Лекция
Сестринский
процесс при синдроме нарушения кровообращения
Расстройство
кровообращения в пределах целого организма имеют в своей основе
Функциональные
изменения всех органов и систем и, прежде всего, конечно изменение сердца.
Расстройства кровообращения подразделяют на 6
главных вариантов:
гиперемия или полнокровие;
кровотечение или геморрагия; тромбоз; эмболия; ишемия или местное малокровие;
инфаркт.
ГИПЕРЕМИЯ:
артериальная гиперемия не столь важна. Венозная гиперемия выражается в
повышенном кровенаполнении ткани, имеет место затрудненный отток крови, в то
время, как артериальный приток не изменен, или несколько уменьшен. Венозная
гиперемия бывает местной и общей. Но значительно важнее для практики – общая
венозная гиперемия.
Местный
венозный застой : обычно связан с закупоркой или пережатием какой-либо
магистральной вены.
Общая
венозная гиперемия бывает трех главных видов – это застой малого круга
кровообращения и застой большого круга кровообращения, застой воротной вены.
Причины застоя
в малом кругу: левожелудочковая недостаточность, митральный порок, аортальный
порок, сдавление опухолью средостения легочных вен –
наиболее редкая причина.
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ.
При остром
венозном застое малого круга /развивается от нескольких минут до нескольких
часов/ возникает отек легких.
ЗАСТОЙ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
ПРИЧИНЫ: уже
имеющийся застой малого круга кровообращения; диффузные склеротические
изменения в легких; редкая причина – правожелудочковая недостаточность;
сдавление опухолью стволов полых вен.
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ.
При быстро
развивающемся застое развивается отек – при гиперемии большого круга – отек
кожи и мягких тканей, что называется анасарка. Конечности обычно при этом
увеличиваются, изменяются очертания тканей, при надавливании остаются ямки,
которые не расправляются, виден венозный рисунок.
ЗАСТОЙ В СИСТЕМЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ.
Его причина
связана только с печенью – диффузные склеротические изменения – цирроз, реже
застойная индурация приводят к тому, что в печеночных дольках капилляры
пережимаются соединительной тканью. ТРОМБОЗ это процесс прижизненного
свертывания крови в просвет сосуда или в полостях сердца. Другими словами это
необратимая денатурация белков и форменных элементов крови.
Причины: изменения сосудистой стенки при
воспалении, атеросклерозе, ангионевротических спазмах, при гипертонической
болезни; изменения скорости и направления кровотока; ряд причин, связанных с
изменением химического состава крови.
Механизм тромбообразования состоит из 4-х стадий:
1.
фаза агглютинации тромбоцитов
2.
коагуляция фибриногена, образование фибрина
3.
агглютинация эритроцитов
4.
преципитация – осаждение на сгусток всех основных белков плазмы.
В зависимости от места и условий
образования тромбы бывают: а/ белые /тромбоциты, фибрин, лейкоциты/
б/ красные /тромбоциты, фибрин, эритроциты/
образуются в условиях
медленного кровотока, чаще в венах.
в/ смешанные: место прикрепления называется
головкой, тело
свободно располагается в просвете сосуда.
г/ гиалиновые тромбы – самый редкий вариант: состоят из
разрушенных эритроцитов, тромбоцитов, белкового преципитата. Белковый
преципитат и создает сходство с хрящом.
По
отношению к просвету сосуда различают тромбы: а/ закупоривающие – просвет
закрыт массой тромба, б/ пристеночные, в/ в камерах сердца и аневризмах
бывают шаровидные тромбы.
Исходы: самый частый
– организация – прорастание соединительной тканью; петрификация – отложение
извести; вторичное размягчение / за счет попадания микробов или за счет
собственных ферментов, высвободившихся при повреждении/.
ЭМБОЛИЯ - это
перенос кровотоком частиц, которые в норме в нем не встречаются.
Существуют три
главных направления движения эмболов по кругам кровообращения:
- из
левого сердца в артериальную систему
-
из вен большого круга через правое сердце в легочный ствол - по
воротной вене.
Различают 7 видов эмболий:
1.
Тромбоэмболия – причина – размягчение и отрыв от места
прикрепления.
2.
Тканевая или клеточная эмболия / чаще при злокачественных
опухолях, когда они прорастают в кровяное русло, отрываются от опухоли и
циркулируют с током крови/
3.
Микробная эмболия – возникает при гнойном воспалении
4.
Жировая эмболия – возникает при переломах трубчатых костей с
размозжением
5
. Воздушная эмболия – бывает при ранении крупных сосудов.
6
Газовая эмболия – при кессоновой болезни.
7
Эмболия инородными телами – движение пуль, осколков против
кровотока под влиянием силы тяжести /ретроградно/ или по кровотоку.
ИНФАРКТ –
это некроз, возникающий из-за прекращения кровоснабжения
ткани.
НЕКРОЗ.
Некроз – омертвение тканей, части или всего органа
живого организма.
ПРИЧИНЫ:
1/
Непосредственная гибель клеток в следствие травмы или поражения:
а/ действие высоких и низких температур /ожоги и отморожения/ б/
действие электрического тока в/ действие кислот и щелочей
г/ действие микробных токсинов /газовая инфекция/ 2/ Нейрососудистые
заболевания: а/ нарушение сердечной деятельности б/ длительный спазм
в/ сдавление сосуда г/ травмы и эмболы.
НЕКРОЗ ЗАВИСИТ
от:
1
– характера пораженной ткани
2
– локализации патологического процесса /нижняя конечность/
3
- наличия анастомозов в сосудистой сети / развитие коллатералей/
4
- патологических изменений артерий /склероз, фиброзное
перерождение стенки/
5
– быстрого прекращения кровообращения
6
– нарушения профилактических мероприятий при лечении
тяжелобольных
7
- состояния ССС после инфекционных заболеваний
8
- состояния нервной системы
9
- переутомления, анемии, голодания, авитаминоза, охлаждения 10
- гнойной инфекции.
Некроз
Коагуляционный, или
сухой
(при ожогах кислотами, сухой
гангрене)
колликвационный или влажный
(при ожогах щелочами, влажной
гангрене)
Явные признаки
некроза наступают через 4 – 6 часов после омертвения тканей.
Омертвевшие ткани
подвергаются отторжению и, если некротические массы расположены
На поверхности
органа, то это приводит к образованию язвы. При обширных некрозах распад тканей
и всасывание токсических продуктов приводят к развитию интоксикации.
ГАНГРЕНА.
- одна из форм
некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием
омертвения тканей органа.
Гангрена /от
греческого слова, что означает «антонов огонь»/, омертвение, некроз какого-либо
участка тела или органа с характерным изменением его окраски от синеватой до
бурой или черной.
Причины –
внешние: обширные раздавливания, размозжение тканей, повреждение сосудов,
сдавление органа /например, гипсовой повязкой/ или заворот кишки со сдавлением
сосудов, длительное нахождение жгута, тромбозы и эмболии сосудов,
облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит.
Гангрена
сухая
влажная
характеризуется быстрым
высыханием - некроз тканей
протекает по типу
омертвевших
тканей без присоединения
колликвационного
с присоединени- инфекции – мумифицирование омертвев- ем
гнилостной
инфекции, что при-
водит к распаду
омертвевших тканей
и развитию тяжелой интоксикации.
ших
тканей.
Распадающиеся
ткани -
грязно –
зе-
ленного или
черного
цвета со
зло-
вонным запахом.
Приоритетная
проблема больного – силь- При этой форме состояние больно-
ная ишемическая боль. го
сразу
становится тяжелым вслед-
Внешний вид
конечности изменяется ствие присоединения гнилостного
быстро – бледнеет, затем становится мра- распада тканей и
всасывания
продук- морно – синеватого цвета, холодная, ис- тов
распада в
кровь.
чезает чувствительность
кожи. Проблемы
больного- высокая тем-
Затем наступает
высыхание участка пература, озноб,жажда,
тахикардия,
Некроза и
появляется четкая демарка- сухость кожи и слизистых.
ционная линия- на границе здоровых В области некроза,
чаще это стопа
и омертвевших тканей. Интоксикация или н/3 голени,
кожа
становится или отсутствует или выражена незна-
синеватой с
темно-красными пят-
чительно.
нами, появляются
пузыри с ге-
моррагическим содержимым.
Конечность
отечна, увеличена в
объеме, ткани -
грязно-серые со
зловонным запахом.
Лечение некрозов.
При первых признаках
некроза – создать покой, наложить асептическую повязку.
Лечение некрозов
начинается с лечения причины, вызвавшей их развитие.
Общее лечение - рассечение и удаление
некротизированных тканей
/некротомия и
некрэктомия/. При некротомии – несколько параллельных разрезов
омертвевших
тканей, не прибегая к анестезии, затем накладывают спиртовые повязки
или при-
меняют способы физической антисептики, способствующих
удалению
расплавленных омертвевших тканей. Этим уменьшается
интоксикация.
Некрэктомия
– 1/ механическая – скальпель, ножницы 2/ химическая
– протеолитические ферменты 3/ физическая –
ультразвук, лазер.
При
прогрессирующей влажной гангрене – высокая ампутация конечности, не дожидаясь
отграничения.
Состояние при
влажной гангрене крайне тяжелое, больные спят сидя, свесив вниз больную ногу.
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ.
Язва – это дефект кожи или слизистой.
Причины:
1. Травматические воздействия – химические, термические.
2.
Хронические расстройства крово- и лимфообращения
/хроническая
артериальная и венозная недостаточность, слоновость.
3.
Болезни нервной системы / повреждения периферических нервных
стволов, спинная сухотка/.
4.
Нарушение обмена веществ /сахарный диабет, авитаминозы/
5.
Системные болезни /коллагенозы, болезни крови и
кроветворных органов/
6.
Инфекционные заболевания /туберкулез, сифилис, проказа, рожа,
глубокие микозы/.
7.
Опухоли /распад раковой опухоли/.
Общим для всех трофических язв является нарушение
питания
/трофики/ тканей и их распад /некроз/.
Объективно:
края язвы могут быть ровные и неровные, с подрытыми краями, плотными,
выступающими над кожей. Дно – со множеством некротических тканей со зловонным
запахом, неровное, со слабыми сероватого цвета грануляциями.
Размеры – разные:
атеросклеротические язвы – небольших размеров. А язвы, возникающие на фоне
хронической венозной недостаточности могут быть гигантскими.
Лечение.
Некрэктомия и лечение, как гнойных ран с применением ферментов, метилурацила и
т.д. Ускоряет заживление – пересадка кожи больному.
После устранения
причины – постельный режим, иммобилизация конечности, тщательный туалет вокруг
раны, на рану – гипертонические растворы при наличии отделяемого из раны; мази,
обладающие регенеративными свойствами, а также мази с нитратом серебра,
лечебная физкультура, оксигенотерапия. При отсутствии эффекта от консервативной
терапии, проводят иссечение язвы с последующей пластикой данного участка.
СВИЩИ.
Свищ – это узкий канал, выстланный грануляционной,
эпителиальной или соединительной тканями. Соединительный орган
или ткань с окружающей средой, или глубжележащими тканями
соединения полые органы между собой.
Причины:
1
инородные тела
2
опухоли
3
травмы
4
пороки развития
5
инфекции
6
нарушение питания тканей
Классификация.
1.
По этиологии:
а/ врожденные – пороки развития /срединные и
боковые свищи шеи,
свищи пупка/
б/
приобретенные -
созданные хирургическим путем - искусственные
/мочевой пузырь,
кишечник и т.д./
в
результате патологического процесса и воспаления / ТВС
костей,лигатуры/;
при разрушении тканей опухолью,
в результате травмы /кишечный или бронхиальный свищ
после ранения/
2.
По отношению к внешней среде: а/ наружных полых органов,
полостей, тканей / кишечный, мочевой,
параректальный/
б/ внутренние / между полыми органами и патологическим очагом
/ректо-параректальный/
в/ наружные свищи мягких тканей и костей /соединяют
очаг инфекции
с внешней средой/
3.
По строению:
а/
гранулирующие /стенки выстланы грануляциями/ б/ эпителизированные / эпителий/
в/ губовидные / эпителийслизистого органа переходит на кожу/
4.
По характеру отделяемого:
а/
слюнные б/ слизистые в/ мочевые г/ каловые д/ желчные е/ гнойные ж/
ликворные
Клиника.
Вокруг
желудочного или дуоденального свища наблюдается дерматит / разъедает
пищеварительный сок /, при мочевых – отек и последующее развитие слоновости.
Свищи могут вызывать нарушение общего состояния. При гнойных
– интоксикация, при желудочно-кишечных - нарушение водно-солевого обмена,
белкового обмена, выраженные нарушения функции органов приводят свищи полых
органов из-за затекания в орган секрета, не свойственного данному органу /
например, желчно-желудочный свищ – рвота желчью, резкое похудение/.
Опасны развитием вторичной инфекции.
Гранулирующие свищи
могут зажить самостоятельно, а эпителизированные и
губовидные – нет.
Диагностика: рентгенография с введением
контрастного вещества.
Таким образом исследуют отделяемое свищей.
Лечение - оперативное.
Кожу вокруг
свищей смазывают пастой Лассара, вазелином и другими подобными мазями.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ.
- тяжелое
прогрессирующее заболевание сосудов – артерий, которое приводит к нарушению
кровообращения и гангрене конечностей.
Страдают в основном мужчины.
Этиология неизвестна.
Предрасполагающие
факторы: длительное переохлаждение, отморожения, травмы, курение, авитаминоз,
тяжелые эмоциональные потрясения, психические расстройства, инфекции.
Течение хроническое, прогрессирующее.
Клиника.
Различают 4 стадии:
1
стадия - стадия функциональной компрессии /компенсация/.
Проблемы: - зябкость,
- иногда
покалывание в кончиках пальцев ,
- повышенная
утомляемость,
- усталость
- «
перемежающаяся хромота»
Кожа бледная,
холодная, периодически появляются боли в икроножных мышцах, утомление при
ходьбе. Пульс на артериях стоп ослаблен.
2
стадия - стадия субкомпенсации.
- интенсивность «перемежающейся
хромоты».
Кожа стоп сухая,
шелушится, на подошве – гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются,
становятся ломкими. Пульс на артериях стоп не определяется.
3
стадия - стадия декомпенсации:
- боли
в пораженной конечности в покое,
- ходьба
– 25 – 30 м / «перемежающаяся хромота»/
Окраска кожи на
конечности резко меняется в зависимости от положения: при подъеме –
побледнение, при опускании – покраснение. Кожа истончается. Больные опускают
ногу вниз – вынужденное положение, наблюдается атрофия мышц голени и стопы.
4
стадия - стадия деструктивных изменений /гангрена/:
- постоянные
боли в стопе, пальцах стопы
- образуются
язвы /дно – грязно-серого цвета/
- отек
стопы и голени /но при сухой гангрене отека нет/
Диагностика:
проблемы больного, осмотр / цвет кожи, тургор кожи/, ногти, пульс на нижних
конечностях.
Функциональные пробы:
Плантарная ишемия
Оппеля - спазм поверхностных кожных - сосудов при смене положения нижних
конечностей.
Для исследования
потоотделения пользуются пробой Минора – наличие гипо- или ангидроза / не
потеют ноги/.
Термометрия -
более точное представление о спазме сосудов. В норме температура равна 29-32
градуса С, а при облитерирующем эндартериите равна 22-26 градусов С.
Коленный феномен Панченко -
Положив ногу на
ногу, через 2-3 минуты появляются боли в икроножных мышцах больной ноги,
покалывание, онемение, ползание «мурашек» в кончиках пальцев.
Реовазография,
УЗИ - выраженное снижение давления в артериях стоп, уменьшение скорости
кровотока.
Лечение.
Спазмолитики, актовегин, сермион, трентал.
При тяжелых случаях – операция – шунтирование.
При 4 стадии – ампутация / при развившейся
гангрене/.
Сестринский процесс:
1.
Следить за пульсом, АД,ЧДД, отправлениями.
2.
Следить за повязкой
3.
Участвовать в перевязке больного
4.
Выполнять все назначения врача
5.
Профилактика пролежней
6.
Проводить санитарно-гигиенические мероприятия.
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.