Добавить материал и получить бесплатное свидетельство о публикации в СМИ
Эл. №ФС77-60625 от 20.01.2015
Инфоурок / Другое / Конспекты / Сборник лекций по хирургии

Сборник лекций по хирургии



57 вебинаров для учителей на разные темы
ПЕРЕЙТИ к бесплатному просмотру
(заказ свидетельства о просмотре - только до 11 декабря)


  • Другое

Поделитесь материалом с коллегами:









СБОРНИК ЛЕКЦИЙ ПО ХИРУРГИИ

ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

«Сестринское дело»





















Лекция №1.

Тема: «Сестринский уход за пациентами с закрытыми механическими травмами опорно-двигательного аппарата (переломы, ушибы, растяжения, СДР)».

План лекции:

  1. Определение травмы. Классификация травм.

  2. Понятие о травматизме, его видах.

  3. Система организации травматологической помощи в России.

  4. Закрытые механические травмы:

- ушиб;

- растяжение и разрывы;

- сотрясение;

- перелом.

5. Синдром длительного раздавливания.

1.Определение травмы. Классификация травм.

Травма – это внезапное одномоментное воздействие на организм человека внешних факторов, приводящее к нарушению в органах и тканях анатомической целостности, физиологических функций и сопровождающееся общей реакцией организма.

Травмы занимают третье место в структуре общей заболеваемости и в числе общей летальности (12,7%), уступая гриппу, ОРЗ и ССЗ. У мужчин травмы встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин. В последние годы прослеживается возрастание смертности от травм.

Классификация травм:

  1. По механизму возникновения (с учетом точки приложения силы):

- прямые (в зоне приложения силы);

- непрямые (например, при падении на вытянутую руку, перелом ключицы).

II. По локализации повреждения:

- изолированные (повреждение одного органа или сегмента опорно - двигательного аппарата ОДА);

- множественные (несколько однотипных повреждений ОДА или органов);

- сочетанные (повреждение двух и более анатомо-функциональных областей), например, перелом ОДА с повреждением внутренних органов (черепа, груди, живота);

- комбинированные (это повреждения, наносимые воздействием механического фактора с каким-либо другим агентом термическим, химическим и т.д.)

III. По виду повреждающего фактора:

- механические травмы (переломы, разрывы, вывихи, ушибы);

- термические травмы (ожоги, отморожения);

- химические травмы;

- электротравмы (действие электрического тока);

- лучевые травмы (действие лучистой энергии);

- психологическая (получение внезапного известия).

IV. По характеру повреждения:

- закрытые - без повреждения кожи и слизистых (вывихи, ушибы, растяжения, разрывы, СДР, полостные повреждения и т.д.);

- открытые - с повреждения кожи и слизистых (раны, ожоги, отморожения, электротравма);

- проникающие в полости - с повреждением барьерной перегородки

( париетального листка брюшины, плевры, синовиальных оболочек сустава, твердой мозговой оболочки);

- проникающие с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов;

- непроникающие в полости (без повреждения барьерной перегородки).


  1. По времени возникновения:

- острые (сразу после воздействия);

- хронические (в результате многократного воздействия, например, сухая мозоль).


VI. По глубине проникновения:

- поверхностные;

- подкожные; - полостные


  1. Понятие о травматизме, его видах. Система организации травматологической помощи в России.

Травматизм – это совокупность травм, повторяющихся на определенной территории или у определенного контингента людей за определенный отрезок времени.

Классификация травматизма:

В зависимости от условий возникновения выделяют:

1. Производственный травматизм (промышленный, сельскохозяйственный, военный).

2. Непроизводственный травматизм (транспортный, пешеходный, бытовой, детский и т. д.).

Профилактика травматизма:

- правильная организация труда и техники безопасности;

- улучшение личной безопасности работающих;

- соблюдение правил уличного движения и др.


3. Система организации травматологической помощи в России.

Для быстрейшего выздоровления травматологических больных большую роль играет организация помощи пострадавшим от травм.

Основными задачами травматологической службы является:

- профилактика травматизма;

- оказание первой ДП при травмах на месте происшествия;

- лечение и реабилитация больных;

- учет пострадавших;

- диспансерное наблюдение за больными с последствиями травм.


Основы травматологической службы были заложены в Санкт-Петербурге (в 1906г. открыт первый в России Ортопедический институт, ныне - Российский институт травматологии и ортопедии).

Поликлиническая помощь – это центральное звено ортопедотравматологической службы города и села (85-90% нуждаются только в амбулаторном лечении).

Наиболее рациональной формой организации поликлинической травматологической помощи являются травматологические кабинеты и пункты. Эти травматологические пункты работают круглосуточно.

Этапы травматологической помощи:

1. Место происшествия (само и взаимопомощь).

2. Здравпункт, медпункт (I МП).

3. Бригады скорой медицинской помощи (I ВРП, I СП).

4. Травматологические пункты, стационар (СП).

5. НИИ (ЦИТО, РИТО, 72 кафедры травматологии медицинских вузов).

6. Реабилитационные центры (восстановление трудоспособности).

4. Закрытые механические травмы:

Ушиб – это закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения анатомической целостности.

Причины: падение, удар, нанесенный тупым предметом (ушиб поверхностно расположенных тканей - кожи, подкожной клетчатки или внутренних органов - головного мозга, сердца, легких и т.д.).

Клиника:

- боль в момент травмы (особенно болезненны ушибы надкостницы);

- изменение чувствительности;

- кровоподтек (сначала красный, затем багровеет, через 3-4 часа становится

синим, через 5-6 дней - зеленым, затем желтым);

- припухлость (увеличивается в течение нескольких часов);

- нарушение функции (ограничение активных движений по мере нарастания отека,

пассивные движения болезненны).

I ДП:

- придать удобное положение пациенту (уложить, посадить);

- наложить давящую повязку;

- придать возвышенное положение поврежденной конечности;

- холод к месту повреждения (пузырь со льдом в течение 12-24 часов с перерывами через

каждые 2 часа по 20-40 минут, при спортивных травмах – опрыскивание хлорэтилом);

- обезболивание;

- транспортировка в ЛПУ.


Лечение:

- тепловые процедуры (грелки, УФО, УВЧ-терапия) со 2-3 го дня после травмы;

- пунктирование больших глубоких гематом с последующим наложение давящих повязок;

- покой поврежденному участку.


Растяжение это закрытое повреждение мягких тканей с частичными разрывами без нарушения анатомической целостности.

Разрыв – это аналогичное повреждение с нарушением анатомической целостности.

Различают разрывы связок, мышц, сухожилий.

Причины:

- резкое, внезапное движение с одномоментным воздействием на ткань двух сил,

действующих в противоположных направлениях (чаще в суставах, когда движения в

суставе превышают его объем);

- удар по сокращенной мышце;

- падение;

- подъем тяжестей.

Разрывы связок чаще происходит в голеностопном или коленном суставах.

Клиника: боль, гематома, отек, выраженное нарушение функции - ограничение движений или избыточная патологическая подвижность (при разрыве связок), гемартроз с баллотированием надколенника (разрыв связок коленного сустава), при пальпации - дефект мышцы (при разрыве).

I ДП:

- создание покоя;

- холод на место повреждения;

- обезболивание;

- госпитализация в ЛПУ.

Лечение:

- консервативное (при неполном разрыве) давящая повязка, покой, физиопроцедуры;

- оперативное (при полном разрыве, сшивание, гипсовая повязка 2-3 недели, физиотерапия, массаж, ЛФК).

Сотрясения – это механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению их функции (изменения происходят на молекулярном уровне) с сохранением анатомической целостности.

Сотрясение может быть любого органа, но чаще всего встречается сотрясение головного мозга.

Причина: быстрое воздействие на ткани и органы.

Клиника: боль, нарушение функции органа.

I ДП: - покой; - обезболивание; - восстановление функции органа.


Вывих – это полное стойкое смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом капсулы и связок. Частичное смещение называется подвывихом.

Причины: падение на вытянутую или отведенную конечность, удар при фиксированной конечности.

Вывихнутой считается кость, которая расположена дистальнее. Вывихи в суставах верхней конечности встречаются в 7-8 раз чаще, чем в нижней.

Классификация вывихов:

1. Врожденные (в процессе внутриутробного развития, вывих бедра, чаще у девочек).

2. Приобретенные (травматические – воздействие силы, патологические - в результате заболевания остеомиелита, опухоли).

Относительно смещения суставных поверхностей: - полные, - неполные.

Относительно кожи: - открытые, - закрытые.

В зависимости от времени возникновения: - свежие (до 2-х суток), - несвежие (до 3-4 недель), застарелые (более 4 недель).

Вывихи могут быть: - невправимыми; - самовправимыми (привычные ) - повторные вывихи, чаще в плечевом суставе.

Различают: – осложненные вывихи (сопровождаются переломами костей, повреждения крупных сосудов, нервов); - неосложненные вывихи.

Клиника:

абсолютные признаки вывиха:

- постоянная сильная боль в покое, резко усиливающаяся при попытке движения;

- вынужденное положение конечности;

- деформация области сустава (с изменение оси конечности);

- полное отсутствие активных движений в суставе, резкое ограничение пассивных

движений;

- изменение длины конечности (относительное укорочение конечности);

- «пружинящая фиксация» конечности.

Окончательный диагноз ставится по рентгенограмме.

I ДП:

- обезболивание (анальгин, баралгин);

- транспортная иммобилизация в вынужденном положении;

- простейшие противошоковые мероприятия (тепло укрыть, горячий чай, кофе, содово-

солевой раствор);

- бережная транспортировка в ЛПУ.


Лечение:

- вправление вывиха (только врач);

- фиксация (на плечевой сустав - гипсовая лонгета или повязка Дезо на 10-12 дней), на

тазобедренный сустав – лонгета на 4-6 недель);

- физиопроцедуры, массаж, ЛФК.

Перелом – это нарушение целостности кости на протяжении.

Основную группу пострадавших составляют мужчины средних лет и женщины пожилого возраста. Чаще происходят переломы костей верхних конечностей - 50%, реже – нижних - 31%. У детей чаще наблюдаются поднадкостничные переломы, по типу «зеленой веточки».

Причины: прямая травма и непрямая травма.

Классификация переломов:

- врожденные - приобретенные: - патологические (остеомиелит, киста, опухоль)

- травматические

Переломы бывают: - открытые, - закрытые.

Переломы бывают:

- полные (нарушена непрерывность костной ткани по всей толщине);

- неполные (поднадкостничные переломы, трещины).

По механизму происхождения переломы делят на:

а) переломы от сдавления: вколоченные – диафиз внедряется в эпифиз кости, сколоченные – сцепливание отломков, компрессионные – расплющивание.

б) от сгибания: под углом (в поперечном направлении - костный треугольник)

в) от скручивания: - торсионные, винтообразные, спиральные (один конец кости фиксирован).

По видам смещения костных отломков:

- под углом (от сгибания);

- по ширине (прямое воздействие);

- по периферии (от скручивания);

- по длине (оскольчатый, вколоченный).

В зависимости от числа повреждения кости:

- одиночные;

- множественные.

Переломы делятся на: - осложненные, - неосложненные.

Переломы бывают:

- первичные (смещение произошло от действия травмирующего фактора);

- вторичные (возникают из-за тяги мышц).

Переломы: - со смещением; - без смещения.

Клиника:

  1. Относительные признаки (боль, гематома, отек, нарушение функции).

  2. Абсолютные признаки:

- деформация конечности в зоне перелома;

- крепитация костных отломков при трении друг о друга;

- абсолютное укорочение конечности (за счет смещения по длине);

- патологическая подвижность в месте перелома.

Следует отметить, что при наличии хотя бы одного абсолютного признака, можно говорить о переломе.

I ДП:

- остановка кровотечения (при открытом переломе);

- наложение асептической повязки;

- обезболивание (анальгин, баралгин);

- транспортная иммобилизация (в физиологическом положении);

- холод на место перелома;

- простейшие противошоковые мероприятия (тепло укрыть, горячий чай, кофе, содово-

солевой раствор);

- бережная транспортировка в ЛПУ.

Принципы лечения переломов.

Используется консервативное и оперативное лечение переломов.

  1. Обезболивание 10-20 мл 2% р-р новокаина.

  2. Сопоставление костных отломков (репозиция):

- фиксация гипсовой повязкой (при переломах без смещения).

- накожное вытяжение (на дистальные отделы – лямки из бязи,

пластырь).

- скелетное вытяжение (абдукционная шина ЦИТО - для верхней конечности, шина Белера - для нижней конечности).

При переломе костей голени спица проводится – через пяточную кость, переломе бедра – через бугристость большеберцовой кости или метафиз бедренной кости.

  1. Хирургические методы:

- фиксация костных отломков хирургическим путем (металоостеосинтез) с помощью специальных металлических штифтов, пластинок, шурупов, проволоки. Удаляются металлические конструкции через 6-8 месяцев.

- компрессионно-дистракционный внеочаговый остеосинтез (аппарат Илизарова).

Осложнения и их профилактика:

1.Ранние - травматический шок (правильная иммобилизация, обезболивание, своевременная доставка в ЛПУ);

- жировая эмболия (при переломе крупных трубчатых костей);

- вторичное кровотечение (рациональная транспортная иммобилизация);

- гангрена конечности (при наложении циркулярной гипсовой повязки следить за состояние конечности).

2. Поздние: - пролежни в местах костных выступов (следить за состояние гипсовой повязки);

- нагноение в зоне проведения спицы (ежедневная обработка

антисептиками);

- прорезывание спицей костного вещества;

- замедленная консолидация;

- развитие ложных суставов.

3.Переломы ребер и ключицы.

а) Переломы ребер

Причины:

- прямая травма (удар);

- сдавление грудной клетки.


Переломы ключицы могут быть:

1) изолированные, переломы с повреждением плевры и легких.

2) полные (со смещением, без смещения), неполные (трещины, поднадкостничные)

Клиника: острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, перемещении тела.

При множественных переломах – травматический шок. При повреждении легочной ткани возникает подкожная эмфизема (крепитация при надавливании на кожу), кровохарканье, резкое затруднение дыхания, акроцианоз, тахикардия, скопление крови в плевральной полости (гемоторакс)- определяется горизонтальное стояние жидкости при перкуссии в положении сидя.

Пневмоторакс, при этом легкое спадается, высокий перкуторный звук, легкое не выслушивается.

I ДП:

- обезболить (ненаркотические анальгетики, в тяжелых случаях наркотические анальгетики,

кроме препаратов опия);

- обеспечить проходимость дыхательных путей;

- доступ свежего воздуха;

- туго забинтовать грудную клетку на выдохе широким бинтом;

- простейшие противошоковые мероприятия (см. выше);

- транспортировка в ЛПУ в положении сидя, или полусидя.

Лечение:

- проведение новокаиновых блокад (вагосимпатическая, межреберная);

- дыхательная гимнастика;

- антибиотики;

- бинтование грудной клетки не рекомендуется, используются лейкопластырные повязки.


б) Переломы ключицы.

Причины: прямая травма, падение на вытянутую руку, локоть или боковую поверхность плеча, а так же при сдавлении области плечевых суставов.

Клиника: локальная болезненность, гематома, сглаживание надключичной ямки, деформация (уступообразная), укорочение зоны надплечья, патологическая подвижность.

I ДП:

- иммобилизация (крестообразная повязка на спину, повязка Дезо или кольцами Дельбе);

- обезболивание;

- транспортировка в ЛПУ в положении сидя.


Лечение: - консервативное (обезболивание, одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки Вайнштейна на 4-6 недель при переломе со смещением);

- повязка Дезо (прошить бинты) – при переломах без смещения;

- оперативное вмешательство (внутрикостный стержень) – при осложненных переломах или при невозможности проведения одномоментной репозиции.

Синдром длительного сдавления.

СДР (краш-синдром, травматический токсикоз, синдром «освобождения», миоренальный

синдром) - это патологический симптомокомплекс, вызванный длительным (более 2 часов)

сдавлением мягких тканей.

Причина: сжатие конечностей, реже туловища тяжелыми предметами, обломками зданий, горной породой и т.д.

Особенность этого синдрома в том, что он развивается после извлечения пострадавшего из-под завала, когда в общий кровоток попадают продукты распада из поврежденных тканей, особенно мышц (миоглобин).

В развитии краш-синдрома имеют значение три фактора:

- сильное болевое раздражение, приводящее к шоку;

- травматическая токсемия (всасывание продуктов распада);

- плазмо- и кровопотеря (отек конечности).

Клиника:

1 период – (ранний 1-3 дня)

- общие симптомы (слабость, озноб, лихорадка, тахикардия, падение АД);

- местные симптомы (развиваются постепенно и характеризуются распирающими болями в поврежденной конечности, конечность прогрессивно отекает («симптом нитки»), кожа багрово-синюшная, появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, зоны некроза, все виды чувствительности и пульс в зоне повреждения отсутствуют, при пальпации – конечность плотная, активные движения отсутствуют, пассивные вызывают сильную болезненность;

- специфические симптомы (признаки сгущение крови, моча – красного, потом бурого цвета, увеличивается в ней содержание белка).

2 период - (промежуточный 4-7 сутки) нарастает ОПН и происходит восстановление кровообращения. Отек конечности спадает, боль ослабевает, нормализуется АД, умеренная тахикардия, олигурия переходит в анурию, увеличивается количество креатинина и мочевины в плазме крови, анемия, нарастает интоксикация, азотемия, нарастает ацидоз. Больные погибают от уремии.

3 период – (поздний) преобладают местные симптомы. Увеличивается количество мочи, нормализуется общее состояние, однако появляется жгучая боль в конечности (обширные очаги некроза, язвы, нарастает атрофия мышц, тугоподвижность в суставах).

Степени тяжести СДР:

(степень тяжести зависит от длительности компрессии, площади сдавления, степени сдавления и наличия сопутствующих повреждений).

1) легкая - 3-4 часа, сдавление небольшого по площади сегмента (голень, предплечье);

2)средней тяжести - до 6 часов, сдавление не более двух конечностей;

3) тяжелая - до 8 часов, сдавление 2-х и более конечностей;

4) крайне тяжелая - свыше 8 часов, большая площадь сдавления.

I ДП:

1.Обезболивание до или параллельно с освобождением поврежденной конечности (промедол, морфин), освобождение начинать с головы.

2. Наложение жгута на конечности до полного освобождения пострадавшего.

3. Осмотр конечности.

4. Снять жгут.

5. Асептическая повязка.

6. Тугое бинтование конечности эластичным или обычным бинтом.

7. Транспортная иммобилизация конечности.

8. Холод на конечность.

9. Обильное содово-солевое питье (при отсутствии повреждений органов брюшной полости).

10. Согревание.

11.Оксигенотерапия.

12. Преднизолон (профилактика ССН).

13. Транспортировка на носилках в ЛПУ.


Лекция №2.

Тема: « Сестринская помощь при ранениях и травматическом шоке».

План:

  1. Понятие о ранах, клинические признаки ран.

2. Фазы течения раневого процесса.

3. Виды заживления ран.

4. Принципы лечения ран.

5. Возможные осложнения ран.

6. Экстренная профилактика столбняка.

7. Травматический шок.

8. Электротравма.

  1. Понятие о ранах, клинические признаки ран.

Рана – механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек с возможным повреждением глублежащих тканей.

Повреждение поверхностных слоев кожи и слизистых оболочек называется

ссадиной, царапиной.

а) Клинические признаки ран.

- боль – интенсивность зависит от локализации раны, от механизма повреждения, от глубины повреждения, нервно-психического состояния пострадавшего.

- кровотечение – это абсолютный признак раны, интенсивность зависит от локализации раны, характера ранящего предмета, состояния гемодинамики и свертывающей системы крови (кровотечение более выражено на голове, шее, кисти).

- зияние краев – расхождение краев раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Степень расхождения зависит от структуры, физических свойств пораженной ткани, размеров раны.

- функциональное расстройство.

б) Классификация ран:

I. По происхождению:

- операционные (наносится преднамеренно в асептических условиях, с применением анестезии и хорошего гемостаза, наложением швов);

- случайные (первично инфицированные, осложняются кровотечением и могут привести к смертельному исходу).

II. По характеру ранящего предмета:

- резаные раны - наносятся острым предметом (нож, стекло, бритва) боль умеренная, зияние краев раны, кровотечение обильное. Опасны повреждением крупных кровеносных сосудов, полых органов, нервных стволов. Заживают первичным натяжением;

- колотые раны – наносятся острым длинным предметом (штык, шило, гвоздь). Характеризуются малым диаметром наружного повреждения и глубоким раневым каналом. Болевой синдром слабо выражен, наружное кровотечение отсутствует, но кровь может скапливаться в тканях, с образованием гематомы. При лечении требуется широкая ревизия раневого канала;

- рубленые раны - наносятся острым тяжелым предметом (топор, сабля). Характеризуются обширными повреждениями подлежащих тканей, что приводит к развитию обширных некрозов, болевой синдром выраженный, кровотечение умеренное, заживление медленное;

- ушибленные, рваные, размозженные раны - наносятся тупым предметом (молоток, камень, бревно). Болевой синдром выражен, обширные зоны повреждения окружающих тканей, осложняются развитием инфекции;

- укушенные раны – возникают от укусов животного или человека, характеризуются загрязненностью вирулентной микрофлорой ротовой полости животного, или человека, поэтому осложняются развитием острой хирургической инфекции. Слюна некоторых животных содержит яды (змеи) или вирусы бешенства (лисы, собаки), что требует проведения профилактических мероприятий;

- скальпированные раны – характеризуются отслойкой кожи и подкожной клетчатки, плохо заживаю;

- смешанные раны - объединяют в себе свойства колотых, резаных, рвано-ушибленных и др.;

- огнестрельные раны – характеризуется большим объемом повреждения тканей, т.к. пуля, осколок летит с большой скоростью. Возникает три зоны повреждения:

- зона раневого канала (некроз тканей, осколки, кусочки ткани)

- зона прямого травматического некроза (под действием кинетической энергии, температурные повреждения)

- зона молекулярного сотрясения (нет видимых изменений, но в тканях нарушается метаболизм в результате разрушения клеточных структур – «кладовая последующего некроза»).

Так же существует риск развития анаэробной инфекции, так как раневой канал узкий и доступ кислорода к тканям затруднен.

Виды огнестрельных ранений: слепые, сквозные, касательные.

- отравленные раны – иприт, люизит

III. По сложности:

- простые раны – повреждается кожа, подкожная клетчатка, мышцы, без повреждения внутренних органов;

- сложные раны – характеризуются повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов, нервных стволов.


IV. По степени инфицированности:

- асептические раны – операционные раны;

- свежеинфицированные раны – все случайные раны, с ранящим предметом и с поверхности кожи микробы попадают в рану;

- гнойные раны - чаще послеоперационные раны, в которых развивается инфекционный процесс при неправильном уходе, перевязках с нарушением асептики.


V. По отношению к полостям:

- непроникающие раны – барьерная перегородка соответствующей полости не

повреждена (брюшина, плевра, твердая мозговая оболочка, синовиальная оболочка

сустава);

- проникающие раны – с повреждением барьерной перегородки.

Проникающие раны делятся на:

- проникающие без повреждения внутренних органов;

- проникающие с повреждением внутренних органов (полых или паренхиматозных).


VI. По наличию осложнений:

- неосложненные раны - возникшие только от механического воздействия

- осложненные раны – подвергшиеся воздействию какого-либо физического (радиация, ожог, холод) или биохимических факторов (яд, химические и биологические отравляющие вещества).

  1. Фазы течения раневого процесса.

Раневой процесс – это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране

и связанные с ними реакции всего организма.

- фаза гидратации (длится 1-4 суток после травмы) – наблюдаются признаки воспаление, появляется гной, уплотнение.

лечение: создание оттока (рассечение тканей, дренирование с гипертоническими растворами натрия хлорида), перевязки ежедневно, с применением антибиотиков, трипсина.

- фаза дегидратации (с 6-х суток) – очищение раны, проходят признаки воспаления, лизис нежизнеспособных тканей, фибринных сгустков, образуются грануляции.

лечение: применение антисептиков, мазевые повязки, перевязки не каждый день.

- фаза эпителизации (с 15 суток) - начиная с краев раны, происходит закрытие дефекта эпителием, параллельно созревает соединительная ткань и образуется рубец.

лечение: мазевые повязки (солкосерил), активные движения, тепловые процедуры.

  1. Виды заживления ран.

Различают три классических вида заживления ран: первичным, вторичным натяжением и под струпом.

а) заживление первичным натяжением – это наиболее совершенный вид регенерации, т.к. он происходит в короткие сроки, с образованием тонкого линейного, достаточно прочного рубца на 6-8-е сутки.

Первичным натяжением после наложения швов заживают асептические операционные раны, а без наложения швов поверхностные раны (давящая повязка). В ране не развивается инфекция и количество микроорганизмов минимально.

б) заживление вторичным натяжением - происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани. В этом случае выражена фаза воспаления. Процесс заживления идет более длительно (несколько недель). Рубец грубый, при сморщивании рубца могут развиться контрактуры в суставе.

в) заживление под струпом - происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадины, царапины, потертости). На поверхности раны происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости – образуется струп, который играет роль защитной повязки. Под коркой быстро регенерирует эпидермис, и струп отторгается.

I ДП:

- остановка кровотечения (временная);

- смазать края раны настойкой йода;

- наложить асептическую повязку;

- обезболивание;

- транспортная иммобилизация, возвышенное положение, холод на рану.


4. Принципы лечения ран.

1. Операционные раны (основная цель – создать условия для заживления раны первичным

натяжением):

- следить, чтобы повязка была сухой,

- если есть дренажи, то следить за отделяемым по дренажам,

- перевязка на 2-е сутки после операции.


2. Случайные раны:

а) поверхностные раны - обработка антисептическим раствором и наложение асептической повязки;

б) глубокие, слепые раны – первичная хирургическая обработка.

ПХО: цель - перевести инфицированную рану в асептическую, срок от момента травмы до ПХО должен быть минимальный, лучше ПХО проводить в первые 6-8 часов.

ПХО проводится после туалета раны (снять старую повязку, закрыть рану стерильной салфеткой, провести частичную санитарную обработку кожи вокруг раны антисептиком).

Этапы ПХО:

  1. Обработка операционного поля.

  2. Ограничение операционного поля стерильным бельем.

  3. Повторная обработка операционного поля.

  4. Местная анестезия.

  5. Рассечение раны.

  6. Ревизия раневого канала.

  7. Иссечение краев, дна, стенок раны.

  8. Остановка кровотечения.

  9. Наложение швов (дренаж по показаниям)


первичные швы - сразу после ПХО,

первично-отсроченные – на 5-6 сутки при отсутствии признаков воспаления,

ранние вторичные швы – через 8-15 дней,

поздние вторичные через 20-30 дней.

  1. Наложение асептической повязки.

  2. Иммобилизация.

  3. Экстренная профилактика столбняка (по показаниям).


5. Возможные осложнения ран.

В процессе заживления ран могут возникнуть осложнения:

- кровотечение (самое грозное);

- расхождение швов - особую опасность представляет эвентрация - выхождение наружу внутренних органов (кишечник, желудок, сальник). В таких случаях требуется повторное хирургическое вмешательство.

- нагноение (самое частое осложнение).

6. Экстренная профилактика столбняка.

Экстренная профилактика может быть:

- неспецифической: раннее и радикальное проведение ПХО;

- специфической: введение 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки или 400 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина ПСЧИ, введение СА столбнячного анатоксина 1мл.

а) привитому человеку ранее - вводится 0,5 мл СА

б) если человек ранее не привитой - вводится 1 мл СА, затем 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке, затем через 30 дней – 0,5 мл СА для создания иммунитета.

Введение сыворотки по Безредке:

- 0,1 мл в/к (ждать 20- 30 минут), если нет реакции, то

- 0,1 мл п/к (ждать 20- 30 минут), если нет реакции, то ввести всю дозу в/м.

7. Травматический шок.

Травматический шок – это общее тяжелое состояние организма, характеризующееся прогрессирующим угнетением всех жизненных функций, наступающее в результате травмы, обусловленное резким нарушением нервной регуляции, расстройством гемодинамики и гормонального баланса.

Факторы, утяжеляющие течение травматического шока:

- физическое утомление, длительная бессонница;

- жажда;

- истощение организма;

- голодание;

- переохлаждение;

- кровопотеря;

- грубая транспортировка;

- недостаточная иммобилизация.

Причины травматического шока:

- механические травмы;

- ожоги;

- операции;

- массивная кровопотеря.


Патогенез травматического шока:

В основе патогенеза лежит грубое расстройство гемодинамики (нарушение микроциркуляции, централизация кровообращения, снижение ОЦК, гипоксия тканей, расстройство дыхания (шоковое легкое), нарастание ацидоза, нарушение фильтрационной способности почек, задержка натрия, воды, что приводит к развитию ОПН.

Фазы течения травматического шока:

- эректильная фаза (кратковременна) – сознание сохранено, беспокойство, кожные покровы гиперемированы, повышенная потливость, зрачки расширены, усилена реакция на свет, пульс частый, АД в норме или слегка повышено.

- торпидная фаза - угнетение и торможение всех функций организма, сознание сохранено. Пораженный вялый, безучастен к окружающему, АД снижается, пульс учащен, слабого наполнения, вплоть до нитевидного. Кожные покровы бледные, холодный пот, зрачки расширены, реакция зрачков на свет снижена. Может быть тошнота, рвота.

Степени тяжести шока:

1 степень – сознание сохранено, пораженный контактен, слегка заторможен, АД 90-100 мм. рт. ст., пульс 90-100 уд в минуту, кожные покровы бледные, мышечная дрожь.

2 степень - пораженный заторможен, кожные покровы резко бледные, холодный липкий пот, небольшой акроцианоз, АД 70-90 мм. рт. ст., пульс 110-120 уд. в минуту, ЦВД снижено, дыхание поверхностное.

3 степень – состояние крайне тяжелое, адинамия, на вопросы пораженный отвечает односложно, не реагирует на боль, кожные покровы холодные на ощупь с синюшным оттенком, дыхание поверхностное, частое, иногда урежено, пульс 130-140 уд. в минуту, АД 50-70 мм. рт. ст., ЦВД = 0, диурез отрицательный.

4 степень – предагональное состояние.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

- устранить действие травмирующего фактора;

- проверить проходимость дыхательных путей;

- остановка кровотечения;

- асептическая повязка;

- прекратить болевое раздражение в зоне повреждения (обезболивание наркотическими анальгетиками, при 3-4 ст. осторожно, т.к. может быть угнетение дыхания;

- тепло укрыть, напоить горячим, чаем, кофе;

- покой;

- транспортная иммобилизация;

- новокаиновые блокады;

- переливание крови и кровезаменителей (гемодинамического действия);

- оксигенотерапия;

- коррекция ацидоза (4% раствор соды).

Лечение в стационаре:

Показатели, свидетельствующие, что пораженный вышел из состояния шока: АД (не менее 90-100 мм. рт. ст.), ЧСС (не менее 80-90 уд. в минуту), ЦВД (50-90 мм. вд. ст.), диурез (не менее 50 мл в час), окраска кожных покровов нормализуется, температура нормальная.

1.Коррекция гемодинамических нарушений: восполнение ОЦК – объем трансфузий в зависимости от степени тяжести шока (полиглюкин, реополиглюкин и др.), правило 3 К (носовой кислородный катетер, катетер в мочевой пузырь, подключичный катетер).

2. Борьба с болью:

- новокаиновые блокады (паранефральная для профилактики ОПН);

- анальгетики наркотические и ненаркотические;

- нейролептанельгизия;

- лечебный наркоз;

- исключить грубые переворачивания.

3. Коррекция газообмена:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- кислородотерапия;

- ИВЛ (при необходимости);

- новокаиновые блокады для снятия болевых ощущений

(для улучшения внешнего дыхания);

- ликвидация гемо- и пневмоторакса;

- борьба с парезом желудка и кишечника

4. Коррекция эндокринных нарушений:

- глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексометазон)

5. Коррекция нарушенного обмена веществ:

- введение физиологического раствора до 1 литра;

- введение плазмы, глюкозы +инсулина;

- введение альбуминов, кокарбоксилазы;

- введение 10% хлористого кальция;

- введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (до 400 мл);

- введение антигистаминных препаратов;

- витаминов группы В, С, РР.


6. Оперативное вмешательство только после выведения из шока.


8. Электротравма.

Электротравма – это поражение разрядом электрического тока молнии, сопровождающееся глубокими изменениями со стороны ЦНС, дыхательной, ССС в сочетании с местными повреждениями.

Различают поражения током низкого напряжения (используются в быту) и высоковольтные травмы.

Клиника: Общее действие тока заключается в судорожном сокращении мышц, вследствие чего пострадавший не может освободиться от источника тока. Может наблюдаться потеря сознания, нарушение сердечной деятельности (фибрилляция желудочков) и дыхания (спазм дыхательной мускулатуры). При этом возникают глубокие ожоги (метки тока).

По тяжести течения выделяют:

- легкую степень - судороги без потери сознания, без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

- средней тяжести – судороги, потеря сознания, без нарушения сердечной и дыхательной деятельности;

- тяжелая - мгновенно развивается состояние клинической смерти.


I ДП: - освободить пострадавшего от источника тока (не забывая при этом о собственной безопасности);

- оценить состояние пострадавшего;

- послать за скорой помощью через третье лицо;


а) если отсутствует дыхание и сердечная деятельность: приступить к реанимационным мероприятиям (ИВЛ, ЗМС);

- есть эффект: обеспечить устойчивое боковое положение, наложить асептическую повязку на метки тока, наложить жгут при отрыве конечности, холод к голове.

б) если есть сердечная деятельность, но отсутствует дыхание: освободить дыхательные пути и приступить в ИВЛ, если есть эффект (см. выше).

в) сознание отсутствует, есть дыхание и сердечная деятельность: обеспечить проходимость дыхательных путей, уложить в устойчивое боковое положение, асептическая повязка на метки тока, холод к голове.

Лечение: обязательно доставка в стационар. Всем пострадавшим проводится ЭКГ (для выяснения степени повреждения миокарда), назначается антиаритмические препараты, препараты, улучшающие коронарный кровоток и обменные процессы в миокарде.


Лекция № 3


Тема: «Сестринская помощь при повреждениях органов шеи, грудной клетки и живота».

План:

  1. Травмы органов шеи:

трахеи, пищевода, глотки, гортани, щитовидной железы.

  1. Травмы грудной клетки.

Закрытые травмы: Открытые травмы:

а). Ушиб грудной клетки. а). Пневмоторакс.

б). Ушиб сердца. б). Гемоторакс.

в). Вывих ключицы. в). Ранение сердца.

г). Переломы ключицы.

д). Переломы ребер.

е). Переломы грудины.


3. Травмы живота: брюшной стенки, паренхиматозных органов, полых органов.

  1. Травмы органов шеи.


В зависимости от хода раневого канала различают сквозные, слепые и касательные ранения. Повреждения шеи встречаются редко. Особенность ранения этой области связана с анатомическим строением. Ранения шеи чаще сочетанные, чем изолированные, так как повреждается не один, а несколько органов по ходу раневого канала.

Виды повреждений:

- резаные, колотые, огнестрельные ранения;

- с повреждением органов (трахея, пищевод, глотка, гортань, щитовидная железа);

- без повреждения органов.


При ранении шеи могут повреждаться:

- крупные сосуды:

а) сонная артерия – вызывает опасное для жизни кровотечение;

б) повреждение вен - опасно возникновением воздушной эмболии (так как вены шеи не спадаются из-за сращения с плотными фасциями);

- щитовидная железа - опасность большой кровопотери;

- повреждение блуждающего нерва – рефлекторная остановка сердца;

- повреждение гортани и трахеи – нарушение дыхания (частично дыхание осуществляется через естественные пути, а частично через рану), на лице и шеи наблюдается эмфизема, кашель, одышка, при повреждении голосовых связок - афония; - ранение пищевода – истечение слюны и выпитой жидкости через рану, боль при глотании, дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу; - ранение грудного лимфатического протока – из раны изливается до 1 литра лимфы, что очень ослабляет организм.

I ДП – остановка кровотечения (прижатие сосуда на протяжении), наложение асептической повязки), при ранении вен - давящую повязку.

Лечение: оперативное - сосудистый шов, наложение трахеостомы, при нарушении дыхания, трахею ушивают, при ранении пищевода – стенку ушивают и проводят дренирование. Профилактика столбняка.

2. Травмы грудной клетки.

Чаще всего тяжелые повреждения груди возникают при автомобильных авариях (55%) и падениях с высоты (15%).

Среди повреждений грудной клетки выделяют 2 большие группы – закрытые и открытые травмы.

Закрытые травмы грудной клетки: ушиб грудной клетки, вывихи и переломы ключицы, переломы ребер, переломы грудины.

Причины: прямой удар, форсированное сдавление тяжестями, взрывная волна.

а). Ушиб грудной клетки – прямая травма, при этом в мягких тканях, надкостнице, плевре появляются мелкоточечные кровоизлияния, иногда гематома. Пострадавший жалуется на локальную боль, усиливающуюся при дыхании и движении.

Лечение: амбулаторное, местно холод в первые сутки, затем тепловые

процедуры, физиотерапия, обезболивание (анальгин, Пенталгин).

б). Ушиб сердца - при сильном ударе в области грудины. Стойкая тахикардия, экстрасистолия, падение АД, уменьшение пульсового давления, стойкие изменения на ЭКГ. При сочетанной травме летальность 60-70%.

в). Вывих ключицы - причины – прямая травма или падение на отведенную руку. Наблюдается деформация в области надплечья, ведущий признак - симптом «клавиши»: при надавливании на выстоящий конец ключицы он опускается, а при прекращении надавливания вновь поднимается. Активные движения в плечевом суставе ограниченны и болезненны.

I ДП: обезболивание, наложить повязку Дезо или косыночную повязку, транспортировка в положении сидя.

Лечение: консервативное лечение малоэффективно, поэтому проводят открытое вправление с использованием металлоконструкций, затем накладывается гипсовая повязка Вайнштейна на 4-6 недель.

г). Переломы ключицы.

Причины: прямая травма, падение на вытянутую руку, локоть или боковую поверхность плеча, а так же при сдавлении области плечевых суставов.

Клиника: локальная болезненность, гематома, сглаживание надключичной ямки, деформация (уступообразная), укорочение зоны надплечья, патологическая подвижность.

I ДП: - иммобилизация (крестообразная повязка на спину, повязка Дезо или кольцами Дельбе);

- обезболивание;

- транспортировка в ЛПУ в положении сидя.


Лечение: - консервативное (обезболивание, одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки Вайнштейна на 4-6 недель при переломе со смещением);

- повязка Дезо (прошить бинты) – при переломах без смещения;

- оперативное вмешательство (внутрикостный стержень) – при осложненных переломах или при невозможности проведения одномоментной репозиции.

д). Переломы ребер.

Причины: - прямая травма (удар); - сдавление грудной клетки.

Переломы ребер могут быть:

- изолированные,

- переломы с повреждением плевры и легких;

- полные (со смещением, без смещения);

- неполные (трещины, поднадкостничные переломы).


Клиника: острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, перемещении тела.

При множественных переломах – травматический шок. Особенно опасно, когда перелом ребер проходит по 2 линиям с образованием «реберного клапана», так как он совершает дыхательные движения (флотирует), несовпадающие с движениями грудной клетки (парадоксальные движения) – это приводит к тяжелым нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

При повреждении легочной ткани возникает подкожная эмфизема (крепитация при надавливании на кожу), кровохарканье, резкое затруднение дыхания, акроцианоз, тахикардия, скопление крови в плевральной полости (гемоторакс)- определяется горизонтальное стояние жидкости при перкуссии в положении сидя.

Пневмоторакс, при этом легкое спадается, высокий перкуторный звук, легкое не выслушивается.

I ДП:

- обезболить (ненаркотические анальгетики, в тяжелых случаях наркотические анальгетики, кроме препаратов опия);

- обеспечить проходимость дыхательных путей;

- доступ свежего воздуха;

- туго забинтовать грудную клетку на выдохе широким бинтом;

- простейшие противошоковые мероприятия (см. выше);

- транспортировка в ЛПУ в положении, сидя или полусидя.


Лечение:

- проведение новокаиновых блокад (вагосимпатическая, межреберная);

- дыхательная гимнастика;

- антибиотики;

- для создания лечебной иммобилизации используются лейкопластырные повязки.


е). Переломы грудины.

Встречается редко у (5%) пострадавших с закрытыми травмами груди.

Причина: сильный прямой удар, часто наблюдаются у водителей («рулевой перелом»).

Симптомы: сильная боль в месте повреждения, усиливающаяся при вдохе и пальпации, локальная гематома, иногда деформация грудной клетки, в тяжелых случаях парадоксальные движения (западение на вдохе).

I ДП: см. переломы ребер

Лечение: оперативное – остеосинтез.

ж). Сдавление грудной клетки.

Травматическая асфиксия возникает при одномоментном форсированном сдавлении грудной клетки двумя тупыми предметами.

Симптомы: удушье нарушаются дыхательные движения, отток крови от головы, верхних отделов туловища), нарушение сознания (от возбуждения или заторможенности до полной утраты), на коже лица, шеи, слизистых рта, под конъюнктивой глаз множественные петехии, симптом «декольте» (цианоз и отек верхней половины туловища с резкой границей, временная потеря зрения, потеря слуха.

I ДП: - освободить пострадавшего от сдавления;

- обезболить (ненаркотические анальгетики);

- освободить шею от стесняющей одежды;

- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

- обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода;

- провести простейшие противошоковые мероприятия;

- транспортировать пострадавшего в полусидящем положении

Открытые травмы грудной клетки.

Открытые травмы подразделяются на непроникающие (сохранена париетальная плевра) и проникающие (нарушена целостность париетальной плевры).

Проникающие ранения осложняются повреждением внутренних органов грудной клетки: легких, сердца, диафрагмы, крупных сосудов. Преобладают колото-резаные ножевые раны (75%), однако из-за роста преступности растет и количество огнестрельных ранений.

Проникающие ранения груди осложняются пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой.

а). Пневмоторакс – это проникновение воздуха в плевральную полость через рану в грудной клетке или из поврежденного легкого. При этом легкое сжимается (колабируется).

Различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс.

- закрытый пневмоторакс – воздух, попавший в плевральную полость, не сообщается с внешней средой. Возникает он, когда сразу после травмы наблюдается спадение раневого канала. Количество воздуха в плевральной полости невелико, легкое сжимается незначительно;

- открытый пневмоторакс - воздух через раневое отверстие свободно поступает в плевральную полость и выходит из нее («дышащая рана»). Происходит маятникообразное смещение средостения из стороны в сторону, приводящее к нарушению гемодинамики.

За счет поступления холодного воздуха раздражаются нервные окончания, что может привести к плевропульмональному шоку;

- клапанный пневмоторакс – воздух свободно проникает в плевральную полость на вдохе, а на выходе не выходит из нее из-за спадения раневого канала. С каждым вдохом увеличивается количество атмосферного воздуха в плевральной полости, легкое поджимается, средостение смещается в здоровую сторону. Возникают тяжелые расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Симптомы: чувство стеснения в груди, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых, тахикардия, снижение АД, при аускультации - ослабление дыхания и голосового дрожания на стороне повреждения, набухание вен шеи, подкожная эмфизема. При перкуссии грудной клетки – коробочный звук.


I ДП при открытом пневмотораксе:

- закрыть дефект грудной клетки рукой (в стерильной перчатке) или плотным

прижатием стерильной марлевой салфеткой;

- обработать края раны антисептиком и наложить окклюзионную повязку;

- обезболить (ненаркотическим анальгетиком);

- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

- обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода;

- провести простейшие противошоковые мероприятия;

- транспортировка пострадавшего в ЛПУ в полусидящем положении.


I ДП при клапанном пневмотораксе:

перевести клапанный пневмоторакс - в открытый.

Лечение:

- ПХО (послойное ушивание раны наглухо);

- откачивание воздуха и крови из плевральной полости;

- при клапанном пневмотораксе – плевральная пункция или подводный дренаж по Бюлау или хирургическое устранение клапанного пневмоторакса.


б). Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости вследствие ранения легкого, повреждения межреберных артерий.

Симптомы обусловлены количеством излившейся крови в плевральную полость.

- при малом гемотораксе (не более 500 мл крови) – боль в груди и кашель;

- при среднем гемотораксе (не более 1000 мл) – одышка, цианоз, вынужденное (сидячее) положение пострадавшего;

- при большом гемотораксе (более 1000 мл) – тахикардия, снижение АД, смещение сердечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии притупление легочного звука на стороне повреждения, горизонтальное стояние жидкости.

I ДП : см. выше

в). Ранение сердца.

Ранения сердца наносятся холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием. Чаще ранение желудочков сердца, особенно левого. В 1/3 случаев смерть наступает моментально, в других через 1-3 суток от внутреннего кровотечения, тампонады сердца.

Осложнения, приводящие к смерти, перикардиты, плеврит, эмболия пневмоторакс.

Ранения сердца делятся на:

- проникающие (смерть сразу или при закрытии сгустком крови могут быть

доставлены в ЛПУ);

- непроникающие

Гемоперикард – скопление крови в полости перикарда (200-400 мл). Это затрудняет работу сердца и развивается тампонада сердца. У пострадавшего давящая боль за грудиной, головокружение, чувство страха, тошнота. АД падает, а венозное растет, пульс слабый, отсутствует верхушечный толчок, расширение границ сердца.

Черты лица у пострадавшего заострены, боли могут иррадиировать в лопатку, плечо, живот. Общее состояние тяжелое.

Лечение:

- срочное оперативное вмешательство (ушивание раны сердца);

- полный покой;

- холод на область сердца;

- обезболивание.

3. Травмы живота.

Из всех механических повреждений на долю травм живота приходится 5%. За последнее время выросло число закрытых травм живота с повреждением внутренних органов.

Травмы живота подразделяются на:

- закрытые (целостность кожи не нарушается);

- открытые (раны);

а). Закрытые травмы живота делятся на:

- травмы живота без повреждения внутренних органов (разрыв прямой мышцы живота, ушибы передней брюшной стенки);

- травмы живота с повреждением внутренних органов (при этом уточняется, каких паренхиматозных или полых).

1. Повреждение передней брюшной стенки: локальная боль, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальпации опухолевидное образование, гематома.

С целью дифференциальной диагностики делается лапароцентез.

Лечение: создание покоя, холод местно, затем тепло. Большие гематомы вскрываются оперативно, так как они могут осложниться нагноением. Иногда назначаются гемостатики.

2. Повреждение паренхиматозных органов (селезенки, печени): может быть одномоментным или двухмоментным, когда сначала разрывается паренхима и кровь скапливается в капсуле органа, а затем от небольшой физической нагрузки капсула разрывается и кровь поступает в брюшную полость.

Симптомы: симптомы внутреннего кровотечения, шока, раздражения брюшины. Начало в виде обморока, который наступает в момент разрыва органа, затем появляется боль, живот при пальпации не напряжен, притупление перкуторного звука в отлогих местах.

При разрыве селезенки - боль распространяется по всему животу, но особенно она выражена в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье;

- при разрыве печени – боль сильнее в правом подреберье, может развиться желтуха, наблюдается симптом «ваньки-встаньки» - вынужденное положение.

В анализе крови анемия, АД снижается, тахикардия нарастает.

Лечение: - экстренная операция с восстановлением кровопотери (реинфузия, если прошло не более 12 часов с момента травмы).

При небольших дефектах селезенки, ее ушивают, а при множественных разрывах она удаляется. После удаления селезенки будет наблюдаться тромбоцитоз.

Печень – ушивание, тампонирование печени кусочком сальника, наложение металлических скобок.

  1. Повреждение полых органов (разрыв желудка и кишечника) может возникнуть в результате удара или падения.

- при разрыве желудка: в эпигастральной области возникает внезапная «кинжальная боль», шок, тошнота, рвота возможно с кровью, все симптомы прободения (болезненность по всему животу, мышцы напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины), затем развивается перитонит, лейкоцитоз, повышение температуры;

- при разрыве кишечника ведущими будут симптомы перитонита, которые развиваются очень быстро, симптомы внутреннего кровотечения и шока, пневмоперитонеум.

I ДП: - покой, холод на живот, ничего не давать пить, гемостатические средства.

Лечение: оперативное (ушивание или резекция кишечника)


б). Открытые травмы живота делятся на проникающие и не

проникающие.

- непроникающие ранения – повреждаются ткани до брюшины, состояние

пораженного чаще удовлетворительное, он активен, живот участвует в акте

дыхания, вне раны живот безболезненен;

- проникающие ранения – повреждается брюшная стенка, и могут повреждаться внутренние органы, так же могут в рану выпадать внутренние

органы (эвентрация кишечника, сальника).

Симптомы: клиническая картина, как и при разрыве органов, но

дополнительно на передней стенке будет рана. Для уточнения диагноза

проводится лапаротомия, лапароскопия.

I ДП:

- остановка кровотечения временным способом;

- туалет раневой поверхности (края раны обработать йодонатом);

- инородные тела из глубины раны не удалять;

- при эвентрации - выпавшие органы не вправлять, обложить стерильным

материалом, смоченным в антисептике, затем сухими салфетками, вокруг

ватно-марлевым валиком в виде «бублика», туго не бинтовать;

- ввести обезболивающие средства (профилактика шока);

- ничего не давать через рот;

- тепло укрыть;

- госпитализировать на носилках.

Лечение:

- профилактика столбняка;

- противошоковые мероприятия;

- подготовка к экстренной операции (клизму не ставить, желудок не промывать, ЧСО, подготовка операционного поля, опорожнить мочевой пузырь);

- оперативное вмешательство




Лекция № 4

Тема: « Сестринская помощь при черепно-мозговой травме, повреждениях позвоночника и таза. Термическая и химическая травма».

План:

1. Основные симптомы при хирургической патологии головы.

2. Методы обследования функции головного мозга, позвоночника, таза.

3.Черепно - мозговая травма:

а) переломы свода черепа.

б) переломы основания черепа

в) повреждения головного мозга:

- сотрясения головного мозга;

- ушиб головного мозга;

- сдавление головного мозга.


4. Переломы нижней и верхней челюстей.

5. Вывих нижней челюсти.

6. Повреждения позвоночника.

7. Повреждение костей таза.

8. Термические поражения.

а) термические ожоги;

б) ожоговая болезнь;

в) холодовая травма.


1. Основные симптомы при хирургической патологии головы.

а) Общемозговые симптомы: головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, нарушение сознания - потеря сознания, ретроградная амнезия, оглушенность, бред, галлюцинации, эпилептические припадки, застойные явления на глазном дне, боль при движении глазных яблок.

б) Очаговые симптомы (характерные для пораженного участка мозга): нарушение движений и чувствительности на стороне тела, противоположной месту ушиба мозга, местная головная боль, нистагм, двоение в глазах, косоглазие, расстройство зрения, птоз, сглаженность носогубной складки, отклонение языка в сторону (девиация), ассиметрия сухожильных рефлексов, патологические симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, параличи, парезы, нарушение слуха, речи, парестезии.

в) Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига (ногу, согнутую в колене и тазобедренном суставе невозможно разогнуть), болезненность при поколачивании по черепу, светобоязнь, повышение внутричерепного давления, головная боль, рвота, гиперстезия.


2. Методы обследования функции головного мозга, позвоночника, таза.

а) Сбор анамнеза (учитываются сведения, полученные от самого пострадавшего, людей, которые его сопровождают).

б) Осмотр (обнаружение врожденных дефектов, воспалительных заболеваний, опухоли, переломы, вывихи).

При осмотре обратить внимание на наличие кровоизлияний вокруг глаз «симптом очков», в области сосцевидных отростков, шейный мышц (это симптомы перелома основания черепа). Другим доказательством может быть истечение ликвора из ушей, носа. Наличие сознания, расстройство рефлексов. Пальпация – осторожное ощупывание костей лица и свода черепа дает возможность выявить наличие патологии: перелома, вывиха, воспалительного процесса в лобных синусах.

в) Клинические обследования: (неврологический статус, нейроофтальмологический статус, отоневрологический, наличие общемозговых и менингиальных симптомов и др.).

г) Специальные методы обследования:

- рентгенография черепа в нескольких проекциях, прицельная рентгенография;

- компьютерная томография;

- люмбальная пункция, исследование СМЖ;

- электроэнцефалография – регистрация биотоков головного мозга;

- электромиография – регистрация биотоков мышц;

- ультразвуковая эхоэнцефалография – исследование состояния желудочков

головного мозга;

- радионуклеидное исследование;

- церебральная ангиография – исследования сосудов головного мозга.


3.Черепно- мозговая травма.

Все механические травмы черепа и головного мозга подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие - объединяются термином ЧМТ.

ЧМТ – это специфический вид механической травмы, так как требует вмешательства специализированных бригад с участием нейрохирурга, нейрореаниматолога.

Причины: транспортные происшествия (70-75%), падение с высоты, уличные травмы, различные агрессии.

ЧМТ подразделяется на:

- закрытую ЧМТ (закрытые переломы свода черепа, повреждения головного мозга-

сотрясения, ушиб, сдавление);

- открытую ЧМТ (рана, открытые переломы свода черепа, основания черепа).


а) Переломы свода черепа.

По характеру повреждения выделяют: трещины, дырчатые, вдавленные переломы.

Симптомы: деформация поврежденного участка, вдавление при пальпации и выстояние отломков, осколки в ране, крепитация, боль, рана, кровотечение, признаки травмы головного мозга (общемозговые и очаговые симптомы).

б) Перелом основания черепа.

Прежде всего, ликворея (из носа, ушей, ротовой полости в зависимости от места перелома), часто с примесью крови (симптом «двойного пятна»).

Через несколько часов или суток появляются кровоизлияния в области век - «симптом очков», конъюнктивы глаз, небных дужек, сосцевидного отростка (симптом «очков»- перелом передней черепной ямки, кровоподтек в зеве и кровотечение из носа – средняя и задняя черепная ямки, в области сосцевидных отростков – задняя черепная ямка). Так же отмечается ригидность затылочных мышц.

I ДП: - создание покоя;

- иммобилизация ватно-марлевым бубликом;

а) при открытой травме:

- остановка кровотечения, наложение асептической повязки с использование сорбентов;

- обеспечить проходимость дыхательных путей;

- холод к голове в подвешенном виде;


б) при переломе основания черепа:

- сделать легкую тампонаду носовых ходов, наружного слухового прохода;

- положить пострадавшего на спину, голову приподнять на 10 градусов и зафиксировать воротников Шанца или шиной Крамера, «бублик» под голову;

- в бессознательном состоянии – укладывают на живот или в устойчивое боковое положение;

- бережная транспортировка, голову придерживать.


в) Повреждения головного мозга:

сотрясения головного мозга – это самая частая форма повреждения головного мозга. Происходит кратковременный спазм сосудов с последующим расширением сосудов головного мозга. Это приводит к венозному застою, отеку мозговых оболочек, точечным кровоизлияниям.

Следует отметить, что при сотрясении головного мозга наблюдаются функциональные расстройства без повреждения вещества мозга.

Клиника: преобладают общемозговые симптомы – кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до 15-20 минут), ретроградная амнезия, однократная рвота (реже 2-3 кратная), побледнение, поверхностное дыхание, незначительное замедление пульса, температура и АД в норме.

В тяжелых случаях: длительное бессознательное состояние, расстройство дыхания, сердечной деятельности, холодный пот, пострадавший заторможен, зрачки сужены, АД падает, глазные яблоки совершают плавательные движения.

I ДП:

- восстановить проходимость дыхательных путей;

- создать физический и психический покой;

- холод к голове;

- ввести обезболивающие средства (не наркотического ряда);

- ввести дыхательные аналептики (кордиамин);

- простейшие противошоковые мероприятия (согреть, напоить горячим, чаем, если в сознании и нет рвоты);

- бережная транспортировка в ЛПУ.


Лечение:

- строгий постельный режим 10-14 дней;

- дегидратационная терапия (противоотечная)- , 2—40 мл 40% р- глюкозы, 10 мл 10%

кальция хлорида, 5-10 мл 5% р-р аскорбиновой кислоты, сернокислую магнезию, лазикс,

гипотиазид;

- антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен);

- глюкокортикоиды;

- витаминотерапия;

- холинолитики;

- бессолевая диета;

- люмбальная пункция.


ушиб головного мозга – это местное повреждение мозгового вещества от незначительного до тяжелого (разрыв и размозжение мозговой ткани).

Клиника: в клинике наблюдаются как общемозговые симптомы так и очаговые, они более выражены.

Выделяют 3 степени ушиба головного мозга: легкую, среднюю, тяжелую.

Легкая ст. - умерено выражены общемозговые симптомы, появляются очаговые - нарушение движения и потеря чувствительности, расстройства речи, слуха. Морфологические изменения – субарахноидальные кровоизлияния, сопровождающиеся спазмом сосудов.

Средняя ст. – сознание может отсутствовать несколько суток, ярко выражена амнезия, нарушения психики, многократная рвота. Наблюдаются нарушения гемодинамики, температура тела повышена. Очаговые симптомы так же ярко выражены.

Тяжелая ст. - сознание может отсутствовать несколько недель, длительно сохраняются очаговые симптомы, температура тела 39-40 градусов, расстройства ритма дыхания, доминируют неврологические симптомы.

I ДП: как при сотрясении.


Лечение:

- борьба с расстройствами дыхания (кислород, лобелин, цититон, трахеостомия,

интубация);

- борьба с отеком мозга - 40% р-р глюкозы, мочевина (100-150 мл), манитол

(300-400 мл), лазикс, новокаин 0,5%;

- борьба с психомоторным возбуждением;

- сердечно-сосудистые препараты;

- антигистаминные препараты;

- ганглиоблокаторы;

- антибактериальная терапия.


сдавление головного мозга

Причины: внутричерепные кровоизлияния, вдавленные переломы черепа, нарушение ликворообращения, отек и набухание головного мозга.

Клиника: симптомы появляются при объеме излившейся крови 40-50 мл.

Характерно наличие «светлого промежутка» - после прояснения сознания, утраченного в момент травмы, оно снова исчезает.

Появляется головная боль, головокружение, тошнота, потеря сознания с расширением зрачков, пульс замедлен, гипертензия, нистагм, дыхание шумное, непроизвольное мочеиспускание.

Лечение:

- церебральная ангиография;

- декомпрессионная трепанация черепа.


4. Переломы нижней и верхней челюсти.

а) перелом нижней челюсти – в результате прямого удара лицом в результате падения.

По локализации: перелом тела, подбородочного отдела, угла, ветви, альвеолярной части челюсти. Переломы могут быть одно-, двухсторонними или множественными.

Клиника: кровоизлияние, отек, боль, нарушение жевания, смыкания зубов, нарушение речи, приема пищи, при пальпации - крепитация отломков.

I ДП:

- обеспечить проходимость дыхательных путей;

- временная остановка кровотечения;

- транспортная иммобилизация (подбородочной пращей Энтина или

пращевидной повязкой);

- обезболивание;

- холод;

- транспортировка в полусидящем положении, при бессознательном состоянии лицом вниз.


Лечение:

- репозиция костных отломков;

- фиксация проволочной шиной на 3-6 недель.

Медицинская сестра должна научить пациента элементам ухода за ротовой полостью и обеспечить полноценное питание такому пациенту.

б) переломы верхней челюсти - механизм травмы такой же, как и при переломе нижней челюсти.

Различают переломы в области альвеолярного отростка, в месте соединения челюсти с лобной и скуловой костями, проходящие через скуловую кость, глазницу и корень носа.

Симптомы: боль, гематома, боль при глотании, деформация в области носа, уплощение среднего отдела лица, при открывании рта, лицо удлиняется, нарушается прикус, кровотечение из носа, ротовой полости, симптом «очков», глаза западают.

I ДП:

- остановка кровотечения;

- предупреждение аспирации крови и рвотных масс;

- транспортная иммобилизация (если зубы целы на нижней челюсти, то

наложить пращевидную повязку или жесткую пращу, если зубы

отсутствуют, пращевидную повязку не накладывают, ввести воздуховод

и наложить жесткую пращу);

- холод;

- транспортировка в полусидящем положении, если без сознания – лицом вниз.


5. Вывих нижней челюсти.

Причины: боковой удар, широкое раскрытие рта во время зевоты, крика, пения, лечения зубов.

Вывих может быть односторонним, двухсторонним, чаще кпереди.

Симптомы:

- при двухстороннем - рот широко открыт, смыкание зубов невозможно, речь невнятна, жевание не возможно, слюнотечение. При пальпации впереди козелка - глубокая ямка;

- при одностороннем – рот полуоткрыт, подбородок смещен в здоровую сторону, в наружный слуховой проход палец можно ввести глубже, чем обычно.

I ДП:

- обеспечить покой челюсти в вынужденном положении (наложить

пращевидную повязку);

- обеспечить уход за отделением слюны (дать пострадавшему салфеткой);

- быстро доставить в ЛПУ в полусидящем положении.


Лечение:

- ввести 2% р-р новокаина (для уменьшения напряжения жевательных мышц);

- произвести вправление нижней челюсти;

- наложить пращевидную повязку на 7-10 дней;

- питание размельченной пищей, полужидкой (исключить жевание).


6. Повреждения позвоночника.

Повреждения позвоночника и спинного мозга составляют 1-4% от всех травм и

являются одними из наиболее тяжелых, так как часто приводят к инвалидности.

Травмы позвоночника бывают:

-открытые – ранения проникающие и непроникающие;

-закрытые: ушиб, растяжение, переломы (остистых отростков, поперечных тела позвонков, компрессионные, оскольчатые, компрессионно-оскольчатые), вывих, переломовывихи.

Причины: чрезмерное насильственное сгибание, выходящие за пределы физиологической подвижности, чрезмерное сжатие тел позвонков (падение на голову, ноги).

  1. Ушиб позвоночника – вызывает повреждения мягких тканей. Боль, гематома, ограничение подвижности позвоночника.

Лечение: покой, холод в первые сутки, затем тепло, массаж, ЛФК.

  1. Растяжение связок позвоночника – возникает при нескоординированности движений.

Симптомы: резкая боль при пальпации, частичное ограничение функции, скованная поза пациента.

Лечение: см. ушиб позвоночника.

  1. Переломы позвоночника:

- остистых отростков – чаще в шейном отделе, сглаживание спинной борозды;

- поперечных отростков – чаще в поясничном отделе, боль при сгибании в здоровую сторону, симптом «прилипшей пятки» на пораженной стороне;

- тел позвонков (компрессионные, оскольчатые, компрессионно-оскольчатыми) – чаще грудино-поясничный отдел.

Компрессионный перелом – это клиновидное сплющивание спонгиозного вещества позвонка.

Клиника: Спинная борозда сглажена, длинные мышцы спины напряжены - симптом «вожжей», резкая болезненность в области остистых отростков, (деформация в виде горба), резкое ограничение подвижности, симптом «прилипшей пятки», часто осложняются сдавлениями спинного мозга (парезы, параличи), в тяжелых случаях спинальный шок это – выключение двигательных, чувствительных, рефлекторных функций дистальнее уровня повреждения.

I ДП: - уложить вниз животом на жесткие носилки;

- бережная транспортировка, бережное перекладывание.


Лечение:

- реклинация (расправление сжатого позвонка): одномоментная или

постепенная;

- гипсовый корсет;

- функциональные методы лечения (создание «мышечного корсета – выполнение специальных упражнений).



4. Вывихи позвонков.

Вывихи чаще в шейном отделе позвоночника. Вывихи могут быть передние двухсторонние, задние правосторонние, левосторонние, передние левосторонние, передние правосторонние.

Клиника: скованная поза головы пострадавшего, активные движения отсутствуют, пассивные движения ограниченны, боль в шейном отделе.

Лечение:

- вправление под анестезией;

- одномоментное вправление и наложение гипсового корсета на 4 недели,

затем воротника Шанца;

- постепенное вытяжение с помощью петли Глиссона, затем воротник Шанца;

- ЛФК, массаж, физиопроцедуры.


7. Повреждение костей таза.

Причины: падение, сдавление костей таза, удары.

Переломы костей таза делятся на:

- переломы без нарушения целостности тазового кольца (поперечный перелом крестца, перелом копчика, вертлужной впадины, подвздошной кости, ветви лобковой кости, отрыв остей, бугра седалищной кости);

- с нарушением целостности тазового кольца (перелом переднего полукольца, вертикальный перелом заднего полукольца, двойной вертикальный перелом переднего и заднего полукольца).

Клиника: наблюдается клиника травматического шока, большая кровопотеря.

- при переломе крестца и копчика – резкая боль в положении сидя и лежа на спине, боль иррадиирует в промежность, ягодицы. Проводится ректальное исследование для установления места перелома;

- при переломе вертлужной впадины – боль во время ходьбы или ходьба не возможна, усиление боли в тазобедренном суставе при осевой нагрузке.

- при переломе крыла подвздошной кости – крыло смещается вверх (укорочение расстояния между пупком и передней верхней остью);

- при переломе ветви лобковой кости – снижение пульсации бедренной артерии (из-за гематомы);

- при отрыве передне - верхней ости – увеличение расстояния между пупком и остью, между остью и надколенником.

I ДП:

- обезболить (кеталар);

- осторожно по команде переложить на носилки;

- провести иммобилизацию с учетом локализации и характера перелома, на

жестких носилках на спине в «положении лягушки»- если нет нарушения тазового кольца, на спине на жестких носилках с валиком под коленными суставами - при нарушении тазового кольца);

- провести простейшие противошоковые мероприятия;

- бережная транспортировка в ЛПУ.


Лечение:

- постельный режим в позе «лягушки» 3-4 недели, щит на кровать;

- при смешении оперативное вмешательство (остеосинтез с применение металлических

Конструкций);

- использование гамака при нарушении целостности тазового кольца, 2 месяца скелетное

вытяжение за метафиз бедренной кости;

- внутри-тазовая новокаиновая блокада.


Осложнения, возникающие при переломе костей таза: ОДН, эмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекция, нарушение мочеотделения и дефекации. Эти осложнения легче предупредить, чем лечить, поэтому медицинская сестра должна наблюдать за состоянием больного и во время заподозрить изменения в состоянии.

При лечении переломов с помощью гипсового корсета, надо ежедневно протирать кожу под корсетом камфорным спиртом, контролировать занятия пациента ЛФК.

Должны использоваться упоры для стоп (профилактика провисания).

  1. Термические повреждения.

Ожоги – это повреждение кожи, слизистых оболочек и глублежащих тканей, вызванное чрезвычайным воздействием: высокой температуры, химическими веществами, электричеством, лучевой энергией.

а) термические ожоги

1. Виды ожогов по причине возникновения:

- термические (пламя, пар, горячие жидкости, расплавленный метал, нагретые предметы);

- химические (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфор, средства бытовой химии);

- электрические (бытовое электричество, природное – молния);

- лучевые (солнечная энергия, световое излучение ядерного взрыва, электросварка).

2. В зависимости от глубины поражения:

ПОВЕРХНОСТНЫЕ

I степень (эритематозная форма) – повреждается поверхностный слой эпидермиса. Краснота, отек, боль, чувствительность сохранена.

II степень (буллезная форма) – повреждается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Краснота, боль, образование пузырей с серозным содержимым, чувствительность резко повышена.

III степень А - повреждается эпидермис, ростковая зона и часть дермы. Дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некрозов, отек, чувствительность сохранена. Восстановление медленное, эпителизация с краев ожога.

ГЛУБОКИЕ

III степень В - омертвение всех слоев кожи, струп белого или черного цвета, полная потеря чувствительности, на дне струпа - кровеносные сосуды расширены, кровь в них не циркулирует. Заживление идет методом вторичного натяжения, струп – грануляции - рубцовая ткань.

IV степень – грубый струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную клетчатку, и глублежащие ткани, потеря чувствительности

Осложнения ожогов: грубый келоидный рубец, плавательные перепонки (плоские рубцы в области суставов), тугоподвижность в суставах, мышечная атрофия, контрактуры суставов (истинные и ложные).

Методы определения площади ожогов:

а) «правило девяток»: голова и шея - 9% - (1)

верхняя конечность - 9% (2)

туловище спереди и сзади – 18% (4)

нижняя конечность – 18% (4)

промежность – 1%

б) способ Постникова:

- стерильный лист отмытой рентгеновской пленки прикладывается к ожоговой поверхности;

- отметить границы ожога бриллиантовым зеленым;

- приложить пленку на миллиметровую бумагу и вычислить площадь.


Общая площадь тела – 16 000 см ², т.е. 1% равен 160 см ²

I ДП:

- прекратить действие повреждающего фактора;

- разрезать обгоревшую одежду;

- охлаждение под струей холодной воды;

- наложить асептическую повязку;

- произвести иммобилизацию;

- щелочное питье (½ чайной ложки соды, 1 чайная ложка соли на 1 литр воды);

- простейшие противошоковые мероприятие (согреть, горячее питье, обезболивание).


Лечение: туалет ожоговой поверхности (ванночки с перманганатом калия), обезболивание, обработка вокруг раны спиртом, крупные пузыри срезаются, используется открытый или закрытый метод лечения ожогов.

Используются мазевые повязки (линимент Вишневского, солкосерил, левомиколь). Перевязки делают редко.

б) химические ожоги

Встречаются реже, чем термические.

а) ожоги кислотами (коагуляционный) - на поверхности образуется струм (коагуляция белка), поэтому они менее глубокие, чем при ожогах щелочами.

б) ожоги щелочами (кваликвационные) - струп не образуется, поэтому ожоги глубокие.

I ДП: - промыть обожженную поверхность в течение 15-20 минут под струей холодной воды;

- наложить стерильную повязку при ожоге кислотой – с 5% раствором соды, а при ожогах щелочами – повязку с 2% раствором борной кислоты или столового уксуса.

в) ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь – это общая реакция организма в виде совокупности происходящих в нем изменений в результате ожоговой травмы.

Степень тяжести зависит от глубины ожогов, площади, сопутствующих заболеваний, возраста.

Периоды ожоговой болезни: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция.

ожоговый шок (длительность 2-3 суток) – это общая реакция организма на сверхсильный раздражитель. Болевое раздражение – это пусковой механизм шока.

Особенности ожогового шока: длительная эректильная фаза, долго АД остается в норме или повышено, быстрый выход в кровь К (нарушение сердечной деятельности), миоглобина (нарушение фильтрации в почках), быстрое нарастание сгущения крови (тромбообразование, гипоксия).

Клиника: в эректильную фазу пораженный возбужден, АД норма или слегка повышено.

Затем наступает торпидная фаза - пораженный заторможен, озноб, конечности холодные, жажда, рвота, парез кишечника, метеоризм, олигурия, моча бурого или черного цвета (ожоги пламенем), осиплость голоса, кашель, одышка (при ожогах дыхательных путей).

острая ожоговая токсемия – в кровь попадают токсины эндогенная интоксикация плюс инфекция с ожоговой поверхности. Температура тела повышена, анемия, спутанность сознания, иногда судороги, бессонница, анерексия, раздражительность.

септикотоксемия (ожоговый сепсис) – в кровь попадают не только токсины, но и микроорганизмы (они бурно размножаются), отмечается гнойное метастазирование (флегмоны, абсцессы, плевриты, менингиты). Осложнения: гепатиты, перикардиты, нефриты и др.

выздоровление:

- хорошо выражены процессы регенерации (здоровые, сочные грануляции);

- намечается процесс эпителизации;

- картина крови и температура тела нормализуются.


Лечение:

- введение противостолбнячной сыворотки;

- противошоковые мероприятия (новокаиновые блокады – паранефральная и др.);

- введение жидкостей (плазма, полигюкин, реополиглюкин, лейкоцитарная масса и др.);

- введение цельной крови;

- кислородотерапия;

- антибактериальная терапия;

- парентеральное питание (гидролизат козеина и др.);

- антигистаминные препараты;

- обильное питье;

- сердечные средства;

- витаминотерапия.


Уход:- следить за показателями гемодинамики, диурезом, кормление,

гигиенический уход за кожей, профилактикам пневмонии и др. мероприятия.

г) холодовая травма:

отморожения - местное воздействие низких температур на открытые участки тела или дистальные отделы (кисти рук, стопы ног).

Происходит спазм мелких сосудов, нарушение микроциркуляции крови в тканях - отек, тромбообразование.

Периоды отморожения:

- скрытый (дореактивный) – бледность кожных покровов, потеря чувствительности;

- реактивный – синюшность, мраморность кожи, отек, боль, появляются пузыри, некроз тканей.

В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожений.

I ДП: - наложить термоизолирующую повязку по типу согревающего компресса (на месте обнаружения пострадавшего), нельзя растирать отмороженные участки снегом, перчатками;

- общее согревание (снять мокрую одежду, напоить горячим чаем, укутать в одеяло, обложить грелками);

- постепенное согревание отмороженного участка;

- сосудорасширяющие препараты (но-шпа, никотиновая кислота, папаверин);

- раствор реополиглюкина.

Ознобление - возникает вследствие длительно повторяющегося воздействия умеренно низких температур (стопы, кисти).

Клиника: красно-синюшные пятна, небольшая отечность, зуд, жжение,

умеренная боль.

I ДП: прекратить действие холода, физиотерапевтические процедуры (УФО, диатермия, парафиновые аппликации).

Общее замерзание – это общая реакция организма на воздействие низких

температур, проявляющаяся снижением температуры тела до 35 градусов и ниже с резким угнетение всех жизненных функций вплоть до смерти.

Факторы способствующие замерзанию: высокая влажность воздуха, сильный

ветер, алкогольное опьянение, одежда не по сезону, в холодной воде.

Стадии замерзания:

- адинамическая – слегка заторможен или эйфория, снижена критика, речь затруднена, отрывиста, движения скова, мышечная дрожь, бледен, АД повышено, легкая брадикардия.

- ступорозная – резко заторможен, безразличен к окружающему, возможна утрата сознания, мышцы напряжены, самостоятельные движения не возможны (поза «скрюченного человека»), выраженная брадикардия, ЧСС 40, дыхание редкое.

- судорожная – сознание отсутствует, зрачки узкие, сухожильные и другие рефлексы угнетены, клонические и тонические судороги, патологическое дыхание (Чейна - Стокса, АД не определяется, пульс только на крупных артериях, смерть.

I ДП и ВрП:

- занести в теплое помещение, снять мокрую одежду;

- общее согревание (горячее питье, теплая одежда, обложить грелками);

- ввести атропин;

- в/в теплый 5% , натрия гидрокарбоната, реополиглюкина;

- преднизолон;

- промывание желудка теплыми растворами, клизму с теплыми растворами;

- ввести седуксен, реланиум (при судорожной стадии);

- при необходимости интубация.


Лекция №5

Тема: «Сестринский уход за пациентами с хирургической инфекцией.

План:

  1. Понятие о воспалении. Виды хирургической инфекции.

  2. Признаки общей и местной реакции организма на инфекцию.

  3. Стадии течения гнойно-воспалительного процесса.

  4. Принципы местного и общего лечения хирургической инфекции.

  5. Отдельные виды гнойной инфекции: фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, мастит, панариций, рожистое воспаление, лимфангит, лимфаденит, остеомиелит.

  6. Особенности ухода за больными с аэробной хирургической инфекцией.


  1. Понятие о воспалении. Виды хирургической инфекции.

Воспаление – это защитная реакция организма, возникающая в ответ на внедрение микроорганизма. Клиническая картина характеризуется местными и общими проявлениями.

При воспалении образуется лейкоцитарный вал, лимфатические сосуды и лимфатические узлы являются барьером для генерализации процесса, образующийся грануляционный вал, надежно ограничивает гнойный очаг, так же образуется плотная пиогенная оболочка.

В процессе возникновения острой гнойной инфекции присутствуют три важных фактора:

а) возбудитель:

- неспецифические возбудители (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка);

- специфические возбудители (столбнячная палочка, палочка газовой гангрены и др.);

б) входные ворота (травмы – нарушение целостности кожных покровов и слизистых);

в) организм человека с его защитными силами и реакцией (местной и общей).

Инфекция – это взаимодействие микро и макроорганизма, вызывающее реакцию макроорганизма.

Виды хирургической инфекции:

- острая гнойная инфекция - делится на общую (сепсис) и местную (карбункул, фурункул и др.);

- острая анаэробная инфекция (газовая гангрена, газовая флегмона);

- острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва);

- острая гнилостная инфекция.

2. Признаки общей и местной реакции организма на инфекцию.

а) местная реакция:

- покраснение (гиперемия) - происходит из-за расширения кровеносных сосудов;

- припухлость – увеличение проницаемости стенки капилляров и вен;

- боль и болезненность при пальпации из-за раздражения нервных окончаний, их сдаления;

- местное повышение температуры - из-за усиления биохимических процессов, большого потребления тканями кислорода;

- нарушение функции из-за боли и отека.

б) общая реакция:

- повышение температуры, чувство жара, озноб;

- недомогание, слабость, разбитость;

- головная боль, головокружение;

- тошнота, потеря аппетита;

- тахикардия, одышка;

- спутанность сознания;

- увеличение печени и селезенки;

- изменения в анализе крови;

- изменения в анализе мочи (в тяжелых случаях).


  1. Стадии течения гнойно-воспалительного процесса.

1 стадия инфильтрации - узелок, гиперемия, местная гипертермия, уплотнение.

Лечение: цель ограничение воспалительного очага, уменьшение интоксикации, ослабление болевой реакции, возможность разрешения воспалительного процесса в эту стадию без перехода в деструктивную фазу.

Местно – тепловые процедуры и холод (УВЧ, УФО, электрофорез, диатермия, лазер, криотерапия).

Применение антибиотиков, стафилококкового анатоксина, сыворотки, новокаиновые блокады.

Стимулирующая терапия: антистафилакокковый гаммаглобулин, альбумины, протеин, метилурацил, витамины.

2 стадия – абсцедирования - флюктуация, образование гнойной полости.

Лечение: цель опорожнение гнойника, создание оттока, уменьшение всасывания продуктов распада, ограничение и отторжение некротизированных тканей, создание покоя.

Хирургические методы:

- закрытые методы лечения (ограничение гнойного очага, пункция);

- открытые методы лечения (широкое раскрытие гнойника, дренирование, использование протеолитических ферментов).

3 стадия - секвестрации (разрешения) - вскрытие гнойной полости и очищение.

4 стадиярубцевания.


4. Принципы местного и общего лечения хирургической инфекции.

Принципы местного лечения:

- обезболить;

- вскрыть гнойный очаг (разрез вдоль всего гнойника, удаление гнойных затеков,

карманов, некротизированных тканей);

- дренировать полость (взять гной на посев для определения чувствительности к

антибиотикам);

- антисептические средства (фурацилин, перекись водорода и др.);

- обеспечение покоя (гипсовая лонгета).


Принципы общего лечения:

- антибиотикотерапия (по чувствительности, строго соблюдать схему введение а/б);

- борьба с интоксикацией (обильное питье, в/в 5% раствор глюкозы, гемодез и др.);

- повышение иммунитета (переливание крови и ее компонентов, переливание иммунной плазмы, введение гаммаглобулина, УФО);

- восстановление функции внутренних органов (симптоматическое лечение).

5. Отдельные виды гнойной инфекции.

Фурункул - это острое гнойное воспаление волосяного фолликула.

Причины: золотистый, реже белый стафилококк, загрязнение кожи, микротравмы.

Фурункулез – это множественное поражение фурункулами.

Причина – ослабленный организм, гиповитаминоз, сахарный диабет.

Патогенез:

- вокруг волоса образуется пустула;

- воспалительный инфильтрат;

- боль, покраснение;

- на вершине инфильтрата появляется гнойный стержень, кожа истончается;

- на 3-7 сутки выделяется некротизированные ткани с гноем;

- очищение раны, образуются грануляции, заживление, остается рубчик.


Осложнения: лимфангит, лимфаденит, флегмона.

Лечение: в стадии инфильтрации: местно туалет кожи 70º спиртом, 1% раствор бриллиантового зеленого, волосы выстригают, сухое тепло, физиопроцедуры.

В стадии абсцедирования: иногда дренируют рану. Лечение амбулаторно, кроме фурункулов лица (в стационаре, так как есть риск осложнения – переход инфекции на оболочки мозга). Общеукрепляющее лечение особенно при фурункулезе.


Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием некроза кожи и подкожной клетчатки.

Чаще возникает на задней поверхности шеи, поясницы, ягодицах.

Патогенез: - образуется инфильтрат, который увеличивается в размерах, кожа багрового оттенка;

- в эпидермисе образуется несколько отверстий «сито»;

- выделяется густой, зеленовато-серый гной;

- выражены явления общей интоксикации организма (повышается температура тела, общее недомогание).

Осложнения: лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, сепсис, менингит.

Лечение оперативное (крестообразное рассечение, промывание 3% раствором перекиси водорода, дренирование и лечение как гнойную рану), применение общего лечения.


Гидраденит – это гнойное воспаление потовых желез в подмышечной впадине, реже в области половых органов.

Предрасполагающие факторы: опрелости, повышенная потливость, нечистоплотность.

Патогенез: появляется в глубине плотный болезненный узелок, поверхность становится неровной, багрового цвета. Затем происходит расплавление инфильтрата - флюктуация, выделяется гной.

Могут быть рецидивы заболевания.

Лечение: в стадии инфильтрации – УВЧ и сухое тепло, в стадии нагноения – оперативное вскрытие гнойника, дренирование раны, общеукрепляющее лечение.


Абсцесс - (гнойник) скопление гноя в тканях и органах ограниченное пиогенной оболочкой.

Причины: случайные ранения или специальные медицинские манипуляции (инъекции), осложнение фурункулов, карбункулов, нагноение гематом, гематогенное метастазирование при общей гнойной инфекции.

Важным признаком является флюктуация, образуется пиогенная оболочка. Особенно опасны абсцессы внутренних органов.

Клиника: признаки местной и общей реакции на инфекцию, при абсцессах внутренних органов наблюдается только общая реакция.

Лечение: оперативное. Цель его - вскрыть и опорожнить гнойник, полость дренировать. Возможна пункция абсцесса и промывание полости антисептиком.

Проводится общее лечение в полном объеме по основным принципам лечения гнойной инфекции.


Флегмона – это острое разлитое воспаление клетчаточных пространств (подкожной, межмышечной, забрюшинной). Процесс распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.

Флегмона самостоятельное заболевание, но может быть осложнением разлитого гнойного процесса.

При некоторых локализациях носят специальные названия: паранефрит, параколит, парапроктит и др.

Клиника: высокая температура до 40ºС и всеми местными реакциями на инфекцию.

Характерно быстрое распространение процесса и тяжелое течение болезни.

Лечение: лечение в стационаре. Консервативное и оперативное лечение (вскрытие флегмоны, опорожнение, взятие гнойного содержимого на посев для определения чувствительности к антибиотикам, промывание 3% раствором перекиси водорода). Иммобилизация конечности гипсовой лонгетой. Общее лечение.


Мастит – это воспаление молочной железы, чаще у кормящих матерей (лактационный мастит) 80-85% и первородящих женщин.

Патогенез: инфекция попадает в ткань желез через трещины на сосках. Способствует возникновению мастита застой молока в груди и нарушение личной гигиены, ослабленный организм женщины.

Формы мастита:

- серозная – внезапное повышение температуры до 39ºС, боли в молочной железе, увеличение ее объема, кожа без изменений;

- инфильтративная– железа увеличена, кожа гиперемирована, пальпируется инфильтрат с нечеткими границами, температура тела 39º - 40ºС;

- абсцедирующая – появляется участок размягчения (флюктуация) – абсцесс, ярко выражены симптомы общей интоксикации;

- флегмонозная – переход воспаления на всю железу – флегмона (разлитое воспаление), общее состояние ухудшается;

- гангренозная – происходит нарушение кровообращения в железе (тромбозы) – некроз в виде гангрены, железа становится дряблой. Общее состояние – септическое.

Лечение:

- при серозной форме – устранить застой молока (хорошее сцеживание), блокады пенициллин – новокаиновые;

- при инфильтративной форме:

- антибактериальная терапия (канамицин, оксицилин);

- фонофорез, затем сцеживание молока;

- ввести лактин (снять спазм молочных протоков);

- при неэффективности - вводят в течение 2-3 дней парлодер (для

прекращения лактации);

- аспирин, антигистаминные препараты (лучше тавегил);

- местно холод на железу (каждый час холод на 10-15 мин на молочную

железу);

- при абсцедирующей форме – оперативное лечение.


Профилактика мастита:

- хорошая подготовка сосков (консультация женской консультации);

- сцеживание остатков молока после каждого кормления (при невыполнении

этих условий, молока становится меньше и развивается гипогалактия);

- соблюдение гигиены одежды;

- уход за кожей (мытье молочной железы, обработка трещин раствором

антисептика, УФО).


Панариций – это гнойное воспаление тканей пальца.

Причины: инфекция попадает через мелкие травмы (ссадины, проколы, царапины) и образуется гнойник.

В зависимости от расположения гнойника различают:

- поверхностный панариций (кожный, подкожный, околоногтевой –

паронихия, подногтевой);

- глубокий панариций (сухожильный, костный, суставной, пандактилит –

всех тканей пальца).

Клиника: сильная боль (из-за особенностей строения п/к клетчатки пальца и иннервации), воспалительная отечность, нарушение функции пальца (палец в полусогнутом положении, попытки его выпрямить резко болезненны).

а) кожный панариций - воспалительный процесс в толще кожи, гиперемия кожи, лимфангит.

Лечение: удаление отслоившегося эпидермиса, мазевые повязки.

б) подкожный панариций – боль, припухлость, ограничение подвижности пальца, повышение температуры, пульсирующая боль.

Лечение: вскрытие гнойника под местной анестезией, покой.

в) костный панариций – колбообразное утолщение ногтевого ложа (фаланги), резкая боль, температура до 40º С, головная боль, озноб.

Лечение: очаг вскрыть, удаление некротизированной ткани, дренирование, иммобилизация кисти (гипсовая лангета).

г) суставной панариций – резкая боль, палец веретенообразной формы, гиперемия кожи, крепитация.

Лечение: сустав вскрыть с двух сторон, дренировать.

д) сухожильный (тендовагинит) – воспаление сухожильных влагалищ. Характерное согнутое положение пальца, ограничение движения, отек, повышение температуры.

Лечение: разрезы, дренирование, иммобилизация.

е) паронихия – воспаление околоногтевого валика – валик припухает, краснеет, болезненен, выделение гноя.

Лечение: под местной анестезией срезают корень ногтя.

ж) подногтевой – сильные дергающие боли, под ногтем гной, давления на ноготь болезненны.

Лечение: удаление ногтевой пластинки.

з) пандактилит – воспаление всех тканей пальца, что требует его удаления.


Рожистое воспаление – острое серозное воспаление собственно кожи, реже слизистых, вызываемое гемолитическим стрептококком. Характеризуется частым рецедивированием. Чаще поражаются нижние конечности

Причина: заражение чаще эндогенным путем.

Клиника: может быть эритематозная, буллезная, пустулезная, геморрагическая, флегмонозная, некротическая, мигрирующая формы.

- местные признаки (жгучая боль, ощущение жара, появляется краснота с четкими неровными краями, кожа отечна, местная гипертермия, образуются пузыри);

- общие признаки (температура тела 39-40ºС, потрясающий озноб, сильные головные боли, тошнота, рвота, пульс частый, тахипноэ, отсутствие аппетита, бессонница, запоры, белок в моче, анемия, лейкоцитоз, увеличение печени, селезенки).

Лечение:

- местное (УФО, возвышенное положение конечности, обработка спиртовым

раствор стрептоцида или стерпоцидовой мазью, пузыри вскрывают, ванны и

влажные повязки противопоказаны);

- общее - антибиотики (тетрациклин) и сульфаниламиды (этазол, сульфадиметаксин и др.);

- введение гемодеза и др. растворов с целью детоксикации (до 2 литров);

- витамины;

- рутин, аскорутин для укрепления сосудистой стенки;

антигистаминные препараты.


Лимфангит – это воспаление лимфатических сосудов. Является следствием другого гнойно-воспалительного процесса (фурункулеза, флегмоны, рожистого воспаления и др.).

Лимфангит может быть поверхностный, глубокий, сетчатый и стволовой.

При сетчатом лимфангите поражаются мельчайшие лимфокапилляры и поэтому граница воспаления нечеткая.

При стволовом лимфангите поражаются лимфатические стволы, и воспаление выглядит четкой красной полосой.

Лечение: направлено на ликвидацию первичного очага инфекции. Местно покой, тепло.


Лимфаденит – это воспаление лимфатических узлов. Тоже вторичное заболевание, из первичного воспалительного процесса микроорганизмы, их токсины с лимфой заносятся в лимфатические узлы и вызывают их воспаление.

Лечение: первичного очага воспаления. При нагноении узлов – оперативное лечение.


Остеомиелит - это воспаление костного мозга, кости (остит) и надкостницы (периостит).

Остеомиелит может быть гематогенным (чаще встречается у молодых) и раневым.

Патогенез: процесс начинается с костного мозга – распространяется по костно-мозговому каналу - через гаверсовы каналы гной поступает под надкостницу – происходит омертвение надкостницы и гной поступает в окружающую ткань, развивается межмышечная флегмона – происходит отторжение омертвевших участков кости, процесс секвестрации продолжается до 2-х месяцев.

Клиника: в течение 1-2 дней наблюдаются симптомы интоксикации, затем появляются местные симптомы, на 10-14 сутки появляется рентгенологические признаки – симптом отслойки надкостницы, смазанность контуров кости.

Лечение: - антибиотики полусинтетические и широкого спектра действия;

- гипсовые повязки;

- хирургическое лечение (вскрытие флегмоны, рассечение надкостницы, трепанация костной полости, ампутация).


6. Особенности ухода за больными с аэробной хирургической инфекцией.

1. Качественный уход за пациентами, так как это влияет на исход

заболевания.

2. В палатах должна быть обеспечена идеальная чистота и создан охранительный режим.

3.Точное соблюдение санэпидрежима (принимать все меры для

нераспространения гнойной инфекции, строго соблюдать правила

асептики).

  1. Перевязочный материал после снятия его с гнойной раны должен сжигаться.

  2. Питание больных должно быть полноценным.

  3. Проведение гигиенических мероприятий.

  4. Использование дезинфицирующих средств при уборке палаты, после чего в палате включается бактерицидная лампа.

Медсестра должна уметь защищать себя от микробного инфицирования (спецодежда, маска, перчатки, антисептические средства).


Лекция №7

Тема: « Сестринская помощь при общей хирургической инфекции, анаэробной инфекции».

План:

  1. Сепсис – общая гнойная хирургическая инфекция (понятие, причины, виды, клиника, лечение, роль медицинской сестры в уходе за пациентами).

  2. Газовая гангрена: возбудители, виды, клиника, лечение.

  3. Специфическая и неспецифическая профилактика газовой гангрены.

  4. Столбняк: возбудители, клиника, лечение.

  5. Экстренная профилактика столбняка.

  6. Роль медицинской сестры в уходе за пациентами с анаэробной инфекцией.

  7. Санэпидрежим в отделении с анаэробной инфекцией.


1. Сепсис – общая гнойная хирургическая инфекция (понятие, причины, виды, клиника, лечение, роль медицинской сестры в уходе за пациентами).

Сепсис – это тяжелое заболевание, вызываемое различной микрофлорой и ее токсинами. Сепсис относится к хирургической неспецифической инфекции.

От всех инфекционных заболеваний сепсис отличается незаразностью и отсутствием инкубационного периода.

При сепсисе возбудитель находится в кровеносном русле, и поэтому сепсис - это генерализованное заболевание.

Тяжесть течения зависит от:

- вида и вирулентности микроорганизма;

- очага внедрения инфекции;

- его характера, объема разрушенных тканей;

- состояния кровообращения в очаге;

- реактивности организма.

Виды сепсиса:

- первичный

(возникает в ответ на проникновение микроорганизмов в организм человека);

- вторичный

(развивается на фоне первичного воспалительного процесса, например, фурункула, карбункула и др.).


I. По виду возбудителя, вызвавшего сепсис:

- стафилококковый;

- стрептококковый;

- гонококковый;

- колибациллярный;

- смешанный.


II. По происхождению:

- раневой;

- воспалительный (после острой хирургической инфекции);

- послеоперационный (нарушение асептики);

- криптогенный (источник не установлен).


III. По локализации первичного очага:

- гинекологический;

- урологический;

- отогенный и др.


IV. По клиническому течению:

- молниеносный (все симптомы развиваются за несколько часов, высокая

летальность);

- острый (все симптомы развиваются за несколько дней);

- подострый (все симптомы развиваются за несколько недель);

- хронический (течет годами с обострениями и ремиссиями).


V. По времени возникновения:


- ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага);

- поздний (после 14 дней с момента появления первичного очага).


VI. По клинико – анатомическим признакам:

- септикопиемия – сепсис с метастазами (с возникновением в органах и тканях гнойных очагов);

- септицемия – сепсис без метастазов (клинически протекает тяжелее).


Клиника. Специфических симптомов нет.

а) нарушения со стороны ЦНС (головная боль, раздражительность, бессонница, угнетенное состояние);

- общая реакция организма (повышение температуры тела до 40ºС со значительным колебанием утром и вечером, похудание, проливные поты, озноб, гнойное метастазирование);

- со стороны ССС (пульс частый, слабого наполнения, АД снижено, венозное давление снижено). В крови: нарастающая анемия, СОЭ повышена, лейкоцитоз со сдвигом влево;

- со стороны паренхиматозных органов (понижение относительной плотности мочи, в моче белок, форменные элементы, ухудшается функция печени – желтуха, явления гепатита, селезенка увеличена);

- со стороны ЖКТ (снижение аппетита, упорный понос, тошнота, рвота);

- со стороны раны (вялость грануляций, скудность отделяемого – грязно-мутный цвет гнилостного характера, тромбозы сосудов, лимфангит, лимфаденит).

Лечение.

Лечение должно быть комплексным, направлено на борьбу с возбудителем, на уменьшение интоксикации, повышение защитных сил организма:

- антибиотикотерапия (с учетом чувствительности);

- обильное питье (чай, морс, витаминизированные напитки, молоко);

введение в/в капельно физраствора, 5% р-ра глюкозы;

- дробное переливание крови, плазмы, белковых препаратов;

- введение вакцин, сывороток, гормонов;

- в тяжелых случаях гемосорбция, лимфо- и плазмосорбция.

- активное лечение очага инфекции (вскрытие гнойника, гнойных затеков,

удаление инородного тела).


Роль медицинской сестры в уходе за пациентом:

Медицинская сестра должна хорошо владеть техникой введения различных препаратов, особенно важно точно выполнять по времени введение антибиотиков (для поддержания в организме необходимой концентрации) а/б, точно выдерживать дозу препарата.

Большое значение для исхода заболевания имеет сестринский уход. Кормление пациента должно быть дробным, высококалорийным (мясной экстракт, отварная рыба, яйца, свежие овощи, фрукты, творог, обильное питье - чай, морс, витаминизированные напитки, молоко).



  1. Газовая гангрена: возбудители, виды, клиника, лечение.

Газовая гангрена относится к заболеваниям, вызваемых анаэробами (клостридиями): Cl. Perfringens, Cl. Оedematiens, Cl. Нystoliticus, Vibrion septicum, это особые бактерии, которые имеют споры и очень устойчивы к термическим и химическим факторам, что важно учитывать в профилактике и лечении.

Условием развития клостридиальной инфекции является:

- травмированные ткани;

- наличие некротических тканей;

- нарушение кровообращения;

- при слепых, сильно загрязненных и рвано-ушибленных ранах с обширным

повреждением мышц.


Патогенез: палочка, попав в рану, начинает выделять сильнейший токсин. Под его влияние становится проницаемыми стенки сосудов, плазма выходит в межтканевые промежутки, образуется отек, который быстро распространяется вдоль конечности. Так же в тканях происходит газообразование. Отек и газ сдавливают кровеносные сосуды, нарушается кровообращение, происходит некроз тканей.

Инкубационный период – 7 дней. Чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание.

Клиника: клостридии поражают мягкие ткани организма, размножаются без доступа кислорода и вызывают клиническую картину без признаков типичной воспалительной реакции организма на инфекцию.

местные симптомы:

- сильные распирающие боли в ране, мягкие ткани отечные, кожа сначала

бледная, затем появляются бурые пятна, ткань холодная на ощупь;

- из раны выбухают ткани грязно-серого цвета;

- при надавливании на ткани вокруг раны, из нее выделяются пузырьки газа и зловонный запах;

- крепитация кожи и вдали от раны.


Общие симптомы:

- возбуждение или угнетение ЦНС, сознание при этом сохранено;

- сон отсутствует;

- температура тела 39-40ºС;

- пульс 120-160 ударов в минуту;

- нарушение сердечной деятельности, АД 80-90 мм. рт. ст.;

- дыхание частое, поверхностное;

- жажда, рвота, сухой язык;

- в крови нарастающая анемия и все признаки воспаления;

- снижение диуреза, в моче – белок.




По преобладающему симптому различают:

- отечная (сильный отек, интоксикация);

- эмфизематозная (образования в тканях газа);

- смешанная (сильный отек и значительное образование газа);

- некротическая (преобладает некроз тканей);

- флегмонозная (легче протекает клинически предыдущих);

- тканерасплавляющая (расплавление тканей и сильная интоксикация, злокачественное течение).


Лечение:

Оперативное лечение - довольно часто проводится ампутация конечности.

- широкие «лампасные» разрезы до кости, иссечение некротизированных

тканей, промывание раны 3% р- р перекиси водорода, аэрация раневой

поверхности;

- обработка раны пульсирующей струей антисептика (хлоргексидин,

метронидазол).


Общее лечение:

- барокамера для насыщения организма кислородом;

- инфузионная терапия - вводят до 4 литров в сутки (гемодез, полидез,

белковые кровезаменители, реополиглюкин);

- переливание крови;

- антибиотики (пенициллин, метронидазол и др.);

- витамины;

- диетическое питание.


Специфическое лечение - во время ПХО медленно в/в капельно вводить противогангренозную сыворотку 150 000 ед. в теплом изотоническом растворе (400 мл).

3. Специфическая и неспецифическая профилактика газовой гангрены.

Профилактика газовой гангрены может быть:

- специфической - введение 30 000 ед. по Безредке (в/к – 0,1мл, ждать 20-30 мин., если нет

реакции - п/к 0,1мл, ждать 20-30 мин, если нет реакции - остальную дозу в/м) и

противогангренозного бактериофага;

- неспецифической - ранняя радикальная ПХО, не нарушать кровообращение при наложении

повязок, проводить хорошую иммобилизацию, антибиотикотерапия, при подозрительном

состоянии послеоперационной раны не накладывать первичных швов.

4. Столбняк: возбудители, виды, клиника, лечение.

Столбняк – это заболевание относится к анаэробной специфической инфекции. Заболевание частое, с высокой степенью летальности 2-70%.

Возбудитель - столбнячная палочка, образует споры, находится в почве, навозе, очень устойчивая к воздействию внешней среды.

Столбнячная палочка выделяет эндотоксины: тетаноспазмин (оказывает действие на ЦНС) и тетанолизин (разрушает эритроциты).

В организм человека попадает только через раневую поверхность.

Предрасполагающие факторы: ослабление защитных сил организма, нарушение кровообращения.

Инкубационный период 7-14 дней и до 1,5 месяцев.

Виды столбняка.

  1. По месту внедрения:

- раневой;

- постинъекционный;

- послеожоговый;

- послеоперационный;

- после электротравмы.


II. По распространенности:


- общий;

- местный (ограничен конечностью);

- сочетание ограниченных локализаций.


III. По клиническому течению:

- острое

- хроническое;

- резко выраженное течение;

- стертая форма.


IV. По тяжести течения:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая;

- крайне тяжелая.


Клиника:

Начало: головная боль, повышенная утомляемость, раздражительность, слабость, обильное потоотделение, боль в области раны, напряжение и подергивание мышц вокруг раны.

Основные симптомы:

- утомляемость жевательных мышц (тризм) при приеме пищи, затруднение

при открывании рта;

- судороги мимических мышц «сардоническая улыбка»;

- судороги мышц туловища, живота, конечностей, шеи (могут быть

переломы);

- судороги дыхательных мышц, диафрагмы (асфиксия);

- сознание сохранено;

- температура тела до 40ºС и выше;

- пульс частый;

- судороги вызывает яркий свет, шум, боль;

- смерть от асфиксии (сокращение межреберных мышц, мышц гортани,

паралич сердечной мышцы).


Лечение:

Местное лечение

- оперативное ПХО (под наркозом) - удаление некротизированных тканей и создание доступа воздуха в глубь тканей, использование протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин);

Общее лечение:

специфическое (эффективно только в том случаи, если начато сразу после ранения, до того как токсины свяжутся с нервной клеткой):

- введение противостолбнячной сыворотки 150 000- 200 000 МЕ вводится в течение первых 3- 5 дней. Дополнительно назначается 1,0 СА (столбнячного анатоксина);

- введение противостолбнячного иммуноглобулина (900 ЕД. в/м однократно).

- гипербарическая оксигенация;

- антибиотики широкого спектра действия;

- противосудорожные препараты (аминазин, дроперидол, седуксен,

реланиум, барбитуратов, хлоралгидрата в клизме).

5. Экстренная профилактика столбняка.

Профилактика столбняка бывает плановой и экстренной.

Плановая профилактика:

- введение АКДС с детского возраста по прививочному календарю;

- ревакцинация людей определенных профессий, где высок риск заболевания столбняком.

Экстренная профилактика проводится при:

- случайных ранах;

- ожогах и отморожениях с нарушением целостности кожи;

- родах и абортах на дому;

- операциях на ЖКТ;

- укусах животных.


Экстренная профилактика может быть специфической и неспецифической.

Специфическая:

а) не привитому ранее - введение 3000 МЕ сыворотки или 400 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина (ПСЧИ), введение 1мл в/м СА, через 30 дней ПОВТОРНОЕ введение 0,5мл СА.

б) привитому ранее - введение 3000 МЕ сыворотки или 400 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина (ПСЧИ), введение 0,5 мл СА.

Неспецифическая – ранее и радикальное проведение ПХО.

  1. Роль медицинской сестры в уходе за пациентами с анаэробной инфекцией.

- Медицинская сестра должна хорошо знать клинические симптомы анаэробной инфекции.

- При подозрении на возникновение этих опасных для жизни заболеваний доложить врачу.

- Больного надо поместить в отдельную палату (палата должна иметь хорошую вентиляцию,

облицовку материалами, выдерживающими химическую дезинфекцию, расположение

палаты в тихом месте).

- Окна необходимо зашторить, обеспечить тишину.

- Обеспечить пациенту парентеральное питание и питание через зонд.

- Проводить катетеризацию мочевого пузыря, следить за опорожнением кишечника.

- Проводить профилактику пролежней.

- Медсестра должна обеспечить строгий санэпидрежим при уходе за больным (дважды в

день влажная уборка с 6% раствор перекиси водорода, весь уборочный инвентарь после

использования автоклавировать 2 атм. 20 мин.).

- Перевязки проводить в палате.


7. Санэпидрежим в отделении с анаэробной инфекцией.

а). В палату входить в специальном халате, снимать его у выхода из палаты.

б). Обязательное ношение маски, перчаток, фартука.

в). Весь перевязочный материал после перевязки сжигать.

г). Инструменты для перевязок такого пациента хранить отдельно, обрабатывать до стерилизации погрузить в 6% раствор перекиси водорода на 60 мин., затем прокипятить 60 минут.

д). Посуда и предметы ухода замачивают в 2% р- р соды и кипятить 90 минут.

е). Постельное и нательное белье обрабатывают в дезкамере.


Лекция № 9.


Тема: « Сестринская помощь при новообразованиях».

План:

1. Система организации онкологической помощи в России.

2. Понятие об опухолях, классификация опухолей.

  1. Доброкачественные опухоли: характеристика, виды, принципы лечения.

4. Злокачественные опухоли: теории канцерогенеза, характеристика,

предраковые состояния, клиника, диагностика, принципы лечения.

5. Роль медицинской сестры в уходе за онкологическими больными.

6. Рак молочной железы.

1. Система организации онкологической помощи в России.

Успехи онкологической помощи во многом зависят от организации онкологической службы. Недостаточно обеспечить доступность онкологической помощи населению, вся структура организации здравоохранения должна быть направлена на ранее выявление онкологической патологии.

Самое важное – это организация профилактических осмотров на предприятиях, в учебных заведениях. С целью раннего выявления онкологической патологии в легких всем поступающим в стационар проводится флюорографическое исследование.

Во всех поликлиниках есть смотровые кабинеты. Через них проходят все пациенты, впервые обратившиеся в течение года в поликлинику по какому-либо вопросу.

В районных поликлиниках организованы онкологические кабинеты. Основным звеном онкологической службы являются онкологические диспансеры.

Онкологические институты обслуживают больных, в отношении которых трудно проводить диагностику и лечение, а так же заниматься изысканием новых методов.


2. Понятие об опухолях, классификация опухолей.

Опухоли – это патологическое разрастание тканей, образовавшееся без видимых причин и отличающихся от нормальных тканей строением, развитием, ростом, процессом питания и обмена.

Особенностью опухолей является безудержное размножение. Т.е. раковые клетки, находясь в организме человека, не подчиняются ему.

Они делятся и размножаются так, что никакие защитные механизмы организма не в состоянии остановить этот процесс. Опухоль питается за счет организма человека, тратит его энергетические запасы, а когда они исчерпаны, гибнет организм, отдавший все питательные вещества и энергию роста.

Опухоль состоит из собственно опухоли (паренхимы) и поддерживающей ткани (сосуды, нервы, соединительная ткань – строма).

Классификация опухолей.

I. Международная классификация злокачественных опухолей по системе

Т N М:

Т (tumor)- обозначает величину и местное распространение опухоли (от Т0 до Т4).

N (nodes) - наличие и характеристика метастазов в регионарные лимфоузлы.

(от Nх до N3).

М (metastasis) – наличие отдаленных метастазов (от М0 до М).

II. В зависимости от направления роста опухоли могут быть:

- экзофитные, обладающие экзофитным ростом (растут в сторону от стенки органа);

- эндофитные, обладающие эндофитным ростом (инфильтрируют стенку органа и распространяются по стенке).

III. По клиническому течению опухоли подразделяются на: доброкачественные, злокачественные и смешанные.


Название

Название

доброкачественной опухоли

Название

злокачественной опухоли

Эпителиальная ткань

папилломы, аденомы, кисты

карцинома или рак

Соединительная ткань

фиброма

саркома

Сосудистая ткань

гемангиома, лимфангиома

гемангиосаркома

Жировая ткань

липома

липосаркома

Нервная ткань

невринома

злокачественная невринома


  1. Доброкачественные опухоли: характеристика, отдельные виды, принципы лечения.

Характеристика доброкачественной опухоли:

- медленный рост;

- имеют незначительное отклонение клеточного строения;

- имеют оболочку (отграничены от окружающих тканей, имеют округлую

форму, дольчатое строение);

- экспансивный характер роста (оттесняют окружающие ткани, не прорастают ткани);

- не дают метастазов;

- опасны, если сдавливают органы (головной мозг, органы средостения,

нарушают проходимость);

- не рецидивируют;

- регионарные узлы не увеличиваются;

- не изъязвляются;

- не влияют на общее состояние организма человека.


Отдельные виды доброкачественных опухолей.

Липома – образуется из жировой ткани, имеет дольчатое строение и тонкостенную капсулу.

Располагается чаще в области лопаток, на плечах, конечностях, забрюшинном пространстве, средостении. Могут быть одиночными и множественными. Чаще встречаются у женщин, растут медленно.

Лечение – оперативное.

Атерома - это ретенционная киста сальной железы кожи, образующаяся вследствие закупорки выводного протока железы.

Атерома имеет плотную консистенцию, интимно спаяна с кожей, безболезненна, может воспаляться, нагнаиваться.

Лечение – оперативное.

Дермоидная киста образуется из эмбриональных зачатков эктодермы. Это кистовидное образование, которое изнутри покрыто эпидермисом, в полости содержится сальная масса, волосы, зубы, ороговевшие чешуйки эпидермиса. Китса возникает в первые годы жизни, развивается медленно. Может располагаться у наружного края бровей, у корня носа, в переднем средостении, на шее, в области копчика, часто нагнаивается.

Лечение – оперативное.

Принципы лечения доброкачественных опухолей.

Подход к лечению доброкачественных опухолей может быть различным. Это оперативное лечение или выжидательная тактика (наблюдение). Оперативное лечение проводится, если:

- опухоль расположена в жизненно важном или эндокринном органе;

- опухоль расположена так, что постоянно травмируется ( например, воротом одежды,

расческой, очками и т.д.);

- является косметическим дефектом;

- опухоль нарушает функцию другого органа;

- если нет полной уверенности в ее доброкачественности.

При оперативном лечении удаляется вся опухоль с капсулой. Обязательно проводится гистологическое исследование опухоли.

4. Злокачественные опухоли: теории канцерогенеза, характеристика, предраковые состояния, клиника, диагностика и принципы лечения.

Теории канцерогенеза.

Так как единая причина возникновения опухолей пока не установлена, то существует несколько теорий, каждая из которых имеет место и подтверждена клиническими исследованиями.

а). Вирусная теория. Согласно этой теории в организм человека попадает онкогенный вирус и вызывает заболевание. При этом вирус внедряется в клетку, и, воздействуя на гены, нарушает ее деление. Возможно, этим объясняется семейная предрасположенность к онкологическим заболеваниям.


б). Теория раздражения. Она говорит о том, что рак возникает в тех тканях органа, которые больше травмируются, раздражаются. Действительно чаще возникает рак шейки матки, а не тела, рак выходных отделов желудка, кишечника.

в). Теория зародышевых тканей. По этой теории в процессе эмбрионального развития где-то образуется больше ткани, чем необходимо. Из этих невостребованных клеток и вырастает опухоль.

г). Теория химических канцерогенов. Рост раковых клеток вызывают химические вещества, которые могут быть экзогенными (асбест и его соединения, металлические яды, никотин и др.) и эндогенными (эстрадиол, фолликулин и др.)


д). Теория лучистой энергии. Облучение человека радиоактивными изотопами, как внешнее, так и внутреннее.

е). Иммунологическая теория. Слабый иммунитет не может уничтожить раковую клетку, и человек заболевает раком.

Существует так же полиэтиологическая теория, по которой не одна, а несколько причин одновременно играют роль в возникновении опухоли.

Характеристика злокачественной опухоли:

- полная атипичность (изменение анатомического строения и функций

клетки)

- быстрый рост;

- инфильтрирующий характер роста (прорастает в соседние ткани);

- не имеет капсулы;

- не имеет определенной формы;

- дает метастазы (распространение опухолевого процесса в организме);

- изменяет обмен веществ в организме человека (приводит к кахексии);

- имеет склонность к изъязвлению;

- рецидивирует (возникает снова после проведенного лечения);

- вызывает ухудшение общего состояния.


Предраковые состояния.

К предраку относятся все воспалительные процессы в организме человека, так как раковая клетка, попав в организм, внедряется в хронически измененную ткань.

Поэтому все больные, состоящие на диспансерном учете по поводу хронического анацидного гастрита, калькулезной язвы желудка, полипов, хронической пневмонии, бронхита и др., должны осматриваться с целью выявления возможных онкологических симптомов.

К предракам так же относятся так же все доброкачественные опухоли (растущие бородавки) и все процессы с нарушение регенерации тканей (незаживающие язвы, трещины).

Клиника.

Характерным является незаметное начало заболевания и отсутствие специфических симптомов.

Ранние жалобы: больные не предъявляют жалоб на конкретный орган, а жалуются на слабость, недомогание, снижение аппетита, извращение вкуса (то, что любили раньше, вызывает отвращение), похудение. Потеря интереса к жизни, к прежним увлечениям.

Объективно – бледность кожных покровов, неясное повышение температуры тела до субфебрильной, в анализе крови – анемия, СОЭ увеличенная (врачу и медсестре необходимо не забывать об онконасторожности).

Поздние симптомы: появляются боли, имеющие тенденцию к нарастанию. Нарушается функция пораженного органа, а так же ярко выражены симптомы интоксикации (тошнота, многократная рвота).

Стадии развития злокачественных опухолей:

I. Стадия – опухоль небольших размеров, без прорастания в глублежащие ткани, не захватывает лимфатические узлы, жалобы отсутствуют.

II. Стадия – опухоль больших размеров, не выходит за пределы пораженного органа, единичные метастазы в органные лимфоузлы.

III. Стадия – опухоль выходит за пределы пораженного органа, прорастает в близлежащие ткани. Имеет множественные метастазы в регионарные лимфоузлы.

IV. Стадия – опухоль значительных размеров, изъязвляется, распад опухоли, отдаленные метастазы, развивается кахексия.

Диагностика.

Доброкачественные опухоли часто диагностируются случайно, жалоб у больного нет.

Имея представление о стадиях онкологического процесса надо стараться поставить диагноз как можно раньше. Только в этом случае может быть благополучный исход заболевания.

На раннюю диагностику направлены профилактические осмотры, особенно у людей, относящихся к группе риска (профессиональные вредности, вредные привычки).

  1. Сбор анамнеза (выявление ранних симптомов).

  2. Осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация). Лабораторные методы не помогают выявить заболевание на ранних стадиях.

  3. Рентгенологические методы (рентгенография, рентгеноскопия, томография, ангиография, холангиография, урография).

  4. Цитологические исследования (желудочного сока, промывных вод, мокроты и др.), биопсия (иссечение) – микроскопическое исследование.

  5. Эндоскопические методы исследования полых органов (фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.)

  6. Компьютерная томография – метод радиологического исследования.

  7. Ультразвуковое исследование (печени, селезенки, почек и др.).

  8. Радиоизотопная диагностика применяется только в диагностических центрах, т.к. это очень дорогостоящий метод.

  9. Тепловизионное исследование, метод основан на регистрации теплового излучения.

Принципы лечения.

Лечение зависит от стадии развития опухоли.

хирургическое лечение:

- радикальная операция I –II ст. (удаление всей опухоли с регионарными лимфоузлами плюс лучевая терапия до и после операции);

- паллиативная операция III- IV ст. (частичное удаление опухоли).

лучевая терапия: метод основан на повышенной чувствительности раковой клетки к действию радиоактивного излучения. Может использоваться как самостоятельный метод или как дополнительный до, и после операции (рак матки, шейки матки, прямой кишки).

Осложнения: зуд, дерматит, пигментация, язвы, выпадение волос.

гормонотерапия: используется в качестве комбинированного лечения (задержка роста опухоли, за счет создания изменения гормонального состояния). Например, опухоли мужской половой сферы – женскими гормонами (эстрогенами), а опухоли женской половой сферы

- мужскими (андрогенами).

химиотерапия: применение химических веществ, обладающих противоопухолевым эффектом.

Группы химиопрепаратов:

- цитостатики, останавливающие клеточное деление;

- антиметаболиты, влияющие на обменные процессы в раковой клетке;

- противоопухолевые антибиотики;

- гормональные препараты;

- препараты, повышающие иммунитет.

Иммунотерапия:

а) активная иммунизация облученными (убитыми) клетками опухоли;

б) пассивная иммунизация – введение противолейкоцитарной сыворотки,

иммуноглобулинов, интерферона.

в) адаптивная иммунизация – стимулирующими иммунными клетками.

Комбинированные методы: - хирургический метод + лучевой метод;

- хирургический метод + химиотерапия; - все методы вместе.


5. Роль медицинской сестры в уходе за онкологическими больными.

- Медсестра информирует пациента о лечебных процедурах, о подготовке к ним.

- Медсестра должна обучить пациента самоуходу.

- Если применялась лучевая терапия, то медсестра обучает пациента

профилактике лучевых осложнений, уходу за кожей в зоне облучения.

- При применении химиотерапии, медсестра помогает больному бороться с побочными эффектами препаратов, учит обрабатывать полость рта, чтобы не было язвенного стоматита.

- Медсестра разъясняет пациенту важность приема лекарственных

препаратов точно по времени.

- Она ведет наблюдение за состоянием пациента.

- Медсестра осуществляет тщательный уход за пациентом.

- Питание должно быть высококалорийным.

- Медсестра должна поддерживать нормальный психологический климат в палате, вселять надежду в выздоровление.

6. Рак молочной железы.

Рак молочной железы – одна из самых частых форм злокачественных опухолей, по частоте эта локализация занимает 2-е место среди раковых заболеваний у женщин.

Факторы риска возникновения рака молочной железы:

- генетическая предрасположенность (наличие рака у кровных родственников по материнской линии);

- возраст (чаще у женщин в предклимактерическом и климактерическом периоде);

- длительный репродуктивный период;

- особенности детородной функции (чаще у женщин, не живших половой

жизнь, не рожавших или мало рожавших);

- лактационная функция (чаще у женщин, которые не кормили грудью или кормили мало);

- избыточное ионизирующее излучение на ткань молочной железы (частые рентгенологические обследования).

Предраковые заболевания:

- дисгормональные заболевания (мастопатии) – уплотнения, боли после менструации, выделения из соска.

Лечение: нормальная половая жизнь, препараты йодистого калия, витаминотерапия, гормонотерапия.

- доброкачественные опухоли:

а) фиброаденома (чаще в молодом возрасте), лечение – секторальная резекция и гистологическое исследование.

б) внутрипротоковая киста, внутрипротоковые цистаденомы, молочная киста (галактоцеле), лечение хирургическое.

в) опухоли соска (папилломы, фибромы, ангиомы, дермоидные кисты).

Классификация рака молочной железы.

  1. По макроскопическому признаку выделяют три основные формы:

- узловой рак - плотные узлы с бугристой поверхностью, нечеткими контурами. Это самая распространенная форма заболевания;

- инфильтративный рак - определяется в виде инфильтрата без четких границ, с выраженным отеком ткани молочной железы и «апельсиновой коркой» над опухолевидным инфильтратом;

- рак Педжета - редкая форма заболевания, сначала появляются чешуйки, корочки, под которыми возникает язва или эрозия ярко-малинового цвета, эрозия распространяется на кожу ареолы, затем захватывает большую часть кожи грудной железы. Через 1-3 года появляется узел в тканях железы, и заболевание приобретает агрессивное течение.

II. Классификация рака по стадиям:

I. стадия – опухоль небольших размеров (до 3см), без поражения регионарных лимфоузлов.

II. а стадия – опухоль до 5 см, спаяна с кожей (симптом морщинистости), без поражения регионарных лимфоузлов.

II. б стадия - опухоль до 5 см, спаяна с кожей, с поражением одиночных подмышечных лимфоузлов.

III. стадия – опухоль более 5 см, с прорастанием и изъязвлением кожи, метастазы в региональные лимфоузлы.

IV. стадия - опухоль любого размера с прорастанием в грудную клетку, отдаленные метастазы, обширные изъязвления кожи.

Клиника.

Заболевание начинается исподволь, больные случайно обнаруживают уплотнение в грудной железе, чаще в верхненаружном квадранте. Постепенно втягивается и деформируется сосок, происходит деформация молочной железы, появляются серозные или кровянистые выделения из соска, иногда болезненные ощущения в груди.

Типичные симптомы: симптом «площадки», «апельсиновой корочки» (за счет втягивания кожи), изъязвления, появление увеличенного плотного узла или конгломерата узлов в подмышечной впадине.

Методы обследования молочных желез.

- маммография (рентгенограммы молочной железы в двух проекциях);

- прицельная маммография;

- контрастная маммография (дуктография);

- термография (тепловидение);

- ультразвуковая эхография;

- пункционная биопсия (в ранних стадиях);

- секторальная резекция;

- цитологические исследования.


Лечение. Лечение проводится индивидуально с учетом формы опухоли, стадии процесса, возраста женщины, особенностей менструального цикла.

Хирургическое лечение эффективно при I - II А стадиях заболевания.

В зависимости от размеров опухоли выполняют секторальную резекцию или мастэктомию.

Радикальная мастэктомия включает удаление м. железы, большой и малой грудной мышцы и жировой клетчатки, лимфатических узлов, сосудистых пучков подмышечной зоны и подлопаточной зоны.

При - II б - III стадиях – хирургическое вмешательство дополняется

лучевой терапией до и после операции, или химической, или гормональной

терапией. При запущенных случаях – пред- и послеоперационная лучевая

терапия, радикальная мастэктомия, овариоэктомия, гормонотерапия,

химиотерапия.


Лекция № 8

Тема: «Сестринская помощь пациентам с нарушениями кровообращения в сосудах нижних конечностей».

План:

I. Некрозы.

1.1.Факторы, вызывающие нарушение кровообращения.

1.2. Острые тромбозы и эмболии сосудов: клиника, принципы лечения.

1.3. Виды омертвений: инфаркт, пролежень, гангрена, трофическая язва,

свищи.

1.4. Специальные методы диагностики заболеваний сосудов нижних

конечности.

II. Нарушение артериальной проходимости.

2.1. Облитерирующий эндартериит сосудов конечностей.

2.2. Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей.

2.3 Принципы лечения облитерирующего эндартериита и

облитерирующего атеросклероза.

III. Нарушение венозного оттока.

3.1. Флебит и тромбофлебит: понятие, причины, формы, клиника, лечение.

3.2. Варикозное расширение вен: понятие, причины, клиника, лечение,

профилактика.

3.3. Роль медицинской сестры в профилактике ХАН и ХВН.

I. Некрозы.

1.1. Факторы, вызывающие нарушение кровообращения.

Некроз – это местная гибель тканей или органов в живом организме. В основе лежат глубокие нарушения кровоснабжения и питания тканей.

Причины:

а) внешние факторы:

- механические - травмы, длительное сдавление тканей (жгут, гипсовая

повязка), ущемление кишки в грыжевых воротах;

- термические факторы - ожоги, отморожения;

- химические факторы – химические ожоги.


б) внутренние факторы:

- циркуляторные факторы - закупорка кровеносных сосудов (эмболия,

тромбы, сужение просвета, облитерирующий эндартериит,

атеросклероз);

- аллергические факторы - влияние продуктов жизнедеятельности м/о,

токсинов – токсические некрозы;

- неврогенные факторы - нарушение иннервации тканей (повреждения

периферической ЦНС).


1. 2. Острые тромбозы и эмболии сосудов: клиника, лечение.

Тромб образуется при нарушении свертывающей системы крови. Тромб состоит из фибрина, эритроцитов, лейкоцитов, он закрывает просвет сосуда, вследствие чего нарушается кровообращение.

Тромбоз – это закупорка сосуда.

Если закупорка сосуда идет медленно, образуются коллатерали, расширяются мелкие сосуды.

Эмбол – это часть оторвавшегося тромба, который закупоривает сосуд на протяжении.

Эмболия – это закупорка просвета сосуда тромбом, жиром, воздухом, принесенными током крови. Возникает внезапно, и поэтому коллатерали развиться не успевают, наступает некроз (острая ишемия органа).

Клиника.

Клиника зависит от:

- быстроты развития тромба;

- величины сосуда;

- количества коллатералей.

При тромбозе вен - цианоз, отек, боли в области, пораженной вены.

При тромбозе артерии: развивается гангрена (полное закрытие магистрального сосуда).

При эмболии артерий – резкая боль, похолодание конечности, пульс отсутствует, развивается гангрена.

Принципы лечение:

а) хирургические методы лечения:

- симпатэктомия – прерывание симпатической иннервации (удаление грудных, поясничных симпатических нервных пучков), это снижает спастические сокращение сосудов нижних конечностей, открываются коллатерали (не радикальный метод);

- интимотромбэктомия – удаление атеросклеротической бляшки и интимы сосуда (при локальном сужении сосуда);

- протезирование – замещается протезом пораженный участок сосуда;

- шунтирование – выше и ниже стеноза вшивается шунт;

- метод эндоваскулярной хирургии – в просвет артерии вводится специальный катетер, под ретгенконтролем, производят дилатацию стенозированного сосуда (катетер с баллоном на конце).

б) консервативные методы лечения: - введение спазмолитиков (но-шпа, никошпан, никотиновая кислота, новокаиновые блокады);

- введение дезагрегантов (аспирин, курантил);

- введение антикоагулянтов (гепарин, фенилин);

- используются методы лечения, улучшающие реологию крови

(реополиглюкин);

- ангиопротекторы (трентал);

- препараты, повышающие устойчивость тканей к кислородному

голоданию (солкосерил, актовегин);

- возвышенное положение конечности;

- покой.


    1. Виды омертвений.

Прямой некроз (гибель тканей в очаге воздействия внешних факторов);

Непрямой некроз (гибель тканей из-за нарушения их питания, в основе которого лежит нарушение кровообращения: нарушение проходимости, венозного оттока, микроциркуляции, лимфообращения, иннервации).


Инфаркт - это некроз части органа в результате быстрого закрытия просвета концевых артериальных сосудов (спазм, тромбоз, эмболия). Может быть инфаркт миокарда, почки, легкого и т.д.

Пролежень – это асептический некроз мягких тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением. В своем развитии пролежень проходит три стадии: стадию ишемии, стадию поверхностного некроза и стадию гнойного расплавления.

Гангрена – это разновидность некроза, имеющая характерные признаки:

- поражение целого органа или большей его части (гангрена пальца, стопы, желчного пузыря и т.д.);

- типичная окраска тканей - черный или серо-зеленый цвет (разложение гемоглобина при контакте с воздухом);

- развивается только в тех органах, которые сообщаются с внешней средой (конечности, кишечник, легкие и др.);

- сосудистый фактор имеет основное значение в патогенезе некроза.


Гhello_html_m385d910f.gifhello_html_m4cd57b2b.gifангрена:


сухая влажная:

причины

постепенное закрытие артериальных сосудов в асептических условиях

коликвационный некроз быстрое закрытие просвета и присоединение гнилостной инфекции

Клиника

инфекция не подсоединяется образуется демаркационная линия

подсыхание погибших тканей

может самостоятельно отторгаться

присоединение гнилостной инфекции

отсутствует демаркационная линия

отек, на коже серые пятна и пузыри с жидкостью, гнилостный запах, выражена интоксикация


Лечение.

а) сухие некрозы:

- обработка кожи вокруг некроза антисептиком, наложение повязки с этиловым спиртом,

хлоргексидином;

- некрэктомия (резекция фаланги, ампутация пальца, стопы) после образования

демаркационной линии;

- лечение основного заболевания (оперативное восстановление кровообращения и

консервативная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения);

- физиопроцедуры - вакуум-аппараты (для улучшения коллатерального кровообращения);

- с профилактической целью антибиотики.


б) влажные некрозы:

- попытка перевести влажный некроз в сухой (спиртовые повязки, обработка настойкой

йода, 5% раствора перманганата калия);

- если не удается перевести, то проводится ампутация конечности в пределах здоровых

тканей;

- промывание некроза 3% раствором перекиси водорода, вскрытие затеков, карманов,

дренирование;

- наложение повязок с хлоргексидином, фурацилином;

- обязательна лечебная иммобилизация;

- антибактериальная терапия (введение антибиотиков в/в, в/а);

- проведение дезинтоксикационной терапии (гемодез);

- сосудистая терапия.


Трофическая язва – это длительно не заживающий поверхностный дефект кожи или слизистой с возможным поражением глублежащих тканей.

Причины: основные причины – это хронические расстройства кровообращения и иннервации.

Виды трофических язв:

а) атеросклеротические - чаще у пожилых людей на фоне ХАН, чаще располагаются в области стопы, имеют небольшие размеры, округлую форму;

б) венозные - у пожилых людей на фоне ХВН у людей с варикозной и посттравматической болезнью. Они глубокие, больших размеров, располагаются в нижней трети голени, в области внутренней лодыжки. Кожа вокруг них отечна, пигментирована, уплотнена, склерозирована.

в) нейротрофические – при травмах нервов, повреждениях и заболеваниях спинного мозга.

Клиника особенности: язва всегда находится в центре трофического расстройства, покрыты вялыми серо-коричневыми грануляциями, на поверхности находится фибрин, некротические ткани, патогенная микрофлора.

Лечение: Местное:

- ежедневные инструментальные перевязки, тщательный туалет кожи вокруг язвы с использованием спирта, спиртового раствора йода, промывание поверхности язвы 3% раствором перекиси водорода, наложение повязки с антисептиком;

- некрэктомия с использование протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), местное использование сорбентов, физиотерапевтические процедуры (электрофорез, УФО, магнитотерапия).

При лечении трофических язв запрещается использование мазевых повязок.!

Закрытие дефекта:

- самостоятельное (влажно-высыхающие повязки, 5% раствор перманганата калия, раствором бриллиантового зеленого, мазь солкосерила);

- оперативное – аутодерматопластика или иссечение язвы с пластикой местными тканями;

окклюзионная терапия – наложение цинк-желатиновой повязки с пастой Унна (накладывают с послойным пропитыванием пастой, верхний слой покрывается раствором формалина). Повязку носят 1-2 месяца. Под повязкой происходит эпителизация, но потом язва может появиться вновь.

Свищи – это патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.

Классификация свищей:

I. По отношению к внешней среде:

- наружные свищи – свищевой ход соединяет орган с внешней средой;

- внутренние свищи – патологический ход соединяет между собой полые

органы, полости.

II. По причине возникновения:

- врожденные (пороки развития – незаращение щелей и протоков шеи,

пупка, мочевого пузыря);

- приобретенные;

- патологические (вследствие гнойно-воспалительного процесса –

лигатурные свищи, остеомиелит);

- искусственные (создаются оперативным путем – гастростома,

колостома, трахеостома и др.).


III. По строению:

- эпителизированные (стенки высланы эпителием);

- гранулирующие (стенки высланы грануляциями);

- губовидные (эпителий слизистой оболочки полого органа переходит

непосредственно на кожные покровы).


IV. По характеру отделяемого: гнойные, слизистые, слюнные, желчные, мочевые, каловые.

Диагностика свищей не представляет трудностей.

Лечение: ликвидация причины, оперативное закрытие.

1.4. Специальные методы диагностики заболеваний сосудов конечностей.

Осциллография- регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок, Снижение осцилляции свидетельствует о недостаточности кровотока.

Реовазография – графическая регистрация кровенаполнения ткани на исследуемом участке.

Ультразвуковая допплерография - графическая регистрация кровотока.

Радиоизотопная диагностика – исследование с помощью короткоживущих изотопов (сцинтиграфия).

Термометрия – измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей электротермометром.

Рентгеноконтрастный метод – артерио-, флебо-, лимфография.

Капилляроскопия – микроскопическое исследование капилляров ногтевого ложа.

Специальные пробы - проба Опеля (удержание ног в течение 1 минуты – состояние подошв), проба Самуэльса (20-30 сгибаний), проба Мошковича (жгут на 5 минут и время покраснения).

Функциональные пробы - проба Транделенбурга, проба Дельба-Пертеса (маршевая проба).


II. Нарушение артериальной проходимости.

2.1. Облитерирующий эндартериит сосудов конечностей.

Патогенез: из-за спазма мелких кровеносных сосудов происходят морфологические изменения стенки сосудов (разрастание соединительной ткани), что приводит к постепенной облитерации артериальных сосудов, чаще нижних конечностей. Отмечаются симметричные поражения мелких и средних артерий ног, поражается вся сосудистая стенка на значительном протяжении (шунтирование невозможно).

Страдают мужчины 20-40 лет (97%).

Предрасполагающие факторы:

- переохлаждение ног;

- отморожения нижних конечностей;

- нервно-психические травмы;

- курение;

- алкоголь;

- хроническая интоксикация.


Клиника:

- похолодание первого пальца стопы или пятки, выпадение волос на наружной

поверхности голени;

- снижение чувствительности, бледность кожных покровов ног, мышечная гипотрофия при

осмотре;

- деформация и ломкость ногтевых пластинок, трещины кожи на подошве, трофические

язвы;

- боли постоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке (симптом

перемежающейся хромоты).


2.2. Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей.

Чаще страдают мужчины 50 лет и старше.

Причины: в анамнезе обычно - ИБС, ГБ, инфаркт миокарда, общий атеросклероз, сахарный диабет, авитаминоз, нарушение холестеринового, липидного обмена, курение.

Патогенез: происходят морфологические изменения крупных артериальных сосудов из-за атеросклеротического поражения стенки сосудов. Чаще поражается аорта, подвздошная, бедренная, подколенная артерии.

Клиника: ранние симптомы – утомляемость ног, похолодание стоп. Боли в покое отсутствуют. Характерный признак – отсутствие пульсации на бедренной артерии, первом пальце стопы, появляются язвы.

2.3. Принципы лечения облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза.

Консервативное лечение – включает применение препаратов и методов, улучшающих кровообращение.

- спазмолитиков (но-шпа, никошпан, никотиновая кислота);

- дезагрегантов (аспирин, курантил, трентал);

- антикоагулянтов (гепарин, фенилин) под контролем протромбинового

индекса;

- ангиопротекторов (агапурин, трентал);

- ганглиоблокаторов (пахиракпин, демиколин);

- препаратов, повышающих устойчивость тканей к кислородному

голоданию (солкосерил, актовегил);

- витаминов группы В и С;

- лазерное облучение крови, УФО крови, введение реополиглюкина;

- использование утепленных бальзамических повязок по А.В. Вишневскому;

- сеансов гипербарической оксигенации ГБО;

- физиопроцедуры (особенно на поясничные симпатические ганглии);

- Санкурлечение.

Хирургическое лечение: см. современные хирургические методы лечения.


III. Нарушение венозного оттока.

3.1. Флебит и тромбофлебит: понятие, причины, формы, клиника, лечение.

Флебит – воспаление внутренней или внешней стенки вены.

Причины:

- воспалительные процессы в тканях около вены;

- введение жидкостей раздражающих стенку вены (гипертонические растворы).

Тромбофлебит – это воспаление стенок вен с образованием в них тромба. Тромбофлебит может быть поверхностный и глубокий. Может протекать с нагноением и без нагноения.

Клиника: отмечается покраснение кожи, инфильтрация мягких тканей, местная боль, отек конечности (при поражении глубоких вен), высокая температура тела, озноб, СОЭ ускорена, в крови – лейкоцитоз.

Лечение: постельный режим, возвышенное положение конечности, антибактериальная терапия, введение антикоагулянтов (гепарин, неодикумарин), мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь).


3.2. Варикозное расширение вен: понятие, причины, клиника, лечение,

профилактика.

Это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен и мешковидным расширением их просвета. Встречается у 9-20% взрослого населения, женщины болеют в 3 раза чаще мужчин, возраст колеблется от 40-60 лет.

Чаще поражается большая подкожная вена, реже - малая подкожная вена.

Предрасполагающие факторы:

- несостоятельность клапанного аппарата вен (врожденная или приобретенная);

- понижение тонуса стенки вен при гормональной перестройке организма

(беременность, менопауза, период полового созревания);

- работа, связанная с длительным стоянием на ногах (продавцы, хирурги,

педагогов и др.);

- беременность (сдавление вен малого таза).


Клиника:

- повышенная утомляемость конечности, чувство тяжести в конечности к концу дня, судороги в

икроножных мышцах по ночам;

- косметический дефект (выраженность венозного рисунка, извитые расширенные вены);

- развиваются трофические нарушения - отеки, кожа истончена, пигментирована, индурация

(уплотнение), трофические язвы (нижняя треть голени в области внутренней лодыжки).


Лечение:

а) консервативное лечение:

- во время сна и отдыха ноги держать в приподнятом положении;

- бинтование эластичным бинтов или ношение эластичных чулок;

- проведение водных процедур (плавание, теплые солевые ножные ванны);

- ЛФК для нижних конечностей;

- введение ангиопротекторов и венотонизирующих препаратов (детралекс,

троксивазин, эндотенол, эскузан);

- введение склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар) – могут быть рецидивы;

- местно мази (гепариновая, троксивазиновая).


б) хирургическое лечение:

- флебэктомия – удаление варикозно расширенной вены (при помощи зонда или

открытое иссечение с перевязкой большой подкожной вены в зоне впадения

ее в бедренную вену);

- коррекция клапанов с помощью специальных спиралей.


Особенности сестринского ухода после флебэктомии:

- контроль за соблюдением пациентом постельного режима;

- создать возвышенное положение для оперированной конечности на шине Белера;

- наблюдение за повязкой;

- наложение эластичного бинта со второго дня и хождение на костылях;

- контроль за тем, чтобы пациент носил эластичный бинт в течение 8-12 недель после операции.


3.3. Роль медицинской сестры в профилактике ХАН и ХВН:

- проведение санитарно- просветительной работы среди людей

определенных профессий и беременных;

- устранение факторов, ведущих к застою крови в нижних конечностях;

- во время отдыха держать ноги в приподнятом положении;

- избавление от лишнего веса;

- отказ от вредных привычек;

- ношение удобной обуви;

- соблюдение гигиены ног.


Лекция № 9

Тема: «Сестринская помощь при синдроме нарушения мочеотделения».

План:

1. Понятие об урологии. Основные виды урологической патологии,

вызывающие нарушение мочеотделения.

2. Основные симптомы урологических заболеваний.

3. Инструментальные методы исследования в урологии.

4. Заболевание мочеполовой системы:

а). Цистит: причины, виды, клиника, лечение, профилактика.

б). Простатит: причины, формы, клиника, лечение, профилактика.

в). Аденома предстательной железы: причины, клиника, лечение.

г) Рак предстательной железы.

д) Мочекаменная болезнь: понятие, причины, клиника, диагностика,

лечение.

5. Травмы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры.

6. Рак мочевого пузыря.

7. Особенности подготовки урологических больных к операции и роль

м/с в уходе за послеоперационным больным.

  1. Понятие об урологии. Основные виды урологической патологии, вызывающие нарушение мочеотделения.

Урология – раздел медицины, изучающий болезни мочевой (а у мужчин) мочеполовой сферы.

Основные виды патологии:

а) повреждение органов мочеполовой сферы: травмы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, наружных половых органов;

б) хирургические заболевания мочеполовой сферы:

- невоспалительные заболевания – задержка мочи, мочекаменная болезнь, почечная колика, мочевая колика;

- о. воспалительные заболевания - цистит, пиелонефроз (гнойно-диструктивное поражение почек с образованием полостей в паренхиме, баланит (воспаление кожи головки полового члена), баланопостит (воспаление внутреннего листка крайней плоти), эпидидимит (воспаление придатков яичка);

- хронические заболевания: простатит (воспаление предстательной железы), варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), гидроцеле водянка оболочек яичек), крипторхизм (отсутствие одного или обоих яичек в мошонке), фимоз (стойкое сужение крайней плоти) и парафимоз (ущемление головки полового члена).

  1. Основные симптомы урологических заболеваний.

- боль (локализация, распространение боли в области поясницы с иррадиацией по ходу мочеточников, в область промежности);

- дизурические расстройства (растет число мочеиспусканий, увеличивается содержание в моче сахара, белка, снижается содержание антидиуретического гормона, олигурия, анурия, гематурия и т.д.);

- припухлость (разлитая) в области поясницы при гидронефрозе, пионефрозе, опухоли почек;

- резкая болезненность при попытке выпрямить согнутую в тазобедренном суставе конечность (воспаление околопочечной клетчатки – паранефрите);

- положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области);

- притупление перкуторного звука над лобком (растянутый мочевой пузырь).



3. Инструментальные методы исследования в урологии.

- цистоскопия – это осмотр мочевого пузыря с помощью специальной металлической трубки, снабженной оптической системой и источником света (осматривается слизистая мочевого пузыря и устья мочеточников).

- хромоцистоскопия – методика для изучения функции почек. Цистоскопия, одновременно в/в водится 4 мл 0,4% р-ра индигокармина (он должен выделяться через 3-5 минут после введения);

- ретроградная пиелография – манипуляционным цистоскопом производят катетеризацию одного или двух мочеточников и вводят через него контрастное вещество (уротраст, кардиотраст и др.) – получают рентгенограмму почечной лоханки и мочеточников;

- внутривенная урография – позволяет оценить выделительную функцию почек и наличие препятствий в выделительной системе. Внутривенно вводится 50 мл 40% р-ра сергозина, и делают снимки через 10, 20, и 30 минут;

- цистография – это рентгенография мочевого пузыря после его заполнения 150-200 мл 20% раствором сергозина, введенного через катетер. Позволяет выявить опухоль, инородное тело или разрывы стенки мочевого пузыря.

При подготовке пациента к рентгенологическим исследованиям необходимо:

- за 2-3 дня до исследования исключить из рациона питания газообразующие продукты;

- определить чувствительность пациента к рентгеноконтрастному веществу (при в/в урографии);

- вечером и утром за 2-3 часа до исследования - очистительные клизмы до чистых промывных вод;

- исследование натощак;

- опорожнить мочевой пузырь перед исследованием.


4. Заболевание мочеполовой системы:

а). Цистит: причины, виды, клиника, лечение, профилактика.

Цистит – это воспаление стенки мочевого пузыря. Одно из самых распространенных заболеваний. Женщины больше подвержены опасности, заболеть циститом, чем мужчины.

Причины:

- восходящая инфекция (катетеризация мочевого пузыря);

- проникновение в мочевой пузырь микробов, вирусов, микоплазм,

гематогенным, лимфогенным путем;

- нисходящая инфекция - инфекция попадает из лоханок при пиелите.

Клиника: различают острый цистит и хронический цистит.

а) острый цистит – возникает внезапно, через несколько часов после охлаждения. Ведущие симптомы: резкая боль внизу живота, частое болезненное мочеиспускание особенно в конце мочеиспускания.

Моча мутная, иногда с примесью крови, а в клиническом анализе мочи – пиурия, бактериурия, гематурия.

Лечение (консервативное)

- постельный режим;

- молочно-растительная диета с исключением консервов, острых приправ,

копченостей, алкоголя, обильное витаминизированное питье;

- сульфаниламидные препараты, антибиотики, нитрофураны, применяется

салол, ципробай;

- тепловые процедуры на низ живота: сидячая ванна, грелка, теплые

микроклизмы;

- при стихании о. процесса – промывание мочевого пузыря.


б) хронический цистит - слизистая рыхлая, местами, кровоточащие грануляции с изъязвлениями.

Показана цистоскопия.

Лечение: лечение должно быть комплексным.

- назначают сульфаниламиды с антибиотиками широкого спектра действия

(таревид, цефалоспорины и др.) с учетом чувствительности;

- нитрофураны и 5-НОК;

- физиопроцедуры и лечение минеральными водами;

- проведение предпузырных и пресакральных новокаиново-антибиотиковых блокад.


Профилактика:

- не допускать переохлаждения;

- ежедневные гигиенические процедуры наружных половых органов;

- своевременно опорожнять мочевой пузырь;

- своевременное лечение мочеполовой сферы.

б). Простатит: причины, формы, клиника, лечение, профилактика

Простатит – это воспаление предстательной железы (простаты).

Причины: попадание микробов (стафилококка, кишечной палочки, протея и др.), вирусов, хламидий и др. в простату.

Пути попадания:

- каналикулярный (из мочеиспускательного канала при уретритах);

- гематогенный (осложнение общей инфекции).


Формы:

- отечная

- фолликулярная

- паренхиматозная


Выделяют острые и хронические простатиты.

Клиника:

а) отечная форма – учащенное болезненное мочеиспускание, железа не увеличена в размере, умеренная болезненность;

б) гнойная форма – задержка мочи, сильные боли в заднем проходе и промежности усиливающиеся при акте дефекации, моча выделяется с трудом, температура тела поднимается до 38ºС, железа плотная, усиливается боль;

в) при абсцессах - пульсирующие боли, боль очень сильные, температура тела повышается до 40ºС, озноб, может развиться сепсис.

Лечение:

- лечение лучше стационарное;

- постельный режим;

- введение больших доз антибиотиков, сульфаниламидов, уроантисептиков;

- обезболивание (спазмолитики, анальгетики, ректальные свечи с белладонной, промедол

или омнопон);

- тепловые процедуры (грелка на промежность, горячие сидячие ванны),

- микроклизмы с вазелиновым маслом, ромашки, шалфея;

- следить, чтобы не было запоров;

- вскрытие гнойников.


Профилактика:

- своевременное и полное излечение воспалительных заболеваний уретры и

мочевого пузыря;

- профилактика запоров;

- двигательная активность (пешие прогулки, занятия спортом);

- своевременная консультация у андролога и сексопатолога;

- избегать переохлаждения.


в). Аденома предстательной железы: причины, клиника, лечение.

Аденома предстательной железы – это доброкачественная опухоль

разрастание железистой и соединительной тканей в пределах капсулы железы.

Это болезнь пожилого и старческого возраста. Причиной заболевания является нарушение баланса мужских и женских половых гормонов в сторону женских.

Патогенез: предстательная железа увеличивается в размерах, сдавливает мочеиспускательный канал, это вызывает затруднение мочеиспускания, происходит застой мочи в мочевом пузыре, мочевой пузырь перерастягивается и это приводит к его атрофии (остаточная моча).

Нарушается функция почек, (моча низкой плотности) увеличивается количество мочевины в крови, присоединяется инфекция, у пациента появляется жажда, сухость во рту, тошнота, рвота.


Клиника:

- вначале учащенное мочеиспускание - поллакиурия (моча выводится в 2-3

приема);

- позывы на мочеиспускание ночью (никтурия);

- рези при мочеиспускании, струя мочи становится тонкой;

- может быть острая задержка мочеиспускания;

- нарастает остаточное количество мочи (от 100 до 1000мл – переполняется мочевой

пузырь).


Диагностика: ректальная пальпация, цистоскопия, пункционная биопсия железы через стенку прямой кишки, УЗИ.

Лечение:

- катетеризация при о. задержке мочеиспускания;

- постоянный катетер (на несколько дней);

- тепловые процедуры (грелка, ванночки);

- физиотерапия (микроволны, лазеров);

- баллонная дилатация, бужирование;

- гормональная терапия андрогенами;

- леворин, пермиксон (улучшение тонуса мочевого пузыря);

- при неэффективности - простатэктомия, с последующим дренирование

мочевого пузыря (промывание через катетер).


г) Рак предстательной железы.

Рак предстательной железы – это гормонально зависимая злокачественная опухоль, возникает у лиц старше 50 лет.

Причины заболевания многообразны. Роль андрогенов в развитии рака ПЖ подтверждается исследованиями, которые доказали, что у евнухов эта опухоль не развивается.

Рак предстательной железы в России составляет 4% от всех новообразований. Рак длительно протекает бессимптомно, метастазирует в кости.

Клиника:

  1. степень – не диагностируется (выявляется только случайно).

  2. степень – изолированный узел, плотный, симптомов нет.

  3. степень – инфильтративный рост, появляются дизурические расстройства, увеличивается количество остаточной мочи.

  4. степень – инфильтрация окружающих тканей, ближние и отдаленные метастазы, боли в костях, почке, отеки нижних конечностей, слабость, озноб, повышение температуры тела.

Диагностика: ректальная пальпация, биопсия, дифференциальная диагностика с аденомой, туберкулезом.

Лечение: - радикальная простатэктомия (1-2 ст.)- излечение;

- гормонотерапия (синестрол).

д) Мочекаменная болезнь: понятие, причины, клиника, диагностика,

лечение.

Мочекаменная болезнь составляет 1-2% урологической патологии. Чаще страдают мужчины в возрасте 25-50 лет.

Патогенез: в основе возникновения МКБ лежат мочекаменные диатезы, когда в моче обнаруживаются кристаллы солей мочевой (ураты), щавелевой (оксалаты), фосфорной (фосфаты) кислот. Затем из этих солей формируются камни. В зависимости от их локализации название болезни различные: почечно-каменная (нефролитиаз), мочекаменная (уролитиаз).

Причины: изучены не достаточно.

Предрасполагающие факторы:

- жаркий климат, нарушение обмена веществ;

- однообразная диета (зелень, кофе, лиственные овощи), повышенное

содержания в воде кальция;

- инфицирование мочи;

- инородные тела в мочевых путях;

- сужение различных отделов мочевыводящей системы.


Клиника: МКБ имеет в 2 стадии: латентную и острую.


а) латентная стадия – боль, дизурия, гематурия, пиурия, отхождение мочевых конкрементов.

На фоне уролитиаза может возникать острый пиелонефрит, тогда будет повышаться температура тела, появляться недомогание, слабость, озноб, ноющая боль в пояснице. Боль усиливается при физической нагрузке, во время бега, езды верхом, езды на автомобиле по неровной дороге.

б) острая стадия – почечная или мочеточниковая колика – возникает внезапно, без видимых причин.

Симптомы: нестерпимая боль в поясничной области (справа или слева) с иррадиацией по ходу мочеточника, в подвздошную и паховую области, внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы. Пациенты беспокойны, мечутся, не находят удобной позы – симптом «тигра в клетке».

Причина боли: внезапная непроходимость одного из мочеточников вследствие ущемления в его просвете камня, реже закупорка уретры сгустком крови, гноя.

Заболевание протекает приступообразно (приступ длится от нескольких минут до нескольких суток).

Клиника: боли, тошнота, рвота, задержка мочи, метеоризм, повышение температуры тела, озноб (если присоединяется инфекция). В общем анализе мочи – гематурия, пиурия, бактериурия, в крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ.


Диагностика:

- жалобы;

- обзорная рентгенография брюшной полости (конкременты в мочевыводящих путях);

- экскреторная хромоцистоскопия (резко снижено или отсутствует выделение

индигокармина);

- новокаиновая блокада семенного канатика, или круглой связки матки

(приступ купируется);

- в/в урография, ретроградная пиелография;

- УЗИ;

- проба по Зимницкому, Аддис- Каковскому.


I ДП:

- поместить тепло (грелку, согревающий компресс) на поясничную область или применить

горячую ванну, душ;

- дать анальгетики, спазмолитики через рот;

- обильное питье (чай, минеральная вода) с учетом состояние ССС;

- ввести мочегонные препараты (лазикс, медвежьи ушки);

- транспортировка пациента в ЛПУ.


Лечение:

- введение спазмолитиков, анальгетиков (но-шпа, спазмолгон, баралгин, триган и др.);

- при отсутствии эффекта вводят промедол с атропином;

- новокаиновые блокады семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин;

- назначают цистон (для уменьшения частоты приступа);

- обильноепитье, диуретики;

- антибиотики, нитрофураны.


После стабилизации состояния - камнедробление (литотрипсин) или введение эндоурологического инструмента.

При больших инфицированных камнях лоханок, мочеточниках производят пиэлотомию или нефротомию;

- назначение диеты:

а) при мочекислом уролитиазе и оксалатных камнях – щелочно-молочно-растительная пища (исключается мясо, печень, кофе, бобовые)

б) при фосфатных камнях рекомендуется мясная пища.

5. Травмы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры.

а) травмы почек – лидируют среди повреждений мочевыделительной системы.

Выделяют: - открытые травмы (ранения);

- закрытые (тупые): ушиб, гематома, разрыв почек (почечной лоханки, сосудистой ножки, паренхимы).

Причины: падение с высоты, автокатастрофы, во время спортивных игр, соревнований (закрытые травмы); открытые – наносятся огнестрельным оружием, ножом.

Симптомы:

- быстро нарастающая боль в боковом отделе живота или поясничной области,

типичная иррадиация в паховую область, наружные половые органы,

внутреннюю поверхность бедра;

- напряжение мышц в этих отделах при пальпации;

- гематурия;

- при открытых травмах – запах мочи из раны;

- травматический, геморрагический шок;

- признаки урогематомы (повышение температуры тела, лейкоцитоз,

увеличение количества мочевины в моче);

- перитонит (при внутрибрюшинных повреждениях почек).


I ДП:

- наложение асептической повязки при наличии раны;

- обеспечить покой в положении на здоровом боку или животе с приподнятым головным концом;

- холод на область поврежденной почки;

- транспортировка в ЛПУ.


Лечение:

- при ушибах, гематомах – лечение консервативное - холод на поясничную

область, постельный режим, введение гемостатических препаратов;

- при разрывах почечной паренхимы – хирургическое лечение (ушивание - при небольшом повреждении) или удаление почки с последующим дренированием.

М/с должна измерять АД, пульс, наблюдать за внешним видом

пострадавшего (для выявления признаков нарастания забрюшинной гематомы).

б) травмы мочеточников – встречаются редко, чаще с одной стороны.

Причины: проникающие ранения живота, реже ушибы брюшной стенки и поясничной области, при гинекологических, урологических операциях, при инструментальных исследованиях.

Клиника: дискомфорт, боль на стороне повреждения, подъем температуры неясной этиологии, гематурия.

I ДП: (см. травмы почек)

в) травмы мочевого пузыря – может быть внебрюшинный разрыв (участка мочевого пузыря непокрытого брюшиной), внутрибрюшинный разрыв (покрытый брюшиной).

Причины: падение с высоты, перфорация стенки пузыря фрагментами сломанных костей таза или металлическим катетером, оптическим инструментом при исследованиях, автокатастрофы, сдавления тяжелыми предметами.

Большое значение в момент травмы степень наполнения мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре он становится более уязвим при прямом ударе).

Внутрибрюшинный разрыв (при этом часто повреждается прямая кишка) – в брюшную полость поступает моча, кровь, каловые массы, развивается клиника «острого живота». Осложнение – развитие перитонита.

Внебрюшинный разрыв - сильные рези внизу живота, частые ложные позывы на мочеиспускание, выделяется несколько капель крови, может быть анурия.

Если мочеиспускание сохраняется, то в моче гематурия. В околопузырной клетчатке появляются мочевые затеки, отек промежности, мошонки и половых губ, внутренней поверхности бедер, ягодицы, травматический шок.

I ДП:

- наложить асептическую повязку при наличии раны;

- обеспечить покой в положении «лягушки» (валик под колени) лежа на спине с

приподнятым головным концом;

- холод на низ живота;

- обезболивание (при закрытых травмах обезболивающие препараты не

вводить);

- введение гемостатиков (по назначению врача);

- согреть пострадавшего;

- транспортировка в ЛПУ.


Лечение хирургическое:

- при внебрюшинных разрывах ушивание дефекта стенки мочевого пузыря,

дренирование околопузырной клетчатки и наложение эпицистостомы

(мочевой свищ);

- при внутрибрюшинных разрывах проводится лапаротомия;

- ревизия органов брюшной полости, рана ушивается наглухо;

- в мочевой пузырь вводится постоянный мягкий катетер, фиксируется в

бедру лейкопластырем, другой конец опускается в стерильную, прозрачную, прочную,

плотно закрывающуюся мерную емкость;

- 3 раза в день проводится промывание мочевого пузыря антисептиками.


г) травмы уретры - повреждения мочеиспускательного канала, встречается чаще у мужчин.

Причины: переломы костей таза, при падении с высоты.

Симптомы: боль в промежности, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, выделение капель крови из мочеиспускательного канала, мочевые затеки и гематома, припухлость надлобковой области из-за переполнения мочевого пузыря и гематомы.

I ДП:

- наложение Т-образной повязки на промежность;

- обеспечить покой в позе «лягушки»;

- холод на промежность;

- согреть пострадавшего;

- наложение надлобкового свища (если транспортировка задерживается на 3-4 часа);

- транспортировка в ЛПУ.


Лечение хирургическое

- наложение эпицистостомы, дренирование гематомы и мочевых затеков;

– отсроченная пластика уретры через 2-3 месяца после травмы.


6. Рак мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря встречается преимущественно у мужчин в возрасте 50-70 лет (4%) всех новообразований.

Причины: ведущую роль играет химический фактор, особенно часто встречается рак мочевого пузыря у рабочих предприятий анилиновой промышленности, выпускающих косметику, резиновые изделия, а также у курящих.

Рак может быть папиллярный и инфильтрирующий.

Папиллома – это доброкачественная опухоль, но она может озлокачествляться.

а). Папиллярный рак похож на папиллому, но имеет более короткие и толстые ворсинки, широкую ножку, прорастающую в стенку мочевого пузыря.

б). Инфильтрирующий рак представляет собой язвенную поверхность, покрытую сгустками крови, некротическими массами, с инфильтрированными окружающими стенками, прорастают в стенку мочевого пузыря, тем самым уменьшают объем мочевого пузыря

Следует отметить, что злокачественные опухоли чаще располагаются на дне мочевого пузыря, редко дают метастазы.

Симптомы:

- гематурия (это ведущий симптом), возникает внезапно среди полного

здоровья, прекращается, потом снова появляется;

- боли при мочеиспускании;

- присоединяются явления цистита (частые мочеиспускания, моча мутная, имеет зловонный запах);

- дизурические расстройства (если опухоль располагается около

мочеиспускательного канала);

- в анализе мочи гематурия, пиурия;

- появляются постоянные боли в области таза;

- в крови анемия;

- кахексия появляется сравнительно поздно.


Диагностика: - цистоскопия с гистологическим исследованием, цистография.

Лечение:

- комбинированное (резекция пораженного участка и химиотерапия через

катетер или резекция - с лучевой терапией);

- электрокоагуляция опухоли через цистоскоп (кровоточащей папилломы);

7. Особенности подготовки урологических больных к операции и роль м/с в уходе за послеоперационным больным.

а) предоперационный период - особое внимание уделяется улучшению функции почек. Для этого назначают диету с ограничением белков и соли, вводят средства повышающие диурез (40% раствор глюкозы).

Общий анализ мочи, уровень креатинина в крови, оценка диуреза;

б) послеоперационный период:

- подготовка постели (она должна быть защищена от возможных выделений);

- удлинить все дренажи и прочно зафиксировать, поместить в емкости для сбора мочи. Емкости должны плотно закрываться и иметь отверстие. В емкость наливают 50-100 мл антисептических средств (перманганат калия, фурацилин), дренажи должны обрабатываться (профилактика восходящей инфекции);

- вокруг дренажа может просачиваться моча, поэтому с помощью вакуумного дренирования или шприца отсасывать мочу, менять повязки по мере их промокания, не использовать при перевязках вату;

- при операциях на мошонке накладывается Т-образная повязка или суспензорий;

- м/с должна следить за функционированием дренажей (количество, цвет выделений), делать записи в сестринской истории болезни. Обо всех изменениях сообщать врачу;

- у сидячих пациентов используются мочеприемники (лучше одноразовые) или на шею подвешивается бутылочка для сбора мочи;

- очень важна ранняя активизация пациентов;

- уход за эпистостомой (надлобковым свищем).



Лекция № 10

Тема: Синдром «острого живота».

План:

1.Понятие «острый живот».

2. Причины, вызывающие клинику «острого живота».

3. Основные симптомы при заболевании живота.

4. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи.

5. Методы обследования органов пищеварения.

6. Острый аппендицит: понятие, формы, клиника, неотложная помощь, лечение, уход.

7. Острый холецистит: понятие, формы, клиника, неотложная помощь, лечение.

8. Перитонит: понятие, формы, клиника, неотложная помощь, лечение, уход.

9. Абдоминальные грыжи: причины, виды, строение, клиника, осложнения, лечение, уход.

1.Понятие «острый живот».

«Острый живот» - это симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях или острых заболеваниях органов брюшной полости.

Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины.

2. Причины, вызывающие клинику «острого живота»:

а) травмы (повреждения паренхиматозных органов (печень селезенка);

повреждение полых органов (желудок, кишечник);

б) механическая кишечная непроходимость;

в) прободение полого органа (прободная язва желудка, 12 перстной кишки);

г) воспалительные процессы брюшины (проникновение м/о в брюшную

полость гематогенным и лимфогенным путем) - перитониты;

д) острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа.

3. Основные симптомы при заболевании живота.

- внезапные сильные боли в животе;

- симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и др.);

- симптомы мышечной защиты (напряжение мышц передней

брюшной стенки «доскообразный живот»);

- симптомы интоксикации (рвота, понос, повышение температуры тела,

лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ).

4. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи.

Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи.

Больному нельзя:

- давать еду и питье;

- промывать желудок;

- ставить клизмы;

- применять грелки, давать обезболивающие

5. Методы обследования органов пищеварения.

- анамнез боли (когда возникли, локализация, характер), дизурические расстройства, диспепсические расстройства (рвота, характер стула), температура тела;

- осмотр - положение (вынужденное, адинамия), признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухие кожные покровы и слизистые, снижение тургора кожи), состояние кожных покровов (бледность, желтушность), показатели гемодинамики.

Осмотр живота.

1. Симптом Щеткина-Блюмберга - Медленно надавливают на брюшную стенку, потом резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается (перитонит, о. аппендицит, прободная язва желудка).

2. Симптом Ровзинга - Левой рукой сдавливают сигмовидную кишку, а правой производят толчкообразные надавливания на брюшную стенку левой подвздошной области, при этом усиливается боль в правой подвздошной области (о. аппендицит).

3. Симптом Воскресенского («рубашки») – Левой рукой натягивают рубаху пациента, а кончиками 2-4 пальцев правой руки выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть. При этом боль в правой подвздошной области (о. аппендицит).

4. Симптом Ситковского – В положение больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области (о. аппендицит).

5. Симптом Бартомье – Михельсона – В положении больного на левом боку фиксирую болезненность при пальпации правой подвздошной области (о. аппендицит).

6. Симптом Образцова – Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую ногу. При этом усиливается боль в правой подвздошной области (о. аппендицит).

7. Симптом Ортнера – Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (о. холецистит).

8. Симптом Георгиевского - Мюсси – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (о. холецистит).

9. Симптом Мерфи – При вдохе, когда левая ладонь лежит на реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность (о. холецистит).

10. Симптом Мейо-Робсона – Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (о. панкреатит).

11. Симптом Куленкампфа – При ректальном исследовании фиксируют болезненность тазовой брюшины (о. перитонит).

12. Симптом де Кервина – В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука (гемоперитонеум).

13. Симптом Валя – При осмотре определяется асимметрия живота (ОКН).

14. Симптом Обуховской больницы «зияющий анус» - расширенная ампула прямой кишки (ОКН).

15.Симптом Данца – Правая подвздошная область западает.

- рентгенологические исследования;

- обзорная рентгеноскопия живота (подвижность диафрагмы, скопление свободного газа, уровень жидкости в кишечнике);

- ирригоскопия (при подозрении на кишечную непроходимость);


- УЗИ (желчного пузыря, поджелудочной железы, печени);

- лапароскопия;

- диагностический перитониальный ловаж (при подозрении на перфорацию

полого органа).

Заболевания, имитирующие клинику «о. живота».

- инфаркт миокарда;

- базальная плевропневмония;

- спонтанный пневмоторакс;

- почечная колика;

- капилляротоксикоз (болезнь Щенлейна-Геноха).


6. Острый аппендицит: понятие, формы, клиника, неотложная помощь, лечение, уход.

О. аппендицит – это воспаление червеобразного отростка. Заболевание частое, поражает 5 человек из тысячи. Занимает первое место (89%) среди хирургических заболеваний живота. Половина всех проводимых операций – это аппендэктомия.

У нас в стране ежегодно от аппендицита гибнет 5-6 тысяч человек.

Причины: инфекция, которая попадает в отросток из кишечника или гематогенным и лимфогенным путем.

Предрасполагающие факторы: наличие каловых камней, инородные тела, наличие паразитов (аскаридоз).

Формы аппендицита.

В зависимости от проявления воспалительной реакции различают:

- простой (катаральный) аппендицит - отек червеобразного отростка, точечные кровоизлияния;

- деструктивный:

а) флегмонозный аппендицит – утолщение червеобразного отростка, появление фибринозного налета, в просвете серозно-гнойное содержимое;

б) эмпиема червеобразного отростка – булавовидное утолщение, в просвете гнойное содержимое;

в) гангренозный аппендицит – отросток дряблый, темного цвета, в просвете гнойно-некротическое содержимое;

г) перфоративный аппендицит.

Формы осложненного аппендицита:

- аппендикулярный инфильтрат;

- аппендикулярный абсцесс;

- разлитой гнойный перитонит;

- септический тромбофлебит воротной вены.

Клиника.

  1. Внезапно возникающая боль умеренной силы, но нарастающего и постоянного характера. Сначала боль появляется в подложечной области (симптом Кохера-Волковича). Затем локализуется в правой подвздошной области.

  2. При пальпации - напряжение брюшной стенки больше справа. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Ситковского, Ровзинга и др.

  3. Тошнота, рвота, задержка стула.

  4. Озноб, повышение температуры тела, лейкоцитоз, СОЭ ускорена.

Особенности протекания аппендицита:

- у детей - в начале заболевания общие симптомы преобладают перед местными, клиника заболевания яркая, заболевание протекает тяжелее, быстро нарастает интоксикация. Протекает в два этапа: острое начало, мнимое благополучие, обострение (перитонит).

- у стариков – клиника стертая, общий анализ крови не очень показателен.

Неотложная помощь:

- ничего не давать через рот;

- холод на область живота;

- не обезболивать;

- срочная госпитализация в ЛПУ.

Лечение.

- срочное оперативное вмешательство (аппендэктомия);

- дренирование брюшной полости (при наличии гнойного содержимого в

брюшной полости).

Уход за послеоперационным больным:

- наблюдение за состояние повязки;

- наблюдение за общим состоянием больного;

- борьба с болью;

- питание больного (1-е сутки ничего через рот не давать, смачивать

губы, 2-е сутки – стол №1а или 1б, затем с 3 суток - стол № 1).


7. Острый холецистит: понятие, формы, клиника, неотложная помощь, лечение, уход.

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря. Заболевание встречается часто и занимает второе место после острого аппендицита среди хирургических заболеваний живота. Женщины болеют в 4-5 раз чаще мужчин.

Формы холецистита:

а) по этиологии:

- острый калькулезный холецистит (простой и обтурационный);

- острый безкаменный холецистит (сосудистый, послеоперационный,

ферментативный).


б) по воспалительным проявлениям:

- катаральный;

- флегмонозный;

- гангренозный;

- перфоративный.

Чаще встречается калькулезный холецистит (85-90%).

Причины калькулезного холецистита: является следствием желчно-каменной болезни. Происходит застой желчи, и вследствие этого образуются камни в желчном пузыре или желчных протоках.

Возникновению холецистита способствуют:

- нарушение обмена веществ, связанное с питанием;

- инфицирование желчи (инфекция в пузырь попадает гематогенным путем);

- нарушение сократительной функции пузыря и протоков;

- погрешности в питании (злоупотребление жирной и острой пищей).


Клиника.

- острое начало заболевания;

- появляются внезапные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку и

ключицу, надплечье. Резкие кинжальные боли – при прободении желчного пузыря. Боли носят постоянный характер;

- изжога, отрыжка;

- рвота (часто с примесью желчи), которая не приносит облегчения;

- потеря аппетита и запоры;

- язык сухой, чувство горечи во рту;

- положительные симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи;

- может повышаться температура тела (в зависимости от формы холецистита);

- больной занимает вынужденное положение (на спине или на правом боку);

- в анализе крови – повышенный билирубин, в анализе мочи – желчные пигменты, белок, цилиндры.


Осложнения:

- токсический гепатит (когда камень закрывает общий желчный проток) –

больной желтеет, моча темная, а кал светлый;

- эмпиема желчного пузыря;

- перфорация желчного пузыря;

- образование свищей;

- панкреатит.


Диагностика: УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография, холеграфия,

ФГДС.

Лечение: - лапороскопические операции, при множественных камнях удаляют желчный пузырь (холецистэктомия), с последующим дренированием.

8. Перитонит: понятие, классификация, клиника, неотложная помощь, лечение.

Перитонит – это воспаление брюшины.

Причины:

- ранения брюшной стенки;

- прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;


- хирургические заболевания живота, например острый аппендицит.

Классификация перитонита:

а) по этиологии:

- асептический;

- инфекционный;

б) по виду возбудителя:

- стафилококковый;

- стрептококковый

- вызванный кишечной палочкой;

- вызванный смешанной флорой

в) по причине возникновения:

- травматический;

- послеоперационный;

- гематогенный;

- криптогенный;

г) по распространенности процесса:

-разлитой (диффузный);

- местный (ограниченный или осумкованный).


а) местный перитонит - локальный воспалительный процесс.

Причина: ранение брюшной стенки, прободная язва желудка, острый аппендицит.

Клиника: локальная боль, напряжение мышц брюшной стенки, воспаление дугласова пространства (болезненный акт дефекации, нависание стенки прямой кишки, повышенная температура тела, лейкоцитоз).

б) разлитой перитонит – процесс распространяется по свободной брюшной полости без определенных границ, в процесс вовлекается вся брюшина.

Клиника: в клинике различают три стадии (реактивную, токсическую и терминальную):

Реактивная стадия: (первые двое суток после перфорации), состояние больного средней тяжести, локальная умеренная боль в животе, температура тела 38ºС, тахикардия, соответствует температуре тела, больной занимает вынужденное положение, сознание ясное, язык влажный с коричневатым оттенком, к концу стадии появляется икота, рвота отсутствует, стула и газов нет, передняя брюшная стенка напряжена, положительные симптомы раздражения брюшины, живот умеренно вздут, АД нормальное.

Токсическая стадия: (2-5 суток после перфорации) состояние больного тяжелое, сильная разлитая боль, температура тела 38,5 ºС, пульс 120 уд. в минуту не соответствует температуре, появляется беспокойство, страх, язык сухой, коричневатый, упорная икота, однократная или повторная рвота, живот не участвует в акте дыхания, в моче белок.

Терминальная стадия: (10-15 суток после перфорации) состояние крайне тяжелое, резкая разлитая боль, пульс около 140 в минуту, сознание спутанное, появляется Маска Гиппократа (выражение лица), язык сухой, коричневый с трещинами, рвота частая с резким запахом, АД пониженное, в моче белка более 1%, гематурия, цилиндры на фоне олигурии.

Лечение:

- подготовка к экстренной операции (кровь на группу крови, эвакуация желудочного

содержимого, выведение мочи, премедикация);

- экстренная операция (ревизия брюшной полости, удаление источника перитонита,

промывание теплым раствором натрия хлорида);

- перитониальный диализ;

- больной поступает в реанимационное отделение - ингаляции кислорода, а/б, нистатин, леворин, трансанальное дренирование, аспирация желудочного содержимого, прозерин, в/в 3-5 литров жидкости (5% р-р глюкозы, натрий хлорид, гемодез, полидез), переливание свежецитратной крови, гормонотерапия, сердечные гликозиды, парентеральное питание, маннитол, витаминотерапия.

Уход: профилактика пролежней, гигиенические мероприятия, отсасывание желудочного содержимого, переворачивание пациента (борьба с застойной пневмонией), медицинская сестра должна осуществлять мониторинг.

9. Абдоминальные грыжи: причины, строение, классификация, клиника, осложнение, лечение, уход.

Грыжа – это выпячивание органов, покрытых париетальным листком брюшины, через существующие или приобретенные дефекты брюшной стенки.

Этим заболеванием страдает 2% населения страны. Оно не только ограничивает трудоспособность, но и доставляет больному много неприятных ощущений.

Причины:

- врожденная слабость соединительной ткани;

- недостаточное развитие апоневроза и мышц;

- длительное и частое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запор, подъем

тяжестей), высокое давление действует на «слабые зоны» брюшной стенки (паховый канал,

овальную ямку на бедре, область пупка, апоневроз белой линии живота).

Строение грыжи.

Грыжа состоит: из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого.

Грыжевые ворота – это отверстие (мышечно-апоневротический дефект, естественное анатомическое отверстие) через которое выходит грыжевое содержимое.

Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины. Он состоит из устья, шейки, тела и дна.

Содержимое грыжевого мешка – это петля кишечника, сальник.

Классификация грыж:

  1. По этиологии:

- врожденные;

- приобретенные (травматические, послеоперационные).

II. По локализации:

- паховые (одно и двухсторонние);

- бедренные (одно и двухсторонние);

- белой линии живота;

- пупочные;

- послеоперационные

III. По клиническому течению:

- неосложненные;

- осложненные (невправляемые, ущемленные, поврежденные).


IV. По направлению выпячивания:

- наружные;

- внутренние.


Клиника:

- выпячивание в месте образования грыжи (опухолевидное образование);

- в положении лежа может исчезнуть (вправляемая грыжа), если грыжа не уходит (невправляемая грыжа);

- при кашле увеличивается ее размер (дифференциальная диагностика с опухолью);

- при перкуссии - тимпанический звук (петли кишечника), тупой звук (сальник);

- при внутренней грыже клиника кишечной непроходимости;

- боли при ходьбе, кашле, физической нагрузке.

Ущемленная грыжа.

В 10-30% случаев клиническое течение грыж осложняется ущемлением. При этом спазм грыжевых ворот вызывает ущемление грыжевого содержимого. Кровообращение петли кишки нарушается, и через несколько часов наступает некроз, образуется экссудат, кожа вокруг краснеет, становится плотной отечной.

Причины: резкое повышение внутрибрюшного давления, переполнение калом кишки, находящейся в грыжевом мешке.

Клиника: сильные боли в области грыжи, явления острой кишечной непроходимости. Исчезает кашлевой толчок, нарастает интоксикация, многократная рвота, травматический шок, развивается перитонит. Ущемление может привести к летальному исходу.


I.ДП:

- грыжу не вправлять;

- не применять спазмолитики (может произойти неправильное

самовправление);

- не чего не давать через рот;

- холод;

- срочная госпитализация.


Лечение ущемленной грыжи: срочное оперативное вмешательство (рассечение грыжевых ворот, освобождение ущемленной кишки, в зависимости ее состояния – решается вопрос о резекции).

При неосложненной грыже плановая операция (вправление внутренностей в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, наложение лигатуры на шейку грыжи, пластическое закрытие грыжевых ворот).

Консервативное лечение: ношение бандажа.

Уход после операции.

- наблюдение за внешним видом больного (важно не пропустить признаки пареза кишечника – метеоризм, отсутствие газов, осмотр первой порции мочи);

- вставать можно с 3 дня, швы снимают на 7-8 сутки, выписка на 14 день;

- особый режим питания;

- избегать в первые дни кашля, смеха, ходьбы (увеличивает напряжения мышц).

В будущем избегать поднятия тяжестей, так как грыжи могут рецидивировать. Медицинская сестра должна информировать пациента о факторах риска (излишний вес, хронические заболевания) и советовать избегать всех состояний повышающих внутрибрюшное давления (запоров, кашля, нарушения мочеиспускания и др.).


Лекция № 11

Тема: Синдром «острого живота».

План:

I. Хирургические осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

  1. Прободение: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение.

  2. Кровотечение: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение.

  3. Пенетрация: клиника, лечение, лечение.

  4. Стеноз привратника: клиника, диагностика, лечение, I МП,

лечение.

5. Малигнизация (озлокачествление).

II. Рак желудка: клиника, диагностика, лечение, лечение,

послеоперационный уход.

III. Острая кишечная непроходимость: понятие, классификация, клиника,

диагностика, I МП, лечение, особенности послеоперационного ухода.

IV. Рак пищевода, толстого кишечника.


I. Хирургические осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Осложнения язвенной болезни желудка связаны с нарушением целостности стенки желудка или возникновением других заболеваний.

1. Прободение: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение.

Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (10:1), в возрасте 20-40 лет. В 90-95% эти язвы находятся на передней стенке желудка.

Прободение (перфорация) – разрушается слизистый, подслизистый слой и мышечный слой, в центре язвы образуется круглое отверстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость. Это приводит к развитию перитонита.

Причины:

- обильный прием пищи;

- значительная физическая нагрузка;

- промывание желудка.

Клиника:

- сильная «кинжальная» боль в эпигастральной области (травматический шок);

- кожные покровы бледные, липкий холодный пот;

- больной принимает вынужденное положение (сгибается);

- симптомы развивающегося перитонита (живот втянут, напряжение брюшных мышц,

положительные симптомы раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина-

Блюмберга);

- лицо Гиппократа, язык сухой, обложен;

- пульс сначала редкий, затем частый (симптом Бергмана).


В клиническом течении выделяют 3 периода:

- период внезапных болей и шока (первые 6 часов);

- период мнимого благополучия (7-12 часов);

- период прогрессирующего перитонита (после 12 часов).


Во втором периоде уменьшаются боли, больному становится легче, и он отказывается от операции. Но врач и медицинская сестра должны помнить о том, что благополучие мнимое и убедить больного в необходимости проведения операции.

Диагностика:

- при перкуссии живота печеночная тупость не определяется;

- рентгеноскопия – «серп» воздуха под диафрагмой.

I МП:

- не вводить наркотические анальгетики;

- ввести сердечно-сосудистые средства (кофеин, кордиамин, камфару);

- пузырь со льдом на живот;

- через рот ничего не давать;

- транспортировка в ЛПУ на носилках.


Лечение:

- подготовка к экстренной операции (анализ крови, бритье операционного поля,

выведение мочи, премедикация);

- удаление желудочного содержимого из брюшной полости, санация

брюшной полости, введение антибиотиков;

- рану наглухо ушивают.


2. Кровотечение: клиника, лечение, I МП, лечение.

Язвы вызывают разрушение сосудов, в результате возникает обильное кровотечение.


Клиника:

- симптомы острой кровопотери с развитием коллапса (кожные покровы бледные, пульс

частый, слабого наполнения), величина кровопотери определяется по показателям

гемодинамики (частота пульса, АД, анализу крови);

- рвота (однократная или многократная), может быть по типу «кофейной гущи» или алой

кровью (в зависимости от интенсивности кровотечения);

- кровь поступает в двенадцатиперстную кишку и появляется дегтеобразный стул (милена);

- силивается перистальтика;

- развивается обезвоживание, боли при этом уменьшаются или совсем исчезают.


I МП:

- уложить больного в горизонтальное положение;

- холод на эпигастральную область;

- доставка в ЛПУ.


Лечение начинают с консервативных мероприятий:

- полный покой, холод на живот;

- введение наркотических анальгетиков;

- введение в/в 10% раствора хлористого кальция и 5% эпсилон-аминокапроновой

кислоты,

- внутримышечно викасол, дробное переливание крови, полноценная диета.

При отсутствии эффекта оперативное лечение (резекция желудка).

3. Пенетрация: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение.

Пенетрация – это прорастание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в соседние органы и ткани.

Стадии прорастания:

а) внутристеночная пенетрация - прорастание язвы через все стенки органа;

б) стадия фиброзного сращения с подлежащим органом;

в) стадия завершенной пенетрации – проникновение в соседние органы.

Клиника: зависит от стадии пенетрации и от того, в какой орган проникает язва. Боли становятся постоянными, не смотря на лечение.

Так, язва желудка прорастает в малый сальник, поджелудочную железу, печень. Язва двенадцатиперстной кишки прорастает в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Лечение хирургическое. Профилактика – лечение язвы.

4.Стеноз привратника: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение.

Стенозирующая язва находится в пилорическом отделе желудка, она при рубцевании сужает его и затрудняет эвакуацию пищи, поэтому пища длительно задерживается в желудке, это приводит к растяжению желудка.



Стеноз привратника протекает в две стадии:

а) стадия компенсации – гипертрофия стенки желудка, вследствие усиленной работы желудка.

б) стадия декомпенсации – атония, растяжение стенки, снижается перистальтика, нарушается электоролитно-водный баланс, белковый обмен.

Клиника.

а) стадия компенсации:

- заболевание развивается постепенно;

- появляется ощущение тяжести в желудке после еды;

- через несколько часов после приема пищи возникает рвота

не переваренной ранее съеденной пищей;

- отрыжка тухлым.


б) стадия декомпенсации:

- постоянная рвота приводит к потере массы тела и обезвоживанию;

- желудочная тетания (судорожное сведение кисти, общие судороги);

- верхняя половина живота выбухает;

- наблюдается видимая перистальтика желудка, шум плеска натощак;

- в крови сгущение, пониженное содержание хлоридов, повышена мочевина;

- на рентгеновском снимке растяжение желудка, остатки бария в желудке через 28 часов.


Лечение:

- оперативное лечение (резекция ¾ желудка);

- введение 5% раствора глюкозы, 0,9% натрия хлорида, аминокислот;

- переливание крови;

- в тяжелых случаях наложение гастроэнтероанастамоза;

- промывание желудка в течение 1-2 недели по вечерам.


  1. Рак желудка: клиника, диагностика, лечение, лечение,

послеоперационный уход.

Рак желудка является серьезным онкологическим заболеванием, угрожающим жизни больного.

Причины:

- хронический гастрит;

- доброкачественные опухоли желудка;

- хронические язвы желудка (перерождение язвы в рак называется малигнизация).


Особенно часто перерождаются каллезные язвы. Наиболее часто раковый процесс локализуется в привратниковой части желудка и области малой кривизны, реже в кардиальном отделе желудка и очень редко поражает большую кривизну желудка.

Клиника: зависит от расположения опухоли и ее роста. Специфических симптомов рака желудка нет.

Необходимо обращать внимание на «синдром малых признаков», так как они имеют большое значение в постановке диагноза на ранних стадиях. К ним относятся: потеря аппетита, повышенная раздражительность, повышенное чувство дискомфорта, похудание.

1.Общие симптомы: недомогание, быстрая утомляемость, адинамия, утрата интереса к труду, жизни, извращение вкуса, боли после еды.

2. Местные симптомы:

- при раке в антральном отделе желудка - чувство тяжести после приема пищи, урчание в

животе;

- при раке кардиального отдела желудка – нарушение глотания, рвота, отрыжка;

- неприятный запах изо рта;

- профузные желудочные кровотечения;

- при раке тела желудка симптомы появляются поздно, опухоль прорастает в головку

поджелудочной железы или печеночно-двенадцатиперстную связку (желтуха);

- асцит (сдавление опухолью воротной вены);

- метастазы распространяются по брюшине (асцит);

- метастазы в спинной мозг (парезы, параличи);

- в кале скрытая кровь;

- анемия, повышенная СОЭ, лейкопения.

Диагностика:

а) на рентгенологическом снимке:

- расширение пищевода (при раке в кардиальном отделе),

- расширение желудка (при раке в пилорическом отделе);

- так же отмечается дефект наполнения желудка.


б) фиброгастроскопия с прицельной биопсией.

Клиника:

- оперативное лечение - единственный метод;

- в/в вливание натрия хлорида, 5% раствора глюкозы с инсулином, аминокислот, белковых

препаратов, переливание крови (до 3 литров);

- во время операции удаляется большой сальник и лимфатические узлы;

- проводится радикальная операция, если нет прорастания в другие органы

или паллиативная, если есть прорастание (наложение гастроэнтероанастамоза);

- при неоперабельных опухолях кардиального отдела желудка накладывается гастростома.


Особенности ухода в послеоперационном периоде:

- поить на вторые сутки;

- с 3 суток можно кормить 1а стол;

- 5-6 сутки 1 стол;

- переливание крови;

- антибиотикотерапия;

- швы снимаются на 10-е сутки;

- введение сердечно- сосудистых препаратов;

- рациональное обезболивание.

III. Острая кишечная непроходимость.

Понятие кишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость – это нарушение или полное прекращение продвижения кишечного содержимого по кишечнику.

При ОКН:

- нарушается всасывание в кишечнике, в результате происходит обезвоживание организма;

- токсические вещества не выводятся, а всасываются в кровь, в результате чего нарастает интоксикация организма.

Классификация острой кишечной непроходимости.

ОКН

hello_html_m5dbba625.gifhello_html_61fe8b0.gif


динамическая механическая

hello_html_c7ad071.gif(нарушение двигательной функции)

hello_html_6ed331d6.gifhello_html_m2a1912ca.gifhello_html_m59b79e52.gif



паралитическую спастическая странгуляционная обтурационная


Механическая:

-обтурационная (наиболее легкая) - просвет кишки закрывается опухолью, каловыми или желчными камнями, аскаридами;

-странгуляционная (наиболее опасная, так происходит нарушение кровообращения в петле кишечника, плюс нарушается проходимость) – при ущемленных грыжах, завороте кишечника, спаечной болезни.

Инвагинация (промежуточная форма) - внедрение одного участка кишки в другую, при этом некротизируется тот участок, который внедряется.

Динамическая:

а) паралитическая - вызвана отсутствием перистальтики кишечника (травмы живота, перитонит, аппендицит, панкреатит, почечная колика и др.);

б) спастическая – редкая форма, происходит из-за раздражения слизистой кишечника (прием питуитрина, церукала, у невропатических личностей).

Клиника.

1.Спастическая форма - приступообразные боли в животе на фоне усиливающейся перистальтики.

2.Паралитическая форма - значительное вздутие живота, отсутствие перистальтики, задержка стула, газов, метеоризм, рвота, симптомы интоксикации.

3.Странгуляционная форма - сильнейшие коликообразные боли в животе, неукротимая рвота, асимметрия живота, симптом падающей капли, расширение ампулы прямой кишки, АД снижается, состояние тяжелое, холодный пот, акроцианоз, глаза западают, голос теряет звучность, разлитой перитонит.

4. Обтурационная форма – развивается постепенно (постепенная закупорка просвета кишки), обильная рвота с каловым запахом, чередование запора с профузным поносом, нарастает интоксикация.

5. Инвагинация – клиническая картина развивается быстро, рвота, боли в животе, пальпируется цилиндрическое образование, правая подвздошная область западает, в кале кровь, чаще у детей.

Диагностика.

- анамнез (травмы, операции);

- обзорная рентгеноскопия - участки жидкости в петлях кишечника с горизонтальным уровнем (чаши Клойбера).

Лечение.

а) динамическая непроходимость – устранение причины, вызвавшей непроходимость, нормализовать работу гладкой мускулатуры (паранефральная блокада).

б) паралитическая непроходимость – 10% раствор натрия хлорида в/в, п/к

1 мл прозерина или питуитрина, гипертоническая клизма (20-30 мл).

в) обтурационная непроходимость – зондирование и промывание желудка, паранефральная новокаиновая блокада, спазмолитики (атропин, но-шпа), гормоны (преднизолон, гидрокортизон), инфузионная терапия (до2-3 литров), противошоковые мероприятия.

Все мероприятия проводят не более 2 часов, если нет эффекта – оперативное лечение (при странгуляционной непроходимости операция делается немедленно).

Особенности послеоперационного ухода:

- обезболивание;

- введение антигистаминных препаратов;

- стимуляторы перистальтики (1мл дикаина, через 1 час 400мл 5% раствор глюкозы в/в с 30

мл 10% хлористого калия, через 1час – прозерин в 10 мл физиологического раствора,

через 1час 1мл питуитрина или электростимуляция моторики;

- инфузионная терапия;

- тонким зондом необходимо убрать желудочное содержимое;

- питание 1-2 дни парентеральное, с 3-го дня через рот.


IV. Рак пищевода, толстого кишечника.

а) рак пищевода – чаще нижней трети пищевода, метастазирует в околощитовидные, трахеальные, бронхиальные узлы, легкие, печень. Чаще рак пищевода бывает у мужчин.

Клиника: затруднение прохождения пищи сначала твердой, затем и жидкой.

В клинике отмечается слюнотечение, больные худеют.

Диагностика: рентгенологическое исследование (введение контрастного вещества – сужение пищевода, контуры имеют зазубренные края, биопсия).

Лечение: радикальная операция (замена пищевода тонкой или толстой кишкой), неоперабельные опухоли – накладывается свищ на стенку желудка (гастростома).

б) рак толстого кишечника - может быть рак правой половины толстого кишечника и рак левой половины толстого кишечника.

- при раке правой половины - отмечается экзофидный рост опухоли, поэтому непроходимость не развивается, опухоль может изъязвляться;

- при раке левой половины – рост опухоли эндофидный, поэтому развивается кишечная непроходимость, каловые массы сначала твердые затем появляется зловонный запах.

Клиника:


- недомогание, слабость;

- боли в животе или поясничной области;

- выделение слизи, крови с калом;

- пальпируется опухоль (при раке ободочной кишки);

- чувство постороннего предмета (при раке прямой кишки).


Диагностика: пальцевое исследование, ректороманоскопия, колоноскопия, рентгенологические исследования.

Лечение: хирургическое.


Лекция № 12

Тема: «Сестринская помощь при повреждениях и заболеваниях прямой кишки».

План:

  1. Анатомо-физиологические особенности прямой кишки.

  2. Методы обследования прямой кишки, основные симптомы при заболеваниях и повреждениях прямой кишки.

  3. Повреждения прямой кишки: виды, клиника, неотложная помощь, принципы лечения.

  4. Воспалительные заболевания прямой кишки: проктит, парапроктит.

  5. Геморрой: причины, клиника, осложнения, лечение и уход.

  6. Трещины сфинктера прямой кишки: причины, клиника, лечение.

  7. Выпадение прямой кишки: причины, клиника, осложнения, лечение и уход.

  8. Рак прямой кишки: клиника, лечение, уход.

  9. Особенности подготовки больных к операции на прямой кишке и послеоперационный уход.


  1. Анатомо-физиологические особенности прямой кишки.

Прямая кишка является дистальным отделом толстого кишечника и служит для скопление каловых масс. Ее длина 13-16 см, а диаметр 5-9 см.

Прямая кишка имеет два изгиба. Прямая кишка имеет надампулярный отдел, ампулярный отдел и анальный канал, который имеет внутренний и наружный сфинктеры.

Сильноразвитый подслизистый слой позволяет выпадать слизистой оболочке.

2.Методы обследования прямой кишки, основные симптомы при заболеваниях и повреждениях прямой кишки.

- осмотр в положении на корточках (коленно-локтевое положение)

выпадение прямой кишки, наружные геморроидальные узлы;

- пальцевое исследование (в положении на боку, ноги приведены к животу, указательный палец смазывается вазелином и осторожно вводится в просвет прямой кишки) определяется тонус сфинктера, патологические образования, болезненные точки;

- аноскопия (осмотр ректальным зеркалом);

- ректоскопия (с помощью ректоскопа);

- ректороманоскопия (осмотр на 25-30 см – прямая кишка и часть

сигмовидной);

- ирригоскопия;

- колонофиброскопия (осмотр).

Основные симптомы при заболеваниях и повреждения прямой кишки:

- боль;

- нарушение акта дефекации;

- изменение формы каловых масс;

- примеси в каловых массах слизи, крови;

- тенезмы (ложные позывы на акт дефекации).


  1. Повреждения прямой кишки: виды, клиника, неотложная помощь, принципы лечения.

Причины:

- поднятие тяжестей;

- хронические запоры;

- роды, осложненные разрывом промежности;

- падение на выступающий предмет;

- повреждение костными отломками при переломах тазовых костей;

- нарушение техники выполнения ректоскопии, аноскопии, постановки

клизм;

- огнестрельные ранения;

- насильственные действия.


Особенность травм прямой кишки: частое инфицирование раны, сочетание этой травмы с травмами расположенных рядом тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клиника:

а) при разрыве – боли в животе (пневмоперитонеум), живот вздут, затруднение дыхания из-за того, что воздух мешает движению диафрагмы.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость – симптомы перитонита.

Кровотечение в брюшную полость, развивается шок. Состояние пострадавшего быстро ухудшается.

Может развиваться острая хирургическая инфекция: флегмоны, сепсис, анаэробная инфекция.

б) инородные тела – чувство полноты, распирания, тенезмы (ложные позывы на акт дефекации).

Неотложная помощь:

- уложить на бок, ноги привести к животу;

- на анус стерильную салфетку, холод;

- не обезболивать;

- не вводить слабительное (при инородных телах);

- срочная госпитализация.


Лечение:

- оперативное лечение (на операционном столе прямую кишку хорошо отмывают

раствором антисептика, обработка раны, наложение швов, в брюшной полости оставляют

дренаж;

- противовоспалительная терапия;

- уход за стомой;

- борьба с интоксикацией;

- организация правильного питания.


  1. Воспалительные заболевания прямой кишки: проктит, парапроктит.

Проктит - воспаление слизистой оболочки прямой кишки.

Клиника:

- боли в прямой кишке;

- чувство тяжести, напряжения;

- иррадиация боли в мочевой пузырь, половые органы, область ягодиц;

- тенезмы;

- частый стул со слизью и кровью;

- аппетит снижен;

- слабость;

- повышение температуры тела;

- спазм сфинктера, а потом зияние.


Может быть флегмонозная форма: крайне тяжелое состояние, выражены симптомы интоксикации.

Лечение:

- постельный режим;

- диета (исключить острые, жирные продукты, натуральное молоко);

- введение сульфаниламидных препаратов 3-4 раза в день;

- микроклизмы с ромашкой, рыбьим жиром, энтеросептолом (6 таблеток на стакан воды);

- свечи с левомицетином, красавкой.


Парапроктит – гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Чаще страдают мужчины (21-50 лет).

Причины: инфекция попадает из воспаленной слизистой кишки при проктитах, через трещины заднего прохода.

Заболевание вызывается смешанной инфекцией (преобладает кишечная палочка и кокковая флора).

Предрасполагающие факторы: запоры, понос (трещины, мацерация).

Формы парапроктита: (в зависимости от локализации)

- подкожный;

- подслизистый;

- седалищно- прямокишечный (ишиоректальный);

- тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);

- позадипрямокишечный (ретроректальный).


а) подкожный парапроктит – встречается часто. Сильные боли в области заднего прохода, которые усиливаются при акте дефекации и ходьбе. Гиперемия кожи, припухлость около края заднего прохода, позже появляется флюктуация. Общее состояние удовлетворительное, немного повышается температура тела.

б) подслизистый парапроктит – боли незначительные, общее состояние нарушается не сильно, инфильтрат выступает в просвет прямой кишки.

б) седалищно-прямокишечный парапроктит – чувство тяжести и боли в глубине ягодиц, боль носит тупой, пульсирующий характер и усиливается при дефекации.

Общее состояние больного ухудшается, температура тела 38-39ºС, появляется озноб. Возможна задержка стула и мочеиспускания.

При пальцевом ректальном исследовании выявляется болезненность. Гнойник может располагаться с одной стороны прямой кишки или подковообразно. Гнойник чаще прорывается наружу через кожу ягодицы, реже в просвет кишки.

в) тазово-прямокишечный парапроктит – самая тяжелая по течению и диагностике форма.

Боли и чувство тяжести в области таза, при дефекации боли усиливаются. Боли иррадиируют в мочевой пузырь (дифференциальная диагностика с циститом).

При локализации гнойника справа заболевание похоже на о. аппендицит (повышается температура тела, озноб).

Местные симптомы воспаления бывают редко. При ректальном исследовании на боковой ее поверхности обнаруживается болезненное уплотнение. Гнойник вскрывается в мочевой пузырь, матку, в брюшную полость.

г) позадипрямокишечный парапроктит – боль в области крестца, чувство тяжести в прямой кишке. Общие симптомы воспаления. При пальцевом исследовании обнаруживается болезненный инфильтрат на задней стенке прямой кишки.

Лечение:

- антибактериальная терапия;

- теплые сидячие ванночки с перманганатом калия;

- вскрытие гнойника с последующим дренированием;

- после операции дается настойка опия, чтобы снизить перистальтику

кишечника;

- бесшлаковая диета;

- дезинтоксикационная терапия.


  1. Геморрой: причины, клиника, осложнения, лечение и уход.

Геморрой – это варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки с определенной клинической картиной (или другое определение, геморрой – это разрастание кавернозных тел).

Причины:

- врожденная недостаточность сосудов и соединительной ткани;

- механическая теория (хронические запоры, затрудненная дефекация);

- постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности,

заболевания кишечника и др.);

- сидячая работа;

- длительное пребывание на ногах;

- тяжелая работа (поднятие тяжестей).


Осложнения:

- тромбофлебит;

- кровотечение;

- ущемление варикозного узла.


Различают:

- наружный геморрой (узлы видны при визуальном осмотре, они представляют собой

клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям);

- внутренний геморрой (диагноз ставится по ректальному пальцевому осмотру, аноскопии,

ректоскопии).


Клиника.

Различают 3 степени заболевания.

1 степень- жжение в области ануса, усиливающееся при дефекации, после приема острой пищи, алкоголя, после физической нагрузки.

При осмотре одиночные узлы, при пальпации они мягкие.

2 степень – боли, усиливающиеся при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения

При осмотре - область ануса отечна и гиперемирована, уплотненная, болезненная. Видны несколько увеличенных узлов, которые могут воспаляться, и изъязвляться (мелкоточечные язвочки).

3 степень – больного мучают сильные распирающие боли, мешающие ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание.

У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре – отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Из выпавших узлов образуется «розетка». Зуд, воспаление кожи вокруг ануса.

Лечение:

- постельный режим;

- ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином

и др.;

- восходящий душ и сидячие ванночки с перманганатом калия (28-30ºС, 15 мин, 3-4 раза в

сутки);

- охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом;

- местно масло расторопши (салфетки, смоченные маслом, прикладывают к

узлам);

- гемостатическая терапия (при кровотечениях) местно свечи с тромбином, тампоны с

гемостатической губкой, марлевые тампоны с 10% хлористым кальцием;

- оперативное лечение (после ликвидации воспаления).

- во время операции иссекаются геморроидальные узлы, накладываются

швы;

- в прямую кишку на сутки вводится марлевый тампон с мазью

Вишневского;

- на 2-3 дня после операции исключить все продукты, содержащие грубую клетчатку, на 3

день дается слабительное.


Уход:

- после каждого акта дефекации восходящий душ или сидячая ванночка;

- главное соблюдение диеты 9для нормализации функции кишечника);

- при выписке м/с должна дать советы пациенту по питанию.


  1. Трещины сфинктера прямой кишки: причины, клиника, лечение.

Заболевание чаще встречается у женщин среднего возраста. Трещины располагаются в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса.

Причины:

- хронические запоры;

- геморрой;

- физическое напряжение;

- ректальное инструментальное исследование;

- механическая травма;

- инфекционное заболевание.


Клиника.

По клиническому течению различают: острые и хронические трещины. Боль – это ведущий симптом, возникает или в момент дефекации или через какое-то время после нее, длится долго или проходит быстро. По характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей.

Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями.

Лечение:

а) консервативное лечение

- ликвидация запоров - касторовое, парафиновое масло, оливковое масло, фитотерапия,

тисассен, бисакодил и др. слабительные;

- гигиенические ванночки, восходящие души, местная анестезия.


б) оперативное лечение

- перерастяжение под местной анестезией – разрывы быстро заживают;

- иссечение трещин, наложение швов.


  1. Выпадение прямой кишки: причины, клиника, осложнения, лечение и уход.

Выпадение прямой кишки – выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода (опущение ее стенки).

Причины:

- повышение внутрибрюшного давления (запоры, понос, тяжелый физический труд, кашель

и др.);

- слабость мышц тазового дна (предрасполагающие факторы).


Выпадение прямой кишки часто встречается у детей.

Клиника:

1 степень – выпадает только во время дефекации, происходит самовправление;

2 степень – выпадение при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется;

3 степень – выпадает при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении.


В зависимости от степени выраженности:

- выпадение только слизистой оболочки заднего прохода;

- выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки;

- выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода;

- выпадение заднего прохода и прямой кишки.

Клиника развивается постепенно, сначала недержание газов, потом жидкого стула, а потом и твердых каловых масс. Отмечается воспаление, кровоточивость стенки кишки, ущемление.

Лечение: устранение запоров, поноса, кашля (у детей).

у взрослых – хирургическое лечение.

  1. Рак прямой кишки: клиника, лечение, уход.

Рак прямой кишки составляет 80% от опухолей толстого кишечника, чаще страдают мужчины.

Причины: сигмоидиты, проктиты, полипы прямой кишки.

Метастазирование лимфогенным путем в параоартальные лимфоузлы, паховые лимфоузлы малого таза.

Метастазирование гематогенным путем в печень, легкие, матку, мочевой пузырь.

Клиника (4 степени):

1 степень – опухолевидные узлы небольшие, без метастазов.

2 степень – опухоль занимает более полуокружности просвета прямой кишки, прорастает кишечную стенку.

3 степень – опухоль циркулярно суживает просвет кишки, метастазирует в регионарные лимфоузлы.

4 степень – опухоль прорастает в соседние ткани, дает отдаленные метастазы.

При этом отмечается небольшое кровотечение, появляется слизь, гной. Появляются боли, характерной особенностью рака прямой кишки являются ранние боли.

Отмечаются тенезмы, поносы, чередующиеся с запорами, отсутствует чувство полного опорожнения, происходят изменения формы каловых масс.

Диагностика:

- пальцевое исследование;

- ректороманоскопия, с прицельной биопсией;

- ирригоскопия.


Лечение:

- биопсия полипа прямой кишки при подозрении на рак;

- оперативное удаление полипа;

- резекция или экстирпация прямой кишки с наложением колостомы;

- паллиативное вмешательство: анастомоз;

- лучевая терапия;

- химиотерапия.


  1. Особенности подготовки больных к операции на прямой кишке и послеоперационный уход.

Особенности подготовки к операции:

- за 2-5 дня до операции назначается бесшлаковая диета;

- за 5 дней до операции - курс левомицетина;

- за сутки до операции дается слабительное и накануне ставится очистительная клизма до чистых вод;

- утром, в день операции – очистительная клизма, ставится газоотводная трубка, и подмывают больного.



Особенности послеоперационного периода:

- бесшлаковая диета (стул должен отсутствовать 3 дня);

- в прямую кишку вставляется трубка, обернутая салфеткой смоченной

мазью Вишневского;

- постель должна быть защищена от попадания крови и мази;

- после акта дефекации назначают сидячие ванночки с перманганатом калия

и последующей перевязкой.


Особенности ухода за каловым свищем:

- уход за кожей вокруг калового свища (частое перевязывание);

- повязку надо накладывать так, чтобы она не сползала при движении

больного;

- на выступающую часть слизистой кишки надо наложить салфетку,

смоченную вазелиновым маслом, покрыть другой салфеткой с ватой, затем

укрепить бинтами или специальными бандажами. Кожу вокруг свища

смазывать пастой Лассара или другой индифферентной мазью.




























Использованная литература:

  1. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. /Хирургия с основами реаниматологии. Общая хирургия: Учебное пособие. – СПб., «Паритет», 2003.-576с.

  2. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. /Хирургия с основами реаниматологии. Частная хирургия: Учебное пособие. – СПб., «Паритет», 2002.-352с.

  3. Муратов С.Н. /Хирургические болезни с уходом за больными. – 2-е изд.

М.: Медицина, 1981. 336 с., ил.

4. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. / Хирургия: Учебник. – М.: Медицина,

1990.- 624 с.: ил.

5. Стручков В.И. Общая хирургия: Учебник – 5-е изд. М.: Медицина, 1983,

592 с., ил.

6. Богоявленский В. Ф. Диагностика и доврачебная помощь при

неотложных состояниях. СПб., 1995.
















































































































105






57 вебинаров для учителей на разные темы
ПЕРЕЙТИ к бесплатному просмотру
(заказ свидетельства о просмотре - только до 11 декабря)


Автор
Дата добавления 20.11.2015
Раздел Другое
Подраздел Конспекты
Просмотров2948
Номер материала ДВ-175281
Получить свидетельство о публикации
Похожие материалы

Включите уведомления прямо сейчас и мы сразу сообщим Вам о важных новостях. Не волнуйтесь, мы будем отправлять только самое главное.
Специальное предложение
Вверх