помещают в пробирку, нагревают 5 мин. при 37⁰С.

2.      Добавляют 0,1 мл исследуемой сыворотки крови. Инкубируют 5 мин. при 37⁰С. Время инкубации необходимо точно отсчитать по секундомеру с момента добавления сыворотки крови в крахмальный субстрат.

3.     Тотчас же после инкубации добавляют 4 мл рабочего раствора соляной кислоты и 0,3 мл рабочего раствора йода.

4.     Фотометрируют в кювете толщиной в 10 мм при длине волны б30-690 нм (красный светофильтр) против дистиллированной воды.

Контрольную пробу ставят так же, как опытную, но сыворотку крови добавляют после инкубации с 0,01 н. раствором йода. Фотометрируют при тех же условиях, что и опытную пробу, против дистиллированной воды.

Алгоритм определения

Перед началом работы необходимо нагреть реагенты до комнатной температуры.

Внести в пробирки	Опытная проба	Холостая проба
Рабочий раствор субстрата	0,5мл	0,5мл
Инкубировать 5 минут при температуре 18-25⁰С
Сыворотка	0,1мл	-
Пробы тщательно перемешать и инкубировать 5 минут при температуре 37⁰
Рабочий раствор соляной кислоты	4,0мл	4,0мл
Рабочий раствор йода	0,3мл	0,3мл
Сыворотка	-	0,01мл
Пробы охладить, закрыть крышками, тщательно перемешать и немедленно фотометрировать опытную и холостую пробы против воды. Окраска стабильна не более 10 мин после окончания инкубации.

Длина волны: 670 (630-690) нм. Длина оптического пути: 1см.

Температура инкубации: 37⁰С 

Фотометрирование: против дистиллированной воды 

Расчеты

 Расчет активности фермента в пробе (А) производят по формуле:

        В сыворотке (плазме): А= [(Е_хол-Е_оп)/Е_хол]×66,6 мг/(с×л),

где 

Е_оп – оптическая плотность опытной пробы, ед. опт. плотн.;

Е_хол – оптическая плотность холостой пробы, ед. опт. плотн.; 66,6 – коэффициент, рассчитанный по формуле: С/(t×K); [где: С – мг крахмала, введенного в опытную и холостую пробы,

t- коэффициент пересчета на 1 сек инкубации,  К – коэффициент пересчета на 1 л жидкости].

Приложение 2а 

Исследование дуоденального содержимого

Методы получения дуоденального содержимого
Трехфазное дуоденальное зондирование с получением порций «А», «В», «С».		Фракционное дуоденальное зондирование состоящие из пяти фаз холереза с получением порций «А», «В», «С».
Показатели	Порция «А»		Порция «В»	Порция «С»
Название фазы	Фаза ОЖП,  ВАО		Секреция ЖП	Печеночная фаза
Нормы физических свойств
Количество	30 мл		30-60 мл	30 мл
Рн	7,0-7,5		6,8-7,0	6,6-7,6
Цвет	Золотисто- желтый		Темно-оливковый	Светло-желтый
Прозрачность	полная		Полная	Полная
Консистенция	обычная		Вязкая	Обычная
Относительная плотность	1,008-1,016		1,017-1,032	1,007-1,012
Микроскопическое исследование
ОРС: микроскоп, предметные, покровные стекла, глазная пипетка, чашки Петри, фон –белый, черный.
Техника приготовления нативного препарата (ТПНП): желчь в ч. Петри изучают на б./ч. фоне. Пипеткой переносят пластинки слизи на предметное стекло, накрывают покровным. Микроскопируют при малом (7х8) затем (7х40).
Нормы                                                            Клеточные элементы
Эпителий двенадцатиперстной кишки	единичный		Единичный	Единичный
Эпителий ОЖП	-		-	-
Эпителий ЖП	-		-	-
Эпителий ПП	-		-	-
Лейкоцитоиды	-		-	-
Эритроциты	-		-	-
Лейкоциты	1-2 в поле зрения		2-3 в поле зрения	2-3 в поле зрения
Слизь	Незначительное кол-во		Незначительное кол-во	Незначительное кол-во
Кристаллические образования
Кристаллы холестерина	Отсутствуют		Единичные	Отсутствуют
Кристаллы билирубина	-		-	-
Желчные кислоты	-		-	-
Билирубинат кальция	-		-	-
Микролиты, микросферолиты	Отсутствуют		Отсутствуют	Отсутствуют
Паразиты
Яйца гельминтов,гельминты,лямблии, эхинококки,печеночный и сибирский сосальщик и т.д.	Отсутствуют		Отсутствуют	Отсутствуют

                                                                                                     Приложение 3

Заполнить немую таблицу: «Исследование дуоденального содержимого»

Методы получения дуоденального содержимого
?	?

Показатели	Порция «А»	Порция «В»	Порция «С»
Название фазы	Фаза ОЖП. ВАО	Секреция ЖП	Печеночная фаза,
Нормы физических свойств
Количество	30 мл	30-60 мл	30 мл
рН
Цвет
Прозрачность
Консистенция
Относительная плотность
Нормы Микроскопическое исследование
ОРС:
ТПНП:
Клеточные элементы
Эпителий двенадцатиперстной кишки
Эпителий ОЖП
Эпителий ЖП
Эпителий ПП
Лейкоцитоиды
Эритроциты
Лейкоциты
Слизь
Кристаллические образования
Кристаллы холестерина
Кристаллы билирубина
Желчные кислоты
Билирубинат кальция
Микролиты, микросферолиты
Паразиты
Яйца гельминтов,гельминты,лямблии, эхинококки,печеночный и сибирский сосальщик и т.д.

 

зак

 Закрасить порции в соответствие с полученными результатами

Приложение 4

Клинико-диагностическое значение α-амилазы крови и показателей дуоденального содержимого в диагностике заболеваний ЖКТ:

Причины, вызывающие повышение количества альфа-амилазы в крови (повышением амилазы крови считают цифры выше 105 ед/л для альфа-амилазы и выше 50 ед/л для панкреатической амилазы): 

•       Острый или хронический панкреатит. При воспалении поджелудочной железы секреция клетками амилазы возрастает в несколько раз

•       Киста, опухоль или камень в просвете поджелудочной железы. Изменение структуры железы вызывает сдавление железистой ткани и ее вторичное воспаление, которое способствует повышению секреции амилазы (уровень амилазы достигает значения 150-200 ед/л).

•       Эпидемический паротит. Воспаление слюнных желез вызывает усиление секреции амилазы.

•       Перитонит. При перитоните все органы брюшной полости, включая поджелудочную железу, подвергаются раздражению и воспалительным изменениям. Такие изменения повышают активность клеток поджелудочной железы, что приводит к повышению уровня амилазы в анализе крови.

•       Сахарный диабет. При сахарном диабете происходят системные нарушения обмена веществ, в том числе – обмена углеводов. Таким образом, не вся амилаза вырабатываемая организмом будет рационально расходоваться на превращения крахмала в олигосахариды, что приведет к увеличению ее количества в крови.

•       Почечная недостаточность. Так как амилаза выводится из организма через почки, недостаточная их функция вызовет задержку и повышение количества фермента в крови.

Причины уменьшения количества амилазы в крови (снижением уровня амилазы крови считают цифры менее 100 ед/л для альфа-амилазы):

•       Гепатиты в острой или хронической форме. При гепатитах происходит нарушение углеводного обмена, что влечет за собой повышение нагрузки на ферментативные системы организма, в том числе и на амилазу. Определенное время поджелудочная железа вырабатывает достаточное количество фермента, но, впоследствии начинает замедлять процесс синтеза амилазы, что отразится ее низким количеством в анализе крови.

•       Опухоли поджелудочной железы. При некоторых опухолях происходит перерождение ткани поджелудочной железы, что делает невозможным секрецию амилазы. 

•       Муковисцидоз - наследственное заболевание, сопровождающееся нарушением функций многих желез, которые начинают вырабатывать патологический секрет, что в результате приводит к поражению пищеварительного тракта и легких. 

•       Также, вследствие травм, падений с высоты и отравлений возможны нарушения секреции амилазы, как в большую, так и в меньшую сторону.

Приложение 4а Клинико-диагностическое значение исследования порций желчи.

Порция «А»

Количество			Уменьшено при холециститах, гепатитах Увеличено при гиперсекреции Отсутствие при разгаре вирусного гепатита
Цвет			Тёмно-жёлтый при забрасывании порции «В», при гемолитической желтухе Светлый при гепатитах с поражением паренхимы печени, при циррозах печени Кровавый при язвенной болезни 12-перстной кишки, опухоли Фатерова сосочка, геморрагическом диатезе Зеленоватый при застое желчи или инфекции
Прозрачность			При повышенной кислотности желудочного сока, недостаточности привратника – мутная Хлопья – при дуодените
Реакция (рН)			-    Кислая – при воспалительном процессе
Плотность			Увеличена – при забрасывании порции «В», при гемолитической желтухе Снижена – при нарушении поступления желчи в дуоденум
		Порция «В»
Количество			Уменьшение или отсутствие – при холециститах, желчнокаменной болезни Отсутствует – при опухоли Фатерова сосочка или головки поджелудочной железы
Цвет			Слабая окраска при хронических воспалительных процессах с атрофией слизистой пузыря Очень тёмная окраска при застое желчи в пузыре
Прозрачность			-    Хлопья при воспалении
Реакция (рН)			-    Кислая – при воспалении
Плотность			Увеличивается при застое, желчнокаменной болезни Снижается при понижении концентрационной способности желчных протоков, водянка ЖП

Порция «С»

Количество	Отсутствует при закупорке камнем или опухолью
Цвет	Бледная – при гепатитах, циррозе печени Тёмная – при гемолитической желтухе
Прозрачность	Хлопья – при воспалении

Микроскопическое исследование желчи.  

         Микроскопируют желчь сразу же после получения материала. Препараты готовят либо со дна пробирки, либо после просмотра на чашке Петри, из комочков и слизи, либо после центрифугирования.  В норме желчь почти не содержит клеточных элементов, иногда встречается небольшое количество кристаллов холестерина.

При патологических состояниях можно видеть под микроскопом:

           Слизь (в виде комочков,      о катаральном воспалении     желчевыводящих

           хлопьев)                                                                                          протоков, дуодените

           Лейкоциты                              о воспалении                             холециститы, холангиты,

холахиты, дуодениты, 

           Эозинофилы                           о аллергии                                   глистной инвазии

Эпителий                                  о поражении слизистой            холециститах, холангитах, дуоденитах

Атипичные клетки                 о злокачественности        Рак желудка,12-перстной процесса                            кишки, печени, поджелудочной                

                                                                                                      железы. Кристаллы холестерина о камнеобразовании ЖКБ, камни в с микролитами                        

                                                                                                           поджелудочной железе

                                                                                                                 лямблий, яйца

                                                            о паразитарном при паразитарных гельминтов поражении                                    

                                                                                                                    оболочек болезнях

Холангит

Холангит (ангиохолит) — воспаление внутри- и внепеченочных желчных протоков. Заболевание встречается очень часто, иногда сочетается с холециститом (холецистохолангит) или с желчнокаменной болезнью. Этиологическим фактором чаще является восходящая инфекция из кишок, паразитарная инвазия. Реже наблюдается гематогенный или лимфогенный путь распространения инфекции. Развитию холангита способствует застой желчи (в результате стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, опухолей желчных путей и пилородуоденальной зоны). При заболеваниях органов брюшной полости возникает вторичный холангит.

Острый холангит начинается ознобом, значительным повышением температуры тела, тошнотой, нередко рвотой, появлением острой боли в правом подреберье. Иногда может возникать субиктеричность, присоединяется реактивный гепатит (печень увеличена, болезненна при пальпации). При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз, иногда до 17 Г в 1 л (17*10⁹ в 1 мкл) с умеренным сдвигом лейкограммы влево до палочкоядерных нейтрофилов. Возрастает СОЭ, в более тяжелых случаях появляются значительная уробилинурия, C-реактивный белок. Дуоденальное зондирование при остром холангите позволяет выявить различные формы дискинезии. В порциях A и особенно C обнаруживаются муть, слизевидные хлопья. Микроскопически выявляют значительное количество клеток эпителия желчных протоков, различное количество лейкоцитов, яйца гельминтов, лямблии. При бактериологическом исследовании желчи можно выявить кишечную палочку, стрептококки, пневмонии (пневмококки), стрептококки, стафилококки и анаэробную флору.

Хронический холангит — более частая форма поражения желчных протоков, чем острый холангит. Может быть первичным, следствием острого холангита или, сочетается с холециститом. Нередко в патологический процесс вовлекается паренхима печени (холангиогепатит). В этом случае при лабораторном исследовании можно выявить признаки недостаточности функции печени.

Клинически выделяют три основные формы хронического холангита:

•                       латентную;

•                       рецидивирующую;

•                       длительно текущую с септическим компонентом.

При длительно текущем холангите с септическим компонентом развивается перихолангит, что приводит к билиарному (холангиолитическому) циррозу.  При фракционном дуоденальном зондировании часто обнаруживаются различные формы дискинезии. В порциях желчи из общего желчного и печеночных протоков выявляются признаки воспаления (слизь, значительное количество клеток эпителия желчных протоков, иногда эозинофилы. В период обострения в крови определяют нерезко выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево, повышенную СОЭ. Часто наблюдается уробилинурия. Латентно протекающий холангит удается диагностировать в результате клинического наблюдения и повторного дуоденального зондирования.

Холецистит

Холецистит — воспаление желчного пузыря, довольно распространенное заболевание.

Острый холецистит возникает при попадании инфекции преимущественно гематогенным путем (кишечная и паракишечная палочки, стрепто- и стафилококки, реже — анаэробные микроорганизмы, вирус инфекционного гепатита).  В некоторых случаях инфекция заносится в желчный пузырь восходящим путем из кишок или лимфогенно. Способствуют развитию заболевания нарушение кровообращения, камни в желчном пузыре, застой желчи. Забрасывание ферментов поджелудочной железы может вызвать ферментативный холецистит. Характерны появление лейкоцитоза со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Различают катаральный, гнойный, флегмонозный и гангренозный холецистит.

Катаральный холецистит протекает более доброкачественно, но иногда воспалительный процесс может приобрести гнойный характер.

Гнойный и флегмонозный холецистит характеризуется такими же начальными признаками, как и катаральный, но в дальнейшем отличается стойкостью температурной реакции, более тяжелым и продолжительным течением. Лейкоцитоз достигает 16 Г в 1л (16*10⁹ в 1 мкл) со сдвигом лейкограммы до миелоцитов.

Гангренозный холецистит развивается на почве предшествующего процесса, флегмонозного холецистита. Возможно развитие желчного перитонита. С помощью дуоденального зондирования можно выявить признаки различных типов дискинезии желчного пузыря. Физические свойства желчи изменены, она мутная, содержит много слизи, ее относительная плотность повышена. Реакция желчи отклоняется в кислую сторону, содержание белка в ней повышено.   При микроскопии в случае катарального холецистита можно обнаружить в комках слизи значительное количество эпителиоцитов слизистой оболочки желчного пузыря. При флегмонозном холецистите кроме слизи выявляется большое количество детрита в результате разрушения лейкоцитов и эпителия. При бактериологическом исследовании желчи можно обнаружить возбудителя заболевания.

Хронический холецистит развивается под влиянием условно-патогенной микрофлоры (кишечной палочки, стрепто- и стафилококка, реже — протея, синегнойной палочки, энтерококка). Иногда этиологическим фактором холецистита бывают палочки дизентерии и брюшного тифа. В патогенезе хронического холецистита важную роль играют дискинетические и застойные явления, а также сенсибилизация организма к аутомикрофлоре. Встречается асептическое воспаление желчного пузыря (при токсических воздействиях или нейрогуморальных нарушениях). Клинически заболевание характеризуется длительным рецидивирующим течением.

При дуоденальном зондировании нередко можно выявить дискинетические расстройства, чаще всего гипотонического или атонического типа. Пузырная желчь темная, иногда с зеленоватым оттенком, мутная, содержит значительное количество слизи.

При холецистите   аллергического характера можно         обнаружить эозинофилы. При сопутствующем дуодените в желчи много лейкоцитов и эпителиоцитов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Для калькулезного холецистита характерно наличие билирубината кальция, микролитов, кристаллов холестерина. Посев желчи способствует выяснению этиологии холецистита. Нередко в желчи находят лямблии или яйца гельминтов. При хроническом холецистите часто изменяются коллоидальные свойства желчи, при этом обнаруживается снижение концентрации в ней холевой кислоты, билирубина, кальция, нарушаются липидный комплекс, холатохолестериновый       коэффициент.      В    результате из      такой          желчи (измененной из-за воспалительного процесса) в осадок выпадают билирубин в виде кристаллов кальция билирубината и другие ингредиенты. Таким образом, некалькулезный холецистит, по существу, является начальной стадией калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в печени, желчном пузыре, желчных протоках. Предрасполагающими факторами желчнокаменной болезни являются заболевания, обусловленные нарушением обмена веществ (ожирение, атеросклероз, подагра), наследственная предрасположенность, застой желчи (при дискинезии, нерегулярном питании, малоподвижном образе жизни, усиленном гемолизе). Избыточное употребление пищи, богатой липидами и холестерином, способствует нарушению холестеринового обмена. Перенесенные заболевания печени и желчных путей — инфекционный гепатит, хронический холецистит — также способствуют камнеобразованию. Важную роль в процессе камнеобразования играют изменения биохимического состава желчи, в частности общего количества желчных кислот, фосфолипидов, лецитина. Растворимость холестерина, билирубина и кальция понижается, они выпадают в осадок. Гиперсекреция псевдомуцина и белков, а также бактериохолия (что имеет место при холецистите) способствуют нарушению состава липидного комплекса и обусловливают формирование белковых ядер будущих камней. Развитию этого процесса способствуют также снижение pH желчи, повышение содержания в ней грубодисперсных белков.

Различают холестериновые, пигментные и смешанные желчные камни. Наиболее часто встречаются смешанные камни, центром которых является белковая основа; в состав камней входят холестерин, билирубин и кальций. При неосложненной форме желчнокаменной болезни (встречается очень редко) клинические проявления в межприступном периоде отсутствуют. Иногда наблюдается лейкоцитоз. Камни диаметром менее 15 мм могут выходить в двенадцатиперстную кишку и через 1—2 суток обнаруживаться в кале. Выявление более крупных камней свидетельствует о возникновении желчно-кишечного свища. Иногда камень закупоривает желчные пути. Закупорка шейки желчного пузыря обусловливает нарушение оттока желчи, желчный пузырь увеличивается в объеме, стенки его растягиваются, а слизистая оболочка теряет способность концентрировать желчь и выделяет слизеподобную жидкость. Это приводит к развитию водянки желчного пузыря (в пузыре содержится светлая жидкость).

При дуоденальном зондировании (вне периода желчной колики) получить пузырную желчь не удается, желчь в порциях A и C содержит слизь, детрит и в большом количестве кристаллы холестерина, кальция билирубинат, микролиты. При присоединении инфекции развивается эмпиема желчного пузыря. При этом состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется большое количество нейтрофилов, увеличивается СОЭ. Возникает опасность развития сепсиса. При полной закупорке желчного пузыря - пузырной желчи не получают. Закупорка общего желчного протока приводит к развитию механической желтухи. При дуоденальном зондировании вне приступа колики желчь в двенадцатиперстной кишке не обнаруживается. В крови повышается уровень прямого билирубина, отмечаются небольшой лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ. Иногда появляются признаки прогрессирующей анемии, тромбоцитопения. Закупорка внутрипеченочных желчных протоков сопровождается болью не столь резкой, как при закупорке общего желчного протока, и некоторым увеличением соответствующей доли печени. Закупорка общего печеночного протока дает картину, сходную с закупоркой общего желчного протока. При дуоденальном зондировании в таких случаях четкие данные отсутствуют, поэтому для диагностики применяется контрастная холангиография.

Изменения в анализе дуоденального зондирования

В фазе I при фракционном зондировании 12-перстной кишки при заболеваниях отмечаются гиперсекреция - выделение более 45 мл содержимого и гипосекреция - менее 15 миллилитров за 30 мин наблюдения. Гипосекреция I фазы дуоденального исследования может быть связана с нарушением проходимости крупных внепеченочных и общего желчного протоков, а также с патологией выделительной функции печени. Отсутствие в анализе порции А может наблюдаться в острый период вирусного гепатита, при закупорке общего желчного протока. Гиперсекреция — повышенное количество содержимого в анализе I фазы, характерно для «отключенного» желчного пузыря и постхолецисто-эктомического состояния (удаленного желчного пузыря), гемолитической желтухи. В анализе дуоденального содержимого может наблюдаться изменение цвета  порции А:  1. бледная окраска бывает при разбавлении панкреатическим соком, вследствие малого поступления прямого билирубина в желчь и задержки его в крови при печеночной (гепатиты, циррозы, доброкачественные гипербилиру-бинемии) и подпеченочной (закупорка желчных протоков камнем, сдавливание опухолью) желтухах; 2. интенсивная окраска (плейохромия) обусловлена повышенным содержанием билирубина в желчи и особенно характерна для надпеченочной желтухи (усиленный гемолиз). Обнаружение в анализе хлопьев слизи, особенно мелких, медленно оседающих на дно, в средних фракциях дуоденального содержимого, спокойно вытекающего секрета порции А при условии постоянного оттока желудочного сока может свидетельствовать о воспалении двенадцатиперстной кишки — дуодените (при нахождении лейкоцитов вместе с высоким каемчатым цилиндрическим эпителием) или холедохите, сфинктерите Одди (при наличии характерного крупного узкого цилиндрического эпителия общего желчного протока и лейкоцитов). Диффузное помутнение содержимого пробирок в анализе свидетельствует в большинстве случаев о наличии примеси в дуоденальном содержимом желудочного сока и объясняется образованием солей желчных кислот, вытесненных соляной кислотой из парных соединений.        Относительно оценки фазы II дуоденального исследования фракционного зондирования единого мнения нет. Согласно мнению одних авторов удлинение «секреторной паузы» свыше 10 минут свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди, согласно мнению других — анализ II фазы не дает истинного представления о состоянии конечного отдела общего желчного протока, так как зависит от многих факторов — функционального состояния двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих   путей.              

Увеличение количества желчи в анализе III фазы наблюдается при расширении общего желчного протока (холедохите, закупорке желчного пузыря), уменьшение — при недостаточности функции печени (гипосекреции желчи всех трех порций А, В, С).  В фазе IV может обнаружиться стойкое отсутствие пузырного рефлекса, что возможно при частично или полностью нефункционирующем желчном пузыре. Такое наблюдается при закупорке пузырного и общего желчного протока камнем, сдавлении опухолью, сморщивании желчного пузыря, его атонии, воспалительном набухании слизистой оболочки пузырного протока. Изменение в анализе порции В количества и характера пузырного рефлюкса отмечается при дискинезии желчных путей: увеличение объема пузырной желчи и прерывистое опорожнение пузыря при гипомоторной дискинезии, быстрое, но неполное опорожнение — гипермоторной дискинезии.                                                                        

Изменения цвета содержимого в анализе сока при дуоденальном зондировании:  - увеличение интенсивности окраски при гемолизе, усилен цвет порций А, С;- темная с зеленоватым оттенком, от присутствия биливердина, желчь может быть обусловлена застоем,   повышается вязкость желчи, и воспалением  - обнаруживаются хлопья слизи с вакуолизированными эпителиалиоцитами желчного пузыря;  - слабая, почти белая, окраска порции В при разрушении желчных пигментов и образовании лейкосоединений  - при хроническом

калькулезном холецистите и закупорке желчного пузыря. Медленное (8— 20 кап/мин.) с паузами отделение желчи - при нарушения экскреторной функции гепатоцитов. При печеночной недостаточности  отмечается слабая секреция всех  порций, изменения коллоидости желчи, свойственны ЖКБ, о чем свидетельствуют биохимическое и микроскопическое  (кристаллов холестерина,  глыбок билирубината кальция, микролитов) исследования желчи, нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков. 

Приложения № 5 Ситуационные задачи 

Задача 1. Больной поступил в клинику с диагнозом: «острый панкреатит». Активность каких ферментов в сыворотке крови будет повышена по сравнению с нормой: 

    А) аланинаминотрансферазы

    Б) α-амилазы

    В) лактатдегидрогеназы     Г) глутаматдегидрогеназы

    Д) липазы. 

Ответ: А) аланинаминотрансферазы

             Б) α-амилазы 

             Г) глутаматдегидрогеназы   

Задача 2. (игра врач-лаборант) Пациент поступил в клинику с диагнозом: «острый панкреатит». При лабораторной диагностике этого заболевания регистрируются следующие признаки, кроме:

А) усиление активности альфа-амилазы в крови начинается через 3-12 час

после начала болезни                                                                                                             

Б) активность сывороточной альфа-амилазы достигает максимума через 

           20-30 часов от начала болезни 

В) повышение амилазокреатининового клиренса                                                           

Г) диагностическое значение роста активности альфа-амилазы мочи             выше, чем изменение этого показателя в крови 

Д) увеличение активности креатинфосфокиназы в первые сутки заболевания.

Ответ: Д) увеличение активности креатинфосфокиназы в первые сутки              заболевания.

ЗАДАЧА  №  3. (Лаборант –клиницист и практикант)   В две колбы взято  по 5 мл желудочного сока. При добавлении индикаторов  в первую колбу - цвет стал желтым; во второй-  цвет стал фиолетовым.

Задания:

1. Какие индикаторы использованы?  

2. Перечислите свойства индикаторов.

3. Каким методом проводится титрование?

4. Перечислите дополнительные исследования желудочного сока.

Ответ:

1. 0,5% спиртовый раствор диметиламидоазобензола, 1% спиртовый раствор фенолфталеина, 1% водный раствор ализаринсульфоновокислого натрия

2. Фенолфталеин в кислой среде бесцветный, в щелочной - малиновый, диметламидоазобензол  при  наличии свободной соляной кислоты - малиновый, при  отсутствии- оранжево-желтый, ализарин  в кислой среде - желтый, в щелочной - фиолетовый.

3. Титрование и расчет кислотности проводится по методу Тепфера.

4. Исследование  на молочную кислоту по методу Уффельмана, определение пепсина по      Туголукову, определение дефицита соляной кислоты, микроскопическое исследование желудочного содержимого.

ЗАДАЧА № 5.  В лабораторию поступила желчь, полученная трехфазным методом: в количестве 80 мл, темно-оливкового цвета, вязкой консистенции, относительная плотность 1,045. Задания:

1.     Какая порция желчи поступила для исследования?

2.     О чем свидетельствуют данные физические свойства желчи?

3.     Какие еще исследования желчи необходимо провести?

4.     Какой метод исследования желчи более информативен? Почему?

Ответ:

1. Для исследования поступила желчь порции «В».

2. В норме цвет желчи порции «В» оливковый, количество 30-60 мл, относительная плотность 1016-1034, консистенция вязкая. Данные физические свойства свидетельствуют о патологическом сгущении желчи в желчном пузыре, воспалительных процессах желчевыводящих путей. Наблюдается при холециститах, атонии желчного пузыря, спазме сфинктера Одди, ЖКБ, дискинезии гипотоническая.

3. А) необходимо провести биохимическое исследование желчи:

определение белка,	определение билирубина
определение холестерина	холато-холестериновый коэфициент – отношение      желчных кислот  и     холестерина в порции «В».

Б) необходимо провести микроскопическое исследование.   Обратить внимание на наличие клеточных элементов (клетки цилиндрического эпителия, лейкоцитов), кристаллических образований, паразитов.

4. Более информативный и достоверный метод исследования желчи МФДЗ (многомоментное фракционное дуоденальное зондирование). При этом методе получаем дополнительную информацию - о динамике выделения желчи.

ЗАДАЧА № 6.  Для титрования взято 5 мл профильтрованного желудочного сока. После добавления индикаторов цвет желудочного сока стал желтым.

Задания:

1.     Какие индикаторы были добавлены?

2.     Назовите свойства этих индикаторов.

3.     О чем свидетельствует данная окраска желудочного сока?

4.     Какое диагностическое значение имеет полученный результат?

5.     Какой метод титрования нужно применить в данном случае?

Ответ:

1. Для определения кислотности желудочного сока были добавлены индикаторы: 1% спиртовой раствор фенолфталеина и 0,5% спиртовой раствор ДАБ.

2. 1% раствор фенолфталеина служит индикатором на общую кислотность, в кислой среде он бесцветный, в щелочной - малиновый. 0,5% р-р ДАБ служит индикатором на свободную НС1. В кислой среде он красный, в щелочной - желтый.

3. Данная окраска Ж\С свидетельствует об отсутствии свободной НС1, ахлоргидрии 4. Наблюдается при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью, злокачественных новообразованиях.

5. Для титрования данного желудочного сока нужно применить метод Тепфера -  для точного установления всех кислых валентностей, и определить дефицит НС1

ЗАДАЧА № 7.  В нативных препаратах желчи, приготовленных из слизи порции «А» обнаружены круглые клетки больше лейкоцитов, расположенных группами.

Задания:

1. Какие элементы найдены в желчи?

2. Присутствуют ли эти элементы в норме?

3. О чем свидетельствует появление данных элементов?

4. Перечислите правила микроскопии желчи.

Ответ:

1. В желчи найдены лейкоцитоиды.

2. В норме лейкоцитоидов в желчи нет. 

3. Лейкоцитоиды представляют собой округлившиеся в результате дистрофии клетки цилиндрического эпителия 12-перстной кишки. Наблюдаются при усиленном выделении пузырной желчи в 12-перстную кишку, при механической желтухе, у молодых людей с повышенной нейрогуморальной раздражимостью, при дуодените или язвенной болезни.

4. Микроскопическое исследование необходимо проводить сразу после получения порций желчи, во избежание лизиса элементов желчи. При необходимости сохранения биоматериала в течение 1-2 часов его консервируют 10% нейтральным формалином, 10% ЭДТА. Желчь микроскопируют: вначале под малым увеличением (окуляр x7, объектив x 8), затем под большим (окуляр x 7, объектив x 40). Диафрагма спущена, конденсор опущен или слегка приподнят.

ЗАДАЧА № 8. В препарате приготовленного из комка слизи дуоденального содержимого, выявлены лейкоциты, альвеолярные макрофаги, клетки разрушенного цилиндрического эпителия.  Назовите происхождение слизи:                                              а) из бронхов;

б) из ротовой полости

в) из 12-перстной кишки

Ответ: а) из бронхов

ЗАДАЧА №   9.  В нативном препарате приготовленного из слизи, что плавало на поверхности желчи выявлено много плоского эпителия, лейкоцитов и бактерий. 

Назовите происхождение слизи:

 а) из бронхов;

б) из ротовой полости

в) из 12-перстной кишки

Ответ: б) из ротовой полости

ЗАДАЧА № 10. Больному 67 лет, в течение 3 лет страдает от боли в правом подреберье. Раньше не зондировался. При микроскопии порции А выявили большое количество кристаллов холестерина, кальция билирубината и желчных кислот. Какой диагноз можно поставить больному по этим данным? а) мочекаменная болезнь;

б) желчнокаменная болезнь;

в) панкреатит.

Ответ:    б) желчнокаменная болезнь.

Приложение 6

Тест – контроль по теме «Ферменты»

1.	Условия,  влияющие на активность ферментов, ─ это	1.Температура 2.pH среды 3.Гемолиз пробы 4.Количество субстрата 5.Все перечисленное верно
2.	Какую реакцию катализируют аминотрансферазы?	1.Гидролиза 2.Переаминирования 3.Гликолиза 4.Фосфорилирования 5.Синтеза липидов
3.	Активность  аминотрансфераз повышается:	1.При инфаркте миокарда 2.В преджелтушный период инфекционных гепатитов 3.В желтушный период инфекционных гепатитов 4.Все перечисленное верно
4.	В каких тканях                  наблюдается высокая             активность ЩФ?	1.Костной 2.Нервной 3.Мышечной 4.Соединительной 5.Все перечисленное верно
5.	Наиболее высокая активность кислой фосфатазы наблюдается в:	1.Предстательной железе 2.Костной ткани 3.Печени 4.Почки 5.Все перечисленное верно
6.	Какой из ферментов в норме в 1,5 ─ 3 раза выше у детей, чем у взрослых?	1.Кислая фосфатаза 2.АСТ 3.АЛТ 4.Щелочная фосфатаза 5.Все перечисленное верно
7.	Активность щелочной фосфатазы повышается при:	1.Опухолях костной ткани 2.Рахите 3.Механической желтухе 4.Хроническом бронхите 5.Хроническом гастрите
8.	Активность кислой              фосфатазы                      повышается при:	1.Опухоли предстательной железы 2.Опухоли желудка 3.Опухоли печени 4.Травмах мышц 5.Заболеваниях печени

9.	Активность а-амилазы определяется для диагностики:	1.Острого гломерулонефрита 2.Вирусного гепатита 3.Острого панкреатита 4.Артритов 5.Пневмоний
10.	В каких тканях содержится ЛДГ?	1.Сердечная мышца 2.Скелетные мышцы 3.Печень 4.Почки 5.Все перечисленное верно
11.	В каких органах                 вырабатывается α -амилаза?	1.Слюнные железы 2.Поджелудочная железа 3.Почки 4.Печень 5.Все перечисленное верно
12.	Какие изоферменты ЛДГ специфичны для сердечной мышцы?	1.ЛДГ3 2.ЛДГ4 3.ЛДГ5 4.ЛДГ2 5.ЛДГ1
13.	Какие изоферменты ЛДГ специфичны для печеночной ткани?	1.ЛДГ5 2.ЛДГ4 3.ЛДГ3 4.ЛДГ2 5.ЛДГ1
14.	Активность ЛДГ повышается при:	1.Инфаркте миокарда 2.Острых гепатитах 3.Гемолитических анемиях 4.Гемолизе пробы 5.Все перечисленное верно
15.	Активность  креатинкиназы повышается при:	1.Инфаркте миокарда 2.Миозите 3.Травмах мышц 4.Дистрофии мышц 5.Все перечисленное верно
16.	Определение активности холинэстеразы               используется при:	1.Пневмониях  2.Интоксикации фосфорорганическими соединениями 3.Гастритах 4.При работе с инсектицидами 5.Все перечисленное верно
17.	В диагностике заболеваний печени используется             определение активности:	1.АСТ 2.АЛТ 3.ЛДГ 4.Щелочной фосфатазы 5.Все перечисленное верно
18.	Определение активности          ГГТП используется в диагностике:	1.Пневмоний 2.Хронических гастритов 3.Острых гастритов 4.Заболеваний гепатобилиарного тракта 5.Все перечисленное верно
19.	Как изменяются параметры углеводного обмена при остром панкреатите?	1.   гипергликемия 2.   гипогликемия 3.   нормогликемия 4.   глюкозурия 5.   «гликемическая нестабильность»
20.	В состав секрета энзимов поджелудочной железы           входят все, кроме:	1.             липазы 2.             протеазы 3.             нуклеазы 4. альфа-амилазы 5. энтерокиназы.

Вопрос	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Ответ	5	2	4	1	1	4	1,2,3	1	3	5	1,2	4,5	1,2	5	5	2,4	5	4	1,3	5

Приложение 6а

Тестовый контроль ЖКТ

1.	Какие элементы микроскопии желудочного содержимого можно выявить в норме?	A.                слизь; B.                мышечные волокна; C. палочки молочнокислого брожения; D. жир нейтральний; E.  сарцины.
2.	У больного выявлен ахоличний кал. Какой пигмент отсутствует в кале?	A.  гемоглобин; B.  гемосидерин; C.  уробилин; D.  билирубин; E.   стеркобилин.
3.	Укажите нормальные показатели  свободной  НС1 ВАО	А.20 – 40 ммоль/л;  B.   50 – 60 ммоль/л; C.   60 – 70 ммоль/л; D.   70 – 80 ммоль/л; E.    90 – 100 ммоль/л.
4.	Какие простейшие можно выявить при микроскопическом исследовании желчи?	A.               трихомонада; B.               лейшмании; C.               амебы; D. балантидии; E. лямблии.
5.	Какие соли имеют вид бесцветных почтовых конвертов в кале? О каком нарушении это свидетельствует?	A.               оксалаты; ахилия B.               мочевая кислота; щелочная C.               тирозин; гипохлоргидрия D. трипельфосфаты; кислая E. билирубин, желтуха.
6.	Признаком какой патологии является наличие большого количества измененных эритроцитов в порции?	A.               кровотечение из толстой кишки; B.               кровотечение в легких; C.               кровотечение геморроя; D.               кровотечение в желудке;  E.                кровотечение из  матки.
7.	При лабораторном обследовании больного М. выявлен ахоличный кал. Какой пигмент отсутствует в кале?	A.   гемоглобин; B.   стеркобилин; C.   уробилин; D.   билирубин; E.    гемосидерин.
8.	При лабораторном исследование в желудочном содержимом больного В., 42 г., на гастрит выявлена ахлоргидрия. Что означает термин „ахлоргидрия”?	A.               снижение свободной НС1; B.               повышение свободной НС1; C.               отсутствие свободной НС1; D. отсутствие свободной НС1 и  пепсина; E. повышение  общей кислотности

9.	Какая из составных частей желудочного содержимого стимулирует переход пепсиногену в пепсин?	A.               соляная кислота;  B.               слизь; C.               гастромукопротеид; D.               молочная кислота; E.        липаза.
10.	При исследовании дуоденального содержимого порции А выявили помутнение много слизи, много лейкоцитов. Для какого заболевания характерен данный результат желчи?	A.               энтероколит; B.               холецистит; C.               гепатит; D.               дуоденит; E.                колит.
11.	Какой цвет имеет кал при гемолитической желтухе?	A.   серый; B.   желтоватый; C.   темно-коричневый;  D.   красный; E.    зеленоватый.
12.	Что означает термин ахлоргидрия?	A.               снижение свободной НС1; B.               повышение свободной НС1; C.               отсутствие свободной НС1  D. отсутствие свободной НС1 и  пепсина; E. повышение  кислотности.
13.	В порции желудочного содержимого объемом 30 мл, полученного натощак, выявлено 25 ммоль/л свободной НС1. Укажите дебит НС1?	А. 0,65 ммоль/л В.  0,75 ммоль/л С.  0,5 ммоль/л D.  5,7 ммоль/л E . 4,5 ммоль/л
14.	Назовите самую крупную пищеварительную железу?	А. слюнные железы В. поджелудочная железа С. печень  D     клетки Бруннера E      клетки Либеркюна
15.	Каким  методом можно выявить клеточные элементы в желчи	А. микроскопическим В. метод Тепфера С. макроскопическим D     химическим E      метод Михаэлиса
16.	Каким методом можно выявить молочную кислоту в желудочном содержимом?	А. амидопириновая  проба В. реакция Шмидта С. проба  Уффельмана D проба Розина E метод Михаэлиса
17.	Реактив для определения дефицита НС1 в желудочном содержимом.	А. ТХУ 10% В. NaOH 0,1н С. HCl 0,1н  D. люголь  Е. судан III
18.	Какие  реактивы входят в состав реактива Уффельмана	А. 10% FeClз, 3% ТХУ, 2% фенол В.  судан III, люголь С. NaOH, HCl D.   фенолфталеин, ДАБ, ализарин Na E.    H2O, NaCl, H2O2
19.	В порции В при микроскопии  в норме встречаются	А. тирозин В. лейкоциты С. холестерин, билирубин D.  лямблии Е. эпителий  ротовой полости
20.	Как называется сфинктер, открывающий поджелудочный проток и ОЖП в 12-перстную кишку?	А. Люткенса  В. малый сосочек С. Амбюрже D. Нечипоренко Е. Одди

Ответы к тестовому контролю ЖКТ

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
А	Е	А	Е	А	D	В	С	А	D
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
С	С	В	D	А	С	С	А	С	Е