СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ
ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ТРЕБУЮЩЕГО
ОСОБОГО ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ВНИМАНИЯ
И ЕГО СЕМЬИ
I.
Общие сведения о ребенке
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________________________________________
Пол: муж. / жен. Дата рождения «____» ___________г.
Адрес проживания
__________________________________________________________________
Адрес прописки
__________________________________________________________________
Контактные телефоны __________________________________________________________________
Дата
постановки____________________________________________________
Причина
постановки___________________________________________________________________________________________________________________________
Дата
снятия________________________________________________________
II.
Занятость во внеурочное время
Период
|
Внеурочная деятельность
|
Элективные курсы
|
Кружки по интересам
|
Спортивные секции
|
1 четверть
|
|
|
|
|
2 четверть
|
|
|
|
|
3 четверть
|
|
|
|
|
4 четверть
|
|
|
|
|
Занятость в
каникулярное время
Каникулы
|
Занятость
|
Осенние
|
|
Зимние
|
|
Весенние
|
|
Летние
|
|
III.
Сведения о родителях (законных
представителях)
Мать / мачеха / опекун (нужное подчеркнуть):
Ф.И.О __________________________________________________________________
Дата рождения ___________ Возраст ______
Образование (нужное подчеркнуть):
высшее,
средне-специальное, начальное профессиональное, общее среднее
Место работы,
должность____________________________________________
__________________________________________________________________
Отец / отчим / опекун (нужное подчеркнуть):
Ф.И.О
__________________________________________________________________
Дата рождения ___________ Возраст ______
Образование (нужное подчеркнуть):
высшее, средне-специальное,
начальное профессиональное, общее среднее
Место работы, должность___________________________________________
__________________________________________________________________
IV.
Сведения о семье
1. Семья (нужное подчеркнуть):
с 1 ребенком; с 2 (однополыми) детьми; с 2
(разнополыми) детьми; многодетная с 3 и более детьми; со старшими членами семьи
(с бабушкой, дедушкой и т.д.); со сводными детьми; с неродными детьми; с
усыновленными детьми.
2. Семья (нужное подчеркнуть):
полная (с двумя родителями / законными
представителями)
неполная (родители разведены / один из
родителей умер); ребенка воспитывает только мать, только отец; опекун; дугой
законный представитель
____________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Характеристика взаимоотношений в семье
(нужное подчеркнуть):
атмосфера в семье дружелюбная, теплая; отношения
близкие, доверительные; отношения натянутые, отчужденные; атмосфера взаимопонимания
между членами семьи; отсутствие взаимопонимания.
4. Особенности семейного воспитания (нужное
подчеркнуть):
строгий контроль за поведением ребенка; ограничение
самостоятельности ребенка; предоставление большой самостоятельности ребенку; сотрудничество
родителей в воспитании; противоречия между родителями в воспитании.
V. Жилищно-бытовые
условия (нужное подчеркнуть)
1. Дом, квартира, комната.
2. Жилье: собственное, совместное с родственниками,
арендованное, коммунальное.
3. Благоустроенное / неблагоустроенное
4. Наличие условий для игр, занятий и отдыха
ребенка: своя комната, отдельный уголок в общей комнате, стол, спальное место.
VI.
Материальная обеспеченность (нужное
подчеркнуть)
Семья с очень высоким материальным достатком;
с высоким материальным достатком; со средним материальным достатком
(обеспеченная); с низким материальным достатком (малообеспеченная); нуждающиеся
(за чертой бедности)
Дата проведения
|
Вид диагностики
|
Результат
|
|
Ведущий канал
восприятия
|
|
|
Темперамент
|
|
|
Социометрический
статус
|
|
|
Уровень тревожности
|
|
|
Диагностика по
суициду
|
|
VII. Психофизиологическая характеристика
учащегося:
VIII Профилактическая
работа
1.Контроль успеваемости
Период
|
Итоги
|
Рекомендации
|
1 четверть
|
|
|
2 четверть
|
|
|
3 четверть
|
|
|
4 четверть
|
|
|
Год
|
|
|
Период
|
Пропуски занятий
|
Всего
|
По болезни
|
По уважительной причине
|
По неуважительной причине
|
1 четверть
|
|
|
|
|
2 четверть
|
|
|
|
|
3 четверть
|
|
|
|
|
4 четверть
|
|
|
|
|
Год
|
|
|
|
|
3.Посещение на
дому
Дата
|
Причина
посещения
|
Результаты
посещения (кратко)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.Заслушан(а) на Совете профилактике
5.Заслушан(а) на КДН и ЗП
Дата
|
Причина
|
Ученик(ца/ родитель
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Консультирование
|
Дата
|
Специалист
|
Тематика консультации
|
С кем проводилась
ученик (ца)/ родитель
|
Заключение и рекомендации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальные
беседы
|
Дата
|
Специалист
|
Тематика
|
С кем проводилась
ученик (ца)/ родитель
|
Рекомендации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Взаимодействие с другими
органами, службами и учреждениями профилактики
|
Дата
|
Содержание
деятельности
|
Информация
|
Исполнитель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о получении
информации из ведомств
|
Дата
|
Краткие
сведения информации
|
№,
дата
|
Исполнитель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.Психолого-педагогическое сопровождение
Дата
|
С кем проводилась ученик (ца)/ родитель
|
Характер диагностики
|
Заключение и рекомендации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Социально-значимая деятельность
Участие в классных мероприятиях
|
Участие в общешкольных мероприятиях
|
Участие в городских мероприятиях
|
Поручения
|
Разовые
|
Постоянные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.