Полиомиелит - вирусное заболевание с тяжелыми последствиями

Маврычева Ольга Евгеньевна

преподаватель профессионального

модуля

ГБПОУ «Армавирский медицинский колледж»

город Армавир

Полиомиелит – вирусное заболевание с тяжелыми последствиями

Полиомиелит (спинальный детский паралич, болезнь Гейне-Медина) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением серого вещества спинного мозга и мозгового ствола с развитием вялых парезов и параличей.

         Полиомиелит известен с глубокой древности, свидетельством этого являются найденные древнеегипетские мумии и настенное изображение жреца с атрофированной и деформированной ногой — характерным последствием паралитического полиомиелита (2 в. до н. э.). Гиппократ в 4 в. до н. э. описывал вспышку паралитических заболеваний, соответствующих по клинической картине полиомиелиту. Описания вспышек паралитических детских заболеваний встречаются и в средние века.

         Наиболее широкое распространение полиомиелита отмечалось в конце 40-х — начале 50-х гг. 20 в., особенно в странах Европы и Северной Америки. Из числа заболевших около 10% погибали, а еще 40% становились инвалидами.

В СССР эпидемическое распространение полиомиелита началось в 1954 г.

В середине 1950-х гг. в стране регистрировалось от 10 до 13,5 тысяч случаев заболеваний этой инфекцией.

Под руководством советских ученых – вирусологов Михаила Чумакова и Анатолия Смородинцева на основе аттенуированных (ослабленных) штаммов американского ученого Альберта Сейбина была разработана собственная вакцина.

После введения массовой иммунизации против полиомиелита (в 1960-1961 гг. было привито более 100 млн человек или около 80% населения) заболеваемость полиомиелитом снизилась более чем в 200 раз и составила от 560 случаев в 1963 г. до 61 случая в 1967 г.

В 1970-е гг. регистрировалось от 18 до 69 случаев полиомиелита в год.

В 1980-90-е гг. регистрировалась спорадическая заболеваемость, более 80% территорий страны были свободны от этой инфекции.

В 1997 г. в России зарегистрирован всего один случай заболевания.

В 2000 г. было зарегистрировано по одному случаю заболевания полиомиелитом в Вологодской, Брянской, Московской, Кемеровской, Свердловской, Новосибирской областях, Санкт-Петербурге, Ставропольском крае, Республике Алтай и 2 случая в Курганской области.

По данным эпидемиологов, реальная заболеваемость гораздо выше приводимых официальных цифр, так как многие случаи заболевания протекают под маской других болезней. Только в 2003 г. приводились сообщения о 476 случаях острого вялого паралича на территории РФ.

Благодаря массовой вакцинации против полиомиелита все страны мира, кроме четырех, сертифицированы как зоны, свободные от полиомиелита.

Странами, эндемичными по полиомиелиту, вызванному диким полиовирусом, являются Нигерия, Индия, Пакистан и Афганистан (годовая заболеваемость более 0,1 на 100 тыс. человек). Из этих стран осуществляется занос дикого полиовируса в другие страны, в том числе в 2010 г. был занос в РФ, где выявлено 11 случаев полиомиелита, вызванного диким полиовирусом 1 типа, как среди детей, так и взрослых.

Полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, болеют непривитые лица любого возраста, но преимущественно дети в возрасте до 1 года.

В условиях массовой вакцинации против полиомиелита оральной живой полиовакциной в России, как и в мире, регистрировались случаи вакцинассоциированного полиомиелита (в 2004 г. — 16 случаев, в 2005 г. — 8, 2006 г. — 9, 2007 г. — 6, 2008 г. — 3 случая).

 В 2009-2012 гг. острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, в стране не регистрировался в связи с переходом с 2009 г. на вакцинацию инактивированной полиовакциной.

Этиология

         Возбудитель – РНК-содержащие полиовирусы 3-х серотипов (1 - Брунгильда, 2 - Лансинг, 3 - Леон), относятся к семейству пикорнавирусов (Picornoviridae), роду Энтеровирусов (Enterovirus). Устойчивы во внешней среде: длительно сохраняются в воде, молоке до 3–4 месяцев и фекалиях до 6 месяцев, не теряют жизнеспособность при низких температурах, погибают при кипячении, под действием УФО, хлорамина, перекиси водорода.

Выделяется из организма с испражнениями в течение 1–6 месяцев и слизистыми выделениями глотки весь инкубационный период и первую неделю заболевания. Инкубационный период – 7-12 дней с колебаниями от 2 до 35 дней. Источник инфекции – больной, вирусоноситель. Механизм передачи – фекально-оральный, аэрогенный. Путь передачи – пищевой, водный, контактно-бытовой, воздушно-капельный. Сезонность – летне-осенний период. Иммунитет - типоспецифичен, стойкий, пожизненный.

Патогенез

         Входные ворота возбудителя – слизистая оболочка носоглотки или кишечника. Вирус попадает в лимфоидные образования ротоглотки или кишечника, а также в эпителиальные клетки и размножается, затем проникает в кровь и, достигая нервной системы, поражает нервные клетки. Особенно страдают нервные клетки передних рогов спинного мозга. Когда повреждается значительная часть нервных клеток (30-70%0, развиваются мышечные парезы или полные параличи. Впоследствии происходит атрофия мышц. Развиваются контрактуры в связи с поражением соответствующих нейронов.

Клиника

I. Полиомиелит без поражения ЦНС:

а) инаппарантная форма (вирусоносительство) – возбудитель существует лишь в пределах глоточного кольца и кишечника, диагноз устанавливается только с помощью лабораторных методов диагностики;

б) абортивная форма (висцеральная, «малая болезнь») – более 80% случаев, отмечается слабость, лихорадка, головная боль, умеренные катаральные явления, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, диарея. Болезнь заканчивается через 3-7 дней полным выздоровлением;

II. Полиомиелит с поражением ЦНС:

а) паралитическая формы:

- спинальная (в зависимости от уровня поражения – поясничный, грудной, шейный отделы спинного мозга), характерны вялые параличи конечностей, шеи, диафрагмы, туловища;

- бульбарная (поражение ядер черепномозговых нервов 9,10,11,12), характеризуется нарушением жизненно важных функций, сопровождается нарушением речи (дизартрией), глотания, сердечной деятельности, дыхания.

Проявляется фарингеальным параличом – нарушение глотания, поперхивание, приступы кашля при питье, невозможность проглотить пищу и скопление слюны приводят к пузырей слюны на губах и клокочущему дыханию.

Проявляется ларингеальным параличом – нарушение фонации (хриплый, грубый голос, инспираторная одышка, удушье с цианозом).

- понтинная (поражение ядер 7 пары (лицевого нерва), симптомы пареза (паралича) лицевого нерва.

Проявляется асимметрией мимических мышц, сглаженностью носогубной складки, перетягиванием угла рта в здоровую сторону, на пораженной стороне рот не смыкается, расширение глазной щели, урежение мигания, усиление слезотечения на стороне поражения, сглаженность половины лба, отсутствие горизонтальных складок при поднимании бровей и вертикальных складок при их нахмуривании на стороне паралича.

- сочетанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная, бульбопонтоспинальная);

б) непаралитические формы (менингеальная форма или синдром серозного менингита) – протекает по типу доброкачественного серозного менингита с одно- (2/3 больных) или двухволновым (1/3 больных) течением.

При одноволновом течении общемозговые (головная боль, повторная рвота) и менингеальные симптомы появляются вначале болезни на 1-3-й день на фоне высокой температуры и явлений интоксикации.

При двухволновом течении первая волна протекает как висцеральная форма без признаков поражения мозговых оболочек, а через 1-4 дней апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов.

Характерна потливости, особенно головы, лабильность пульса, АД, гипотония, тахикардия, розовый дермографизм.

ЦСЖ — прозрачная, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз — до 30-400 клеток в 1 мкл, нормальное или повышенное до 1 г/л содержание белка. В крови может быть умеренный лейкоцитоз при нормальной СОЭ.

Течение благоприятное, санация ЦСЖ и выздоровление наступают на 3-й неделе заболевания.

Периоды паралитической формы полиомиелита: препаралитический (1–6 дней), паралитический (1-2 недели), восстановительный (до 2– 3 лет), резидуальный (свыше 3 лет).

Препаралитический период длится от начала болезни до выявления первых признаков поражения двигательной сферы и занимает от нескольких часов до 2–3 дней. В части случаев заболевание может иметь двухволновое течение, тогда параличи развиваются на фоне повторного повышения температуры. Или период может полностью отсутствовать, и тогда заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей («утренний» паралич)

Характеризуется появлением лихорадки (до 39-40℃), небольших катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, дисфункции кишечника (диарея).

На 2-3 день появляются менингеальные и корешковые симптомы: головная боль, рвота, парестезия («ползание мурашек», онемение, чувство жжения, как правило симметричные), ригидность затылочных мышц, спонтанные боли в конечностях, спине, шее, подергиваний мышц в отдельных мышечных группах (конечностях). Из-за боли больные стараются не менять положения тела.

В конце препаралитической стадии температура снижается и на фоне улучшения общего состояния больного развиваются параличи

Паралитический период - если разрушено 40–70% двигательных нервных клеток, то возникают парезы; если более 75% — параличи. Время нарастания парезов и параличей занимает от нескольких часов до 2-3 дней.

Параличи и парезы периферические, вялые, тонусом мышц снижен. Поражаются обычно мышцы проксимальных отделов конечностей. Типично асимметричное, мозаичное распределение парезов, без нарушения чувствительности, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, прогрессирующая атрофия мышц появляются рано — на 2–3-й неделе болезни и в дальнейшем прогрессируют.

Восстановительный период (ранний — с 2 недель до 2 месяцев, поздний — с 2 месяцев до 2 лет) происходит постепенное (в первые 6 месяцев активное, а затем более замедленное) восстановление двигательных функций. Сначала признаки восстановления появляются в легко пораженных мышцах, затем распространяются и на тяжело пораженные мышечные группы.

Период остаточных явлений (резидуальный) характеризуется остаточными явлениями после перенесенного острого полиомиелита (атрофия мышц, суставные контрактуры, костные деформации, остеопороз, отставание в росте конечностей).

Диагностика

Всем детям с подозрением на полиомиелит ставят предварительный диагноз: «Острый вялый паралич?».

С первых суток и не позднее 14 дня болезни необходимо собрать две пробы фекалий с интервалом между ними 24–48 часов и отправить их для диагностики полиовируса в региональную референс-лабораторию, находящихся в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Хабаровске, Ставрополе, Омске. Лаборатория в Москве является также и Национальной референс-лабораторией.

Окончательный диагноз ставится комиссией по окончательной верификации острых вялых парезов при получении вирусологических данных из референс-лаборатории. Заключительный диагноз выставляется только через 60 дней от начала заболевания после повторного ЭНМГ обследования комиссионно.

Лабораторная диагностика проводится путем вирусологического, серологического (РСК), молекулярно-генетического (ПЦР) и инструментального обследования больных – электронейромиография (ЭНМГ), УЗИ и МРТ головного и спинного мозга.

Лечение

Экстренное извещение подается в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» не позже 12 часов после выявления больного. Обязательная госпитализация в инфекционный стационар. Режим – при непаралитических формах – постельный, при паралитических формах в начальном периоде – абсолютный покой. Диета – соответственно возрасту. При нарушении глотания используют зонд. Специфического лечения нет.

Абортивная форма не требует специального лечения, кроме строгого постельного режима до нормализации температуры и симптоматических средств (антипиретики и анальгетики).

Менингеальная форма:

- рекомбинантные интерфероны (виферон, реаферон);

- индукторы интерферона (анаферон, циклоферон);

- ноотропы (пантогам, ноотропил, аминалон);

- при плеоцитозе свыше 300 клеток в 1 мкл — НПВП (ибупрофен);

- нейровитамины (нейромультивит, мильгамма);

- дегидратационная терапия (лазикс, диакарб);

- сосудистые препараты (актовегин, трентал) — по показаниям.

Паралитические формы лечение зависит от периода болезни и носит непрерывный, последовательный характер.

- в первую неделю болезни необходим физический покой, лечение правильным положением;

- исключение в/м инъекций;

- купирование болевого синдрома;

- противовирусные препараты (виферон, интераль, анаферон);

- энергокорректоры (элькар);

- сосудистые препараты (актовегин, трентал).

- при дыхательных нарушениях ИВЛ;

- гормоны (преднизолон, гидрокортизон);

- дегидратационная терапия (лазикс, маннитол);

- физиотерапия (общие ванны, горячие укутывание, диатермия. ЛФК, массажа.

Диспансерное наблюдение – до 5 лет в зависимости от формы, ежегодно 2 раз в год ЭНМГ, проведение нейрореабилитационной терапии 2–3 курса в год, 1 раз в год — санаторно-курортное лечение. Дети, перенесшие полиомиелит, подлежат вакцинации инактивированной вакциной по обычной схеме.

         Карантин – 21 дней. Немедленная однократная иммунизация контактных ОПВ вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации против полиомиелита. При наличии противопоказаний – введение иммуноглобулина. Забор одной пробы фекалий для вирусологического обследования у контактных детей при появлении кашля. Ежедневное медицинское наблюдение за контактными. Проведение текущей и заключительной дезинфекции.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Особенности оказания сестринской помощи детям: учеб. пособие / К.И. Григорьев, Р.Р. Кильдиярова. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2016. - 272 с.: (Среднее профессиональное образование).

2. Сестринский уход в педиатрии: учеб. пособие / В.Д. Тульчинская. – Ростов н/Д: Феникс, 2020. - 598 с.: ил. – (Среднее профессиональное образование).

3. Педиатрия с детскими инфекциями / Г.Г. Соколова. – Ростов н/Д: Феникс, 2018. - 490 с.: ил. – (Среднее медицинское образование).  

4. Сестринское дело при инфекционных заболеваниях: учеб. пособие для студ. Учреждений сред. проф. образования/В.А. Малов. – 8-е изд., перераб. И доп. – М.: Издательский центр «Академия», 2013. – 352 с.

5. Инфекционные болезни: учебник/Н.Д. Юрщук, Г.Н. Кареткина, Л.И. Мельникова. – 5-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 512 с.