Реферат по невропатологии "Понятие о диагнозе и дифференциальный диагноз"

Реферат

По невропатологии

понятие о диагнозе и дифференциальный диагноз

Содержание

1.Определение понятия «Диагноз»

2. Основные теоретические аспекты диагностической работы врача

А) «Модельный» подход к диагнозу

Б) Постановка диагноза по принципу «Итерации»

В) Принцип алгоритмизации работы в постановке диагноза

Определение понятия "ДИАГНОЗ" и теоретические основы диагностической работы врача

Среди имеющихся характеристик понятия «ДИАГНОЗ» доминирует его определение как «УМОЗАКЛЮЧЕНИЕ» врача. Таким образом, основными разделами диагноза являются его субъективная и объективная части. Субъективная часть диагноза — это то, что мы думаем по поводу патологических проявлений заболевания, причинах их появления и прогнозирования исхода. Объективная часть диагноза — это то, что на самом деле имеет место у больного вне нашего сознания. Следовательно, диагноз может быть и правильным и неправильным. При правильном диагнозе объективная и субъективная части его совпадают, при неправильном, ошибочном, но тоже «ДИАГНОЗЕ»— они не совпадают.

Из этого понятия следует только один вывод — для постановки ПРАВИЛЬНОГО ДИАГНОЗА необходимо учиться ПРАВИЛЬНО ДУМАТЬ, т.е. диагноз — это научная гипотеза.

Понятие о диагнозе как о научной гипотезе впервые было сформулировано выдающимся русским клиницистом XIX века'С.П.Боткиным.

И.Н.Осипов (1967) пишет: «Научное мышление в форме гипотезы обязательно включает в себя, во-первых, накопление фактического материала, подлежащего обобщению и объяснению; во-вторых, предположительное истолкование накопленных фактов (это, собственно, и есть то, что составляет содержание гипотезы); в-третьих, проверку и доказательство правильности высказанных предположений. Таким образом, диагностическая работа проводится как бы на нескольких уровнях, включающих в себя информацию, ее объяснение и проверку, т.е. лечение. Эти уровни целесообразно объединять так называемыми тактическими ходами или приемами.

Что же такое «ДИАГНОЗ» как система отдельных его элементов и сторон? В качестве системы выступают некоторые целостные внутренние его свойства, такие как предметность, функциональная активность и, наконец, оперативность.

Предметность — «предметами» диагноза могут быть «ситуация», «болезнь» и «больной».

Функциональная активность — «описание», «объяснение» и «предсказывание».

Оперативность — быстрота и своевременность.

Основные теоретические аспекты диагностической работы врача в настоящее время рассматриваются с нескольких точек зрения: А. «Модельный» подход к диагнозу строится по аналогии; Б. Принцип «итерации» или перебора нозологических единиц; В. Принцип алгоритмизации работы в постановке диагноза.

А. «МОДЕЛЬНЫЙ» ПОДХОД К ДИАГНОЗУ, прежде всего, основывается на большом практическом опыте врача, когда диагност вспоминает аналогичные сочетания симптомов заболевания у больного и на основании их внешнего сходства определяет нозологическую единицу. Однако, этот метод имеет свои недостатки и, прежде всего, в силу своих характерных особенностей не может быть приемлем для молодого врача, не имеющего личного «большого» опыта в диагностической работе. Кроме того, этот подход «огрубляет», упрощает действительность. В частности, исходя из аналогии между признаками и симптомами, он не может отражать их различия.

Например, симптом «боль в животе» может быть обусловлен очень большим количеством причин и, в связи с этим, проявляться в различных клинических вариантах. Поэтому, строить аналогию только по принципу, что если двух больных объединяет симптом «боль в животе», то у них может быть одно и то же заболевание, ошибочно. Кроме того, этот подход «не видит» и не предполагает разницы между симптомами болезни и «асимптомами» ее, включая пол больного, возраст и т.д.

То есть, отсутствие одного симптома в комплексе, при наличии других, это тоже «симптом», но отрицательного значения.

Диагноз по аналогии—это всегда более или менее вероятное умозаключение. Из положительных моментов «модельного» подхода следует отметить лишь его возможность классифицировать диагнозы и, что особенно важно, создавать модели диагноза, используя при этом в ряде случаев быстродействующие электронно-вычислительные устройства.

Б. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА ПО ПРИНЦИПУ «ИТЕРАЦИИ» (перебора) нозологических единиц, имеющихся в «запасе» в голове у врача, происходит по следующим принципам. Все выявленные симптомы группируются в определенную систему с внесением в нее данных о больном (анамнез жизни, заболевания, социальные сведения и т.д.). Затем, путем восстановления в памяти нозологии и их симптомокомплексов больному выставляется идентичный диагноз. Т.е., и в этой схеме присутствует определенная «доза» модельного подхода.

Основой для аналогии при этой системе служит определенный запас знаний о болезнях, диагнозах, полученный в институте из учебников, лекций и практических занятий, собственных знаний, опыта и т.д.

В подобных ситуациях диагностическая работа врача, ее эффективность, будет определяться функцией его памяти. Если же запас «количества» диагнозов невелик, то, вероятнее, можно предположить два выхода из этой ситуации (так как нельзя запомнить нозологические картины всех заболеваний, да и все названия болезней — тоже): 13 а) врач ограничивает свой поиск диагнозов на определении состояния больного — например — острое, или хроническое, «экстренное» или «плановое», тяжелое — не тяжелое и т.д. Но может и сформулировать «свой» диагноз, чаще пригодный для рубрики «нарочно не придумаешь»; б) врач игнорирует некоторые проявления заболевания, которые не укладываются в имеющейся у него готовой схеме нозологии.

Если путь «а» — менее вреден для больного, то путь «б» — всегда ведет к появлению ошибочного диагноза.

Например. Больной жалуется... (идет перечисление 10 симптомов острого аппендицита), но плюс к этому — на боль в правом колене, т.е. 11-й симптом не укладывается в схему нозологии острого аппендицита. При диагностической работе по пути «б» врач 11-й симптом отбрасывает и ставит диагноз «острый аппендицит», т.к. «не знает» вариантов нозологии, охватывающих все 11 симптомов.

При разборе причин постановки ошибочного диагноза на первое место всегда выдвигают следующие моменты: недооценка анамнестических данных, развития первых симптомов, преморбидного состояния и т.д., независимо от того, на какой день заболевания пациент Обратился к врачу. Однако, это не совсем так. Врач «видел» эти особенности, но они не должны были быть в «схеме» и он «вынужден» бывает от них отказаться, т.к. иной схемы нозологии с включением всех выявленных данных у врача в памяти нет. Кроме того, обучающая система, создающая у молодого врача определенный фундамент для диагностической работы по принципу итерации нозологии, чаще приводит к неудачам по следующим причинам: 1) Врач, как уже упоминалось, не может запомнить все клинические варианты проявления нозологии, тогда что целесообразнее—думать над названием болезни или решать тактические вопросы? Например: патология илеоцекального угла включает в себя 7 нозологических форм, полный перечень которых даже многие специалисты, вероятно, не помнят. Все эти заболевания, однако, объединяет главный симптомом — «боль в правой подвздошной области». При определенных обстоятельствах возникает проблема — стоит ли заниматься дифференциальной диагностикой этих нозологии или следует решать вопрос — оперировать или не оперировать больного по поводу патологии илеоцекального угла, «условно» объединенной под диагнозом наиболее часто встречающегося здесь заболеваний — 14 «острый аппендицит»? Практический опыт подсказывает: в этой ситуации целесообразнее решать тактический вопрос и оперировать больного при наличии определенных показаний. Следовательно, диагностическую работу в этих случаях следует проводить по принципу решения тактического вопроса.

2) Почему-то врачи склонны считать, что у больного может развиваться только ОДНА болезнь. А разве редки случаи одновременного или последовательного возникновения нескольких заболеваний? Так будет ли в этой ситуации у больного какой-то один определенный симптомокомплекс, укладывающийся в имеющуюся у врача схему нозологии? Конечно нет! В связи с этим у меня в памяти возникает пример ошибочной диагностики опухоли дна IV желудочка головного мозга у мальчика 12 лет. Заболевание началось остро, с типичными проявлениями гриппа. На 3-й день заболевания у него возникло острое нарушение дыхания, потребовавшее интубации и длительной искусственней вентиляции легких (ИВЛ), которую осуществляли в течение последующих 2-х недель, так как спонтанное дыхание у больного не восстанавливалась. Мы так и не смогли «распознать» причину осложнения «гриппа» и только на вскрытии был установлен правильный диагноз.

Таким образом, при подготовке студента медицинского ВУЗа к диагностической работе врача необходимо развивать его творческое мышление. В связи с этим необходимо напомнить, что в настоящее время из имеющихся теорий познания большего внимания заслуживает ассоциативно-рефлекторная. Она раскрывает следующую структуру дидактического процесса: 1) Локальная ассоциация (формулирование закона, знания).

2) Частно-системные ассоциации (способность иллюстрации закона, знания).

3) Внутрисистемные ассоциации.

4) Межсистемные ассоциации.

Иными словами, врача необходимо учить пользоваться симптомами как «кубиками» — т.е. «раскладывать» симптомокомплекс патологии на составные части, а это не что иное, как элемент анализа системы, и «складывать» из них синдромы и диагнозы, т.е. элемент синтеза нового знания. Й в этом помогает «машинизация» диагностического процесса.

В.А.Восович в 1975 г. писал: «Формализация», моделирование и «машинизация» диагноза, хотя и не заменяет врача-диагноста, но значительно облегчает его труд. Нужно разрабатывать новые и шире использовать уже известные модели диагноза, средства его формализации и «механизации».

В этой связи обращает на себя внимание возможность АЛГОРИТМИЗАЦИИ деятельности врача при постановке диагноза.

В. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ— определенная программа действия.

Алгоритм — точное, общепринятое предписание о выполнении в определенной последовательности элементарных операций для решения ЛЮБОЙ из задач, принадлежащих определенному классу.

Практически, это почти полуподсознательный процесс, доведенный, благодаря алгоритму, до автоматизма и, следовательно, тем самым он может создавать базу для дальнейшего, уже творческого, мышления над больным после постановки предварительного диагноза (при диагностическом алгоритме).

В алгоритме привлекает его результативность, т.е. он ОБЯЗАТЕЛЬНО должен привести к решению задачи.

При алгоритмизированном методе диагностики врач применяет методы и приемы обследования больного не в любом, а в определенном заранее порядке. Испытав вначале какую-то группу симптомов, врач судит о результатах этого испытания и, в зависимости о результатов, применяет или не применяет другие методы и приемы. Алгоритмы диагностики в настоящее время — это эвристика, попытка приблизиться к наиболее совершенному психологическому механизму оперативного мышления и интуиции — т.е. «послелогическому скачку». Алгоритмизация ускоряет диагностику, но не исключает полностью перебора симптомов и диагнозов. Другими словами—алгоритмизированный диагноз основан на итеративном диагнозе, вытекает из него, но полная и исчерпывающая итерация симптомов и вариантов диагностических заключений бывает при этом не нужна. И в этом преимущество алгоритмизированного диагноза. Он позволяет в большей степени механизировать диагностическую работу врача.

Л.Б.Наумов (1979) дает следующую схему диагностического алгоритма:

Диагностическая работа врача всегда начинается со сбора информации о больном (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные >объективного осмотра). Эту информацию условно обозначим «информацией I уровня». В ситуациях, когда врач сталкивается с очень банальным, часто встречающимся заболеванием или имеющим внешние проявления, или же с «классическим» вариантом течения и абсолютно полным набором симптомов согласно имеющейся у врача «схемы» нозологии, то ; этой ситуации можно остановиться на этом уровне информации и переходить к тактическому «шагу» — т.е. лечению. На этапе «лечения» во всех вариантах течения любой нозологии врач ОБЯЗАН еще раз вериться к анализу полученной информации о больном по принципу «при положительном эффекте от лечения — лечу то, лечу правильно; при отсутствии эффекта — лечу не то или лечу неправильно». Во ВСЕХ ДРУГИХ ситуациях, когда имеет место разноречивая информация, или «ЧТО-ТО В РА ЧУ НЕ ЯСНО» он заканчивает I этап сбора информации выделением минимума решающих симптомов или определением ведущего (главного) симптома. Это может быть боль в животе, высокая температура при септическом состоянии, коматозное состояние и т.д. На основании выделенного «минимума решающих симптомов» или «ведущего» (главного) симптома врач очерчивает круг тех заболеваний, которые он помнит с выделением, как правило, двух ведущих синдромов (терапевтического профиля и хирургического), объединенных этим ведущим симптомом

Следующий шаг обязательно тактического характера. Он зависит от «места встречи» с больным. При работе врача на дому у больного он решает вопрос типа «транспортировать или не транспортировать больного в стационар». Решение этого вопроса связано с определением тяжести состояния больного (транспортабельный или не транспортабельный), о чем мы поговорим позже. При «встрече» врача в приемном отделении тактический шаг связан с вопросом о возможностях дополнительного обследования больного (обследовать в приемном покое или в стационарном отделении). Т.е. врач определяет показания к сбору информации II уровня (дополнительные методы обследования)

Схематически это выглядит следующим образом:

На этапе информации II порядка применяются инструментальные, лабораторные, эндоскопические методы обследования и др. Эта работа позволяет врачу исключить некоторые возможные синдромы, уточнить определение (главного) синдрома или же решить один из главных вопросов, связанный с определением тяжести состояния больного и ее причиной. Определив ПРИЧИНУ тяжести состояния больного, врач переходит к сбору информации III порядка (этапа), связанной с ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ лечением причины, обусловливающей тяжесть состояния больного

По этой схеме врач может действовать при выявлении группы нозологии, сходных по методам лечения. Так, известно, что примерно у 40% больных с кровотечением из желудочно-кишечного тракта причина осложнения остается нераспознанной, а кровотечение прекращается -после проведения обычной гемостатической терапии. Так что же должен делать врач в этой ситуации: сидеть и думать о причине кровотечения или ЛЕЧИТЬ больного? Ответ на этот вопрос однозначен

При работе врача по диагностическому алгоритму необходимо иметь в виду, что ДИАГНОЗ как название болезни — это не самоцель! Больному, в общем-то, безразлично, что думает врач о его болезни. Больному необходимо здоровье и это является конечной целью работы врач

.Осмыслив информацию III порядка (т.е. уточнив наличие или отсутствие эффекта от проведенной патогенетической терапии через несколько часов от ее начала), врач переходит к работе над информацией IV порядка, связанной уже с диагностической нозологией, ее дальнейшим лечением и прогнозом здоровья и жизни больного. На этом уровне (этапе) информация может включать применение повторных дополнительных (инструментальных) методов обследования, при которых подтверждается или уточняется динамика местных и общих проявлений патологии, определяется фоновое состояние макроорганизма (иммунитет, состояние РЭС и т.д.).

На этом этапе возможна работа лечащего врача с консультантами. И здесь необходимо отметить, что наиболее эффективна эта работа только в тех случаях, когда врач ставит перед консультантом конкретный вопрос. Чем конкретнее вопрос, тем больше отдача от консультации больного специалистом. В тех же случаях, когда перед консультантом ставится задача типа «посмотрите больного» — эффективность подобной консультации крайне низка. И при разборе причин печально закончившегося случая лечения больного никакие «оправдания» врача, ссылающегося на то, что этого больного «осмотрело» много консультантов, не должны приниматься во внимание, т.к. у лечащего врача не было вопросов к консультантам, его диагностическая работа дальше сбора информации I уровня не пошла

В заключении следует еще раз обратить внимание на то, что врач в процессе работы с БОЛЬНЫМ неоднократно возвращается к БОЛЬНОМУ, вернее, к информации о нем, а может быть и к сбору целенаправленной дополнительной информации по особенностям анамнеза заболевания, жизни и т.д. Это не надо понимать буквально: собрал врач информацию о больном — ушел «думать» о возможных синдромах, затем вернулся к больному для сбора информации II порядка и снова уходит «думать» и т.д. Этот диагностический процесс должен совершаться в уме клинициста параллельно обследованию больного, автоматически, по определенному четкому алгоритму и весь этот подробный разбор этапов сбора информации и направлен на то, чтобы научить студента правильно воспринимать клинические дисциплины и заранее «укладывать» в голове возможные алгоритмы диагностики нозологических единиц по различным специальностям

В качестве клинического примера применения диагностического алгоритма можно взять следующую ситуацию: (пожалуйста, представьте себе ...) в приемное отделение какой-либо больницы обращается мама годовалого ребенка с жалобами: ребенок ночью проснулся, стал плакать, хватался ручками за живот, сучил ножками. На руках у мамы на некоторое время затихал, но затем вновь начинал беспокоиться и плакать, промежутки беспокойства и сна были не ритмичными. После кормления и дачи воды была рвота съеденной пищей без патологических примесей. Так продолжалось часов 6-7 до обращения мамы с ребенком в приемный покой. Дежурный врач уточняет анамнез заболевания и жизни ребенка. Выясняется, что до настоящего времени ребенок ничем не болел. Нарушений в питании не было. Рос и развивался соответственно возрасту. Родился в срок, доношенным, от нормально протекавшей беременности. Родители — здоровы. 21 Итак, врач приемного покоя — дежурный врач, вне зависимости от его специальности и квалификации—получит, согласно нашей схемы, дозу информации I порядка и должен осмотреть ребенка. Но ребенок плачет, сопротивляется осмотру, сучит ножками и т.д. То есть, создается неприятная ситуация, когда достоверную информацию при объективном осмотре получить практически невозможно, так как осмотр ребенка при его негативном отношении в лучшем случае может дать искаженную информацию

Перед врачом встала 1-я задача, которую можно сформулировать следующим образом: что делать с данным конкретным ребенком? Варианты решения: а) направить ребенка на прием к педиатру; б) направить ребенка к хирургу; -в) госпитализировать в детское отделение; г) госпитализировать в хирургическое отделение; д) лечить амбулаторно

Выбор тактического варианта будет обусловлен временем приема, наличием перечисленных консультантов. При их отсутствии, а впрочем, даже и при осмотре ребенка консультантами (педиатром или хирургом) неприятная ситуация остается: необходимо собрать объективные данные при негативном отношении ребенка к осмотру

Диагностический алгоритм решения тактических вопросов в этих условиях предусматривает следующий выход: 1-й шаг: определим ведущий симптом изменения поведения ребенка. Им, несомненно, будет «боль в животе»

2-й шаг: попытаемся определить круг тех нозологии, которые могут сопровождаться «болями в животе». Он обязательно включит в себя две большие группы: терапевтического профиля и хирургического

3-й Шаг: попробуем целенаправленно уточнить информацию 1-го порядка — может ли мама отдифференцировать причину беспокойства ребенка — т.е. наличие головной боли, боль, отдающая в спинку ребенка, наличие кашля, усиление боли в животе при движении ножками и т.д. После дополнительной информации у нас осталась ситуация: «боли в животе, ни с чем не связанные, не носят приступообразного характера». То есть, мы уточнили, что действительно симптом «боль в животе систематического характера» у данного ребенка является ведущим. На этом сбор информации 1-го порядка можно закончить и приступить к сбору информации П-го порядка, предусматривающего применение дополнительных методов обследования

Обозначим возможные варианты ответов ребенка на дополнительные методы 22 обследования следующим образом: минус (-) — отрицательный ответ, плюс (+) — положительный ответ, плюс-минус (±) — сомнительный

1-й шаг сбора информации И-го порядка: делаем ребенку очистительную клизмочку

Варианты ответов на клизму: Плюс (+) — у ребенка был обильный стул, ребенок успокоился, позволяет себя осмотреть; Минус (-)—после клизмы ребенок стал беспокоиться сильнее, стул был скудный, без патологических примесей; Плюс-минус (±) — поведение ребенка не изменилось, информации, для дифференцировки причин болей в животе, нет

Действия врача: При плюсе — вернуться к анамнезу и целенаправленно уточнять причину копростаза и далее действовать с ведущим симптомом — коп- ростаз; При ответах — минус (-) и плюс-минус — (±) предпринимается 2-й шаг

2-й шаг: ректальный осмотр ребенка. На этот осмотр любой ребенок реагирует негативно, но при бимануальном осмотре, когда указательный палец врача находится в прямой кишке, а ладонь руки на животике ребенка, можно подуть ребенку на лицо — он станет задерживать дыхание и на короткое время расслабит мышцы передней брюшной стенки. В этот момент врач пытается определить свой указательный палец над лоном ребенка через переднюю брюшную стенку

Варианты ответов: Плюс (+) — врач четко смог прощупать палец над лоном, в правой подвздошной области и в левой; Минус (-) — врач четко пальпирует свой палец в левой подвздошной области и не может— в правой; Плюс-минус (±) — информация не получена

Действия врача: при варианте плюс (+) — наличие хирургической патологии сомнительно, необходимо продолжить обследование ребенка в плане очерченных нозологии группы терапевтического профиля; варианты минус (-) и плюс-минус (±) — подтверждают возможность наличия у ребенка острой хирургической патологии воспалительного характера в правой подвздошной области. В этой ситуации ставятся показания к 3-му шагу обследования с применением медикаментозного вмешательства

23 3-й шаг: осмотр ребенка под медикаментозным сном (клизма с хлоралгидратом, легкий закисный «рауш» наркоз)

Варианты ответов: Плюс (+) — ребенок чуть дремлет, на пальпацию живота не реагирует — пальпация безболезненная во всех отделах; Минус (-) — ребенок не реагирует на пальпацию живота в левых, верхних, средних отделах, на пальпацию в правой подвздошной области отвечает плачем, не позволяет провести глубокую пальпацию живота в этой области — положительный симптом локальной болезненности (Филатова); Плюс-минус (±) — информация не ясна, отсутствует

Действие врача: При варианте плюс (+) — врач уточняет причину болей в круге нозологии терапевтического профиля, Варианты минус и плюс-минус—нельзя исключить острую хирургическую патологию. На этом этапе сбор информации можно дополнить лабораторным обследованием (наличие лейкоцитоза) и закончить

Обсуждение результатов информации II порядка: при наличии варианта из трех плюсов (+++) синдром острой воспалительной хирургической патологии в брюшной полости исключается. Врач отрабатывает заключение о тактическом шаге по поводу соматического заболевания (консультация педиатра, госпитализация в детское отделение, амбулаторное наблюдение участкового врача и т.д.). При наличии любого другого варианта сочетания (-++), (--+), (- + -) и т.д. — врач не может достоверно исключить острую хирургическую патологию, ребенок подлежит консультации хирурга, госпитализации в хирургическое отделение. При варианте из трех минусов можно достоверно судить о наличии острой хирургической патологии и ставить вопрос о показаниях к хирургическому лечению (сбор информации Ш-го порядка). По принципу вероятностной логики у ребенка больше данных о наличии острого аппендицита, как наиболее часто втречающейся патологии илеоцекального угла

Окончательный диагноз устанавливается на операционном столе

При динамическом наблюдении в хирургическом стационаре в сомнительных случаях врач также накапливает информацию III порядка, но уже связанную с динамикой данных повторных дополнительных методов обследования

Схематически этот вариант диагностического алгоритма можно изобразит

В качестве примера ошибочной диагностики и тактики хирургов, сыгравших определенную роль в исходе заболевания, можно привести выписку из истории болезни мальчика С, 7 лет, поступившего в одну из ЦРБ несколько лет назад с жалобами на высокую температуру тела — до 39-40 градусов, частую рвоту, увеличение живота, частый жидкий стул до 5-6 раз в сутки. Дежурный врач отмечает, что ребенок заболел около 3-х дней назад. Состояние быстро и прогрессивно ухудшалось. В анамнезе, около 6 дней назад, мальчик, катаясь на велосипеде, ушиб правую коленку

При описании объективного статуса: отмечается крайне тяжелое состояние ребенка: бледность кожных покровов и их сухость, сухость и налет серого цвета на языке, тахикардия, одышка, резкое увеличение живота, его выраженная болезненность с наличием положительных симптомов раздражения брюшины, отечность и болезненность в области правого коленного сустава. Выставляется предварительный диагноз: перитонит, ушиб правого колена. На консультацию приглашается дежурный хирург, который дополняет обследование рентгенографией костей, образующих правый коленный сустав, подтверждает диагноз врача приемного покоя, т.к. на рентгенограмме костной патологии не выявляется, госпитализирует больного в хирургическое отделение и приглашает на операцию консультанта—хирурга из ближайшего города. Консультант выполняет лапаротомию

Послеоперационный диагноз: серозный перитонит (пельвиоперито- нит). Ребенок умирает через два часа после операции

Патологоанатомический диагноз: острый гематогенный остеомиелит дистального метаэпифиза правой бедренной кости, септикопие- мическая форма, инфекционно-токсический шок

В данном случае врачами была неправильно оценена причина тяжести состояния ребенка, тактический шаг не был направлен на основную причину тяжелого состояния больного — бактериального шока, что и привело к напрасно выполненной операции и, вероятно, способствовало ускорению летального исхода

Разбирая причины диагностических ошибок, В.А.Восович отмечает (1975), что логические ошибки врачей могут быть обусловлены следующими причинами

1. Ошибка поспешного обобщения

2. Ошибка в умозаключении по аналогии, когда игнорируют различия в патогенезе клинических данных или ОБОБЩАЮТ противоречивые данные, имеющие различный патогенез. 26 3. Ошибка ложной последовательности (ложной причины), когда умозаключение строится по принципу — «после этого, значит по причине этого»

4. Ошибка следствия, когда игнорируется возможность множества причин

В некоторых ситуациях, как в нашем примере ошибочной врачебной тактики, врачу правильнее было бы строить свой диагностический алгоритм и тактику помощи больному по принципу «обратного мышления». В этих случаях тактические шаги основываются на симптомах, обусловливающих или раскрывающих степень и причину тяжелого состояния больного.